Антидепрессанты не следует применять при биполярном расстройстве. Единственные исследования, в которых их сравнивали со стабилизаторами настроения, продемонстрировали, что сами по себе стабилизаторы настроения так же эффективны, как и антидепрессанты, при остром депрессивном эпизоде в рамках биполярного расстройства (обзор здесь). Кроме того, другие исследования показали, что антидепрессанты неэффективны в предотвращении депрессии в будущем (как показано здесь в метаанализе).  Таким образом, если после приема одного или двух стабилизаторов настроения при остром депрессивном эпизоде в рамках биполярного расстройства добавляется антидепрессант, то его прием следует прекратить после улучшения состояния не более чем через два месяца.  Следует избегать бессрочного приема антидепрессантов при биполярном расстройстве.

Нассир Гаеми  – автор переведённой заметки – известный специалист в области расстройств настроения и автор свыше 200 научных статей (индекс Хирша 73).

Неэффективность и вред антидепрессантов

Подводя итог приведенным выше обзорам, можно сказать, что антидепрессанты неэффективны для долгосрочной профилактики обострений биполярного расстройства и лишь незначительно полезны для кратковременного лечения острых состояний.  Антидепрессанты не следует применять длительно большинству людей с биполярным расстройством. Даже в исследованиях, подтверждающих их применение, сообщалось, что только около 20% пациентов получали пользу в течение одного года (как в одном из немногих долгосрочных рандомизированных клинических испытаний современных антидепрессантов при биполярном расстройстве). Таким образом, 80% пациентов не должны получать антидепрессанты в течение длительного времени.

Помимо недостаточной эффективности, использование антидепрессантов при биполярном расстройстве сопряжено с двумя рисками: вызывают острую манию, а также длительную быструю цикличность или дестабилизацию настроения. Что касается острой мании, то этот риск сводится к минимуму при сопутствующем лечении стабилизаторами настроения или антипсихотическими препаратами. Общий риск инверсии составляет около 10-50% в зависимости от того, какой антидепрессант используется при биполярном расстройстве I типа. Риск несколько ниже при биполярном расстройстве II типа и составляет <1% при униполярной депрессии.

Из доступных препаратов было показано, что только пароксетин, сертралин и бупропион обладают относительно низким риском возникновения острой мании, поэтому рекомендуется отдавать предпочтение этим препаратам. Циталопрам также, по-видимому, имеет низкий риск.  Венлафаксин более чем в два раза повышает риск развития мании по сравнению с другими препаратами, поэтому его следует избегать. Трициклические антидепрессанты также ассоциированы с высоким риском развития инверсий фазы. Основываясь на высокой частоте развития мании при применении венлафаксина и трициклических антидепрессантов, разумно предположить, что норадренергические препараты (включая дулоксетин и атомоксетин) или дофаминергические препараты (включая амфетаминовые стимуляторы) не следует применять при биполярном расстройстве. Индукция мании также, скорее всего, зависит от дозы, поэтому чем ниже доза, тем лучше. В связи с чем рекомендуется использовать примерно половину дозы антидепрессантов, если они вообще используются, при биполярной депрессии по сравнению с униполярной депрессией.

Антидепрессанты – дестабилизаторы настроения

Вторым риском, связанным с антидепрессантами, является длительная дестабилизация настроения. Она проявляется тем, что у пациентов с течением времени возникает всё больше и больше аффективных эпизодов (как депрессивных, так и маниакальных). Это утверждение основано на двух рандомизированных исследованиях по данной теме.  В первом исследовании, проведенном с применением трициклических антидепрессантов, примерно у трети пациентов, получавших антидепрессанты, развилось быстроцикличное биполярное расстройство. Во втором исследовании, в котором использовались главным образом селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и бупропион, продолжение приема антидепрессантов примерно в два раза чаще приводило к большему количеству депрессивных эпизодов, чем прекращение приема антидепрессантов. Оба исследования продемонстрировали, что прекращение приема антидепрессантов было эффективным в замедлении быстрых циклов.  Фактически, это единственное проверенное средство для их профилактики.

Стоит отметить, что противники этой точки зрения часто ссылаются на нерандомизированные исследования, утверждая, что антидепрессанты не вызывают быстрые циклы. Сторонники этой точки зрения не в состоянии понять фундаментальное различие: рандомизированные данные более достоверны, чем нерандомизированные данные – базовая концепция доказательной медицины. По этой причине два приведенных рандомизированных исследования являются наиболее достоверными доказательствами по теме применения антидепрессантво при биполярном расстрйостве и не опровергаются нерандомизированными отчетами об обратном.

Антидепрессанты противопоказаны при быстроцикличном биполярном расстройстве

Что касается биполярного расстройства с быстрыми циклами, то остается прояснить несколько важных моментов:

В многочисленных рандомизированных клинических испытаниях была доказана неэффективность лития, как и ламотриджина, где он был эквивалентен плацебо при быстрых циклах. И, вопреки распространенному мнению, никогда не было доказано, что противосудорожные препараты более эффективны, чем литий, при быстрых циклах.  Согласно единственному рандомизированному клиническому испытанию, вальпроат натрия лишь ненамного эффективнее лития при быстрых циклах.

Быстрая цикличность  – это тяжелая форма биполярного расстройства, при которой часто наблюдается плохой ответ на терапию. Ни одно средство не является эффективным, и единственным доказанным полезным вмешательством является прекращение приема антидепрессантов. Кроме того, клиницистам при быстрых циклах рекомендуется сочетать применение нескольких стабилизаторов настроения, часто с блокаторами дофамина (антипсихотиками), но ключевой проблемой является постоянное использование этих комбинаций без антидепрессантов. Это единственная область лечения, где, по нашему мнению, на основе имеющихся рандомизированных данных можно сделать четкое заявление о том, что антидепрессанты абсолютно противопоказаны.

Основной клинический совет: лечение биполярного расстройства должно проводиться без антидепрессантов

Таким образом, антидепрессанты могут действовать как дестабилизаторы настроения, сводя на нет преимущества стабилизаторов настроения. Нередко курс стабилизаторов настроения “проваливался” при одновременном применении с антидепрессантами, но в дальнейшем те же самые стабилизаторы настроения могли оказаться эффективными при отсутствии в схеме лечения антидепрессантов.

От редакции: с самыми современными алгоритмами диагностики биполярного расстройства Вы можете ознакомиться в разделе, посвящённом переводу на русский язык МКБ-11. Кроме того, здесь Вы можете ознакомиться с алгоритмом лечения биполярной депрессии проекта психофармакологических алгоритмов Гарвардской программы (спойлер: антидепрессанты назначаются в самых крайних случаях).

Перевод: Касьянов Е. Д.

Источник: Nassir Ghaemi. Antidepressants in bipolar depression: Ineffective at best, harmful at worst. Psychiatry Letter 2023. https://psychiatryletter.com/antidepressants-in-bipolar-depression-ineffective-at-best-harmful-at-worst/