здоровье — Страница 44 — Жизни

Опубликовано 02.01.202201.01.2022 от Olga Juntunen — Оставить комментарий

Воспалительный процесс при депрессии.

Повышение маркеров воспаления при депрессии надежно подтверждено и воспроизведено не только десятками исследований, но и несколькими метаанализами, объединяющими многие тысячи пациентов с депрессией. Доказано, что воспаление, оцениваемое по уровню клинически значимого биомаркера C-реактивного белка (СРБ), усиливается при депрессии.

Статья, опубликованная в American Journal of Psychiatry (декабрь 2021), дополняет накопившийся объем доказательств, представляя метааналитические данные 15 популяционных когортных исследований, включающих 56 351 взрослого человека, из которых примерно у 14 % наблюдаются повышенные симптомы депрессии [1]. Авторы метаанализа обнаружили связь между усиленными симптомами депрессии и повышенным уровнем СРБ (вне зависимости от возраста, пола, социально-экономического положения, курения, употребления алкоголя, физической активности, индекса массы тела, хронических заболеваний и детских травм).

Один из вопросов, который все еще остается нерешенным в этой области, заключается в том, отражают ли признаки воспаления действие зависящих от мозга причинно-следственных иммунных механизмов, которые действуют у всех пациентов с депрессией, или это свидетельство того, что существует подгруппа депрессивных больных с воспалением.

Конечной целью измерения уровня воспаления при депрессии является создание инструментов для персонализированной психиатрии с использованием иммунных биомаркеров для прогнозирования результатов лечения современными антидепрессантами и выявления пациентов, которые с большей вероятностью получат пользу от вспомогательных стратегий, и особенно противовоспалительных стратегий, таких как прием перепрофилированных лекарств и диетические вмешательства. Но в данном случае статистическое распределение и клиническая значимость, по-видимому, приводят к противоположным выводам.

Метаанализы и эпидемиологические исследования четко описывают усиление воспаления при депрессии не как особенность подгруппы, а скорее как непрерывное распределение повышенных уровней СРБ, “сдвинутое вправо”. В то время как клинические исследования, как правило, выявляют подгруппу пациентов с воспалением, у которых значение СРБ превышает установленный порог 3 мг/л, что указывает на воспаление низкой степени. Эта группа составляет около 20-25% пациентов с депрессией и около 25-30% пациентов с обострением депрессии, и особенно характерно для тех, кто не отвечает на лечение. Более того, клинические испытания противовоспалительных препаратов показывают, что они эффективны только у пациентов с депрессией с более высоким уровнем СРБ, выше 3 мг/л или, возможно, даже выше 5 мг/л.

Frank et al. [1] обнаружили, что уровень СРБ сильнее всего связан с физическими и когнитивными депрессивными симптомами, и слабее всего связан с эмоциональными симптомами депрессии. Повышенный уровень СРБ связан с повышенным риском возникновения четырех физических симптомов: “изменения аппетита”, “ощущение, что все требует усилий”, “потеря энергии” и “проблемы со сном”, а также с риском появления когнитивного симптома “мало интереса к занятиям”. В отношении четырех эмоциональных симптомов (обеспокоенность, безнадежность в отношении будущего, чувство страха и чувство жизненного краха) не обнаружено никаких признаков связи с усилением воспаления. В дальнейших анализах post hoc авторы исследования подтверждают существование специфической субпопуляции пациентов с депрессией, характеризующейся повышенным уровнем СРБ и более высокой тяжестью этих “связанных с воспалением” депрессивных симптомов.

Полученные результаты согласуются со знаниями, полученными в результате исследований людей с депрессией, вызванной усилением воспаления из-за иммунотерапии. В классической модели “депрессии, вызванной воспалением”, которая появляется во время хронической иммунотерапии интерфероном альфа при раке или гепатите С, исследования четко показали, что клиническая депрессивная картина начинается с нейровегетативного синдрома, характеризующегося психомоторным замедлением и усталостью, и развивается в клинический синдром, связанный со снижением дофаминзависимой метаболической активности в базальных ганглиях, что приводит к усталости, снижению психомоторной скорости и ангедонии.

Весьма вероятно, что эти же биологические аномалии лежат в основе повышенного воспаления, усиления физических симптомов и снижения интереса к практической деятельности, которые наблюдались в субпопуляции, выявленной в исследовании Frank et al [1]. По-видимому, это указывает на то, что воспаление при депрессии может быть сильным, но у немногих.

Исследование указывает на важное клиническое следствие, о котором часто забывают, привлекая пациентов к клиническим исследованиям – не все пациенты с депрессией одинаковы.

Популяционная распространенность каждого депрессивного симптома в исследовании Frank et al. [1] варьируется настолько сильно – от 1,1 % для суицидальных мыслей до 21,5 % для проблем со сном, – что можно представить множество комбинаций и профилей тяжести, так что не найдется хотя бы двух пациентов, которые ответят совершенно одинаково, когда их спросят, как они чувствуют депрессию. Для одних переживание депрессии – в мыслях и эмоциях, для других – в теле и физических ощущениях, с множеством бесчисленных вариаций симптомов.

Однако пациенты с депрессией часто – возможно, всегда – испытывают все симптомы определенного уровня тяжести, пусть даже самого легкого, особенно в разгар острого рецидива средней или тяжелой степени. И возможно, хотя, конечно, на данном этапе это только гипотеза, воспалительные механизмы задействованы в порождении этих физических и когнитивных симптомов у всех пациентов, даже если воспалительные механизмы настолько тонки, что их нельзя уловить с помощью измерения уровней иммунных биомаркеров. Вполне возможно, что мозговые механизмы, связанные с воспалением, связаны с ослаблением энергии, усталостью и ангедонией у всех пациентов с депрессией, т. е. воспаление при депрессии может быть слабым, но у всех.

Таким образом, подтверждается представление о подгруппе пациентов с депрессией, которым потенциально могут помочь противовоспалительные стратегии лечения. Если стратификации только по более высокому уровню СРБ достаточно для выявления статистически значимых положительных эффектов на симптомы депрессии, можно было бы стратифицировать пациентов не только по высокому уровню СРБ, но и по более сильным соматическим симптомам и ангедонии. Возможно, это повысило бы эффективность индивидуально подбираемой антидепрессивной терапии.

Перевод: Филиппов Д.С.

Источник: Pariante C. Increased Inflammation in Depression: A Little in All, or a Lot in a Few? // Am J Psychiatry 178:12, December 2021

[1] Frank P, Jokela M, Batty GD, et al.: Association between systemic inflammation and individual symptoms of depression: a pooled analysis of 15 population-based cohort studies. Am J Psychiatry 2021; 178:1107–1118

http://psyandneuro.ru/

Опубликовано 27.12.202120.12.2021 от Olga Juntunen — Оставить комментарий

Послеродовая депрессия: симптомы и лечение.

О воздействии послеродовой депрессии на мать и ребенка и различных подходах к ее лечению

Обзорная статья посвящена проблеме послеродовой депрессии (postpartum depression, PPD). Как известно, состояние PPD чревато рядом серьезных последствий как для самой женщины, так и для ребенка; может привести к отставленным отклонениям в его физическом, умственном и эмоциональном развитии.

Авторы использовали клинические данные, а также результаты собственных экспериментальных исследований на животных, что позволяет составить более полное представление о природе и причинах развития PPD. В статье охарактеризованы встречаемость и основные симптомы послеродовой депрессии; проанализированы наиболее существенные биологические и социальные факторы риска возникновения этого заболевания.

Также в обзоре приводится информация об имеющихся в настоящее время способах диагностики и терапии PPD. Значительная часть статьи посвящена описанию моделей послеродовой депрессии на лабораторных животных. Особо рассматриваются нейроанатомические, эндокринные и нейромедиаторные основы материнской мотивации в норме и при нарушениях функций нервной системы.

В заключительном разделе представлены группы лекарственных препаратов, перспективные с точки зрения возможностей специфической коррекции послеродовой депрессии.

Распространенность и симптомы

Материнскую или послеродовую депрессию (postpartum depression, PPD) выделяют из группы депрессивных нарушений психики как отдельное заболевание в основном по критерию времени — патология развивается в период до одного года после рождения ребенка. По данным, полученным в разных исследованиях, подобное состояние регистрируется у 10–15% женщин [21 ]Horowitz J.A., Murphy C.A., Gregory K.E. et al. A community-based screening initiative to identify mothers at risk for postpartum depression // J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. — 2011. — Vol. 40, № 1. — P. 52-61.; [23 ]LaCoursiere D.Y., Barrett-Connor E., O’Hara M.W. et al. The association between prepregnancy obesity and screening positive for postpartum depression // British J. Obstet. Gynaecol. — 2010. — Vol. 117, № 8. — P. 1011-1018.; [33 ]Miyake Y., Tanaka K., Sasaki S. Employment, income, and education and risk of postpartum depression: the Osaka maternal and child health study // J. Affect. Disord. — 2011. — Vol. 130, № 1-2. — P. 133-137., иногда указываются и более широкие границы встречаемости. Во многих случаях PPD является продолжением расстройств, исходно имевшихся у женщины, а также возникших во время беременности [53 ]Wisner K.L., Mozes-Kolko E.L., Sit D.K.Y. Postpartum depression: a disorder in search of a definition // Arch. Womens Ment. Health. — 2009. — Vol. 13. — P. 37-40., однако далее мы будем рассматривать особенности материнской депрессии, возникающей именно после родов.

