На сегодняшний день, большое депрессивное расстройство (БДР) вносит ощутимый вклад в увеличение инвалидности и смертности. Около двух третей всех пациентов страдают от остаточных симптомов после первого цикла лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Как следствие, существует клиническая необходимость в полной реабилитации пациентов после болезни, которая способствует изучению клинических, генетических и нейронных предпосылок заболевания. Несколько исследований подчеркнули роль передней медиальной префронтальной коры (amPFC), а также передней поясной (ACC) и задней поясной коры (PCC) в прогнозировании возможности развития стойкой ремиссии после лечения СИОЗС. В свою очередь, такие зоны как передняя островковая доля или дорсо-латеральная префронтальная кора (dlPFC) используются в качестве дополнительных предикторов выздоровления.
К сожалению, даже большое количество исследований не смогли окончательно определить те мозговые механизмы, которые можно использовать в качестве подобных предпосылок. Это неудивительно, учитывая временную динамику взаимодействий между упомянутыми мозговыми системами, влияющую на индивидуальный исход и течение болезни.
Предыдущие клинические исследования предоставили убедительные доказательства того, что очень стойкие когнитивные симптомы, такие как нарушения памяти или руминации, связаны с неблагоприятным течением болезни с точки зрения ее начала, возможности полного выздоровления пациента, периодичности и возможности будущего рецидива. Однако для клинического применения требуется более прямая когнитивная задача. Например, задача N-back, используемая для оценки развития рабочей памяти, хорошо подходит для оценки таких базовых когнитивных функций, как взаимодействие между сетями когнитивного контроля (например, dlPFC/ лобно-теменная сеть) и эмоциональной обработки (например, amPFC / сеть пассивного режима работы). Явным преимуществом этой задачи является то, что она менее подвержена артефактам по сравнению с другими стандартными парадигмами, применяемыми в исследованиях БДР.
Данное исследование выявило потенциальные нейронные маркеры, которые могут предугадывать выздоровление пациентов с БДР. Таким образом, снижение активации amPFC коррелирует со снижением симптоматики и возможной ремиссией. В то время, как повышенная активация dlPFC сопровождается ослаблением коннективити между dlPFC и amPFC, dlPFC и PCC, что также говорит о возможности реабилитации пациента с БДР. Изменение коннективити внутри сети пассивного режима работы (DMN) имеет решающее значение для смягчения депрессивных симптомов, в частности, стойких остаточных когнитивных нарушений.
В исследованиях с использованием СИОЗС также наблюдались изменения активации в amPFC (в области с относительно высокой плотностью транспорта серотонина). Ранее, была доказана связь области amPFC с наличием руминаций (путем использования того же эксперимента с задачей “n-back”). Это подтверждает представление о том, что уменьшение активации amPFC во время внешне ориентированных задач, представляет собой успешное подавление DMN, необходимое для улучшения когнитивной деятельности. А это, в свою очередь, имеет решающее значение для выздоровления.
Автор перевода: Ющук И.В.
Источник: Bernhard M. Meyer, Ulrich Rabl, Julia Huemer, Lucie Bartova, Klaudius Kalcher, Julian Provenzano, Christoph Brandner, Patrick Sezen, Siegfried Kasper, Alan F. Schatzberg, Ewald Moser, Gang Chen & Lukas Pezawas. Prefrontal networks dynamically related to recovery from major depressive disorder: a longitudinal pharmacological fMRI study. Translational Psychiatry 9, Article number: 64 (2019)
http://psyandneuro.ru
Метка: здоровье
Терапевтическая резистентность при тревожных расстройствах.
Тревожность: что ее усугубляет и как понизить ее уровень?
Резистентность – это отсутствие результатов при адекватном лечении. Проблема с определением резистентности при лечении тревожных расстройств в том, что до сих пор не определено, что какое лечение тревожных расстройств можно считать адекватным.
Тем не менее, существует консенсус по вопросу о целях лечения тревожных расстройств. В цели входит не только устранение симптомов, но и восстановление функциональности. Следовательно, критерием ремиссии должно быть восстановление функциональности.
В соответствии с таким критерием, приблизительно треть пациентов с тревожными расстройствами достигают ремиссии, у другой трети наступает частичная ремиссия, а оставшихся можно считать резистентными к лечению.
