
Памятка про окситоцин.

• Painonnousu ja siihen liittyvät metaboliset sivuvaikutukset ovat yleisiä psykoosilääkkeitä käyttävillä.
• Metabolisen seurannan tehostaminen ja painonnousun puheeksi ottaminen ovat haaste terveydenhuollolle.
• Varhainen puuttuminen lääkevalinnan, elintapaohjauksen ja ei-lääkkeellisten sekä lääkkeellisten interventioiden avulla on tärkeää.
• Tavoitteena on vähentää mielenterveyshäiriötä sairastavan potilaan somaattista sairastavuutta.
Painonnousu on yleinen psykoosilääkkeiden haittavaikutus. Sillä on yhdessä metabolisten ongelmien kanssa oma kiistaton osuutensa vaikeaa mielenterveyshäiriötä sairastavan potilaan somaattisen sairastavuuden kokonaisriskissä (1,2). Lihomiseen liittyvät itsetunnon heikentyminen ja kehonkuvan muuttuminen vaikuttavat myös haitallisesti elämänlaatuun ja hoitomyöntyvyyteen ja siten lääkehoidon vaikuttavuuteen. Nämä vaikutukset usein korostuvat nuoremmissa ikäryhmissä.
Psykoosilääkkeiden pääasiallisia käyttöaiheita ovat erityyppiset psykoosisairaudet. Uudempien lääkkeiden käyttöaiheiden laajeneminen skitsofreniaryhmän ulkopuolelle, erityisesti kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, on lisännyt metabolisten haittojen merkitystä. Lisäksi eräiden lääkkeiden käyttöaiheiden ulkopuolinen määrääminen muun muassa unettomuuden ja ahdistuneisuuden hoitoon on lisääntynyt jo pidemmän aikaa (3,4).
Psykoosilääkehoidon optimointi on kehittynyt viimeisten kahden vuosikymmenen aikana (5,6), mutta metabolisten haittavaikutusten riski on noussut asiaksi, joka kliinikon tulee huomioida niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa.
Psykoosilääkkeiden kliininen terapeuttinen vaikutus on keskeisin tavoite, josta lääkehoidon valinta alkaa. Psykoedukaation periaatteiden mukaan potilaalle tulee kuvata hoidon alussa lääkityksen tavoitteet ja haittavaikutukset, fyysisen terveydentilan seurannan tarkoitus ja mahdolliset painonnousun hoitokeinot siinä vaiheessa, kun hän kykenee tällaista tietoa vastaanottamaan.
Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen (6) mukaan psykoosilääkityksen metabolisten ongelmien ehkäisyyn kuuluvat painon, vyötärönympäryksen ja sokeri- ja rasva-arvojen mittaus lähtötilanteessa sekä seurantamittaukset. Tämä kytkeytyy somaattisen sairastavuuden kokonaisriskin arvioon ja pitää sisällään sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden ja elintapojen kartoituksen (liikunta, ruokavalio) (taulukko 1).
Psykoosilääkkeen valintaan vaikuttavat myös muut jo aiemmin todetut metaboliset tai sydän- ja verisuonisairaudet (esim. diabetes tai verenpainetauti), joiden hoitotasapainosta tulee huolehtia (liite 1).
Periaatteessa kaikki psykoosilääkkeet voivat aiheuttaa painonnousua ja metabolisia ongelmia, mutta vaikutuksissa on huomattavia lääkkeiden välisiä eroja (liite 1). Klotsapiiniin ja olantsapiiniin liittyy suurin painonnousun riski, ja niiden kohdalla alkukartoituksen sekä terveydentilan seurannan tarve on erityisen korostunut. Klotsapiinin ja olantsapiinin aloittamisen harkinta kuuluu pääosin erikoissairaanhoidon toimenkuvaan käyttöaiheiden mukaisesti. Seurantaohjelma löytyy käytännön lääkärin työssä esimerkiksi Terveysportin lääketietokannasta ja siinä lääkekohtaisesti turvakokeet-osiosta (taulukko 1).
Merkittävästä painonnoususta nähdään usein merkkejä jo 6–10 viikon kuluessa psykoosilääkkeen aloituksesta. Yli 5 %:n painonnousun kohdalla tulisi jo harkita interventiota.
