В мире более 350 миллионов человек страдают депрессией. Это число неуклонно растет, и, к сожалению, треть людей, которые чувствуют невыносимую боль, безнадежность и напряжение депрессии, никогда не обращаются за лечением.
ОЩУЩЕНИЕ БЕЗНАДЕЖНОСТИ И ДЕПРЕССИЯ
Каким бы болезненным ни было ощущение безнадежности — это всего лишь симптом. Она — часть вашей депрессии, а не точное отражение реальности. Она подобна температуре, сигнализирующей об инфекции (но это не значит, что температура в комнате тоже 39 °С).
Когда депрессия одерживает верх, разум сосредоточивается почти исключительно на негативе. Поэтому ваше негативное видение будущего вполне естественно. Вы можете быть убеждены в своей полной безнадежности, потому что пребываете в депрессии. Это то, что мы называем эмоциональным обоснованием (эмоциональной аргументацией). Вы основываете прогнозы на своих эмоциях, а не на фактах. Мы не знаем, каким именно будет будущее. Представьте, как кто-то говорит: «В настоящий момент я чувствую себя счастливым, поэтому я абсолютно уверен, что буду счастлив до конца своих дней. Более того, я буду безумно счастлив. Я буду самым счастливым человеком в мире». Что ж, если наши взгляды похожи, вы подумаете, что этот человек слишком оптимистичен. В жизни случаются взлеты и падения. Разумеется, ему предстоит пережить и печальные события. Это и значит быть человеком.
На ваше предвидение ужасного будущего можно положиться не более чем на предсказания этого человека о своем совершенном блаженстве. Оно лишь часть вашей депрессии.
За последние двадцать пять лет большинство моих находящихся в депрессии пациентов испытывали упадок духа и безнадежность. Более того, я поделюсь с вами маленьким секретом. Мне нравится заставлять пациентов предсказывать, что они всегда будут пребывать в депрессии и никогда не станут счастливыми. Мне нравится слышать эти прогнозы по принципу «все или ничего»: «Я никогда не буду снова счастлив!» И вот почему: ведь так легко доказать, что они неправы, и помочь им осознать, что ощущение безнадежности — самое большое из искажений, которые могут в вас присутствовать.
ЧЕМ ПОЛЕЗНО ОЩУЩЕНИЕ БЕЗНАДЕЖНОСТИ?
Как и в случае негативных мыслей, ощущение безнадежности часто сопровождается скрытой стратегией, позволяющей избежать разочарования. Кто-то обидел, отверг и разочаровал вас, и теперь ваш разум начинает сигнализировать вам, что будущее безнадежно, что ничего не получится, поэтому желательно сразу сдаться. Это снижает затраты энергии, так что вы прекращаете обреченные на неудачу попытки или обнадеживаете себя только для того, чтобы снова разочароваться.
Иногда мы даже боимся питать надежду. Имея надежду, можно восторгаться будущим, пробовать что-то новое, рисковать — только чтобы узнать, что ни одна из этих вещей не получилась и вы потратили время впустую. Но хуже потраченного времени — пережитые разочарование и стыд: «Каким дураком я был, поверив, что что-то из этого получится». Вы не хотите быть «дураком», поэтому выбираете безнадежность.
Безнадежность — это ваш способ сказать: «Я умнее, чем кажется. Я усвоил урок». Вас даже может раздражать, если кто-то пытается сказать вам, что ситуация не безнадежна. Вы можете считать, что люди просто не понимают, через что вам пришлось пройти, насколько сильны ваши боль и отчаяние. Они не понимают, что значит быть на вашем месте — жить с сожалением, грустью и ощущением изолированности. Даже если вы не одиноки, то чувствуете себя один на один со своими чувствами, потому что никто, кроме вас, не понимает, насколько все безнадежно в действительности.
Вас может злить, когда люди говорят: «А вдруг все получится!» Они не признают того, как вам плохо, но что еще хуже — они просят вас пойти на новый риск: вновь обрести надежду. Они побуждают вас ставить перед собой какие-то цели, продолжать жить, а это означает, что вы столкнетесь с еще большей безысходностью, большим разочарованием, большим сожалением.
Все, чего вы хотите, — это остаться в одиночестве, наедине с вашей безнадежностью. Никто не в состоянии этого понять, никто не может по-настоящему оценить, что ощущение безнадежности не только имеет смысл, но и защищает вас от будущего: «Если я сдамся, то больше не пострадаю». В этой безнадежности заключается облегчение, покой и — время от времени — утешение. Более того, при таком рассуждении ощущение безнадежности может быть единственной вещью, на которую вы действительно можете рассчитывать.