Высокая частота PPD в популяции противоречит расхожему мнению о деторождении как панацее от расстройств настроения и нарушений психики. Кроме того, депрессивноподобные симптомы в околородовой период нередко воспринимаются молодой матерью и ее окружением как незначимое явление, которое впоследствии пройдет само собой. С этими и некоторыми другими причинами связана слабая степень изученности материнской депрессии, особенно в странах с более низким уровнем жизни. Люди часто не отдают себе отчет о необходимости врачебной помощи в подобной ситуации.

Молодая мать, затрачивающая огромные силы на уход за ребенком, нередко практически не заботится о собственном психическом состоянии. При развитии депрессии это чревато нарушениями питания, невниманием к медицинским предписаниям по уходу за собой и новорожденным. Показано, что женщины, страдающие послеродовой депрессией, часто неадекватно оценивают эмоциональные реакции собственного ребенка, особенно негативные [44 ]Stein A., Arteche A., Lehtonen A. et al. Interpretation of infant facial expression in the context of maternal postnatal depression // Infant Behav. Dev. — 2010. — Vol. 33, № 3. — P. 273-278..

Кроме этого, к основным симптомам PPD относят:

постоянную усталость, нарушения сна и аппетита;

состояние глубокой печали и опустошенности, «эмоциональной тупости»; частый плач;

отстранение от семьи, друзей, ранее приятных занятий;

сильную озабоченность и беспокойство о ребенке, страх навредить ему либо, наоборот, отсутствие интереса к новорожденному;

мысли о самоубийстве [46 ]Stevens L.M. Postpartum depression // JAMA. — 2010. — Vol. 304, № 15. — P. 1736..

Подобное состояние нередко сопровождается ростом потребления табака, алкоголя и наркотиков, а также крайне отрицательно сказывается на атмосфере в семье [16 ]Fishnell A. Depression and anxiety in pregnancy // J. Popul. Ther. Clin. Pharmacol. — 2010. — Vol. 17, № 3. — P. 363-369..

Воздействие на мать и ребенка

Помимо нарушения психического здоровья женщины, послеродовая депрессия может привести и к некоторым физическим расстройствам, например к частым головным болям, сбоям менструального цикла. Заболеванию могут сопутствовать и другие соматические проявления: головокружение, тошнота, озноб и тому подобное. Вместе с нарушением настроения и общего морального благополучия эти симптомы оказывают значительное влияние на качество жизни женщины и повышают риск появления более серьезных проблем со здоровьем в дальнейшем.

Чрезвычайно важным следствием материнской депрессии является то, что нарушение взаимодействия между матерью и ребенком может привести к отставленным отклонениям в его физическом, умственном и эмоциональном развитии. Обнаружено, что материнская депрессия является фактором риска в отношении психопатологий потомства — в частности, депрессивности, расстройств внимания, повышенной возбудимости [8 ]Ayissi L., Hubin-Gayte M. Irritabilite du nouveau-ne et depression maternelle du post-partum // Psychiatry. — 2007. — № 1. — P. 55.; [12 ]Clavarino A.M., Mamun A.A., O’Callaghan M. et al. Maternal anxiety and attention problems in children at 5 and 14 years // J. Atten. Disord. — 2010. — Vol. 13, № 6. — P. 658-667.; [49 ]Tompson M.C., Pierre C.B., Boger K.D. et al. Maternal depression, maternal expressed emotion, and youth psychopathology // J. Abnorm. Child. Psychol. –2010. — Vol. 38, № 1. — P. 105-117.. Авторы исследований, проведенных на экспериментальных животных, связывают подобный эффект с нарушением развития гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси путем тканеспецифичного влияния на экспрессию генов [22 ]Kurata A., Morinobu S., Fuchikami M. et al. Maternal postpartum learned helplessness (LH) affects maternal care by dams and responses to the LH test in adolescent offspring // Horm. Behav. — 2009. — Vol. 56, № 1. — P. 112-120.; [50 ]Weaver I.C.G., Meaney M.J., Szyf M. Maternal care effects on the hippocampal transcriptome and anxiety-mediated behaviors in the offspring that are reversible in adulthood // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2006. — Vol. 103, № 9. — P. 3480-3485..

Имеются данные по связи PPD со снижением количества баллов по шкале Апгар и нарушением сна у детей в возрасте 12 месяцев [40 ]Pinheiro K.A., Pinheiro R.T., Silva R.A. et al. Chronicity and severity of maternal postpartum depression and infant sleep disorders: a population-based cohort study in southern Brazil // Infant. Behav. Dev. — 2011. — Vol. 34, № 2. — P. 371-373., а также с более низкими значениями IQ в возрасте 14–15 лет [16 ]Fishnell A. Depression and anxiety in pregnancy // J. Popul. Ther. Clin. Pharmacol. — 2010. — Vol. 17, № 3. — P. 363-369.. Однако результатов долгосрочных исследований диады «мать в депрессивном состоянии ⇔ ребенок» не так много, и итоги их разнятся. Например, Grote с соавт. [19 ]Grote V., Vik T., von Kries R. Maternal postnatal depression and child growth: a European cohort study // BMC Pediatrics. — 2010. — Vol. 10, № 14. — P. 1-8., изучая связь депрессии у матери и развития ребенка до двух лет по данным европейских клиник, не выявили достоверного влияния PPD на массу тела и прочие антропометрические показатели. Авторы предполагают, что корреляция этих признаков в работах других авторов связана с проведением исследований в странах с низким уровнем жизни, когда наличие у матери депрессии является компонентом более широкого комплекса неблагоприятных воздействий. Однако в любом случае очевидно, что грамотная терапия заболевания матери будет оказывать благоприятное влияние на развитие ребенка.

Факторы риска

Кроме наличия эпизодов депрессии или иных психиатрических расстройств в анамнезе исследования выявили группы риска с более высокой встречаемостью PPD. К ним относятся роженицы подросткового возраста, матери-одиночки, безработные женщины, случаи незапланированной беременности или тяжелого ее протекания, нарушения питания [24 ]Lanzi R.G., Bert S.C., Jacobs B.K. et al. Depression among a sample of first-time adolescent and adult mothers // J. Child. Adolesc. Psychiatr. Nurs. — 2009. — Vol. 22, № 4. — P. 194-202.; [29 ]Micali N., Simonoff E., Treasure J. Pregnancy and post-partum depression and anxiety in a longitudinal general population cohort: the effect of eating disorders and past depression // J. Affect. Disord. — 2011. — Vol. 131, № 1-3. — P. 150-157.. Повышенный уровень стресса во время беременности, жестокость в семье также негативно сказывается на психологическом состоянии молодой матери.

Кроме того, свою роль играет количество детей в семье, уровень социальной поддержки и взаимоотношения с друзьями и родственниками, особенно характер отношений с отцом ребенка [7 ]Akincigil A., Munch S., Niemczyk K.C. Predictors of maternal depression in the first year postpartum: marital status and mediating role of relationship quality // Soc. Work Health Care. — 2010. — Vol. 49, № 3. — P. 227-244.; значимое влияние оказывает наличие никотиновой или иной зависимости [42 ]Ryan D., Milis L., Misri N. Depression during pregnancy // Can. Fam. Physician. — 2005. — Vol. 51. — P. 1087-1093.. Даже в развитых странах чаще послеродовая депрессия диагностируется у иммигрировавших женщин (Канада) [32 ]Miszkurka M., Goulet L., Zunzunegui M.V. Contributions of immigration to depressive symptoms among pregnant women in Canada // Can. J. Public. Health. — 2010. — Vol. 101, № 5. — P. 358-364.. Обнаруживается связь выраженности PPD с условиями работы матери: обеспеченностью декретным отпуском, возможностью варьировать график занятости в зависимости от режима ухода за ребенком и так далее [13 ]Cooklin A.R., Canterford L., Strazdins L. et al. Employment conditions and maternal postpartum mental health: results from the longitudinal study of australian children // Arch. Womens Ment. Health. — 2011. — Vol. 14, № 3. — P. 217-225.. К факторам, провоцирующим PPD, можно отнести физическое состояние женщины после родов: наличие швов, усталость, трудности с туалетом, принятием пищи, отсутствие комфорта в палате. Молодые матери, которые боятся потерять тонкость талии, переживают за состояние фигуры, болезненно воспринимают появление обвисшего живота, волнуются, что им не удастся восстановить прежние формы. Показано, что на формирование послеродовой депрессии может влиять наличие лишнего веса во время беременности [23 ]LaCoursiere D.Y., Barrett-Connor E., O’Hara M.W. et al. The association between prepregnancy obesity and screening positive for postpartum depression // British J. Obstet. Gynaecol. — 2010. — Vol. 117, № 8. — P. 1011-1018.. Кроме того, происходит смена социальной роли, прежние интересы и занятия отходят на второй план, уступая место роли хранительницы домашнего очага и реализации родительской мотивации. Часто в послеродовой период женщина находится в состоянии своего рода социальной и информационной изоляции, поскольку основную массу усилий и времени нужно посвятить новорожденному. Очевидно, что непосредственное участие и поддержка со стороны близких могут облегчить ее состояние и предотвратить либо ослабить развитие PPD.

В некоторых исследованиях авторы прослеживают связь риска развития послеродовой депрессии с диетой женщины — например, с поступлением в организм достаточного количества полиненасыщенных жирных кислот омега-3 или морепродуктов [27 ]Levant B. N-3 (omega-3) Fatty acids in postpartum depression: implications for prevention and treatment // Depress. Res. Treat. — 2011. — Vol. 2011, ID 467349. — 16 p.; [33 ]Miyake Y., Tanaka K., Sasaki S. Employment, income, and education and risk of postpartum depression: the Osaka maternal and child health study // J. Affect. Disord. — 2011. — Vol. 130, № 1-2. — P. 133-137.. Скорее всего, эти факторы следует рассматривать как часть более широкого комплекса условий. Известно, что разнообразный полноценный рацион благоприятно сказывается на течении беременности в целом, и, следовательно, у женщины не появляется дополнительных поводов для беспокойства.

