Опубликовано — Оставить комментарий

Мария Оленева. Как отказ от насилия в речи помогает решить проблемы в отношениях с другими и самим собой.

Мы с детства привыкаем к насильственному общению: к пассивной агрессии, резкой критике, непрошеным советам и оценкам — а потом и сами начинаем заниматься тем же. Язык изобилует подходящими словами и конструкциями, и это кажется нам чем-то естественным. Как избегать насилия в общении, но при этом сохранять самоуважение и добиваться своего?

Эмоции и потребности

Термин «ненасильственное общение» (ННО) (non-violent communication, NVC) в 60-х годах прошлого века ввел Маршалл Розенберг — американский психолог, занимавшийся педагогикой и медиацией — урегулированием конфликтов между людьми. Он описал свой подход в книге «Язык жизни». Розенберг исходит из того, что между чувствами и потребностями человека существует прямая связь.

Мы радуемся, когда наши потребности закрываются, и страдаем, если этого не происходит.

Например, человек на диете встает на весы и видит, что сбросил пару килограммов. Скорее всего, он обрадуется, потому что закроются его потребности в самоуважении и развитии (молодец, справился с поставленной задачей, а ведь раньше не получалось!). В той же ситуации человек, пытающийся набрать вес, возможно, расстроится или встревожится, поскольку его ожидания не оправдались — желаемого результата достичь не удалось.
Некоторые потребности, например в сотрудничестве, близости, понимании, связаны с другими людьми. И окружающие могут нас бесить или, наоборот, приводить в восторг не «сами по себе», а постольку, поскольку они мешают (или помогают) нам удовлетворить наши потребности.

Например, человек злится на пассажиров, громко разговаривающих в автобусе, потому что нарушается его «право» на покой и личное пространство.

Ему хотелось бы сидеть в тишине, но назойливый галдеж постоянно привлекает к себе внимание и не дает расслабиться. При этом злость вызвана не людьми и их поведением, а нереализованными потребностями: еще вчера мы пришли в ярость и готовы были наброситься на любителей посудачить в общественном транспорте, а сегодня рядом с такими же говорливыми пассажирами чувствуем себя отлично. Всё дело в том, что в прошлый раз мы ехали уставшими после бессонной ночи и тревожились из-за предстоящего экзамена, а сейчас только что вышли из тихой и душной аудитории, получив пятерку, и радуемся любым проявлениям жизни вокруг.
Одни и те же эмоции могут возникать из-за нарушения разных потребностей. Например, некоторые люди злятся, когда видят грамматические ошибки, потому что ощущают неуважение со стороны автора текста, не удосужившегося проверить орфографию. Другие же негодуют, находя такой текст уродливым: он нарушает их внутреннюю гармонию.
И наоборот, одни и те же нереализованные потребности могут вызывать у людей совершенно разные эмоции. Например, кому-то страшно, когда ему кажется, что с ним общаются неуважительно, а у кого-то это вызывает гнев.

Четырехшаговая модель ННО

Розенберг разработал модель, которая позволяет строить отношения с людьми и с самим собой, не прибегая к насилию.

Психолог предлагает отказаться от оценок и додумываний, непрошеных советов и перекладывания ответственности за свои чувства и потребности на других.

Вместо этого нужно концентрироваться на фактах, а не на интерпретациях, обращать внимание на потребности (свои и чужие) и не бояться просить.

Шаг 1. Наблюдение

Многие конфликты возникают из-за того, что каждая сторона пытается навязать свое понимание происходящего. Например, один из супругов приходит домой позже, чем хотелось бы другому, и рискует услышать следующее: «Ты опять поздно!»
На это он, вполне вероятно, возразит, что приходит не «поздно», а когда у него заканчиваются дела — на прошлой неделе вообще несколько раз был дома в восемь вечера. Или вовсе не захочет отвечать на претензию. Если же превратить упрек в наблюдение, возможно, агрессивного ответа удастся избежать: «На этой неделе ты каждый день приходишь позже десяти вечера».
Важно избегать обвинений и додумываний. Мы можем ошибаться насчет того, что происходит в голове у человека и какие потребности он закрывает, когда ведет себя тем или иным образом.