Чтобы увидеть, служит ли ваше ощущение безнадежности той же цели, попробуйте провести эксперимент. Составьте список пользы и вреда убеждения в том, что ситуация безнадежна. Не пытайтесь быть чересчур рациональным. Признайте, что можете получить некоторую скрытую выгоду от убеждения в безнадежности ситуации. Затем проанализируйте написанное. Например, если ваше застревание в ощущении безнадежности поддерживает страх разочарования, это может показаться пользой: ощущение безнадежности защищает от разочарования в случае неудачи. Но подумайте о логике данного утверждения. Поскольку предотвратить неудачи вы не в состоянии, то фактически говорите: «Я лучше справлюсь с неудачами в депрессивном состоянии». Сомневаюсь. Полагаю, что грустному, самокритичному и нерешительному человеку труднее справиться с разочарованием.
Ощущение безнадежности не подготавливает вас к неудачам, оно кладет вас на обе лопатки. Как только вы осознаете, почему вы считаете, что ощущение безнадежности вас защищает, вы сможете понять, как ослабить вашу оборону.
Подробнее об этом: Лихи Роберт. Победи депрессию прежде, чем она победит тебя. — СПб.: Питер, 2020
Коллега попросила составить маленькую памятку про окситоцин. Окситоцин — это один из гормонов, способных противостоять пагубным последствиям хронического стресса. Его обычно называют “гормоном объятий” или “гормоном любви”, но, к счастью, он синтезируется в организме не только во время секса или прикосновений к другому человеку. Есть много других вариантов.
Что может повысить уровень окситоцина?
— музыка (особенно совместные музыкальные импровизации и пение хором, но можно и просто слушать приятную музыку)
— массаж (когда тебе делают и когда ты делаешь)
— объятия, нежность, приятные прикосновения, в том числе секс
— приятный контакт с домашними животными
— говорить тем, кого ты любишь и кто хорошо к тебе относится, что ты их любишь
— проводить время с друзьями, делать вместе с ними что-то новое и интересное
— истории, текстовые или визуальные, о том, как несмотря на препятствия и испытания, человек оказывается спасен, принят, признан, включен в сообщество, прощен, любим; истории о чудесах такого рода — когда “при имеющихся вводных не могло произойти прекрасное, но все же произошло”
— метта-медитация
— внимательное слушание другого человека
— совместная трапеза
— йога
— акупунктура
— горметический стресс экстремальным теплом и/или холодом (сауна, обливания холодной водой и пр.)
— волонтерство, служение, разные добрые дела, в том числе делать подарки
— витамин Д, витамин С, магний, таурин
— кофе довольно ранним утром
— свет преимущественно красной части спектра вечером (свечи, камин)
— пробиотики, особенно Lactobacillus reuteri
— травяные чаи: ромашка, пажитник
— ароматические масла: жасмин, шалфей
Что-то из этого можно найти способ пригласить в свою жизнь уже сегодня. В идеале, варьировать практики и закладывать их в план, не как “роскошь”, а как необходимую заботу о себе.
Если вам важно иметь ссылку на источник, откуда взялось то или иное утверждение, напишите, что именно вас интересует, и я пришлю ссылку.
• Painonnousu ja siihen liittyvät metaboliset sivuvaikutukset ovat yleisiä psykoosilääkkeitä käyttävillä.
• Metabolisen seurannan tehostaminen ja painonnousun puheeksi ottaminen ovat haaste terveydenhuollolle.
• Varhainen puuttuminen lääkevalinnan, elintapaohjauksen ja ei-lääkkeellisten sekä lääkkeellisten interventioiden avulla on tärkeää.
• Tavoitteena on vähentää mielenterveyshäiriötä sairastavan potilaan somaattista sairastavuutta.
Painonnousu on yleinen psykoosilääkkeiden haittavaikutus. Sillä on yhdessä metabolisten ongelmien kanssa oma kiistaton osuutensa vaikeaa mielenterveyshäiriötä sairastavan potilaan somaattisen sairastavuuden kokonaisriskissä (1,2). Lihomiseen liittyvät itsetunnon heikentyminen ja kehonkuvan muuttuminen vaikuttavat myös haitallisesti elämänlaatuun ja hoitomyöntyvyyteen ja siten lääkehoidon vaikuttavuuteen. Nämä vaikutukset usein korostuvat nuoremmissa ikäryhmissä.