Нейробиология материнской мотивации в норме

Очевидно, что для эффективного поиска способов лечения послеродовой депрессии и нарушений родительского поведения необходимо иметь представление о специфических механизмах формирования материнской мотивации.

Основываясь на лабораторных исследованиях, проведенных в последние десятилетия, можно заключить, что за разные составляющие родительского поведения ответственны разные области ЦНС. Вместе с тем все они взаимосвязаны и образуют целостную систему, обеспечивающую гибкий контроль и регуляцию поведения кормящих матерей (см. Рис. 1).

Журнал: Послеродовая депрессия: симптомы и лечение

За инициацию и поддержание материнского поведения у крыс ответственны в первую очередь медиальная преоптическая область гипоталамуса (МПО) и прилежащее ядро прозрачной перегородки (nucleus accumbens, относится к базальным ганглиям больших полушарий). В обзоре Numan [37 ]Numan M. Motivational systems and the neural circuitry of maternal behavior in the rat // Dev. Psychobiol. — 2007. — Vol. 49, № 1. — P. 12-21. указывается, что МПО вместе с расположенным рядом с ней bed nucleus of stria terminalis (BNST) облегчает реакцию самок на стимулы, исходящие от новорожденных. Происходит это на фоне выделяющихся в ходе беременности, сразу после родов и при кормлении гормонов (пролактина, эстрадиола, окситоцина). Важную роль МПО и BNST подтверждают данные о том, что их разрушение приводит к полному или частичному торможению материнских реакций [26 ]Lee A., Clancy S., Fleming A.S. Mother rats bar-press for pups: effects of lesions of the mpoa and limbic sites on maternal behavior and operant responding for pup-reinforcement // Behav. Brain. Res. — 2000. — Vol. 108, № 2. — P. 215-231.; [28 ]Li M., Davidson P., Budin R. et al. Effects of typical and atypical antipsychotic drugs on maternal behavior in postpartum female rats // Schizophr. Res. — 2004. — Vol. 70, № 1. — P. 69-80.; [35 ]Numan M., Rosenblatt J.S., Komisaruk B.R. Medial preoptic area and onset of maternal behavior in the rat // J. Comp. Physiol. Psychol. — 1977. — Vol. 91, № 1. — P. 146-164.; [36 ]Numan M., Insel T.R. The neurobiology of parental behavior. // New York: Springer, 2003. — 418 p.; [39 ]Pereira M., Morrell J.I. The changing role of the medial preoptic area in the regulation of maternal behavior across the postpartum period: facilitation followed by inhibition // Behav. Brain. Res. — 2009. — Vol. 205, № 1. — P. 238-248..

По-видимому, описанные области мозга не только специфически активируют материнское поведение, но и подавляют опосредованные миндалиной и околоводопроводным серым веществом конкурирующие мотивационные состояния, вызывающие избегание детенышей во время беременности (негативная реакция на запах новорожденных) [10 ]Brunton P.J., Russell J.A. The expectant brain: adapting for motherhood // Nat. Rev. Neurosci. — 2008. –Vol. 9, № 1. — P. 11-25..

Numan с соавт. [37 ]Numan M. Motivational systems and the neural circuitry of maternal behavior in the rat // Dev. Psychobiol. — 2007. — Vol. 49, № 1. — P. 12-21. показали, что МПО посылает глутаматергические эфференты к такой структуре, как вентральная тегментальная область (VTA). Дофаминергические проекции VTA идут, в свою очередь, к прилежащему ядру (NAcc) (см. рис. 1). Прилежащее ядро проецируется в вентральный паллидум (VP), связанный с передними ядрами таламуса. Таламус совместно с фронтальной корой обеспечивает связь между материнской мотивацией и движением, запуская непосредственную реализацию поведенческих программ [37 ]Numan M. Motivational systems and the neural circuitry of maternal behavior in the rat // Dev. Psychobiol. — 2007. — Vol. 49, № 1. — P. 12-21..

Нейробиология PPD: гормональная абстиненция

Некоторые исследования [10 ]Brunton P.J., Russell J.A. The expectant brain: adapting for motherhood // Nat. Rev. Neurosci. — 2008. –Vol. 9, № 1. — P. 11-25.; [47 ]Stoffel E.C., Craft R.M. Ovarian hormone withdrawal-induced «depression» in female rats // Physiol. Behav. — 2004. — Vol. 83, № 3. — P. 505-513. позволяют предположить, что наблюдаемые при послеродовой депрессии изменения в функционировании медиаторных систем мозга отчасти являются следствием резкого снижения концентрации женских половых гормонов в крови сразу после родов. Для проверки этой гипотезы самкам крыс хронически инъецировали прогестерон и эстрадиол, что имитировало гормональный фон при беременности [47 ]Stoffel E.C., Craft R.M. Ovarian hormone withdrawal-induced «depression» in female rats // Physiol. Behav. — 2004. — Vol. 83, № 3. — P. 505-513.. После отмены препаратов был обнаружен рост депрессивных проявлений в экспериментальной группе по сравнению с контролем, в то время как показатели тревожности и общей двигательной активности крыс не различались. В другом исследовании [48 ]Stolzenberg D.S., Zhang K.Y., Luskin K. et al. A single injection of 17beta-estradiol at the time of pup presentation promotes the onset of maternal behavior in pregnancy-terminated rats // Horm. Behav. — 2009. — Vol. 56, № 1. — P. 121-127. показано, что после искусственного прерывания беременности на 15-й день материнское поведение у самок крыс возникало через двое-трое суток после предъявления донорских детенышей. В случае же предварительного введения эстрадиола родительские реакции проявлялись немедленно.

Известно, что эстрогены и прогестерон в больших количествах продуцируются во время беременности и оказывают чрезвычайно важное для поддержания беременности и обеспечения своевременных успешных родов периферическое влияние. Кроме этого, во время беременности они серьезно воздействуют на мозг, регулируя активность различных нейромедиаторных систем и нервных центров, в том числе МПО [10 ]Brunton P.J., Russell J.A. The expectant brain: adapting for motherhood // Nat. Rev. Neurosci. — 2008. –Vol. 9, № 1. — P. 11-25..

Нейробиология PPD: врожденная предрасположенность к депрессии

Для исследования механизмов депрессивноподобных проявлений используются фармакологические агенты либо линии животных с определенными нарушениями поведения. Второй путь позволяет выявить роль генетической предрасположенности к материнской депрессии и связь PPD с некоторыми наследственными заболеваниями. Например, обнаружены признаки общей депрессивности у крыс линии WAG/Rij, для которых, кроме того, характерны приступы абсанс-эпилепсии [43 ]Sarkisova K.Y., Kuznetsova G.D., Kulikov M.A. et al. Spike-wave discharges are necessary for the expression of behavioral depression-like symptoms // Epilepsia. — 2010. — Vol. 51, № 1. — P. 146-160.. Отмечено увеличение времени иммобилизации в ходе «принудительного плавания» (реакция «отчаяния») и снижение потребления сахарозы (ангедония). Поведение крыс WAG/Rij соответствует симптомам дофамин-зависимой депрессии, обусловленной рецепторами типа D2 [4 ]Саркисова К.Ю., Куликов М.А., Мидзяновская И.С. и др. Дофамин-зависимый характер депрессивноподобного поведения у крыс линии WAG/Rij с генетической absence-эпилепсией // Журн. Высш. Нервн. Деят. — 2007. — Т. 57. — С. 91-102..

Нами был изучен уровень материнской мотивации у самок этой линии в сравнении с самками Wistar. Оказалось, что для крыс WAG/Rij характерна низкая выраженность родительских реакций: число подходов к новорожденным и число их переносов достоверно снижено по сравнению с Wistar [15 ]Dobryakova Y.V., Dubynin V.A., van Luijtelaar G. Maternal behavior in a genetic animal model of absence epilepsy // Acta Neurobiol. Exp (Wars). — 2008. — Vol. 68, № 4. — P. 502-508.. Причиной этих и других поведенческих особенностей, присущих животным линии WAG/Rij, по-видимому, является общее нарушение деятельности потребностно-мотивационных центров мозга, связанное со стабильно эпилептиформным статусом нервной системы. Мы склонны рассматривать крыс линии WAG/Rij как генетическую модель послеродовой депрессии, которую можно использовать для отработки методов коррекции PPD.

Другим примером такого подхода являются врожденно предрасположенные к депрессии крысы линии Flinders Sensitive (FSL). Lavi-Avnon с соавт. [15 ]Lavi-Avnon Y., Weller A., Finberg J.P. et al. The reward system and maternal behavior in an animal model of depression: a microdialysis study // Psychopharmacol. (Berl). — 2008. — Vol. 196, № 2. — P. 281-291. показали, что у животных этой линии, в отличие от контроля (крысы Sprаgue-Dawley), не возрастало количество дофамина в NAcc во время контакта с новорожденными. При этом интенсивность разрушения дофамина до L-DОРАС у них была выше. У крыс Sprаgue-Dawley нормально вырабатывалась реакция предпочтения места, и из двух одинаковых камер они, в отличие от FSL, выбирали ту, которая ассоциировалась с детенышами. Интересно при этом, что другие подкрепляющие стимулы (например, вода после периода питьевой депривации) вызывали у FSL нормальное формирование предпочтения.