«Ты меня не слушаешь! Ты всегда делаешь так, как удобно тебе! Тебе плевать на мои чувства!» — яркий пример подмены констатации факта интерпретацией.

Для того чтобы общаться ненасильственно, Розенберг предлагает отказаться от оценочных суждений в адрес другого человека и заменить их описаниями. Представьте, что за ситуацией, которую вы хотите обсудить, наблюдает видеокамера. Что бы она зафиксировала?
«Ты хочешь, чтобы всегда было по-твоему» могло бы превратиться в «Вчера, когда мы выбирали, куда пойти, ты отказался от всех моих вариантов, а сам предложил только один, который меня не устроил».

Вариант описания ситуации без ННО: «Опять у нас бардак!»
Вариант описания ситуации с использованием ННО: «Я заметила, что в раковине лежит сковородка и несколько тарелок и мусорное ведро полное».


Вариант описания ситуации без ННО: «Ты безответственная!»
Вариант описания ситуации с использованием ННО: «Вчера мы договорились, что ты позвонишь, когда доедешь до дома. Ты не позвонила».

Шаг 2. Чувства

Теперь, когда мы отделили факты от интерпретаций, самое время задать себе вопрос, какую реакцию вызывает у нас случившееся. Розенберг считает, что, говоря о своих чувствах, мы пользуемся общечеловеческим, универсальным языком, с помощью которого можно выразить себя и по-настоящему понять других. Люди похожим образом переживают боль и страх, радость и удивление.
Примеры чувств: тревога, беспокойство, гнев, грусть, уныние, отвращение, зависть, гордость, покой, интерес, нежность, волнение и др.
Модель ННО поначалу вызывает большие сложности у людей, которые не привыкли прислушиваться к себе. На занятиях, когда их просят описать свои чувства, они иногда говорят: «Чувствую, что ко мне плохо относятся», «Чувствую, что у меня нет способностей к языкам», «Чувствую, что меня не слушают».
Подобные заявления представляют собой интерпретацию происходящего, мысли человека, а не его чувства.
Описание факта + выражение чувств: «Когда я вошла в комнату, все сразу замолчали. Мне немного тревожно»; «Я забыл испанские слова, которые выучил на прошлой неделе. Я зол на себя»; «Мне грустно. Я заметил, что, пока рассказывал историю, мои друзья смотрели в телефон».

Вариант выражения чувств без ННО: «Ты не обращаешь на меня внимания!»
Вариант выражения чувств с ННО: «Мне немного грустно и хочется пообщаться с тобой».


Вариант выражения чувств без ННО: «Я чувствую себя задетой!»
Вариант выражения чувств с ННО: «Я злюсь, мне больно и тревожно».

Шаг 3. Потребности

Чтобы окружающие лучше нас понимали, важно не только выражать свои чувства, но и объяснять, чем именно они вызваны. Нередко люди не могут договориться, потому что путают собственные потребности и стратегии. Первые — это то, что нам непосредственно нужно: покой, комфорт, безопасность, близость, сотрудничество, понимание и т. д. Стратегия — способ получить искомое. Например, потребность в пище можно закрыть, сходив в кафе или приготовив еду, а потребность в безопасности — поменяв пароли.
Переход с одного уровня на другой способствует взаимопониманию и помогает в поиске win-win-стратегий, которые начинают рассматриваться как средство, но не цель. Например, двое хотят провести время вместе. Один настаивает на том, чтобы пойти в кино, а другой желает непременно погулять в парке. Если разложить ситуацию до уровня потребностей, может выясниться, что первому хочется комфорта и спокойствия, а второму — дышать свежим воздухом, и совместное катание на речном трамвайчике прекрасно подойдет обоим.