Huolimatta useista suosituksista (6) painon ja metabolian käytännön seuranta ei toteudu optimaalisesti. Syynä on muun muassa hoitojärjestelmän rajallinen mahdollisuus järjestää alun tiheitä seurantakäyntejä. Potilaat ovat kiinnostuneet terveydentilastaan, eikä painon puheeksi ottaminen ja metabolisen seurannan järjestäminen ole haitaksi hoitosuhteelle tai lisää lääkityksen keskeytymisriskiä. Hyvä hoitosuhde ja asioiden rehellinen esille nostaminen on tässäkin tapauksessa luottamuksen ja hoidon jatkuvuuden perusta.
Lääkkeiden virallisten käyttöaiheiden ulkopuolisen käytön hyötyjä ja riskejä eri ikäryhmissä tulee huolellisesti harkita, ja myös muiden hoitokeinojen käyttöönottoa tulee pohtia (3). Erityisesti ketiapiinia (esim. 25–75 mg/vrk) määrätään laajasti terveydenhuollossa pieninä annoksina unettomuuden, ahdistuneisuuden tai levottomuuden hoitoon potilaille, joilla ei ole kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai psykoosisairautta. Monet potilaat kokevat pieniannoksisen ketiapiinihoidon hyödylliseksi, mutta siihen liittyy metabolisten ongelmien riski (7). Yksilöllisen metabolisen seurannan järjestäminen on aiheellista, mikäli lääkehoito on pitkäaikaista (taulukko 1).
Tyypilliset interventiot kohdistuvat lääkehoidon tai ravitsemuksen ja elintapojen muutoksiin, usein molempiin. Kynnys muuten toimivan psykiatrisen lääkehoidon muuttamiseen painonnousun vuoksi on usein melko korkea, ja epäselvissä tilanteissa on tarpeen konsultoida psykiatrista erikoissairaanhoitoa.
Psykoosilääkityksen optimoinnin kannalta keskeistä on yhteistyö psykiatrisen ja somaattisen erikoissairaanhoidon sekä perusterveydenhuollon välillä (liite 2). Tähän on erityinen tarve ongelmatilanteissa, joissa potilaan paino jatkaa nousuaan huolimatta farmakologisista ja ei-farmakologisista hoitoyrityksistä.
Painonnousun monitekijäisyyden vuoksi (liite 3) potilaan koko lääkelista ja mahdolliset muut sairaudet sekä elintavat tulee käydä systemaattisesti läpi. Psykoosilääkkeiden lisäksi useat muut lääkkeet voivat aiheuttaa painonnousua: esimerkiksi mielialaa tasaavista lääkkeistä litium ja natriumvalproaatti, masennuslääkkeistä mirtatasapiini ja trisykliset antidepressantit isompina annoksina sekä muista lääkkeistä pidempiaikainen glukokortikoidi.
Samanaikaissairauksien, kuten diabeteksen, hoitotasapaino on syytä varmistaa. Unen pitkäaikaisen häiriintymisen tiedetään lisäävän nälän tunnetta ja lihomisen riskiä; tästä hyvä esimerkki on uniapnea, jonka hoitaminen voi lievittää painonnousua.
Psykoosilääkkeen annoksen pienentäminen ei yleensä ole toimiva vaihtoehto, sillä selvää näyttöä metabolisten ongelmien annosriippuvuudesta ei ole (7, liite 1). Se voi myös vaarantaa lääkityksen kliinisen tehon. Sen sijaan vaihto pienemmän metabolisen riskin lääkkeeseen, esimerkiksi aripipratsoliin, voi olla varsinkin hoidon alkuvaiheessa perusteltua painon noustessa. Vaihto tulee kuitenkin tehdä niin, että on mahdollista seurata terapeuttista tehoa.
Toimivan klotsapiinilääkityksen vaihtamista toiseen lääkkeeseen painonousun vuoksi on pääsääntöisesti syytä välttää, mutta augmentaatiostrategioilla voidaan saada suotuisa vaikutus painonkehitykseen. Osittaisen D2-reseptoriagonistin, kuten aripipratsolin (7,5–15 mg/vrk), lisääminen klotsapiinilääkitykseen on osoittautunut osalla potilaista toimivaksi strategiaksi.
