Опубликовано 15.10.202115.10.2021 от Olga Juntunen — Оставить комментарий

Недостатки Шкалы Гамильтона для оценки депрессии.

Тесты на депрессию и тревожность и как с ними работать?

Многие симптомы у больных депрессией – например, утомляемость, нарушения сна, трудности с концентрацией внимания и потеря веса – могут развиваться вне связи с депрессией. Соматические заболевания, злоупотребление психоактивными веществами, медикаментозное лечение и пожилой возраст относятся к такого рода факторам, влияющим на симптомы, относящиеся к депрессивному фенотипу. Большое количество неспецифических симптомов усложняет оценку тяжести депрессивного эпизода, поскольку симптомы, которые не являются проявлениями депрессивного эпизода, могут остаться после того как пройдет депрессия.

Проблема становится еще сложнее, когда предпринимаются попытки оценить эффективность лечения антидепрессантами. Некоторые симптомы (например, бессонница и потеря веса) могут являться побочными эффектами некоторых антидепрессантов (СИОЗС), в то время как противоположные эффекты (повышенная сонливость и увеличение веса) могут быть следствием приема антидепрессантов с мощными антигистаминергическими свойствами (амитриптилин или миртазапин).

Обычно для оценки эффективности антидепрессантов используется Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-17). HDRS-17 – это многомерная шкала, т. е. суммарный балл после оценки 17 пунктов отражает множество компонентов и его нельзя свести к одному фактору. Пациенты с депрессией, которые принимают СИОЗС и сообщают о нарушениях сна, соматической тревожности, желудочно-кишечной дисфункции или сексуальной дисфункции, также имеют более высокие баллы в соответствующих разделах Шкалы оценки депрессии Гамильтона. В таких случаях побочные эффекты антидепрессантов могут быть приняты за симптомы депрессии и наоборот.

Одномерные подшкалы HDRS-17 специально ориентированные на измерение тяжести депрессии – например, HDRS-6, которая состоит из вопросов, оценивающих подавленное настроение, чувство вины, работоспособность и активность, заторможенность, психическую тревогу и общесоматические симптомы – показывают большее разделение препарат-плацебо по сравнению с HDRS-17 при оценке действия СИОЗС. Но при оценке миртазапина и группы трициклических антидепрессантов (в первую очередь амитриптилина) наибольшую разницу между активным лечением и плацебо показывает HDRS-17. Эти наблюдения косвенно подтверждают то, что антидепрессанты с седативным и повышающим аппетит действием могут лучше оцениваться с помощью HDRS-17 (т. е. HDRS-17 показывает больший размер эффекта, чем HDRS-6, которая лучше оценивает степень тяжести депрессии), тогда как антидепрессанты, которые вызывают бессонницу и потерю веса, оцениваются хуже. Это также хорошо согласуется с крупномасштабными мета-анализами, основанными преимущественно на HDRS-17 (или на более длинных версиях HDR из 21 или 24 пунктов), которые ставят на первое место по эффективности амитриптилин и миртазапин.

Такие проблемы трудно исследовать из-за нашей общей зависимости от суммарных оценок по всеобъемлющим, многомерным рейтинговым шкалам. Являются ли, например, амитриптилин и миртазапин в среднем более эффективными, чем СИОЗС, в облегчении основных симптомов депрессии, или они считаются такими только потому что HDRS-17 дает им более высокую оценку?

Предположительно, смягчение бессонницы и повышение аппетита могут быть полезны для одних пациентов и способствовать дальнейшему снижению тяжести депрессии, в то время как для других пациентов сонливость и повышенный аппетит могут быть вредны. Такие связи трудно, если не невозможно, проанализировать только на основе данных о сумме баллов HDRS-17, и, следовательно, наша способность принимать обоснованные решения, вероятно, будет ограничена недостаточной точностью измерения результатов.