Вариант выражения потребностей без ННО: «Когда ты громко включаешь музыку, у меня возникает потребность треснуть тебя чем-нибудь тяжелым».
Вариант выражения потребностей с ННО: «Когда ты включаешь музыку на такой громкости, я не могу сосредоточиться на написании статьи, мне нужен покой».


Вариант выражения потребностей без ННО: «Внучек, ты совсем нас забыл!»
Вариант выражения потребностей с ННО: «Я беспокоюсь, когда ты долго не звонишь, мне бы хотелось знать, что с тобой происходит».

Шаг 4. Просьба

После того как мы описали ситуацию, свои чувства и стоящие за ними потребности, будет нелишним сообщить другому человеку, каких действий мы от него ждем. Важно, чтобы просьба не воспринималась как требование: на нее можно ответить отказом, и за этим не последует «наказание». Если человек говорит нам нет, у него на то есть причины — собственные потребности и чувства. В случае если он регулярно отказывает в чем-то, что мы хотели бы от него получать, это может означать, что наши ожидания не оправдались и представления об отношениях с ним неверны. Имеет смысл попробовать как-то иначе закрывать потребности, которые не получается удовлетворить в контакте с этим человеком, — например, самостоятельно или с другими людьми.
Просьба должна быть максимально конкретной (не «звони мне почаще», а «позвони мне в среду»), и еще важно не просить чего-то не делать. В своих лекциях Розенберг рассказывает, как женщина после курса ННО попросила мужа не проводить на работе все вечера — и тот, действительно, перестал это делать, записавшись в гольф-клуб.

Вариант просьбы без ННО: «Не опаздывай больше!»
Вариант просьбы с ННО: «Пожалуйста, приди завтра в восемь».


Вариант просьбы без ННО: «Не будь таким раздолбаем».
Вариант просьбы с ННО: «Пожалуйста, отвечай на рабочую почту в течение 15 минут после получения письма, когда ты в офисе, и присылай отчеты хотя бы за 20 минут до конца рабочего дня».

Эмпатическое слушание

Помимо выражения собственных чувств, потребностей и запросов, можно применять техники ННО, чтобы лучше понять окружающих. Нашей эмпатии часто мешает желание из самых лучших побуждений что-то посоветовать человеку или подбодрить его, но в чьих-либо подсказках и рекомендациях он в настоящий момент не нуждается, а слова поддержки нередко звучат как обесценивание. Рассказ о собственном опыте (особенно с зачином «Это еще что, вот у меня…») тоже отдаляет вас от собеседника.
В ситуациях, когда кто-то из близких или не очень людей переживает, можно поинтересоваться, что он чувствует и какие его потребности не удовлетворены. Вопросительная форма позволяет собеседнику правильно интерпретировать наши слова: мы не навязываем ему мнение о его же состоянии, а уточняем, верно ли поняли человека. Часто это помогает людям почувствовать, что их услышали.

«На моей работе все козлы и уроды»
Вариант попытки эмпатии без ННО: «Да ладно тебе! Нормальные они».
Вариант эмпатии с ННО: «Ты злишься, потому что тебе не нравится, как ведут себя твои коллеги?»


«Я бездарность!»
Вариант попытки эмпатии без ННО: «Просто тебе надо больше учиться и работать».
Вариант эмпатии с ННО: «Тебе грустно, потому что ты хотел бы получать больше признания?»


«Я поссорился с мамой»
Вариант попытки эмпатии без ННО: «Я вообще из-за конфликтов с родителями из дома ушел и теперь должен подрабатывать после университета».
Вариант эмпатии с ННО: «Ты грустишь, потому что тебе хотелось бы больше взаимопонимания с родителями?»

Ответ на агрессию

Часто агрессия работает по принципу снежного кома. Научившись ННО, можно свести к минимуму ее уровень в своей речи — и тем самым повлиять на окружающих. Полностью избавиться от агрессии с их стороны вряд ли получится, но почему бы не облегчить себе жизнь хоть немного — например, надевая «жирафьи уши»?
Розенберг в своих видео использует образы жирафа — животного с самым большим сердцем — и шакала. Первый символизирует язык ННО, второй, соответственно, — насильственное общение.