Нейробиология PPD: роль стресса

В комплексных исследованиях распространенности послеродовой депрессии многократно показано влияние тяжелых, стрессорных ситуаций во время беременности и после родов на риск развития заболевания. Например, более чем на 10% выросла частота депрессии у женщин, подвергшихся воздействию урагана «Катрина», прошедшего по юго-востоку США в августе 2005 года [54 ]Xiong X., Harville E.W., Mattison D.R. et al. Hurricane Katrina experience and the risk of post-traumatic stress disorder and depression among pregnant women // Am. J. Disaster Med. — 2010. — Vol. 5, № 3. — P. 181-187.. Показан повышенный риск материнской депрессии у женщин, так или иначе затронутых событиями 11 сентября 2001 года в Нью-Йорке [17 ]Gershoff E.T., Aber J.L., Ware A. et al. Exposure to 9/11 among youth and their mothers in New York City: enduring associations with mental health and sociopolitical attitudes // Child Dev. — 2010. — Vol. 81, № 4. — P. 1142-1160.. Среди стрессорных факторов, влияющих на развитие PPD, называют гибель любимого человека, развод, потерю работы [41 ]Robertson E., Grace S., Wallington T. et al. Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature // General Hospital Psychiatry. — 2004. — Vol. 26, № 4. — P. 289-295.. Саму беременность и роды можно расценивать как состояние физического и психологического стресса для женщины, особенно в случае каких-либо осложнений.

На уровне нервной системы стресс сопровождается повышением активности норадренергической системы. Ее эффекты способны конкурировать с действием дофамина, ослабляя материнское поведение. Данные литературы свидетельствуют о наличии норадренергических входов, регулирующих выброс дофамина; доказано, что введение норадреналина в VTA снижает активность дофаминергических нейронов [36 ]Numan M., Insel T.R. The neurobiology of parental behavior. // New York: Springer, 2003. — 418 p..

Вместе с тем кратковременный (ситуативный) стресс способен усиливать материнское поведение и в особенности материнскую агрессию. В исследованиях, проводимых в нашей лаборатории, родительские реакции крыс оцениваются в разных условиях — при красной (более комфортной) и яркой (более стрессогенной) освещенности арены экспериментальной установки. Наблюдения показывают, что материнское поведение самок при ярком свете активируется [1 ]Добрякова Ю.В., Ивлева Ю.А., Дубынин В.А. и др. Влияние опиоидного антагониста налоксона на материнскую мотивацию белых крыс // Бюл. эксперим. биол. и мед. — 2005. — Т. 140, № 7. — С. 14-17.. В данном случае, очевидно, проявляет себя сформулированный еще А. А. Ухтомским принцип доминанты [6 ]Ухтомский А. А. Доминанта // СПб. — Питер. — 2002. — С. 113-151.. В ситуации, когда поведение преимущественно подчинено материнской мотивации, любой дополнительный невредящий сенсорный стимул (например, яркий свет) способен в еще большей степени усиливать ее манифестации.

Нейробиология PPD: фармакологические исследования

Выше были описаны мозговые структуры, участвующие в формировании как материнского поведения, так и состояния послеродовой депрессии. Функционирование соответствующих им медиаторных систем, в первую очередь дофаминергической, изменяется не только при развитии PPD, но и при приеме нейролептиков — антагонистов рецепторов дофамина.

Показано, что повреждение VTA или введение антагонистов дофамина в NAcc приводит к возникновению нарушений материнской мотивации [20 ]Hansen S. Maternal behavior of female rats with 6-OHDA lesions in the ventral striatum: characterization of the pup retrieval deficit // Physiol. Behav. — 1994. — Vol. 55, № 4. — P. 615-620.; [44 ]Stein A., Arteche A., Lehtonen A. et al. Interpretation of infant facial expression in the context of maternal postnatal depression // Infant Behav. Dev. — 2010. — Vol. 33, № 3. — P. 273-278.. В результате антипсихотические препараты прерывают переход от родительской мотивации к соответствующему поведению [28 ]Li M., Davidson P., Budin R. et al. Effects of typical and atypical antipsychotic drugs on maternal behavior in postpartum female rats // Schizophr. Res. — 2004. — Vol. 70, № 1. — P. 69-80..

Нами обнаружено негативное действие селективных блокаторов D1 (SCH23390) и D2 (клебоприд) рецепторов на материнское поведение крыс — самки меньше и медленнее подходили к детенышам и переносили их [5 ]Танаева К.К., Добрякова Ю.В., Дубынин В.А. и др. Влияние однократного и повторного введения селективного D2-антагониста клебоприда на материнское поведение белых крыс // Бюл. эксперим. биол. и мед. — 2011. — в печати.. Сходные результаты получены при использовании D2 — антагониста раклоприда, который значимо снижал количество переносов крысят, но не длительность их кормления самкой [20 ]Hansen S. Maternal behavior of female rats with 6-OHDA lesions in the ventral striatum: characterization of the pup retrieval deficit // Physiol. Behav. — 1994. — Vol. 55, № 4. — P. 615-620.. Giordano с соавт. [18 ]Giordano A.L., Johnson A.E., Rosenblatt J.S. Haloperidol-induced disruption of retrieval behavior and reversal with apomorphine in lactating rats // Physiol. Behav. — 1990. — Vol. 48, № 1. — P. 211-214. показали, что неселективный антагонист дофамина галоперидол при введении кормящим самкам дозозависимо нарушает переносы детенышей и строительство гнезда, но не влияет на интенсивность вылизывания и длительность кормления. Подобное же влияние галоперидола на переносы детенышей описано Stern и Keer [45 ]Stern J.M., Keer S.E. Maternal motivation of lactating rats is disrupted by low dosages of haloperidol // Behav. Brain. Res. — 1999. — Vol. 99, № 2. — P. 231-239..

В экспериментах на животных атипичные антипсихотические препараты (преимущественно высокоаффинные 5-НТ2А и низкоаффинные D2 антагонисты) продемонстрировали негативное воздействие на количество подходов к детенышам [28 ]Li M., Davidson P., Budin R. et al. Effects of typical and atypical antipsychotic drugs on maternal behavior in postpartum female rats // Schizophr. Res. — 2004. — Vol. 70, № 1. — P. 69-80.. Так, эффекты средних доз клозапина, рисперидона и кветиапина становились значимы через полчаса после применения препаратов; торможение материнского поведения длилось около 4 часов.

Очень существенное влияние на родительские реакции оказывает опиоидная система мозга. Возникновение материнского поведения тесно связано со снижением ее активности в МПО. Инъекции морфина в эту область приводят к нарушению проявления родительской заботы во время лактации. Другим критическим регионом, участвующим в опиоидергической блокаде материнского поведения, является околоводопроводное серое вещество (ОСВ). Введение морфина в ОСВ приводило к нарушению материнского поведения, причем эффект препарата обращался введением налоксона [31 ]Miranda-Paiva C.M., Ribeiro-Barbosa E.R., Canteras N.S. et al. A role for the periaqueductal grey in opioidergic inhibition of maternal behaviour // Eur. J. Neurosci. — 2003. — Vol. 18, № 3. — P. 667-674.. Пептидные агонисты опиоидных рецепторов (бета-эндорфин, бета-казоморфины) также нарушают материнское поведение белых крыс [2 ]Добрякова Ю.В., Танаева К.К., Дубынин В.А. и др. Роль дофаминовой и опиоидной систем в регуляции материнского поведения // Успехи физиологических наук. — 2011. — Т. 42, № 1. — С. 3-17..

Одним из модуляторов опиоидергической регуляции материнской мотивации является холецистокинин. Блокада его рецепторов усиливает вызванные морфином нарушения родительских реакций [30 ]Miranda-Pavia C.M., Nasello A.G., Yim A.J. et al. Puerperal blockade of cholecystkinin (CCK1) receptors disrupts maretnal behaviour in lactating rats // J. Mol. Neurosci. — 2002. — Vol. 18, № 1-2. — P. 97-104.. Мы рассматриваем этот нейропептид (и его производные) в качестве фармакологических агентов, потенциально способных корректировать PPD. Аналогичные предположения существуют в настоящее время и в отношении других пептидных препаратов — модуляторов поведения (например, фрагментов и аналогов АКТГ, вазопрессина).

Хроническое введение кормящим самкам фармакологических препаратов, ухудшающих материнские реакции, используется для моделирования состояния послеродовой депрессии. При этом происходит длительное, стабильное нарушение функционирования тех нейромедиаторных систем, на которые оказывается воздействие. На следующем этапе такие модели применяются для поиска возможных способов селективной коррекции PPD. Они позволяют также оценить вероятные нарушения материнско-детских взаимоотношений при регулярном приеме психотропных лекарств и наркотических соединений [5 ]Танаева К.К., Добрякова Ю.В., Дубынин В.А. и др. Влияние однократного и повторного введения селективного D2-антагониста клебоприда на материнское поведение белых крыс // Бюл. эксперим. биол. и мед. — 2011. — в печати..

Пути коррекции PPD

Важной особенностью послеродовой депрессии с точки зрения терапии является то, что в значительном числе случаев женщина лактирует. Соответственно, при медикаментозном лечении PPD препарат с молоком передается ребенку. Давно показано [51 ]Whalley L.J., Blain P.J., Prime J.K. Haloperidol secreted in breast milk // Brit. Med. J. — 1981. — Vol. 282, № 6278. — P. 1746-1747., что галоперидол, вводимый матери, достигает младенца. При приеме препарата в дозе 5 мг дважды в день его концентрация в крови матери составляла до 40 мкг/л, в молоке — до 23 мкг/л. Таким образом, в данной ситуации актуален поиск селективных фармакологических способов коррекции послеродовой депрессии, оказывающих минимальное влияние на ребенка, а также развитие немедикаментозных вариантов лечения.