Биологические механизмы, ответственные за резистентность при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) и социальном тревожном расстройстве (СТР), неизвестны. Есть предположение, что с резистентностью при СТР связано снижение связности амигдалы и орбитофронтальной коры в состоянии покоя. Психосоциальные теории указывают на роль тяжелого постоянного стресса. Другой важный фактор развития резистентности при ГТР и СТР – коморбидные состояния, которые ухудшают комплаенс и способствуют неадаптивным поведенческим стратегиям.
Первый шаг в работе с резистентными пациентами – пересмотр диагноза и стратегии лечения. Это касается пациентов, которые не дали ответ на как минимум два антидепрессанта группы СИОЗС, один антидепрессант группы СИОЗСиН и когнитивно-поведенческую психотерапию (КПТ). Следует выяснить, нет ли коморбидных состояний, в частности, расстройства личности. Необходимо подтвердить приверженность лечению и правильность дозировок.
Стратегии аугментации и комбинации при лечение резистентных ГТР и СТР предполагают использование буспирона, лития или других стабилизаторов настроения в качестве добавки к основному препарату; комбинирование двух СИОЗС, СИОЗС с СИОЗСиН или СИОЗС с трициклическим антидепрессантом.
Хотя эффективность полифармации недоказана, она достаточно часто применяется при лечении резистентных тревожных расстройств. Аугментация – одна из лучших стратегий в таких случаях. Изучается действие антипсихотиков, антиконвульсантов и других препаратов тогда, когда пациент не дает ответ на стандартное лечение.
Возможность длительного курса бензодиазепинов при лечении резистентных тревожных расстройств является предметом дискуссии, т. к. у тревожных расстройств высокий уровень коморбидности с расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами. У ГАМКергических антиконвульсантов, таких как габапентин, прегабалин и тиагабин, способность вызывать зависимость слабее.
Есть несколько препаратов, которые показали большую эффективность в сравнении с монотерапией СИОЗС. Одной из наиболее интересных комбинаций представляется комбинация СИОЗС и атипичных антипсихотиков при лечении тревожных расстройств без психотических симптомов.
Несколько фармакологических агентов с новыми механизмами действия – вещество Р, NK, антагонисты кортиколиберина – были протестированы и показали отсутствие эффективности. К наиболее привлекательным целям для новых анксиолитиков относятся не-серотониновые, дофаминовые, норадреналиновые и не-ГАМК нейротрансмиттеры, которые вовлечены в процесс развития тревожных расстройств.
Исследований, посвященных сравнению комбинации фармакотерапия+КПТ с фармакотерапией и КПТ по отдельности или с плацебо, мало. Тем не менее, в случае резистентности врачи чаще всего используют комбинации двух разных типов лечения. Новый подход к комбинированию заключается в том, чтобы применять фармакотерапию не для устранения симптомов, а для облегчения экспозиционной терапии. D-циклосерин, частичный агонист рецепторов NMDA, по данным нескольких исследований, повышает эффективность экспозиционной терапии.
Эффективное лечение резистентного ГТР пока не определено, исследований, предлагающих варианты лечения, мало. Доказана эффективность СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ. Однако многие пациенты не достигают ремиссии. Через 5 лет после лечения только у 38 % пациентов с ГТР фиксируется ремиссия.
В национальных рекомендациях Канады и Великобритании СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ указаны в качестве лечения первой линии. В отношении атипичных антипсихотиков рекомендации расходятся. В Великобритании их не рекомендуют, в канадских рекомендациях аугментация атипичными антипсихотиками относится к лечению третьей линии. Есть доказательства того, что при резистентном ГТР аугментация атипичными антипсихотиками, воздействующими на серотониновые и дофаминовые рецепторы, эффективна. Однако систематический обзор и мета-анализ 2016 г. (1) не выявил значительных преимуществ такой аугментации.
В то же время есть доказательства того, что атипичные антипсихотики снижают силу симптомов. Это касается комбинации арипипразол+антидепрессант, монотерапии зипрасидоном, монотерапии кветиапином (несмотря на проблемы с побочными эффектами и переносимостью). Основываясь на полученных доказательствах, для ослабления симптомов при резистентном ГТР можно рекомендовать монотерапию кветиапином (150 мг).