Розенберг считает, что люди всегда говорят только «спасибо» и «пожалуйста», просто иногда это неочевидно из-за формы сообщения.

«Жирафьи уши» — способ, позволяющий разглядеть за маминым «Какая же ты безалаберная!» скрытое «Я за тебя волнуюсь и хотела бы, чтобы тебе было проще справляться с жизненными трудностями»; за «Он тебя не стоит» подруги — «Я беспокоюсь о тебе, мне страшно, что этот человек может плохо с тобой обойтись»; за «Надо было стараться!» от начальника или преподавателя — «Я волнуюсь за успехи нашего дела».
Метод предполагает внутреннюю эмпатию к человеку, агрессивно выражающему свою позицию. Спросите себя, какие чувства и потребности есть у собеседника в этой ситуации? Можете также мысленно поискать ННО-формулировку, которую вы использовали бы на его месте.

Самоэмпатия

Применять приемы ННО можно в общении не только с окружающими, но и с самим собой. В идеале с этого стоит начинать — и уже потом думать о чувствах и потребностях другого.
Например, человек замечает, что испытывает дискомфорт. Многих с детства учили не обращать внимания на свои переживания и терпеть, если тебе плохо. Отсюда и неумение о себе позаботиться.

Что за эмоция вызывает дискомфорт? Какая потребность за ней стоит? Что можно сделать, чтобы закрыть ее?

ННО по отношению к себе помогает и в ситуациях, которые мы считаем безвыходными.
Сам взгляд на проблему, ее оценка влияет на эмоциональное состояние человека, а оно, в свою очередь, — на наши действия.
Насильственное общение с собой выражается в том числе в языковых конструкциях, которые мы используем, описывая ситуацию.

«Меня заставили это сделать», «Я вынуждена заниматься нелюбимой работой», «У меня нет другого выхода» — если вы часто говорите или думаете о своей жизни, используя такие формулировки, вам может помочь самоэмпатия.
Когда кажется, что выбора нет, как правило, это означает, что он есть, просто альтернативные варианты нам не нравятся. Можно не ходить на нелюбимую работу, не водить ребенка на кружки, не заботиться о больной маме, никогда не принимать душ, не быть вежливым с начальством, не учиться.
Даже на смертную казнь под конвоем люди идут добровольно. Они могли бы сопротивляться, пытаться отнять у тюремщиков оружие — но, как правило, не делают этого, потому что понимают, что такие действия не приведут к желанному результату — их всё равно казнят. За неизбежностью скрывается выбор наилучшего варианта из возможных.
1. Сформулируйте свое убеждение в привычном ключе («Я вынуждена ходить на работу», «Я не могу перестать заботиться о больной маме», «Меня заставляют поступать в университет»). Подумайте, какие ваши потребности нарушаются в этой ситуации («Мне хотелось бы что-нибудь полегче», «Я хотела бы больше отдыхать»).
2. Подумайте, какие альтернативные пути у вас есть. Будьте максимально честными — старайтесь рассмотреть даже те сценарии, которые находите абсолютно неприемлемыми. Это всего лишь упражнение — реализовывать каждый из них в жизни вас никто не заставит. К тому же в процессе такого перебора нередко обнаруживается, что человек «по привычке» проходил мимо весьма недурного варианта.
Уволиться и поискать новые предложения в той же сфере деятельности? Сменить ее? Переехать?
3. Постарайтесь спрогнозировать последствия каждого варианта.
Вы останетесь без зарплаты и денег? Не получите повышения через год? Лишитесь возможности освоить навыки, необходимые в дальнейшей работе? У вас появятся новые сложности, к которым вы не готовы?
4. Определите, какие потребности движут вами, когда вы выбираете тот или иной способ действия.
В случае с нелюбимой работой это могут быть безопасность, комфорт (закрываются благодаря зарплате), признание, социальный статус, рост, новизна и т. д. Если перестать заботиться о больном родственнике, можно лишиться близости, спокойствия, чувства целостности, собственного вклада и значимости.
5. Переформулируйте утверждение, начав его с «Я выбираю…»: «Я выбираю не увольняться с нелюбимой работы, потому что мне важны комфорт и безопасность»; «Я выбираю заботиться о маме, потому что ценю близость и безопасность, хочу вносить свой вклад и чувствовать себя хорошим человеком».
Полезно периодически проводить «ревизию» незакрытых потребностей.