Бывает так, что некоторые эффекты, например, седативные свойства амитриптилина и миртазапина, а также атипичных антипсихотиков, которые обычно используются в качестве вспомогательного средства для лечения резистентной депрессии, проявляются быстро, а собственно антидепрессивный эффект полностью развивается в течение недель или месяцев. Сосредоточив внимание только на сумме баллов многомерных рейтинговых шкал, мы можем упустить интересные закономерности, касающиеся времени появления и взаимосвязи различных эффектов, например: является ли улучшение сна предиктором ослабления депрессии; является ли раннее выявление соматической тревоги предиктором плохой реакции на антидепрессанты. С другой стороны, нельзя считать очевидным то, что одномерная шкала оценки тяжести депрессии, такая как HDRS-6, будет адекватно предсказывать те результаты, которые наиболее важны для пациентов, например, функционирование, качество жизни и бремя побочных эффектов.

Почти двадцать лет назад Бэгби и его коллеги пришли к выводу, что HDRS-17 психометрически и концептуально ошибочна, и что пришло время принять новый стандарт для оценки депрессии (Bagby, R.M., Ryder, A.G., Schuller, D.R., Marshall, M.B., 2004. The Hamilton depression rating scale: has the gold standard become a lead weight? Am. J. Psychiatry 161 (12), 2163-2177). Похоже, к их совету прислушались. Уходя от доминации HDRS-17 в качестве основного инструмента оценки результатов исследований, все исследования новых применений левомилнаципрана и эскетамина используют Шкалу оценки депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS). Однако, хотя MADR, вероятно, лучше оценивает степень тяжести депрессии, чем HDRS-17, переход от одной многомерной рейтинговой шкалы к другой не решит вышеуказанные проблемы. Также не улучшится качество доказательств более старых методов лечения, которые почти повсеместно оценивались с помощью HDRS-17.

Таким образом, вместо того, чтобы сосредотачиваться на усовершенствовании многомерных шкал, лучше переключить внимание на короткие одномерные шкалы, которые можно быстро применять, и которые, благодаря их краткости, с большей вероятностью найдут клиническое применение. Поскольку для оценки рандомизированных клинических испытаний все равно требуется определить основной показатель результата, можно предварительно предложить использовать в будущих исследованиях депрессии одномерную шкалу оценки степени тяжести депрессии (HDRS-6 или ее улучшенную версию); хотя, безусловно, можно привести аргументы в пользу показателя функционирования или качества жизни. Другие короткие одномерные шкалы могут использоваться для оценки вторичных показателей результатов модульным способом в зависимости от темы исследования. Интерпретация облегчится тем, что сразу станет виден конкретный концепт, например, тяжесть депрессии, бессонница, тревога, качество жизни или что-то еще. Такое изменение также сделает более информативными сравнительные мета-анализы, поскольку у различных одномерных шкал, ориентированных на один и тот же концепт, будет больше сходств, чем у различных многомерных шкал. Наконец, это откроет плодотворный путь исследования различных эффектов старых антидепрессантов, с учетом того, что оценки уровня симптомов теперь доступны независимым исследователям в таких репозиториях как www.vivli.org.

Перевод: Филиппов Д.С.

Источник: Hieronymus F., Østergaard S. Rating, berating or overrating antidepressant efficacy? The case of the Hamilton depression rating scale // European Neuropsychopharmacology, Volume 52, November 2021, pp. 12-14

http://psyandneuro.ru/

Опубликовано 12.10.202111.10.2021 от Olga Juntunen — Оставить комментарий

Masennus- ja ahdistuneisuushäiriöt aiheuttavat eniten mielenterveysperusteisia sairauspäivärahapäiviä.

Mielenterveyden häiriöihin perustuvien sairauspäivärahapäivien määrä on kasvanut jyrkästi viime vuosina. Vuonna 2020 sairauspoissaolot kuitenkin kääntyivät laskuun, ja myös mielenterveysperusteisten päivärahapäivien kasvu tyrehtyi. Sairausryhmien välillä on kuitenkin eroja. Masennukseen perustuvat sairauspäivärahapäivät vähenivät, mutta ahdistuneisuushäiriöiden perusteella maksettujen päivärahapäivien kasvu jatkui edelleen.