Габапентин не изучался как средство для лечения резистентного ГТР, но при ГТР он показал хорошую переносимость и эффективность сравнимую с эффективностью бензодиазепинов. Мировая Федерация Биологической Психиатрии рекомендует прегабалин при ГТР как лечение первой линии. Прегабалин сравним по эффективности с бензодиазепинами в том, что касается ослабления психических и соматических симптомов, но у него ниже риск выработки толерантности и зависимости. В сравнении с бензодиазепинами он оказывает менее сильное негативное воздействие на когнитивные и моторные функции.
Мета-анализы и клинические рекомендации указывают на СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ как на лечение первой линии при СТР. Но многие пациенты не дает ответа и не достигают ремиссии. Примечательно, что у некоторых пациентов с СТР ответ на фармакотерапию наблюдается только через 8-12 недель.
Мало доказательств того, что если пациент не ответил на СИОЗС, он ответит на другой СИОЗС или венлафаксин. Несмотря на побочные действия и пищевые ограничения как альтернативу при резистентном СТР можно рассматривать ИМАО. Также изучаются возможности оланзапина и антиконвульсантов при лечении резистентного СТР.
Есть несколько исследований, посвященных аугментации при резистентном СТР. Данных мало, но в качестве стратегий аугментации может быть рассмотрено добавление к основному лечению буспирона или клоназепама.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Lee K.S., Lee S.H. (2019) Treatment Resistance in Anxiety Disorder: Generalized Anxiety Disorder and Social Anxiety Disorder. In: Kim YK. (eds) Treatment Resistance in Psychiatry. Springer, Singapore
http://psyandneuro.ru
Чикагская семерка психосоматических заболеваний.
«Я не пытаюсь исправлять проблему. Я исправляю свои мысли. И затем проблема исправляет сама себя».Л.Хэй
🤔Что такое психосоматика?
Психосоматика это направление в психологии и медицине, которое изучает влияние психических процессов на возникновение и течение заболеваний. Например, позитивно настроенные пациенты выздоравливают быстрее.
Грубо говоря, психосоматика – это когда невроз нашел свое место в теле. Но не все заболевания имеют психологическую основу. Это все — таки теория, а не истина последней инстанции.
Отцом основателем «чикагской семерки» был американский психоаналитик Франц Александер. На базе Чикагского университета психоанализа он провел ряд исследований. В результате он объединил 7 заболеваний, которые по его мнению имеют психологическую основу. Он полагал, что при лечении этих недугов больному необходимо сначала обратиться к психотерапевту, а потом уже к врачу.
1.Гипертония – высокое артериальное давление.
👉🏻Психологическая причина: Подавленные невыраженные чувства
Повышенное артериальное давление характерно для очень эмоциональных и тонко чувствующих людей, которые подавляют свои эмоции. Неотреагированный гнев, невысказанное чувство вины и другие негативные эмоции старательно спрятаны глубоко внутри души. Это похоже на кипящий чайник, пар накапливается и вот-вот взорвется.
✅Что помогает?
Осознание и проговаривание своих чувств. В течение дня задавать себе вопрос «Что я сейчас чувствую?»
2. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
👉🏻Психологическая причина: в кризисной ситуации человек не получил ожидаемую поддержу.
Для язвенника характерно «заниматься самоедством» он часами может обвинять себя, направляя весь свой гнев прямо в свою душу и все от того, что мир не оправдал его ожиданий. Но ни один кризис их не сломит, они способны свернуть горы, им нужна только точка опоры.
Пример. История клиентки. Она переживала измену мужа. Она много работала и финансово обеспечивала семью, часто уезжала в командировки. У нее было 2 детей и муж, который мог приглядывать за детьми. В один момент муж признался, что уже как 3 месяца у него есть любовница и он думает уйти к ней. Казалось, что она состоит из обиды, злости и слез. Это тот самый момент, когда она нуждается в поддержке, но она ее не получила. Подруги испарились, а родственники делали только хуже. Через месяц была диагностирована язва двенадцатиперстной кишки.
✅Что помогает:
Психокоррекция, техники на развитие самооценки, гештальт-терапия
Позитивная установка: Я есть и я рада, что я есть.