Распространенные ошибки начинающего энэношника

Трудности перевода
Модель ННО разработали англоговорящие психологи. В буквальном, дословном русском переводе фразы, построенные по четырехступенчатой модели, часто звучат коряво. В английском «I feel joy» — обычный речевой оборот, тогда как «я чувствую радость» режет слух. Некоторые считают, что такая форма добавляет говорящему субъектности, разделяя человека и его чувства, но многие сходятся во мнении, что это звучит чересчур механистично. Лучше использовать привычный способ выражения эмоций на русском: «мне грустно», «мне страшно», «я злюсь». То же самое с потребностями.
Ненасильственное насилие
Нередко у неофитов ННО появляется соблазн догнать какого-нибудь обидевшего их негодяя и объяснить ему с использованием четырехступенчатой модели, в чем именно он не прав. Важно понимать, что использование методов ненасильственного общения по отношению к человеку, который не хочет оставаться в контакте и продолжать диалог, будет насилием.

Объяснить свои мотивы и компенсировать ущерб — это не одно и то же.

Есть ряд шуток на тему использования техник общения в ситуациях, где от собеседника хотят, чтобы тот соблюдал договоренности, а он вместо этого ведет себя очень ненасильственно. Или когда человек всё усложняет, привлекая искусственные модели, хотя его просят сделать что-то элементарное. Если вы говорите о своих чувствах и нуждах, когда собеседнику они совершенно неинтересны, риск нарваться на агрессивный ответ возрастает.

«Ты пролил кофе на мой новый макбук, и он больше не включается!»
Вариант попытки эмпатии с плохим ННО: «Ты злишься, потому что тебе важна безопасность?»
Вариант эмпатии с ННО здорового человека: «Ты хотела бы, чтобы я отнес его в ремонт или компенсировал стоимость починки?»

knife.media
 

Опубликовано — Оставить комментарий

Елизавета Зубова. Как перестать быть жертвой.

Как перестать быть жертвойИногда кажется, что весь мир ополчился против вас: что бы вы ни делали, вам не везет. Как перестать занимать позицию «жертвы» и стать хозяином своей жизни?
Сразу скажу, что термин «жертва» мне не очень нравится. В популярных психологических статьях он фигурирует в том же контексте, что и нарциссы, психопаты, абьюзеры и прочие неприятные личности. Все то же самое, только наоборот.
Однако такая популяризация сослужила этому термину плохую службу. Часто люди приходят ко мне со словами: «Я по жизни занимаю позицию жертвы» – и эти люди полны ненависти к себе. Как будто они сами собственными руками портят себе жизнь. Это не совсем так. Давайте разберемся.