Psykoosilääkkeiden pääasiallisia käyttöaiheita ovat erityyppiset psykoosisairaudet. Uudempien lääkkeiden käyttöaiheiden laajeneminen skitsofreniaryhmän ulkopuolelle, erityisesti kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, on lisännyt metabolisten haittojen merkitystä. Lisäksi eräiden lääkkeiden käyttöaiheiden ulkopuolinen määrääminen muun muassa unettomuuden ja ahdistuneisuuden hoitoon on lisääntynyt jo pidemmän aikaa (3,4).
Psykoosilääkehoidon optimointi on kehittynyt viimeisten kahden vuosikymmenen aikana (5,6), mutta metabolisten haittavaikutusten riski on noussut asiaksi, joka kliinikon tulee huomioida niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa.
Lääkkeen valinta ja metaboliset ongelmat
Psykoosilääkkeiden kliininen terapeuttinen vaikutus on keskeisin tavoite, josta lääkehoidon valinta alkaa. Psykoedukaation periaatteiden mukaan potilaalle tulee kuvata hoidon alussa lääkityksen tavoitteet ja haittavaikutukset, fyysisen terveydentilan seurannan tarkoitus ja mahdolliset painonnousun hoitokeinot siinä vaiheessa, kun hän kykenee tällaista tietoa vastaanottamaan.
Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen (6) mukaan psykoosilääkityksen metabolisten ongelmien ehkäisyyn kuuluvat painon, vyötärönympäryksen ja sokeri- ja rasva-arvojen mittaus lähtötilanteessa sekä seurantamittaukset. Tämä kytkeytyy somaattisen sairastavuuden kokonaisriskin arvioon ja pitää sisällään sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden ja elintapojen kartoituksen (liikunta, ruokavalio) (taulukko 1).
Psykoosilääkkeen valintaan vaikuttavat myös muut jo aiemmin todetut metaboliset tai sydän- ja verisuonisairaudet (esim. diabetes tai verenpainetauti), joiden hoitotasapainosta tulee huolehtia (liite 1).
Metabolisten muutosten seurannasta
Periaatteessa kaikki psykoosilääkkeet voivat aiheuttaa painonnousua ja metabolisia ongelmia, mutta vaikutuksissa on huomattavia lääkkeiden välisiä eroja (liite 1). Klotsapiiniin ja olantsapiiniin liittyy suurin painonnousun riski, ja niiden kohdalla alkukartoituksen sekä terveydentilan seurannan tarve on erityisen korostunut. Klotsapiinin ja olantsapiinin aloittamisen harkinta kuuluu pääosin erikoissairaanhoidon toimenkuvaan käyttöaiheiden mukaisesti. Seurantaohjelma löytyy käytännön lääkärin työssä esimerkiksi Terveysportin lääketietokannasta ja siinä lääkekohtaisesti turvakokeet-osiosta (taulukko 1).
Merkittävästä painonnoususta nähdään usein merkkejä jo 6–10 viikon kuluessa psykoosilääkkeen aloituksesta. Yli 5 %:n painonnousun kohdalla tulisi jo harkita interventiota.
Huolimatta useista suosituksista (6) painon ja metabolian käytännön seuranta ei toteudu optimaalisesti. Syynä on muun muassa hoitojärjestelmän rajallinen mahdollisuus järjestää alun tiheitä seurantakäyntejä. Potilaat ovat kiinnostuneet terveydentilastaan, eikä painon puheeksi ottaminen ja metabolisen seurannan järjestäminen ole haitaksi hoitosuhteelle tai lisää lääkityksen keskeytymisriskiä. Hyvä hoitosuhde ja asioiden rehellinen esille nostaminen on tässäkin tapauksessa luottamuksen ja hoidon jatkuvuuden perusta.
Lääkkeiden virallisten käyttöaiheiden ulkopuolisen käytön hyötyjä ja riskejä eri ikäryhmissä tulee huolellisesti harkita, ja myös muiden hoitokeinojen käyttöönottoa tulee pohtia (3). Erityisesti ketiapiinia (esim. 25–75 mg/vrk) määrätään laajasti terveydenhuollossa pieninä annoksina unettomuuden, ahdistuneisuuden tai levottomuuden hoitoon potilaille, joilla ei ole kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai psykoosisairautta. Monet potilaat kokevat pieniannoksisen ketiapiinihoidon hyödylliseksi, mutta siihen liittyy metabolisten ongelmien riski (7). Yksilöllisen metabolisen seurannan järjestäminen on aiheellista, mikäli lääkehoito on pitkäaikaista (taulukko 1).
Potilaan paino nousee – mikä neuvoksi?