При депрессии слабой степени тяжести не вызывает сомнений положительное действие психотерапии; также крайне важна поддержка со стороны семьи и особенно супруга. В литературе описан любопытный способ ухода за недоношенными детьми, активно применяющийся в развивающихся странах (Колумбия, Нигерия), — Kangaroo Mother Care (KMC) [38 ]Nyqvist K.H., Anderson G.C., Bergman N. et al. State of the art and recommendations. Kangaroo mother care: application in a high-tech environment // Breastfeed. Rev. — 2010. — Vol. 18, № 3. — P. 21-28.. Метод основан на продолжительном тесном контакте младенца и матери: женщина при помощи специальной системы креплений носит ребенка на груди под одеждой. При этом, с одной стороны, значительно улучшаются показатели эмоционального и физического развития новорожденного, с другой — активируются родительские реакции.

При любом варианте течения заболевания чрезвычайно важна ранняя диагностика PPD. Для этого чаще всего используется Эдинбургская шкала (Edinburgh Postpartum Depression Scale, EPDS) — тест, занимающий немного времени и удобный для повторных измерений [14 ]Cox J.L., Holden J.M., Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale // British J. Psychiatry. — 1987. — Vol. 150. — P. 782-786.. Он включает в себя 10 вопросов, касающихся самочувствия и настроения женщины за последние 7 дней (предлагается выбрать один из четырех вариантов ответа). Суммарный балл рассчитывается исходя из степени выраженности разных видов настроения и эмоций (радость, грусть, отчаяние, обвинение себя, мысли о суициде и др.). В некоторых случаях [21 ]Horowitz J.A., Murphy C.A., Gregory K.E. et al. A community-based screening initiative to identify mothers at risk for postpartum depression // J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. — 2011. — Vol. 40, № 1. — P. 52-61. опрос женщин проводится по телефону или почте, что значительно облегчает процесс диагностики как для врача, так и для роженицы. Несколько реже применяется скрининг-шкала послеродовой депрессии (Postpartum Depression Scrinning Scale, PDSS) [9 ]Beck C.T., Gable R.K. Postpartum Depression Screening Sale: development and psychometric testing // Nurs. Res. — 2000. — Vol. 49, № 5. — P. 272-282.. Вместе с тем многие исследователи считают ее более адекватной, чем EPDS, поскольку в 35 пунктах опросника PDSS включены вопросы, оценивающие не просто состояние депрессии, а депрессии в контексте взаимоотношений женщины с ребенком. Прогностическая точность PDSS составляет 94%, для EPDS этот показатель равен 85% [3 ]Голубович В. В. Сравнительный анализ диагностических шкал для выявления послеродовой депрессии // Медицинские новости. — 2004. — № 1. — С. 89-91..

Современная лекарственная терапия PPD направлена в первую очередь на модуляцию активности дофаминергической и серотонинергической систем мозга непосредственно при помощи антидепрессантов. Чаще всего используются препараты, для которых нет клинических данных об отрицательном воздействии на развитие ребенка при продолжении грудного вскармливания (категория В по классификации FDA — Food and Drug Administration, США), например бупропион [16 ]Fishnell A. Depression and anxiety in pregnancy // J. Popul. Ther. Clin. Pharmacol. — 2010. — Vol. 17, № 3. — P. 363-369.. Препаратов, для которых было бы достоверно показано отсутствие негативного влияния на потомство (категория А), пока нет. Очевидно, что такая специфическая патология, как послеродовая депрессия, требует разработки специальных методов медикаментозной коррекции, учитывающих особенности физиологического состояния пациенток.

Другие фармакологические подходы к лечению PPD

На данный момент уже обнаружено несколько групп соединений, перспективных с точки зрения селективной коррекции послеродовой депрессии.

Например, Wieck и его коллеги [52 ]Wieck A., Davies R.A., Hirst A.D. et al. Menstrual cycle effects on hypothalamic dopamine receptor function in women with a history of puerperal bipolar disorder // J. Psychopharmacol. — 2003. –Vol. 17, № 2. — P. 204-209. подтвердили целесообразность лечения PPD при помощи агониста дофаминовых рецепторов апоморфина, который назначался в дозе 0,005 мг/кг через четыре дня после родов. В результате такой терапии, по-видимому, увеличивается концентрация рецепторов дофамина, что позитивно сказывается на здоровье пациентки. Однако для того, чтобы обоснованно предлагать апоморфин для клинического применения при послеродовой депрессии, необходимо провести дополнительные тщательные исследования его побочного действия на мать и ребенка.

Исходя из возможной роли в развитии PPD послеродовой гормональной абстиненции, некоторые авторы сравнивают природу материнской депрессии с депрессией в период менопаузы, происходящей из-за снижения выработки эстрадиола [34 ]Mozes-Kolko E.L., Berga S.L., Kalro B. et al. Transdermal estradiol for postpartum depression: a promising treatment option // Clin. Obstet. Gynecol. — 2009. — Vol. 52, № 3. — P. 516-529.. Подкожные инъекции эстрадиола могут помочь справиться с этими состояниями, однако на данный момент еще не проводилось соответствующих гинекологических исследований, тестирования эффекта проникновения эстрадиола в молоко, а также проверки безопасности долговременного введения эстрогена.

В наших работах было выявлено положительное влияние на материнскую мотивацию крыс антагониста опиоидных рецепторов налоксона. Показано, что внутрибрюшинное введение препарата в дозе 5 мг/кг достоверно усиливает материнские реакции экспериментальных животных (возрастает число подходов к детенышам, снижаются латентные периоды их переносов). К сходным изменениям приводит неинвазивное интраназальное введение налоксона (1 мг/кг) [1 ]Добрякова Ю.В., Ивлева Ю.А., Дубынин В.А. и др. Влияние опиоидного антагониста налоксона на материнскую мотивацию белых крыс // Бюл. эксперим. биол. и мед. — 2005. — Т. 140, № 7. — С. 14-17..

Другими исследователями также обнаружено, что налоксон при системном и центральном введении приводит к усилению всех проявлений материнского поведения в послеродовой период, а во время ранней лактации вызывает увеличение длительности кормления детенышей [11 ]Byrnes E.M., Rigero B.A., Bridges R.S. Opioid receptor antagonism during early lactation results in the increased duration of nursing bouts // Physiol. Behav. — 2000. — Vol. 70, № 1-2. — P. 211-216.. Следовательно, целесообразно дальнейшее изучение возможностей применения налоксона в ситуации развития материнской депрессии, анализ перспектив соответствующего расширения сферы его практического использования.

Таким образом, проблему послеродовой депрессии необходимо решать, действуя в двух основных направлениях. Во-первых, следует проводить работы по разъяснению важности ранней диагностики заболевания как среди будущих матерей, так и среди врачей. Причем наиболее эффективной была бы реализация опроса женщин не психиатрами, а специалистами, регулярно посещаемыми при беременности и в послеродовой период (например, гинекологами либо педиатрами). Выявление патологии на ранней стадии позволит более результативно и, возможно, без применения фармакологических препаратов справиться с ней.

Вторым актуальным направлением работ является поиск новых методов лечения материнской депрессии, в частности, внедрение в практику принципиально отличающихся от современных антидепрессантов групп препаратов. В этой связи представляется особенно перспективным изучение возможностей опиоидного антагониста налоксона, низких доз эстрогенов и, вероятно, агонистов рецепторов дофамина. Кроме того, в нашем распоряжении по-прежнему мало информации по долгосрочному влиянию PPD матери на развитие ребенка. Для решения этой проблемы необходимо создание и анализ интегрированных баз данных крупных медицинских центров.

https://postnauka.ru/

Опубликовано 28.11.202120.11.2021 от Olga Juntunen — Оставить комментарий

Как в России лечат после попытки самоубийства.

Россия на протяжении многих лет занимает верхние позиции в списках стран с наибольшим количеством самоубийств, а примерное количество суицидальных попыток может достигать 430 тысяч в год. При этом в стране не выстроена не только профилактика, но и реабилитация таких пациентов. Подробнее о том, что ждет россиян после попытки суицида, — в репортаже «Таких дел»

По данным Всемирной организации здравоохранения на 2019 год, на 100 тысяч человек в России приходилось 24 самоубийства. Согласно Росстату, в 2019 году было совершено 17 192 самоубийства. Подсчитать количество суицидальных попыток, не завершившихся смертью, сложнее, но американская организация SAVE сообщает, что на каждый совершенный суицид приходится 25 попыток. Если пользоваться этой оценкой, примерное количество суицидальных попыток в России находится на уровне 430 тысяч в год.

Далеко не всегда человек сам обращается за помощью после попытки самоубийства. Еще реже за помощью обращаются на этапе суицидальных мыслей и намерений. А то, что происходит с пациентами, когда их госпитализируют, в России до сих пор сильно зависит от «знакомого врача», который может замолвить словечко, региона проживания и простого везения. Многим не везет.

«Единственная травма осталась из-за больницы»

Аля из Москвы решила умереть 14 марта 2021 года. В последние две недели перед попыткой самоубийства она не могла найти в аптеках препараты, которые принимает от рекуррентной депрессии и пограничного расстройства личности.

Это значительно ухудшило ее эмоциональное состояние, и она приняла импульсивное решение в моменте. «Я понимала, что завтра передумаю, — вспоминает она. — Но я решила сразу: все».

Девушка приняла большую дозу разных таблеток и стала описывать свои ощущения в твиттере. «Я просто хотела умереть, не знаю, зачем начала писать в твиттер», — говорит Аля. Записи девушки увидела ее коллега и выехала к ней со своим отцом, они вызвали скорую и пытались выломать дверь. Позже приехали и мама Али с отчимом. Они вызвали специальную службу, чтобы вскрыть дверь. Следом прибыли скорая помощь и полиция.