Иногда мы становимся жертвами поневоле
Стать жертвой может любой – у нас могут украсть кошелек или документы, мы можем попасть в землетрясение, пережить пожар или наводнение. Наконец, мы можем заболеть и долго лечиться.
В этих случаях будет несправедливо и даже вредно считать, что быть жертвой – это что-то, заслуживающее порицания. Это не наш собственный выбор, это действительно не в нашу пользу сложившиеся обстоятельства.
Любая работа с человеком, пережившим в своей жизни насилие или стихийное бедствие, начинается с признания, что человек в этом не виноват. Виноват преступник, виновата природа. Человек делал в этой ситуации, что мог на тот момент. Важно признать это и прекратить себя ругать.
Конечно, велик соблазн обвинить во всем жертву – сказать, что если бы человек не шел поздно вечером один, на него бы не напали. Но это прежде всего защищает того, кто говорит такие слова, – он остается в иллюзии, что в его жизни такое никогда не произойдет. На самом деле в ситуации с преступлениями – уголовными и гражданскими – вина всегда лежит на преступнике.
Если во всем всегда виноваты другие
Другое дело, когда у человека есть ощущение, что вся ответственность за происходящее в его жизни лежит на других людях. Получаю мало денег, потому что начальство меня не ценит. Не могу найти друзей, потому что вокруг грубые и равнодушные люди.
Такой подход правда не работает – раз за разом вы рассчитываете на помощь других людей, но другие люди не могут прожить за вас вашу жизнь и решить ваши проблемы.
Стратегия работы в таких случаях обычно выглядит так.
1. Сначала выясняется история вопроса.
Как так случилось, что вся ответственность оказалась у других людей?
Например, вы выросли в семье с авторитарной мамой, которая принимала за вас все решения. Что бы вы ни пытались сделать самостоятельно, мама твердила: у тебя снова ничего не получилось, отойди, я сама. Этот способ жить закрепился.
2. Затем важно понять, как работает этот механизм. 
Как именно вы перекладываете ответственность? Что вы для этого делаете или не делаете.
Например, каждый раз, когда случается что-то неприятное, вы не решаете проблему сами, а идете искать утешения у окружающих – у родителей, друзей, мужа. Окружающие вас поддерживают, ругают жестокую начальницу, сочувствуют, что вас не ценят на работе, дают денег. Вы успокаиваетесь, набираетесь сил – и история повторяется.
3. Следующий шаг – осознать, какую роль этот механизм играет в вашей жизни.
Что хорошего или плохого он вам дает, почему вы от него не можете отказаться?
В примере выше рассказать о своих бедах значит получить от близких внимание и поддержку делом. При этом есть и минусы – постепенно люди устают вас поддерживать, у них кончается терпение и они начинают избегать встреч. Это обидно и тяжело. Вы привыкли опираться на них, а периодически остаетесь без опоры и теряетесь.
4. Последний этап – поискать альтернативные способы получать желаемое. 
У каждого из нас есть огромная палитра реакций, про которые мы иногда забываем. Чтобы вернуть все эти краски, достаточно практиковаться – самостоятельно, в психотерапевтической группе или вместе с психологом. 
Когда-то в детстве добиться от мамы поддержки можно было только одним способом – привлечь ее внимание к своим трудностям. Все остальное мама игнорировала, успехами не интересовалась, про жизнь особо не спрашивала.
Сейчас вы живете в другом мире – во взрослом мире, где внимание близких можно привлечь, пересказывая им последние новости об общих друзьях или новый интересный сериал. И качество этого внимания будет не хуже, чем когда делишься бедами.  А получить поддержку можно, попросив совета: в какой компании нагрузка будет меньше, как составить хорошее резюме.
Когда нужен специалист
Помощь психолога нужна тогда, когда вы не можете сами найти ответы на эти вопросы – или затрудняетесь придумать, как взаимодействовать с людьми по-другому, не так, как вы привыкли. Поможет психолог и если инерция привычки слишком велика и самостоятельно выбраться из позиции «жертвы» не получается.
Опубликовано — Оставить комментарий

Елена Леонтьева, Екатерина Шварцбраун. Что такое психиатрическая реабилитация и почему она зависит от культуры?