Tyypilliset interventiot kohdistuvat lääkehoidon tai ravitsemuksen ja elintapojen muutoksiin, usein molempiin. Kynnys muuten toimivan psykiatrisen lääkehoidon muuttamiseen painonnousun vuoksi on usein melko korkea, ja epäselvissä tilanteissa on tarpeen konsultoida psykiatrista erikoissairaanhoitoa.
Psykoosilääkityksen optimoinnin kannalta keskeistä on yhteistyö psykiatrisen ja somaattisen erikoissairaanhoidon sekä perusterveydenhuollon välillä (liite 2). Tähän on erityinen tarve ongelmatilanteissa, joissa potilaan paino jatkaa nousuaan huolimatta farmakologisista ja ei-farmakologisista hoitoyrityksistä.
Painonnousun monitekijäisyyden vuoksi (liite 3) potilaan koko lääkelista ja mahdolliset muut sairaudet sekä elintavat tulee käydä systemaattisesti läpi. Psykoosilääkkeiden lisäksi useat muut lääkkeet voivat aiheuttaa painonnousua: esimerkiksi mielialaa tasaavista lääkkeistä litium ja natriumvalproaatti, masennuslääkkeistä mirtatasapiini ja trisykliset antidepressantit isompina annoksina sekä muista lääkkeistä pidempiaikainen glukokortikoidi.
Samanaikaissairauksien, kuten diabeteksen, hoitotasapaino on syytä varmistaa. Unen pitkäaikaisen häiriintymisen tiedetään lisäävän nälän tunnetta ja lihomisen riskiä; tästä hyvä esimerkki on uniapnea, jonka hoitaminen voi lievittää painonnousua.
Psykoosilääkkeen annoksen pienentäminen ei yleensä ole toimiva vaihtoehto, sillä selvää näyttöä metabolisten ongelmien annosriippuvuudesta ei ole (7, liite 1). Se voi myös vaarantaa lääkityksen kliinisen tehon. Sen sijaan vaihto pienemmän metabolisen riskin lääkkeeseen, esimerkiksi aripipratsoliin, voi olla varsinkin hoidon alkuvaiheessa perusteltua painon noustessa. Vaihto tulee kuitenkin tehdä niin, että on mahdollista seurata terapeuttista tehoa.
Toimivan klotsapiinilääkityksen vaihtamista toiseen lääkkeeseen painonousun vuoksi on pääsääntöisesti syytä välttää, mutta augmentaatiostrategioilla voidaan saada suotuisa vaikutus painonkehitykseen. Osittaisen D2-reseptoriagonistin, kuten aripipratsolin (7,5–15 mg/vrk), lisääminen klotsapiinilääkitykseen on osoittautunut osalla potilaista toimivaksi strategiaksi.
Pelkän psykoosilääkityksen vaihdoksen tai muutoksen vaikutus varsinkin pidempään jatkuneeseen ylipainoon on usein rajallinen, ja painon noustessa on syytä ottaa mukaan ei-farmakologiset hoitomuodot. Erilaisia yksilö- ja ryhmätason elintapainterventioita on kohtalaisen runsaasti käytössä ylipainon hoitoon.
Erityisesti ravitsemukseen ja liikuntaan kohdistuvat ja psykoedukaation sisältävät interventiot ovat tehokkaita (8,9,10), mutta vaativat selkeän toimintamallin seurantoineen (esim. yleislääkäri hoitoryhmineen) sekä potilaan motivaation ylläpitämistä (liite 2). Ravitsemusterapeutilla käynnit voidaan liittää osaksi hoitoa, varsinkin jos hoitavan tahon tiedolliset tai ajalliset resurssit eivät ole riittävät tai paino edelleen nousee.
Mielenterveyshäiriöstä kärsivien potilaiden hoitoon kuuluu usein muutenkin psyko- ja toimintaterapeuttisia interventiota, joista on hyötyä painonhallinnassa. Muitakin yhteistyömahdollisuuksia ylipainon hoitoon on käytettävissä (mm. perusterveydenhuollon diabeteshoitajat, kolmas sektori), ja lääkärin työryhmineen/verkostoineen pitää paikallisesti koota niistä tietoa hoidon valinnan pohjaksi. Tietoa painonhallinnasta ja myös hoito-ohjelmia on saatavilla myös internet-pohjaisesti (mm. terveyskylä.fi/painonhallintatalo), mikäli potilaalla on valmiuksia näitä hyödyntää.
Mikäli edellä mainitut keinot eivät tuota toivottua tulosta, hoitoa voidaan tehostaa erilaisilla off-label-lääkestrategioilla pääosin erikoisairaanhoidon tuella. Metformiinista (500–2 000 mg/vrk) on eniten kliinistä kokemusta sekä tutkimusnäyttöä ei-diabeettisilla tai sellaisilla potilailla, joilla glukoositoleranssi on jo heikentynyt (11).