3.Бронхиальная астма
👉🏻Психологическая причина: чувство страха, которое мешает дышать полной грудью
Астматики не умеют «дышать полной грудью» или им не позволяют. Например когда родитель «душит» ребенка своей любовью т.е гиперопекой, с одной стороны предъявляя ему завышенные требования, с другой стороны не разрешая выразить свое недовольство. Психолог В. Синельников в своей книге писал «Астма — это подавленный всхлип… попытка выразить то, что другим путем выразить невозможно…» Характерно противоречие между страстным желанием близости и страхом перед ней.
✅Что помогает: Методики релаксации, АРТ-терапия
Позитивная установка: Моя жизнь в моих руках и я хорошо справляюсь. Я выбираю свободу
4.Сахарный диабет
👉🏻Психологическая причина: неудовлетворенность своей жизнью
Сахарный диабет появляется отнюдь не от сладкой жизни. Семейные конфликты, эмоциональные качели, высокие нагрузки на работе – благоприятная почва для развития диабета. Чаще всего такие люди пессимистично относятся к жизни, не понимают ее ценности или смысла. А все то, что радует, они обесценивают. Неудовлетворенную потребность в любви и близости человек заедает и чаще всего сладким. Как следствие излишний вес, переедание и повышение сахара в крови. В результате, последняя отдушина становится под запретом.
✅Что помогает: Методики экзистенциальной психотерапии, методики позитивной психотерапии.
Техника: «Спасибо за…», «Я благодарен за..» Перечислите все хорошие моменты за день.
5.Нейродермит, псориаз
👉🏻Психологическая причина: Низкая самооценка, психологическая «тонкокожесть»
Александер связывал возникновение дерматологических проблем с неуверенностью в себе, а современники психосоматической медицины внесли свое видение. Они считают, что кожные заболевания развиваются у людей испытывающих страх или отвержение общества.
Пример: Ребенок, 5 лет, диагноз-нейродермит. Каждый раз, когда он попадал в новый социум (садик, новые друзья родителей или детские дни рождения), он испытывал обострение нейродермита. Он пытался отгородиться от общества, а общество начинало отвергать его. Тем самым повторяя болезненный сценарий отвержения. Стоит ли говорит о том, что он глубоко переживал каждую свою неудачу, а она в свою очередь формировала его самооценку.
✅Что помогает: Методики по повышению самооценки, тренинг коммуникативных навыков, психотерапевтические группы (групповая форма работы будет намного эффективней после личной терапии).
6. Ревматоидный артрит
👉🏻Психологическая причина: Ригидность психологических установок.
Эти люди похожи на застывшие статуи. Символически она как бы застывают в своих убеждениях, они упрямы, стремятся контролировать и навязывать свой взгляд на жизнь. Иногда эти установки достаются им от родителей т.е человек не понимая смысл установки транслируют ее окружающим. Они строги с собой и в двойне строги с другими людьми.
Не они откликаются на изменения в мире, а мир должен втиснуться в их рамки.
Пример: Установка «Родственникам нужно помогать». Женщина, 40 лет. Она никогда не отказывает своим родственникам, всегда приходит на помощь, даже когда не просили. После ожидает благодарности от близких и практически никогда ее не получает. Это фрустрирует ее, она чувствует глубокую разочарованность в себе и других. Когда мы стали разбираться, откуда эта установка, то она обнаружила, что ее мама говорила «Родственникам нужно помогать», т.е это даже не ее установка. Она передалась по наследству.
✅Что помогает: Когнитивно-поведенческая психотерапия, гипнотерапия, некоторые методики символдрамы.
7. Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз).
👉🏻Психологические причины: страх или страх перед жизнью
Такие люди боятся изменений в жизни, они стараются держать все под своим контролем. Они ждут потенциальной опасности, как будто ждут от жизни подвоха. У них повышенный уровень тревожности, который чаще всего не осознается.
Щитовидная железа усиливает свои функции в критических ситуациях, а для тревожных людей любая неподвластная им ситуация является стрессовой.
✅Что помогает: Релаксационные методики, медитации, гипнотерапия.
Помните о том, что каждый случай уникален и требует индивидуального подхода. Психосоматизация — это ответная реакция на стресс, который ваш организм по другому пережить не смог. Так устроена человеческая психика. Она выбирает не самый легкий путь, она выбирает знакомый путь.
Обучение в Северо-Западной Академии остеопатии