В последние десятилетия по всему миру закрываются психиатрические лечебницы, а пациентов не госпитализируют, ограничиваясь дневными стационарами и консультированием в обычных поликлиниках. На первый план выходит вопрос: как поддерживать психиатрических больных в стабильном состоянии вне лечебниц? Рассказываем о психиатрической реабилитации и ее культурных особенностях.
К концу XX века одним из любимых мест паломничества индустриальных туристов стали руины крупных психиатрических больниц США и Европы, а в больших городах тем временем привыкали к печальной фигуре bag lady — «бездомной психически больной женщины, владеющей лишь несколькими вещами». Психиатрии давно известно, что слишком долгая госпитализация больных шизофренией способствует жизненной дезадаптации и утрате социально-трудовых и практических навыков, приобретенных до заболевания.
Как складывается дальнейшая жизнь психиатрических пациентов, когда отменяется их принудительное и централизованное лечение? Опыт других стран по возвращению больных в общество заставляет пересмотреть привычные критерии выздоровления. С ноября 2019 года клинический психолог Елена Леонтьева начинает читать курс о реабилитации психотиков для психологов и врачей. Эта статья написана ею в соавторстве с Екатериной Шварцбраун, автором автобиографической книги о перенесенном психозе.

Гидротерапия в американской психиатрической клинике, 1900. Источник

«Принудительное лишение свободы, насильственное введение препаратов, привязывание к койке, электрошок, психохирургия, амбулаторный надзор… Мы признаем психиатрию виновной в сочетании насилия и неподотчетности; это — классическое определение тоталитарных систем», — так в мае 1998 года в Берлине постановил «Трибунал Фуко».

Вердикт этих общественных слушаний гласил, что всем узникам психбольниц нужно компенсировать моральный ущерб. Эта маргинальная акция, организованная американским психиатром Томасом Сасом вместе с антипсихиатрической общественностью, стала финальным аккордом в смене парадигм: классическая эпоха в истории безумия закончилась. Но дело тут вовсе не в Мишеле Фуко: в 1961 году, когда он заканчивал свой первый фундаментальный труд, процесс реформирования психиатрических служб шел уже 10 лет. Другой отец антипсихиатрии, Рональд Лэйнг, написал знаменитую книгу «Расколотое Я» в 1960-м, Кен Кизи свою «Кукушку» — в 1962-м. А программы дегоспитализации в США, Англии и Германии начались в 1950-х.
Нет единого мнения, почему так получилось. Ни изобретение нейролептиков, ни понятное желание политиков сэкономить на медицинской помощи сами по себе не смогли бы создать настолько мощное движение. С 1950 по 2000 год в США закрыли больше половины психиатрических больниц (118 из 322). Американский психиатр Э. Фуллер Торри пишет:

«90% из тех, кто 40 лет назад был бы помещен в психиатрическую больницу, сегодня в ней не находится».

В Великобритании закрылись 100 из 130 крупных психбольниц. В послевоенной Германии старались уйти от централизованной системы, принятой в эпоху Третьего рейха, и на сегодня никакой центральной организации, занимающейся психиатрией, там не существует. Итальянский парламент с 1951 года начал пересматривать старый закон о психиатрии, где больные приравнивались к преступникам. С 1971 года идеолог итальянской реформы Франко Базалья поэтапно и показательно закрывал психиатрический госпиталь Триеста.

Сначала пациентам вернули шнурки и расчески, потом разрешили раскрашивать палаты и устраивать вечеринки, а затем они стали заходить в больницу только в гости.

Часть больных восстановили отношения с семьями, другие переехали в жилые кооперативы. В январе 1977-го Базалья объявил о закрытии больницы. А в мае 1978 года парламент Италии принял знаменитый Закон 180, который гарантирует добровольность помощи психиатров. На сегодня психиатрических больниц в Италии больше нет, их заменили общественные центры психиатрической помощи.
Выписка сотен тысяч психически больных людей из государственных больниц, начавшаяся в 1950-х годах, была встречена с энтузиазмом. Однако к началу 1970-х оказалось, что многие из тех, кто страдает психическими расстройствами в течение длительного времени, живут в сообществе в нищете.