Sairauspäivärahalla korvatut sairauspoissaolot kääntyivät noin vuosikymmenen kestäneen vähenemisen jälkeen selvään kasvuun vuoden 2016 jälkeen. Kasvu johtui mielenterveyden häiriöihin perustuvien sairauspäivärahakausien yleistymisestä.

Koronavuonna 2020 kuitenkin sairauspäivärahalla korvatut sairauspoissaolot kääntyivät jälleen laskuun. Samalla myös mielenterveyden häiriöiden perusteella maksettujen päivärahapäivien kasvu tyrehtyi.

Tässä blogissa tarkastelemme sairauspäivärahapäivien kehitystä tarkemmin sairausryhmittäin eri ikäisillä naisilla ja miehillä.

Tuoreessa tutkimuksessamme selvitimme sairauspäivärahalla korvattujen poissaolopäivien määrän kehitystä vuosina 2005–2019 sukupuoli-, ikä- ja diagnoosiryhmittäin. Tulosten mukaan mielenterveyden häiriöistä johtuvien sairauspoissaolopäivien määrän kasvu oli 16–34-vuotiailla jatkunut jo pitkään, mutta kasvu jyrkkeni aikavälillä 2016–2019. Sen sijaan 35–49-vuotiailla ja 50–67-vuotiailla selvä kasvu keskittyi vasta vuoden 2016 jälkeiseen aikaan.

Tulosten mukaan nimenomaan masennus- ja ahdistuneisuushäiriöt ovat olleet mielenterveysperusteisten sairauspäivärahapäivien kasvun taustalla kaikissa sukupuoli- ja ikäryhmissä. Muiden mielenterveysdiagnoosien merkitys on ollut pieni.

Tutkimusta toteutettaessa oli käytettävissä sairauspäivärahatietoja vuoteen 2019 saakka. Seuraavassa esitämme diagnoosiryhmittäisiä kehityskulkuja vuoteen 2020 saakka. Laskelmat perustuvat Kelan korvaamiin sairauspäivärahan maksupäiviin, joita on suhteutettu Tilastokeskuksen tietoihin ei-eläkkeellä olevasta väestöstä.

Mielenterveysperusteisten päivärahapäivien kasvu taittui vuonna 2020 kaikissa ikäryhmissä

Kela korvasi vuonna 2020 yhteensä 14,5 miljoonaa sairauspäivärahapäivää, joista 5 miljoonaa päivää johtui mielenterveyden häiriöistä ja 3,8 miljoonaa päivää tuki- ja liikuntaelinten sairauksista. Kuviossa 1 esitetään maksettujen sairauspäivärahapäivien määrä eri ikäisillä naisilla ja miehillä yhtä ei-eläkkeellä olevaa henkilöä kohden yleisimmissä sairauspääryhmissä. Aikaisemmassa blogissa on julkaistu vastaavat tiedot 16–67-vuotiaille naisille ja miehille yhteensä ilman erittelyä ikäryhmiin.

Kuvio 1.

Alle 50-vuotiaiden ikäryhmissä sairauspäivärahapäiviä aiheuttavat erityisesti mielenterveyden häiriöt. Kuvio havainnollistaa sen, että 16–34-vuotiailla mielenterveyden häiriöt ovat olleet merkittävin korvattuja päivärahapäiviä aiheuttava sairausryhmä jo pitkään, mutta 35–49-vuotiailla mielenterveyden häiriöt ovat nousseet tuki- ja liikuntaelinten sairauksien ohi kärkipaikalle vasta viime vuosina. 50 vuotta täyttäneillä tuki- ja liikuntaelinten sairaudet ovat edelleen selvällä kärkisijalla.