Pelkän psykoosilääkityksen vaihdoksen tai muutoksen vaikutus varsinkin pidempään jatkuneeseen ylipainoon on usein rajallinen, ja painon noustessa on syytä ottaa mukaan ei-farmakologiset hoitomuodot. Erilaisia yksilö- ja ryhmätason elintapainterventioita on kohtalaisen runsaasti käytössä ylipainon hoitoon.
Erityisesti ravitsemukseen ja liikuntaan kohdistuvat ja psykoedukaation sisältävät interventiot ovat tehokkaita (8,9,10), mutta vaativat selkeän toimintamallin seurantoineen (esim. yleislääkäri hoitoryhmineen) sekä potilaan motivaation ylläpitämistä (liite 2). Ravitsemusterapeutilla käynnit voidaan liittää osaksi hoitoa, varsinkin jos hoitavan tahon tiedolliset tai ajalliset resurssit eivät ole riittävät tai paino edelleen nousee.
Mielenterveyshäiriöstä kärsivien potilaiden hoitoon kuuluu usein muutenkin psyko- ja toimintaterapeuttisia interventiota, joista on hyötyä painonhallinnassa. Muitakin yhteistyömahdollisuuksia ylipainon hoitoon on käytettävissä (mm. perusterveydenhuollon diabeteshoitajat, kolmas sektori), ja lääkärin työryhmineen/verkostoineen pitää paikallisesti koota niistä tietoa hoidon valinnan pohjaksi. Tietoa painonhallinnasta ja myös hoito-ohjelmia on saatavilla myös internet-pohjaisesti (mm. terveyskylä.fi/painonhallintatalo), mikäli potilaalla on valmiuksia näitä hyödyntää.
Mikäli edellä mainitut keinot eivät tuota toivottua tulosta, hoitoa voidaan tehostaa erilaisilla off-label-lääkestrategioilla pääosin erikoisairaanhoidon tuella. Metformiinista (500–2 000 mg/vrk) on eniten kliinistä kokemusta sekä tutkimusnäyttöä ei-diabeettisilla tai sellaisilla potilailla, joilla glukoositoleranssi on jo heikentynyt (11).
Lupaavin tulossa oleva uusi lääkkeellinen keino ovat GLP-1-reseptoriagonistit (glukagonin kaltainen peptidi 1), kuten liraglutidi, semaglutidi ja myyntiluvan hiljattain saanut uudentyyppinen GLP-1-agonisti tirtsepatidi (12). GLP-1-agonistien käyttöä rajoittaa korkea hinta ja annostelutavat (esim. ihonalainen injektio kerran viikossa). Niiden tehoa psykoosilääkityksen aikaisen painonnousun hoidossa tutkitaan vilkkaasti.
Yksittäisillä potilailla on kokeiltu muitakin lisälääkityksiä, kuten topiramaattia, orlistaattia ja bupropionia (11), mutta näiden käyttö on kirjoittajien kokemuksen mukaan suhteellisen vähäistä. Lihavuuskirurgiaa ei ole laajemmin tutkittu potilasryhmissä, jotka käyttävät pitkäaikaista psykoosilääkitystä, mutta se voi tulla kyseeseen yksittäistapauksissa.
Liite 1. Antipsykoottisiin lääkeaineisiin liittyvä painonnousun riski
Liite 2. Somaattisen terveyden tukeminen mielenterveyden häiriöissä
Liite 3. Psykoosilääkityksen aikaisen painonnousun monitekijäinen tausta
https://www.laakarilehti.fi/
https://www.laakarilehti.fi/
Теплым солнечным утром Тони Райт у себя в саду в Росвелле, штат Джорджия. Он работал менеджером по персоналу, а сейчас на пенсии. Сидя в складном кресле, Тони погружен в созерцание, в окружении тенистых деревьев и щебечущих птиц. Он пьет кофе и читает «Ежедневные размышления», книгу, изданную программой «12 шагов». Затем, прогуливаясь по саду, наблюдает, в каком состоянии растения, в чем они нуждаются. Так он начинает каждый день. К такому образу жизни этот молодо выглядящий 68-летний человек пришел после многих лет борьбы с зависимостью.
Вот он пересаживает петунии, погружая свои большие руки в почву и поливая пересаженные растения из лейки. «Даже если я просто поливаю растение или обрезаю кусты, я вхожу в контакт с природой, и я стараюсь слушать, что природа говорит мне каждое утро, – говорит Райт. – Теперь я чувствую себя намного лучше. Прежде депрессия сильно изводила меня».