Lupaavin tulossa oleva uusi lääkkeellinen keino ovat GLP-1-reseptoriagonistit (glukagonin kaltainen peptidi 1), kuten liraglutidi, semaglutidi ja myyntiluvan hiljattain saanut uudentyyppinen GLP-1-agonisti tirtsepatidi (12). GLP-1-agonistien käyttöä rajoittaa korkea hinta ja annostelutavat (esim. ihonalainen injektio kerran viikossa). Niiden tehoa psykoosilääkityksen aikaisen painonnousun hoidossa tutkitaan vilkkaasti.
Yksittäisillä potilailla on kokeiltu muitakin lisälääkityksiä, kuten topiramaattia, orlistaattia ja bupropionia (11), mutta näiden käyttö on kirjoittajien kokemuksen mukaan suhteellisen vähäistä. Lihavuuskirurgiaa ei ole laajemmin tutkittu potilasryhmissä, jotka käyttävät pitkäaikaista psykoosilääkitystä, mutta se voi tulla kyseeseen yksittäistapauksissa.
Jarmo Hietalaprofessori, ylilääkäriVarHA, Tyks sairaalapalvelut, psykiatrian tulosryhmä, psykoosien hoidon palvelualue ja Turun yliopisto, psykiatrian oppiaine
Teemu JuntunenosastonylilääkäriVarHA, Tyks sairaalapalvelut, psykiatrian tulosryhmä, psykoosien hoidon palvelualue
Jussi Vaahtovuoylilääkäri, palvelualuejohtajaVarHA, Tyks sairaalapalvelut, psykiatrian tulosryhmä, psykoosien hoidon palvelualue
Kirjallisuutta
1
De Hert M, Dekker JM, Wood D ym. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Psychiatry 2009;24:412–24.
2
Henderson DC, Vincenzi B, Andrea NV ym. Pathophysiological mechanisms of increased cardiometabolic risk in people with schizophrenia and other severe mental illnesses. Lancet Psychiatry 2015;2:452–64.
3
Rautio N, Ylitolonen L, Haapea M ym. Psykoosilääkkeiden off label -määräämisen käytännöt. Suom Lääkäril 2021;76:53–63.
4
Saastamoinen LK, Autti-Rämö I, Tuulio-Henriksson A ym. Lasten ja nuorten psykoosilääkkeiden käyttö kasvussa. Suom Lääkäril 2017;72:575–9.
5
Bergström T, Hulkko A, Hartikainen S ym. Psykoosilääkehoidon ohjaus voi tehostaa skitsofrenian hoitoa. Duodecim 2022;138:787–93.
6
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus 10.5.2022. (siteerattu 19.4.2023). www.kaypahoito.fi
7
Berge J, Abri P, Andell P ym. Associations between off-label low-dose olanzapine or quetiapine and cardiometabolic mortality. J Psychiatr Res 2022;149:352–8.
8
Caemmerer J, Correll CU ja Maayan L. Acute and maintenance effects of non-pharmacologic interventions for antipsychotic associated weight gain and metabolic abnormalities: a meta-analytic comparison of randomized controlled trials. Schizophr Res 2012;140:159–68.
9
Bruins J, Jörg F, Bruggeman R ym. The effects of lifestyle interventions on (long-term) weight management, cardiometabolic risk and depressive symptoms in people with psychotic disorders: a meta-analysis. PLoS One 2014;9(12):e112276.
10
Vancampfort D, Firth J, Correll CU ym. The impact of pharmacological and non-pharmacological interventions to improve physical health outcomes in people with schizophrenia: a meta-review of meta-analyses of randomized controlled trials. World Psychiatry 2019;18:53–66.
11
Lee K, Abraham S ja Cleaver R. A systematic review of licensed weight-loss medications in treating antipsychotic-induced weight gain and obesity in schizophrenia and psychosis. Gen Hosp Psychiatry 2022:78;58–67.
12
Rosen CJ. Ingelfinger JR. Shifting tides offer new hope for obesity. N Engl J Med 2022;387: 271–3.
Коллега попросила составить маленькую памятку про окситоцин. Окситоцин — это один из гормонов, способных противостоять пагубным последствиям хронического стресса. Его обычно называют “гормоном объятий” или “гормоном любви”, но, к счастью, он синтезируется в организме не только во время секса или прикосновений к другому человеку. Есть много других вариантов.