Vuonna 2020 mielenterveyden häiriöihin perustuvien päivärahapäivien kasvu kuitenkin tyrehtyi kaikissa ikäryhmissä samalla kun muistakin syistä johtuvat sairauspoissaolot vähentyivät, oletettavasti koronaepidemian erilaisten vaikutusten seurauksena. Ikäryhmien välillä oli kuitenkin pieniä eroja: 16–34-vuotiailla mielenterveyssyistä maksettujen päivien määrä yhtä henkilöä kohden pysytteli lähes samalla tasolla kuin vuonna 2019. 35–49-vuotiailla ja 50 vuotta täyttäneillä näkyy hieman selvempää vähenemistä. Vähenemistä oli myös useimmissa muissa sairausryhmissä kuin mielenterveyden häiriöissä.

Masennuksesta johtuvat sairauspäivärahapäivät kääntyivät laskuun, mutta ahdistuneisuushäiriöiden kasvu jatkui myös vuonna 2020

Kuviossa 2 mielenterveysdiagnoosit on jaoteltu tarkempiin diagnoosiryhmiin kansainvälisen ICD-10-tautiluokituksen mukaan. Masennushäiriöt ja ahdistuneisuushäiriöt ovat merkittävimmät sairauspäivärahapäiviä aiheuttavat diagnoosiryhmät sekä naisilla että miehillä kaikissa tarkastelluissa ikäryhmissä.

Kuvio 2.

Vuoden 2016 jälkeinen mielenterveysperusteisten sairauspäivärahapäivien yleistyminen johtuu lähes yksinomaan masennus- ja ahdistuneisuushäiriöistä. Ahdistuneisuushäiriöiden ryhmässä suhteellinen kasvu on ollut vielä suurempaa kuin masennushäiriöissä. Ahdistuneisuushäiriöiden perusteella maksettujen päivien määrä henkeä kohden on kasvanut sukupuoli- ja ikäryhmästä riippuen jopa 70–90 prosenttia vuosien 2016 ja 2020 välillä, kun samanaikaisesti masennukseen perustuvien päivärahapäivien määrä on kasvanut 20–40 prosenttia.

Ahdistuneisuushäiriöiden kokonaismerkitys sairauspoissaolojen aiheuttajana on tämän kehityksen myötä selvästi kasvanut. Erityisen merkillepantavaa on se, että ahdistuneisuushäiriöihin perustuvien sairauspäivärahapäivien kasvu jatkui myös vuonna 2020, kun useimmissa muissa sairausryhmissä maksettujen päivien määrä väheni.

Ahdistuneisuushäiriöihin perustuvien sairauspoissaolojen kehitystä seurattava

Kelan korvaamien sairauspoissaolojen viimeaikaisen kehityksen selityksiä on pohdittu aikaisemmassa blogissa. Esimerkiksi rajusti yleistynyt etätyö, liikkumisen ja kokoontumisten rajoittaminen, kasvanut työttömyys ja terveyspalveluiden käytön väheneminen koronaepidemian aikana ovat voineet eri tavoin vaikuttaa siihen, että Kelankin korvaamat sairauspoissaolot viime vuonna vähenivät.

Ahdistuneisuushäiriöihin perustuvien sairauspoissaolojen kasvun jatkuminen myös viime vuonna on tässä kontekstissa merkittävä havainto. Esimerkiksi epidemiatilanteen pitkittyminen, yhteiskunnallisen tilanteen jatkuva epävarmuus, sosiaalisten kontaktien poikkeuksellinen vähäisyys sekä siitä seurannut eristäytyneisyys ovat voineet lisätä ahdistuneisuusoireita.

Etätyössä pitkään olleita on voinut vaivata yhteisöllisyyden puute, työn ja vapaa-ajan sekoittuminen sekä tylsistyminen; toisaalta erityisesti hoitotyössä olevilla työn kuormittavuus on voinut kasvaa. Jaksamista on voinut kuormittaa myös se, että osa työikäisistä on epidemiatilanteen vuoksi ainakin väliaikaisesti menettänyt toimeentulonsa, ja tulevaisuus näyttää epävarmalta.