Четыре года назад Райт познакомился с «садоводческой терапией». Это произошло во время лечения в центре психического здоровья Skyland Trail (небесно-земная тропа) в Атланте. Садоводческая терапия – это профессиональная практика, использующая растения и садоводство для улучшения психического и физического здоровья клиентов. Садоводческий терапевт может работать с любой категорией пациентов, для которых полезно взаимодействие с растениями. Это могут быть ветераны, дети, пожилые люди, а также те, кто страдает от проблем с зависимостями и психическим здоровьем.
«У меня были серьезные проблемы с депрессией и алкоголизмом, они превращали в кошмар как мою жизнь, так и жизнь моей семьи и близких», – говорит Райт. Он попал на лечение в центр Skyland Trail, где проводил почти каждый день, ухаживая за растениями в парниках. «Это была для меня необычная ситуация. Меня спросили: «Ты умеешь делать композиции из цветов? Ты умеешь пересаживать растения, заниматься обрезкой деревьев?» И я ответил: «Я попробую». Это было лечением, а я даже не знал об этом. Никто не садился передо мной со словами: «Сейчас ты пройдешь сеанс психотерапии. Вот что мы будем делать…» – рассказывает Тони. – Когда я дотрагиваюсь до растения… это по-настоящему успокаивает меня».
ПСИХИЧЕСКАЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ ПОЛЬЗА ОТ ПРИРОДЫ
Садоводческая терапия основана на идее, что взаимодействие с растениями может вылечить человека. Это может быть выращивание собственного сада или просто комнатных растений. Известно, что пребывание на природе, например, прогулки по саду, парку или лесу, может улучшить не только состояние сознания, но и нормализовать артериальное давление, сердечный ритм и уровень стрессовых гормонов. Те, кто больше бывают на природе, живут дольше.
Однако забота о растениях или о саде под руководством терапевта – это нечто большее. Дело в том, что «в этом случае клиенты оказываются в ситуации, когда они должны о ком-то заботиться, а это очень важная роль для тех, кто привык пассивно получать медицинскую помощь», – говорит Джоэл Флэглер, профессор садоводческой терапии Ратгерского Университета.
Исследования показали, что садоводческая терапия оказывает человеку поддержку в период излечения и поднимает настроение. Она позволяет сократить сроки пребывания пациентов в медицинских учреждениях. Флэглер приводит данные исследования, проведенного Ратгерским Университетом, о воздействии японских садов на группу пациентов, больных Альцгеймером: «Было показано, что у пациентов, страдающие слабоумием в серьезной стадии, после проведения сессии садоводческой терапии улучшалась функция запоминания. Некоторые из участников помнили стрекот кузнечиков в саду спустя две недели после сессии».
ЧЕМУ МЫ МОЖЕМ НАУЧИТЬСЯ У РАСТЕНИЙ
В июне корреспонденты CNN посетили групповое занятие с группой, проходившее в парнике. Его проводила садоводческий терапевт Либба Шортридж. Она с воодушевлением рассказывала о том, как превращение семени в растение аналогично процессу исцеления человека, испытывающего психические проблемы.
«Наступает зима, когда все засыпает, природа сбрасывает листья, и, похоже, никакой надежды не остается. Хотя на самом деле, она есть», – говорит Шортридж. «У семян внутри находятся удивительные часы, сообщающие им, когда им открываться и пускать корни! Что необходимо для роста? Солнце, вода, уверенность и храбрость!». «Терпение!», – добавляет один из участников. «Да, конечно, терпение! Это очень верно!» – отзывается Шортридж.
Затем участники группы сажают семена в одном из многочисленных садов клиники. Над их головами щебечут птицы и веет легкий ветерок. Шортридж показывает, как солнце проникает сквозь листья, создавая причудливый рисунок на траве. «Обратите внимание на этот рисунок». Внимание и наблюдение составляют важную часть терапевтического процесса.