Алю забрали в реанимацию, откуда вскоре перевели в психосоматическое отделение. Там стало по-настоящему страшно: дверей не было ни в палатах, ни в туалетах, позвонить домой можно было только один раз в день, а вокруг были люди с аналогичным травматичным опытом и другими расстройствами.

В палате лежали шесть человек — ровесницы Али после попытки суицида или передозировки наркотиками и женщина, которая «исправно спрашивала», не собираются ли они расчленить ее семью. «Еще в отделении была женщина, которая размазывала свои экскременты по стенам. А другая молилась, потому что боялась темных демонов», — вспоминает девушка.

Ночью раздавались громкие крики — кричали и плакали пожилые женщины. Их связывали, завязывали им глаза, «чтобы не орали», и многие пациенты просили медсестер сделать им перед сном уколы феназепама (препарат, который подавляет работу центральной нервной системы. — Прим. ТД) — чтобы уснуть.

Узнав о ситуации, отчим Али договорился с заведующим о переводе дочери на лечение в больницу № 20. Но ночью, за день до назначенной даты, за Алей внезапно приехала бригада скорой помощи. Выяснилось, что лечащий врач перенаправил ее в другую психиатрическую больницу.

Але отдали черный пакет с вещами, в которых она поступила в больницу, — одеялом, пропитанным рвотой. Переодеться было не во что, поэтому девушке велели ехать в тапках и больничной ночнушке. Родителей не предупредили о ее переводе — когда мать приехала в отделение с чистыми вещами, Алю уже увезли.

Как в России лечат после попытки самоубийства. Иллюстрация на тему истории АлиИллюстрация: Мария Венславская-Грибина для ТДВ психиатрической больнице Алю приняли два санитара. Первым делом один из них заметил ее татуировки: мол, это что за АУЕ (признано в России экстремистской организацией. — Прим. ТД).

После этого Аля — без нижнего белья, в тонкой ночнушке — осталась в кабинете с врачом и двумя женщинами, которые заполняли данные истории болезни. Из вопросов девушка узнала, что в психосоматическом отделении ей поставили диагноз «психопатия». Узнав из истории болезни о ее опыте употребления наркотиков (к тому моменту она давно прекратила их употреблять), врач стал агрессивнее. Он начал называть ее наркоманкой. Аля возмутилась. Он ответил, что ее мнение «вообще ничего не решает», отказался предоставить ей согласие на госпитализацию и позвал санитаров.

Санитары связали Алю, по ее словам, ее опрокинули на пол и стали удерживать. «Я лежала на полу и говорила: можно я сяду? А он [врач] отвечал, что я не заслуживаю сидеть, что я наркоманка, а не человек», — рассказывает девушка.

ПО ЕЕ СЛОВАМ, ЕЕ УДАРИЛИ ПО ГОЛОВЕ И ДУШИЛИ — НЕ В ПОЛНУЮ СИЛУ, ЧТОБЫ НЕ БЫЛО СЛЕДОВ

«Я ужасно себя чувствовала. Мне пришлось унижаться, просить, чтобы они меня не били, — а я гордый человек, и меня это очень сломало. Единственная травма осталась не из-за того, что я пыталась умереть, а вот из-за этой больницы», — говорит Аля.

Когда санитары и врач прекратили издеваться, девушка разрыдалась. Один из санитаров снова стал дразнить ее — «лошадью», намекая на лишний вес, другой — смеяться, что она валялась голая. Аля крикнула одному из них: «Ты садист», и тот пригрозил ей, что если она будет «тыкать», получит пять уколов аминазина (повышенную дозировку нейролептика. — Прим. ТД).

Когда женщины в кабинете закончили заполнять бланки, а Алю стали уводить, они с разочарованием сказали ей вслед: «Эх, шоу закончилось».

«Держали как задержанного — выкрутили руки за спиной»

После суицидальной попытки россиян не всегда госпитализируют в психиатрическую больницу. Иногда пациенты поступают в стационары другого профиля, например в травматологию, токсикологию или хирургию. Дальше пациента может осмотреть больничный психиатр и вынести решение о переводе в психиатрический стационар. Но важно подписать согласие на госпитализацию. Единой формы нет, но в документе должно быть прописано, что пациент соглашается на психиатрическую помощь, стационарные условия, медикаментозную поддержку.

Принципом информированного согласия часто пренебрегают: россиянам предлагается подписать бумаги не глядя. В качестве альтернативы персонал больниц пугает долгосрочным принудительным лечением по суду: согласно статье 29 ФЗ «О медицинской помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», она возможна в случаях, когда человек представляет опасность для себя или окружающих, недееспособен (то есть не может самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности), а также когда его психическое расстройство «обуславливает существенный вред здоровью, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

Без согласия, по звонку матери осенью 2017 года в психиатрическую больницу определили и 16-летнего Артема. Медикам хватило слов родительницы, несмотря на то что решения родителей о госпитализации достаточно только до достижения ребенком 15 лет.

Как в России лечат после попытки самоубийства. Иллюстрация на тему истории АртемаИллюстрация: Мария Венславская-Грибина для ТДВсе произошло, когда Артем с матерью поссорились из-за его планов на университет: он хотел изучать физику, а мать настаивала, чтобы он шел на экономический факультет. Молодой человек услышал, как мать стала звонить в скорую психиатрическую помощь и говорить, что сын заперся в комнате и собирается что-то с собой сделать.

У Артема таких намерений вовсе не было. Взбешенный ссорой, он оделся и вышел на прогулку.

НАДЕЛ КУРТКУ — БЫЛ КОНЕЦ НОЯБРЯ. ДО ИЮЛЯ СЛЕДУЮЩЕГО ГОДА ДОМОЙ ОН ВЕРНУТЬСЯ НЕ СМОГ

На лестничной клетке он встретил трех человек в медицинской форме — двух мужчин и одну женщину. Мужчины схватили его в охапку и повели вниз, затолкнув в машину. «Держали как задержанного — выкрутили руки за спиной, — вспоминает Артем. — Я был в таком шоке, что даже пошевелиться не мог».

Его отвезли в психоневрологический диспансер напротив дома — дорога заняла около минуты, проводили в комнату для досмотра, где забрали обувь и куртку, затем отвели в наблюдательную палату, выдали постельное белье и сказали застилать себе кровать. «Меня просто там оставили, и все, почему-то больше со мной никто не разговаривал», — говорит Артем.

Никаких бумаг ему подписать не дали — вплоть до определения в палату подросток не понимал, что происходит.

«Ссать ты пойдешь тогда, когда скажу я»

В сентябре 2020 года житель Челябинска Амир Биесов почувствовал, что его эмоциональное состояние резко ухудшилось, и вызвал скорую.

Бригада приехала через 20 минут: Биесов встретил трех медиков, объяснил, что находится в очень тяжелом состоянии, уже год принимает антидепрессант, который не помогает, а лечащий врач не предлагает новой схемы. Врачи скорой предложили госпитализацию, и Биесов согласился. «Я даже не спрашивал о других вариантах — не думал, что госпитализация будет хуже, чем что-либо еще, — рассказывает он. — Если бы мне сделали укол, выписали таблетки или дали направление на дневной стационар, я бы согласился на это».

Биесова госпитализировали в психоневрологическую больницу на улице Кузнецова, где наблюдаются пациенты со всей области. Расспросили о причинах суицидальных мыслей, жалобах, узнали о текущем лечении. Когда мужчина сказал врачу, что хочет покончить с собой, тот спросил, на каком этаже он живет. «Я отвечаю: на третьем. Спрашивает: а как ты хотел? Говорю: хотел ******», — говорит Биесов, ненадолго замолкает, признается, что вспоминать об этом трудно.

«ВРАЧ НАЧАЛ С САРКАЗМОМ ШУТИТЬ: ДУМАЕШЬ, ТАК МОЖНО УБИТЬСЯ?» — ВСПОМИНАЕТ МУЖЧИНА

По его словам, врач начал советовать, какое здание найти, чтобы оттуда ***”. Тон медика стал очень грубым.

Ожидаемой поддержки при обращении к неотложной помощи не получила и Диана (имя изменено по просьбе героини. — Прим. ТД) из Санкт-Петербурга. В 2020 году у нее случился нервный срыв, которому предшествовал длительный эпизод депрессии. Каждый день она жила с ощущением, что вот-вот бросится под *****. В один из дней она вышла от своего психотерапевта, зашла в бар, выпила несколько шотов и осознала, что, если сейчас зайдет в метро, то точно *******, а значит, ехать никуда нельзя и нужно обратиться за помощью прямо сейчас.

Было около десяти часов вечера. Диана позвонила своему молодому человеку. Он приехал в тот же бар, и они вместе стали звонить в скорую помощь, объяснили, что у девушки суицидальные мысли и срочно нужна помощь специалиста. К ним отправили бригаду скорой помощи и уверили, что все будет в порядке: с Дианой поработает психиатр.

Когда приехала скорая, Диану сразу спросили, пила ли она алкоголь. Она сказала, что пила. Врачи ответили: «А, ну ясно», объяснили, что раз уж они вызвали скорую, то ей придется с ними ехать и отдали ее молодому человеку ее паспорт и мобильный телефон.

Девушку доставили в одну из старейших городских больниц, сняли с нее сережки и шнурки, вынули шнурок из толстовки. Затем ее завели в маленькое помещение — размером примерно шесть на шесть квадратных метров. Там лишь стояла маленькая скамейка, на которой можно было лечь, лишь согнув колени. Крошечное окно в палате едва пропускало свет. Соседями оказались алкозависимые люди.