Kiinnostavaa on myös se, että ahdistuneisuushäiriöiden kasvu niin viime vuonna kuin pidemmälläkin aikavälillä näkyy jokaisessa ikäryhmässä, naisilla hieman selvemmin kuin miehillä. Vastaavasti masennuksesta johtuvien sairauspoissaolojen trendi on ollut samankaltainen kaikissa sukupuoli- ja ikäryhmissä.

Trendien takana on siis yhteisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat suunnilleen samalla tavoin kaikenikäisiin ja sekä naisiin että miehiin. Kaikille yhteinen trendi paljastaa, että kehityksen takana ei voi olla yksinomaan esimerkiksi nuorten vaikeutunut pääsy työmarkkinoille tai perheenperustamisiässä olevien naisten kuormittuneisuuden muutos.

Pidemmän aikavälin kasvutrendi masennus- ja ahdistuneisuusperusteisissa sairauspoissaoloissa voi johtua esimerkiksi työelämän kuormittavuuden kasvusta, mielenterveyshäiriöiden tunnistamis- ja diagnosointikäytäntöjen muutoksista, muutoksista hoitoon hakeutumisessa, mielenterveyshäiriöihin liittyvän stigman vähenemisestä sekä työn ja yksityiselämän yhdistämisen haasteiden kasvusta. Mahdollisia samanaikaisesti vaikuttavia tekijöitä on useita, eikä mitään yksittäistä trendiä selittävää tekijää ole mahdollista osoittaa.

Koronaepidemian laskua maksetaan vielä pitkään, ja tavalla tai toisella tämä tulee näkymään myös sairauspoissaolojen kehityksessä. Emme kuitenkaan vielä tiedä, millainen tulee olemaan yhteiskunnallisen tilanteen ja työelämän mielenterveydellinen kuorma pandemian jälkeen, ja miten vähittäinen normaalielämään palaaminen tulee näkymään pitkien sairauspoissaolojen trendeissä.

On mahdollista, että epidemian laantuessa palataan sitä edeltävään mielenterveysperusteisten sairauspoissaolojen kasvutrendiin, etenkin jos epidemian pitkän aikavälin kuormitustekijät ja hoitovelan purkautuminen näkyvät viiveellä sairauspoissaolojen kasvuna. Toisaalta esimerkiksi etätyö jäänee pysyvästi aiempaa yleisemmäksi, mikä usein mahdollistaa työn tekemisen kotona sellaisilla oireilla, jotka vaatisivat sairauspoissaolon, jos työpaikalle liikkuminen olisi välttämätöntä.

Mielenterveysperusteisen työkyvyttömyyden kehityksen seuranta on edelleen tärkeää. Vaikka masennus on edelleen selvästi merkittävin mielenterveysperusteisia sairauspoissaoloja aiheuttava sairaus, tulee erityistä huomiota nyt kiinnittää myös ahdistuneisuushäiriöihin liittyvien sairauspoissaolojen seurantaan ja ehkäisyyn.

https://tutkimusblogi.kela.fi/

Опубликовано 02.10.202101.10.2021 от Olga Juntunen — Оставить комментарий

Влияние семейной отягощённости расстройствами настроения на клинические характеристики депрессии.

В 2021 г. было опубликовано первое в российской популяции кросс-секционное, мультицентровое исследование влияния семейной отягощённости (СО) на клиническую картину депрессии, которое проводилось в рамках работы Российского национального консорциума по психиатрической генетике (РНКПГ, http://rncpg.org). Согнано его результатам, более трети пациентов с депрессией сообщали о наличии кровных родственников с расстройствами настроения (депрессией и биполярным аффективным расстройством), а сама семейная отягощённость расстройствами настроения была ассоциирована с сопутствующим генерализованным тревожным расстройством у пациентов с депрессией. Исследование было опубликовано в Журнале неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.