Садоводство полезно и для физического здоровья, например, ведет к улучшению гибкости пальцев и координации между движениями рук и зрением. «Копание земли лопатой и стояние в течение долгого времени на ногах улучшает равновесие, так же, как и хождение по саду с инструментом в руках», – говорит Флэглер. «Наши клиенты часто боятся, что их семена не прорастут. Но когда семя пускает росток, это доказывает человеку, что его действия ведут к реальным изменениям. Когда же растение распускается, это вызывает в человеке чувство собственного достоинства и уверенность в себе, он воспринимает это как свой успех».
ПОМОЩЬ ИНВАЛИДАМ-КОЛЯСОЧНИКАМ, ЛЮДЯМ С ОСОБЫМИ ПОТРЕБНОСТЯМИ
Если речь идет о людях, передвигающихся на инвалидных колясках, то им помогает выращивание растений в контейнерах и ящиках, находящихся на удобной высоте. Кроме того, для них существуют специальные инструменты, пользоваться которыми их обучают садоводческие терапевты.
Рейчел Кочран основала некоммерческую организацию «Альянс садоводческой терапии Треллис» после того, как ее дочь сбил автомобиль, и она получила повреждение головного мозга. Садоводческий терапевт, взявшийся за ее лечение, выяснил, что в их городе почти нет возможностей для занятий в терапевтических садах со студентами с особыми потребностями.
Технологический институт Джорджии получил грант, чтобы создать сенсорный сад, в котором могли бы заниматься учащиеся в инвалидных колясках. Он еще не выращен, поэтому пока природа приходит в класс. «Мы приносим цветы. Мы приносим выращенные дома семена для птичьего корма, чтобы наши пациенты могли погрузить с них руки. Мы приносим сосновые шишки, мох, яркие желтые и красные цветы. Мы устроили кормушку для птиц прямо на окне», – говорит Кочран. Это терапия не только для учащихся, говорит она, – «психическое состояние учителей тоже улучшается. В силу своей профессии педагоги часто становятся скучными и занудными, а наша деятельность помогает им это преодолеть».
Сегодня организация осуществляет многочисленные проекты по всему городу, например, есть сад рядом с многоэтажным домом для престарелых, где она работает с небольшой группой пожилых людей. Они сажают растения, ухаживают за ними и пробуют выращенные плоды.
«ДРЕВНЯЯ СВЯЗЬ»
«Растения – уникальное средство сенсорной стимуляции», – говорит Флэглер. Это аромат, текстура, вкус и звук» – когда, например, листья деревьев шуршат на ветру или стебли бамбука поскрипывают. Флэглер считает, что растения постоянно напоминают человеку об изменениях: новый листок, новый плод, новый цветок, аромат. Он указывает на то, что эволюция человека на протяжении миллионов лет происходила в зеленом мире. Деревья и разнообразная растительность постоянно обеспечивали нас пищей, лекарствами и кровом.
«Между людьми и растениями существует древняя связь. Теперь мы умеем использовать ее для терапии и реабилитации». Флэглер указывает на то, что у заключенных тюрем, участвовавших в программах садоводческой терапии, наблюдается снижение уровня рецидивов.
Кроме того, данные программы обучают «зеленым навыкам», которые для многих могут стать полноценной новой профессией. «Мы тесно сотрудничаем с ландшафтной индустрией. Если нам удается добиться того, что молодой человек начинает ощущать себя профессионалом в «зеленом мире» – выращивании, обрезке и т.д., – он может найти себе работу. Некоторые университеты, такие как Университет штата Колорадо и Ратгерский университет, обучают и выдают дипломы по специальности «садоводческий терапевт». Другие учебные заведения предлагают интенсивные курсы по этой специальности и выдают сертификаты Американской Ассоциации садоводческой терапии.
РАСТЕНИЯ УЧАТ
Сидя в своем тенистом дворе в штате Джорджия, Тони Райт говорит, что работа в саду помогает ему осознавать себя как часть чего-то большего. Это чувство облегчило его многолетние страдания.
Теперь Райт участвует в качестве добровольца в программах центра «Небесно-земная тропа», где он когда-то начинал свое общение с растениями, и в других программах по всему Югу США.
«Сад – это что-то живое», – говорит он. – «У него свой собственный процесс». Солнце восходит; солнце заходит. Растение реагирует на свет; оно реагирует на темноту. Так же и мы. Ночью растение засыпает. Может, и мне стоит последовать ему? Надо ли мне бодрствовать до трех часов утра или лучше лечь и отдохнуть?».
Автор: Эмми Чиллаг