Диане не разрешали никому звонить и выходить из «бункера». Когда она захотела в туалет, охранник ее не пустил со словами: «Ссать ты пойдешь тогда, когда скажу я» и рекомендовал ей писать в свои кроссовки.

«Через час я уже была к этому готова. Он заглянул в окно прямо в тот момент, когда я начала снимать штаны. Это был самый унизительный момент в моей жизни», — вспоминает девушка.

После этого охранник вывел девушку в туалет. По дороге она снова расплакалась и попросила его позвать врача. Тогда охранник, продолжает она, ударил ее по шее и, закинув обратно в «бункер», закрыл дверь со словами, что все пациенты — «алкаши и психопаты ненормальные».

Как в России лечат после попытки самоубийства. Иллюстрация на тему истории АмираИллюстрация: Мария Венславская-Грибина для ТДКогда к девушке, наконец, зашел психиатр, он застал ее в слезах. Врач сказал Диане, что не вернется, пока она не «начнет себя нормально вести». «Соседи из соседней “камеры” услышали, что я плачу, спросили, как я себя чувствую. Один из них дал мне кнопочный мобильный телефон. Тогда я смогла дозвониться до мамы и молодого человека, рассказать им, что происходит», — продолжает Диана. Родственникам объяснили, что девушку продержат там двенадцать часов «как буйную».

В итоге ее действительно выпустили. На приеме у психиатра она пообещала, что больше ничего не хочет с собой сделать: «была готова сказать все, что угодно, лишь бы не возвращаться туда».

«Единственное, что меня хоть как-то спасало, что через это маленькое окошко видела часы, на которых было время. Так можно было хотя бы за чем-то следить, стараться не сойти с ума» — на этих словах Диана начинает горько плакать и не сможет успокоиться до конца нашего разговора.

Когда она поделилась историей со своим психотерапевтом, та ответила: «Надеюсь, теперь ты будешь спокойнее и мы не попадем в такие ситуации». С тех пор она больше не рассказывала о своих двенадцати часах ада никому. «Я не думаю, что со мной происходило что-то страшнее, — говорит она. — Я пережила насилие, ухаживала за тяжелобольным отцом, но это все крохи по сравнению с той ночью».

Где держали Диану эти двенадцать часов, она до сих пор не понимает, а представители больницы на запрос «Таких дел» ответили, что «таких блоков у них нет».

«Когда колют галоперидол, спишь двадцать часов»

После приема и регистрации пациента с суицидальной попыткой или суицидальными намерениями помещают в наблюдательную палату: это необходимо для того, чтобы предотвратить повторную попытку самоубийства и определить остроту состояния перед переводом в другое отделение (например, острое или санаторное). Обычно это занимает до трех суток.

16-летний Артем провел в наблюдательной палате почти полгода.

Его соседи по палате постоянно лежали на «вязках». «Вязки» — это фиксация пациента с помощью веревок или рваных кусков ткани к кровати за руки и ноги. Иногда жгутом фиксируют и шею.

АРТЕМУ ПОВЕЗЛО: ОН БЫЛ ОДНИМ ИЗ СЧАСТЛИВЦЕВ В ПАЛАТЕ, КОГО НЕ ПРИВЯЗЫВАЛИ, — ВОЗМОЖНО ПОТОМУ, ЧТО ОН ВЕЛ СЕБЯ ТИХО

Вторым был бритый налысо подросток с огромным шрамом на всю голову, оставшимся, по слухам, после удара отца. «Вязок» он избежал, потому что ухаживал за другим больным в палате — мужчиной за сорок после попытки суицида, который сломал себе обе ноги и одну руку и после перевода в психоневрологический диспансер из реанимации все не мог двигаться. За ним нужно было убирать утку.

Среди постоянных обитателей палаты был мужчина лет тридцати, который время кричал и угрожал убить соседей по палате. Другой сосед Артема жаловался, что у него в носу постоянно разговаривает Путин. «У нас же еще в общей зоне был все время включен телевизор с Первым каналом — и там тоже все время разговаривал Путин, — рассуждает Артем.— Я и думал: братан, а ты вообще уверен, что с тобой что-то не так?»

Правда, в общую зону Артема не пускали — новости Первого канала он слышал только через закрытые двери наблюдательной палаты. На дверях была щеколда и цепь. Лишь в определенное время Артема и соседей по палате выпускали в столовую. Затем загоняли обратно. Но в порядке исключения санитары разрешали Артему покидать палату, чтобы выходить самостоятельно в туалет, а не использовать утку.

В отличие от него Але в наблюдательной палате после издевательств санитаров пришлось спать связанной — «слава богу, связывали только руки».

«Со мной просто не общались»

Аля боялась, что теперь, когда она попала в такое учреждение, ее уволят и отчислят из вуза или поставят на учет. Только потом ей объяснили, что учета как такового нет, и на ее учебе и работе госпитализация не отразится.

Она очень часто плакала. Санитарки заявили ей, что «здесь не любят тех, кто плачет». Когда она не смогла успокоиться после второго предупреждения, ей сделали укол. «Мне уже когда-то кололи галоперидол, и утром я поняла, что это точно он, — рассказывает Аля. — Обычно колют феназепам, но это был точно не он. Когда колют галоперидол, спишь двадцать часов».

Затем из надзорной палаты ее перевели в «острое», и там с ней впервые поговорил психиатр. С момента суицидальной попытки прошло шесть дней. Психиатр упрекал Алю за агрессивное поведение и «драку с санитарами» и стал говорить о диагнозе «психопатия».

«Я рассказала ему про свой настоящий диагноз — пограничное расстройство личности, который стоит у меня с семнадцати лет, — говорит она. — А он мне хотел поставить биполярное. Пришлось объяснять, что такое пограничное. Казалось бы, его в 1980-х лечили уже». Врач назначил Але нейролептики, от которых ей становилось плохо. Среди побочных эффектов было повышение пролактина: из груди шло молоко.

Позже Аля узнала, что у девушки с параноидальной шизофренией из ее палаты было то же лечение, что и у нее. Соседку по палате с биполярным расстройством лечили по такой же схеме.

Артему лечение прописали сразу, правда, без консультаций.

Только на выписке он узнал, что в его схему входили антидепрессант феварин и нейролептик рисперидон.

«ИХ ДАВАЛИ ТРИ РАЗА В ДЕНЬ, КАК И ВСЕМ. НО ПОНЯТИЯ НЕ ИМЕЮ, ПОЧЕМУ МНЕ ВЫПИСАЛИ ИМЕННО ЭТИ ПРЕПАРАТЫ. СО МНОЙ НЕ ОБЩАЛИСЬ»

Амиру Биесову в первый день дали антипсихотики галоперидол и аминазин, притом что у него в анамнезе не было психоза, основного показания для использования подобных препаратов. О том, что именно он принимал, Биесов, как и многие, узнал случайно: о назначаемых препаратах с ним никто не разговаривал.

По словам Биесова, первый месяц он провел «в состоянии овоща»: ему позвонила близкая подруга, а он ее не узнал, а также с трудом узнал мать, когда она приехала его навестить. Тогда, как он узнал позже, к галоперидолу и аминазину добавили акинетон — корректор экстрапирамидных расстройств (тремор, акатизия, тики, паркинсонизм), вызываемых антипсихотиками.

Как в России лечат после попытки самоубийства. Иллюстрация на тему истории ДианыИллюстрация: Мария Венславская-Грибина для ТДТак называемые типичные антипсихотики — нейролептики прошлого поколения (галоперидол, аминазин) — то, с чем у многих ассоциируются ужасы отечественной психиатрической госпитализации. В некоторых больницах они используются и как универсальное лечение, и как наказание особенно «строптивых» пациентов.

Люди после суицидальных попыток часто рассказывают о применении к ним подобного медикаментозного лечения даже в случаях, когда не было психоза и других показаний к использованию данных препаратов.

Кроме того, известно, что галоперидол может провоцировать депрессию и суицидальное поведение у некоторых пациентов. При этом он никогда не был исследован и одобрен в качестве препарата, предотвращающего суициды. А единственным лекарством, одобренным американской FDA для снижения суицидального риска, остается атипичный антипсихотик клозапин.

Современные исследования также показывают, что у пациентов с историей униполярной депрессии или биполярного расстройства препараты лития снижают риск суицидального поведения. Метаанализ четырех клинических испытаний подтверждает эффективность лития в качестве монотерапии или дополнения к основным препаратам (например, селективным ингибиторам обратного захвата серотонина).

Психиатр Антон Самошкин объясняет, что без назначения старых антипсихотиков, которые принято считать «тяжелыми», иногда не обойтись. «Есть немало стойких галлюцинаторных или бредовых расстройств, когда современные антипсихотики банально не тянут, даже в максимальных дозировках, — говорит Самошкин, — И, чтобы убрать бред или галлюцинации, нам приходится использовать галоперидол и трифтазин. Если же эти препараты назначаются “с нуля”, без современных подходов, — это, конечно, архаизм. Результаты лечения такими “специалистами” могут очень сильно повредить здоровье и социальное функционирование пациента».

«Врач говорит тебе, нормальный ты или нет»

Медикаментозное лечение часто оказывается единственной функцией психиатрической больницы, при этом психотерапия или реабилитационные мероприятия (групповые занятия, спортивные кружки и так далее) доступны далеко не во всех учреждениях. Это особенно касается острых отделений — порой они больше похожи на места лишения свободы, чем на отделение больницы, в котором люди пытаются вернуть себе душевное здоровье.