Поскольку депрессия часто регистрируются в семьях в различных поколениях, факт СО имеет практическое значение в качестве возможного дополнительного диагностического критерия при дифференциальной диагностике. Целесообразность таких подходов, применяемых в клинической практике, подкрепляют эпидемиологические данные: лица по крайней мере с одним кровным родственником с депрессией, примерно в 2,8 раза чаще сами страдают данной патологией по сравнению с общей популяцией. Более того, наиболее высокому риску развития депрессии подвержены потомки двух поколений, ранее страдавших от депрессии, что даёт возможность сделать предположение о генетическом характере семейной агрегации депрессии. При этом нельзя недооценивать роль общих патогенных пре- и перинатальных, стрессовых, экологических и других средовых факторов в семьях.

Если в первых семейных исследованиях пытались количественно оценить изменение риска депрессии, сопряженного с СО, то в последующих работах учёные сфокусировались на поиске клинических особенностей “семейных” форм депрессии. Несмотря на высокую методологическую гетерогенность немногочисленных семейных исследований депрессии, можно выделить ряд наиболее отличительных признаков у пациентов с СО. К ним относятся: манифест заболевания в молодом возрасте, более частая регистрация тревожных расстройств ещё до первого эпизода депрессии, более высокая продолжительность депрессивных эпизодов, более высокая рекуррентность, более высокая распространённость атипичной депрессии, более низкая эффективность антидепрессивной терапии, более высокие риски развития зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), суицидального поведения, а также коморбидных психических расстройств, таких как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, булимия и антисоциальное расстройство личности. Однако не во всех исследованиях, в которых изучалась СО пациентов с депрессией, данные клинические находки имели подтверждение

Вместе с тем, в российской популяции ранее не проводилось исследований влияния СО расстройствами настроения на клиническую картину депрессии. В первое кросс-секционное, мультицентровое исследование было включено 172 пациента, из них 64,5% женщин. Средний возраст пациентов составил 40,87 (15,86) лет. На основе полученных результатов авторами были сделаны пять основных наблюдений:

Более трети пациентов с депрессией сообщили о наличии СО расстройствами настроения (депрессией и БАР).
Были получены значимые межгрупповые различия, указывающие на то, что у пациентов с СО чаще встречалось наличие сопутствующего ГТР, что также в дальнейшем было подтверждено данными логистической регрессии.
При разделении выборки по полу было выявлено, что у пациентов женсокго пола с СО чаще встречалось раннее начало депрессии, а у мужчин – наличие сопутствующего ГТР, а также тенденция к большему наличию попыток самоубийства.
Раннее начало депрессии, как одно из возможных проявлений генетического влияния, а также мужской пол были факторами риска сопутствующего ОКР.
Были выявлены клинические характеристики депрессии, на которые оказывает влияние СО и пол, такие как максимальная продолжительность эпизода, а также количество попыток суицида и количество эпизодов депрессии на уровне тенденции к значимости.

Таким образом, было продемонстрировано, что наличие семейного анамнеза по расстройствам настроения влияет на клинические характеристики депрессии, и это влияние реализуется по-разному у мужчин и женщин. Причём это влияние может проявляться более высокой частотой сопутствующих тревожных расстройств, а также такими признаками, как более ранний манифест депрессии, повышенное количество суицидальных попыток, более длительная продолжительность и большее количество депрессивных эпизодов.

Необходимы дальнейшие клинические и генетические для изучения специфических эффектов семейной отягощенности по расстройствам настроения в зависимости от пола. Кроме того, более детальное и объективное изучение семейного анамнеза может способствовать выделению отдельных семейных форм депрессии со сходными механизмами развития, клиническими проявлениями и реакциями на психофармакотерапию.

Источник: Мазо Г.Э., Касьянов Е.Д., Николишин А.Е., Рукавишников Г.В., Шмуклер А.Б., Голимбет В.Е., Незнанов Н.Г., Кибитов А.О. Семейная отягощенность аффективными расстройствами, гендерный фактор и клинические характеристики депрессии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2021;121(5-2):75-83. https://doi.org/10.17116/jnevro202112105275