Аля рассказывает, что в «остром» звонить можно было только на стационарные телефоны: если у родственников есть только мобильные, ты оказываешься без связи с внешним миром.

В больнице Артема каждый четверг был обход, но конкретно к нему никто не подходил. «Меня никто не спрашивал о моей якобы попытке, — говорит он, — я даже не знал, кто мой лечащий врач. А обращаться к тем, кто ходил на обходах, мне было стремно: любое лишнее слово — это “вязки” или галоперидол».

Однажды сосед Артема со сломанными ногами пожаловался на самочувствие и спросил, когда его уже переведут в травматологию. За это его привязали к кровати, несмотря на то что он был уже фактически обездвижен. Ощущение несправедливости ощущалось молодым человеком тяжелее всего. «Я туда попал ни за что — просто потому, что мама на меня наговорила, — говорит Артем. — А если скажешь: “Это ошибка, я здоров”, врачи скажут: “Ага, произошло ухудшение состояния, продлим вам госпитализацию”».

Биесов описывает похожие ощущения. «Там [в больнице] складывается ситуация полного неравноправия. Тебе дают понять, что ты не можешь быть субъектным — ты больной. И если ты просишься домой, значит, это не с больницей что-то не так, а тебе показалось. Просишься домой, а они делают вывод: “Ага, он сильно тревожный, давайте увеличим дозу и продлим госпитализацию”».

По словам Биесова, внутри психиатрической больницы все интерпретировалось как симптом. «Я когда-то читал работы Фуко про психиатрию — не думал, что испытаю это все на своей шкуре. Врач говорит тебе, нормальный ты или нет, и решает, давать или не давать тебе права».

Как в России лечат после попытки самоубийства. Иллюстрация на тему истории НиныИллюстрация: Мария Венславская-Грибина для ТДБиесов вышел из больницы в конце ноября 2020 года. После госпитализации ему не стало лучше, а из-за воздействия тяжелых препаратов было сложно вернуться к обычной жизни, и сейчас он продолжает восстанавливаться.

Артем смог выписаться по счастливой случайности: его лечащий врач, с которым он так и не познакомился лично, ушел в отпуск. На замену пришла врач, которая осмотрела карту Артема, изучила историю болезни и посчитала, что «здесь что-то не так». На обходе она заговорила с парнем, и это был его первый настоящий разговор с врачом за полгода госпитализации.

«Она просто спросила: что вообще происходит? И я ей объяснил все честно. Видимо, она мне поверила». На следующий день Артема повели к психологу, и пригласили его мать. Психолог задавала Артему вопросы о жизни, состоянии, отношениях с мамой, а потом поговорила и с ней самой. «И потом у кабинета стояли психиатр, психолог и то ли главврач, то ли ее зам. Я слышал, как психолог кричала на них: “*****, он полностью здоров, его надо выпускать, а мать — лечить”».

Персоналу больницы все же удалось договориться с матерью Артема, и она его забрала. При выписке дали справку о том, что он проходил лечение с диагнозом «здоров».

На следующий день парень уехал к дальней родственнице работать на ферме, пока не скопил денег, чтобы снять квартиру. А через год, когда он вставал на воинский учет, на запрос военкомата в психоневрологический диспансер — проходил ли Артем лечение — пришел ответ, что такого пациента у них не было.

«Остервенела и поняла, что не хочу себя отдавать просто так»

У врачей действительно есть право определять, имеется ли опасность для окружающих в силу состояния пациента, но с их решением можно спорить, обжаловать его, замечает вице-президент Адвокатской палаты города Москвы Вадим Клювгант. И если решается вопрос о недобровольной госпитализации, в судебном заседании обязательно должны участвовать защитник или адвокат, представляющие интересы пациенты: нужно использовать любую возможность получения юридической помощи. «Болезнь может делать человека недееспособным, но он никогда не становится бесправным», — убежден Клювгант.

Но основная проблема таких конфликтов — недостаточно серьезное отношение к пациентам с суицидальными намерениями или попытками. «Говорят: вы тут просто хотите внимания, — рассказывает Аля. — Пренебрежение к чувствам. К пациентам с шизофренией лучше относятся там. А такие расстройства не считают болезнью. Если девушки говорили о пережитом насилии перед суицидальной попыткой, санитарки могли начать расспрашивать: «Сколько их было? Один? Ну расслабилась бы и получала удовольствие»».

Но иногда люди с суицидальными намерениями могут получить настоящую поддержку. Так произошло с журналисткой Ниной Абросимовой. Она решила, что она умрет, в марте 2020 года. Незадолго до этого она прекратила принимать терапию тревожно-депрессивного расстройства, которое ей диагностировали более двух лет назад. Психиатр объяснила Абросимовой, что как раз к этому времени прием препаратов можно будет прекращать. А потом случился локдаун.

Абросимова стала испытывать непрекращающуюся тревогу и позвонила врачу. Новый психиатр выписала ей другую схему, и тот шаг оказался критичным: новый антидепрессант повысил тревожность (распространенный побочный эффект препаратов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, наблюдающийся в первые недели приема. — Прим. ТД). Абросимова стала замечать, что с ней «что-то не в порядке», она все чаще подходила к окну и балкону и думала о том, что можно завершить все «вот так». В один из дней девушка поссорилась с мамой и сидела в слезах. Тогда она и приняла решение уйти из жизни.

Она сказала об этом молодому человеку, но тот всерьез это не воспринял. Когда он ушел в магазин, она приняла большую дозу ***, как бы легла спать, но с четким осознанием: сейчас умрет. Но, вернувшись, мужчина сразу заметил блистеры от таблеток рядом с кроватью и вызвал скорую помощь.

Ей промыли желудок, уточнили, сознательно ли она приняла таблетки или просто что-то перепутала, предоставив выбор: госпитализировать или нет. Она соврала, что перепутала. Но через два дня Абросимова сообщила близким, что повторит попытку — на этот раз другим способом. Тогда всей семьей они приняли решение, что ее необходимо положить в больницу, и выбрали Научный центр психического здоровья.

С терапии, которую назначила девушке предыдущий психиатр, ее сняли и назначили новые препараты. Разговоры с психиатром проходили каждый день, врач просила девушку нарисовать схемы настроения за три года (восстановив по фотографиям), чтобы понять, есть ли биполярное расстройство. А еще в отделении была игровая комната — множество пазлов, «Монополия» и «Имаджинариум», и розетка для подзарядки гаджетов. Соседки по палате организовывали занятия йогой и фитнесом, но Абросимова заскучала по семье и попросила собрать консилиум. Ее психиатру Надежде Сергеевне удалось настоять на продолжении лечения, и в итоге это помогло: журналистка вышла из клиники без депрессии.

Положительный опыт госпитализации был и у 28-летней художницы и журналистки Алены Агаджиковой. Агаджикова живет с генерализованным тревожным расстройством много лет. Кроме того, она страдает паническими атаками, клаустрофобией и агорафобией. Суицидальные мысли впервые появились у нее в 26 лет, после расставания с мужем. Одиночество и обостряющиеся симптомы психических расстройств будто «разблокировали красную кнопку под названием “уйти из жизни”».

За помощью она обратилась в кризисное психиатрическое отделение ГКБ имени Ерамишанцева в Москве, основанное в 1981 году Айной Амбрумовой, доктором медицинских наук и основоположницей советской и российской суицидологии.

Девушку приняли на госпитализацию через пять дней после обращения, она пролежала полторы недели и вышла в «суперском состоянии». Но через пару недель стали усиливаться суицидальные мысли. Она приняла решение о повторной госпитализации. Ей скорректировали схему, составили более плавный план выписки: после отмены капельниц Агаджикову наблюдали еще шесть дней, чтобы убедиться, что состояние достаточно стабильно и без них.

Как в России лечат после попытки самоубийства. Иллюстрация на тему истории АленыИллюстрация: Мария Венславская-Грибина для ТД«Мне очень помогла и первая, и вторая госпитализация, — говорит она, — Особенно то, как там естественным образом создавалась группа людей, которые друг друга подбадривают. Мы подключали ноутбук к телевизору в игровой комнате, смотрели вместе фильмы. Иногда сидели все в обнимку. Это превращалось в такой детский лагерь со своими секретиками. Это невероятно сильно поддерживает». Во время второй госпитализации Алена нашла друзей, один из которых стал для нее особенно близким. После выписки они стали часто проводить время вместе, что очень поддержало ее в адаптационный период после выписки.

Поддержка после выхода из больницы действительно нужна: существует феномен ухудшения состояния сразу после выписки. В 2019 году в журнале Harvard Review of Psychiatry опубликовали результаты исследований статистики суицидов после госпитализации. Цифры оказались довольно высокими: на каждые 415 выписок приходится одно самоубийство, а на каждые 46 выписок — одна суицидальная попытка. Для того чтобы улучшить ситуацию, авторы исследования рекомендуют больницам тщательнее составлять план действий после окончания госпитализации, а также проводить мониторинг недавно выписавшихся пациентов.

«Я знаю по себе, насколько тяжелыми бывают состояния, — говорит Агаджикова. — До последней госпитализации я полгода каждый день уговаривала себя, что надо жить. И в какой-то момент я сказала себе, что буду бороться до самой последней капли терпения. Просто до самого конца я буду идти, и я буду жить. Я остервенела и поняла, что не хочу себя отдавать просто так».

*****

У Али остались фотографии кровоподтеков от следов «вязок». Она нашла истории еще нескольких людей, чей опыт в больнице совпадает с ее, и пытается выйти с ними на связь. Вместе с бабушкой они планируют подать в суд.

Редактриса — Лариса Жукова

https://takiedela.ru/

Метка: здоровье