«Любой дурак может закрыть психиатрическую больницу»

Так выразился в 1980-е старший чиновник здравоохранения Великобритании. В это время английские СМИ связали несколько сенсационных преступлений с психически больными. Возникло движение против продолжения реформ и за усиление надзора. В законе о психиатрии 2000 года появилась концепция нового длительного пребывания: пациентов в Англии снова принудительно помещают в надзорные больницы.
30 апреля 1993 года в Германии 39-летний мужчина напал с ножом на Монику Селеш, на тот момент лучшую теннисистку в мире, и с тех пор она не участвовала в международных турнирах. У нападавшего было диагностировано тяжелое расстройство личности. За пару лет до этого произошло еще два громких нападения — на немецких политиков. Серия опросов показала, что немецкая общественность желает находиться как можно дальше от психически больных
К 2000-м в Европе наметился общий тренд: выделяются специальные группы тяжелых пациентов, которые получают недобровольную помощь в государственных больницах, а для интеграции в общество относительно дееспособных пациентов создаются специальные службы. Несмотря на эти сложности, сегодня, согласно позиции ВОЗ, деинституционализация — важный компонент реформы психиатрической помощи в разных странах.
Мировой тренд на отмену дисциплинарных институций, конечно, касается не только психиатрии, и когда-нибудь его проанализирует новый Фуко. Ясно одно: хорошо это или плохо, но с этого паровоза истории не сойдет никто. Во Франции и Канаде реформа началась в 1960-х, в Израиле, Бразилии, Австрии, Испании — в 1970-х, в Греции и Норвегии — в 1980-х, в Польше и Швеции — в 1990-х, на Украине — в 2000-х, в России набирает обороты прямо сейчас.
Когда госпитализацию заменяют дневные стационары и консультирование в обычных поликлиниках, на первый план выходит вопрос: как поддерживать вне больниц лечение и хорошее состояние психиатрических больных? Тема реабилитации психиатрических пациентов сейчас стремительно набирает популярность.


Реабилитация — это система мероприятий, призванная не допустить развитие патологических процессов, приводящих к инвалидности.

Из Резолюции министров здравоохранения Восточной Европы (1967)

Не всегда это возможно, но всё же большая часть психических расстройств поддается лечению и позволяет людям вести обычный образ жизни.

Порча или шизофрения?

Общая численность населения Индии составляет более миллиарда человек, из которых 6 миллионов имеют психическое расстройство. Исследование индийской племенной общины в Барвани, штат Мадхья-Прадеш, показало, что частота психических расстройств там сопоставима с показателями в западных странах и симптомы такие же. А вот результаты разные:

В Дании вылечилось 6% пациентов с диагнозом «шизофрения», в России — 7%, в Индии — 51%.

Исследования индийских ученых подтвердили, что в развивающихся странах психические заболевания протекают легче и меньше прогрессируют, а ремиссия у пациентов почти в два раза выше, чем у больных в промышленно развитых странах. Неудивительно, что местные исследователи не торопятся применять реабилитационные практики Запада. А вот мы, наоборот, можем попробовать перенять методы развивающихся стран.
Каждый специалист в сфере психических расстройств знает, какая это боль — массовое обращение наших сограждан к альтернативной медицине и практикам магического исцеления. Тысячи психиатрических пациентов снимают порчу, изгоняют бесов и очищаются от «плохих» энергетических сущностей, не пьют лекарства и не обращаются вовремя за помощью. По общему мнению специалистов, это приводит к драматическим последствиям. Магическое толкование психического расстройства надолго закрывает пациенту путь к критике и реалистичному отношению к своему положению. И это связано не только с популярностью магического мышления: в России принято беречь пациентов от диагноза и поддерживать очень длительное лечение.

Люди попросту не понимают, чем они болеют и почему надо так долго лечиться.

Действительно, есть категория пациентов, которым можно навредить, если сообщить им их психиатрический диагноз. Правильное информирование о болезни — настоящее врачебное искусство. Но в конечном итоге для хронических расстройств сокрытие диагноза — это порочная практика. Интернет предоставляет бесконечные возможности для самодиагностики; врачи часто просто не отвечают на сложные вопросы, зато отвечают все кому не лень: другие пациенты, гадалки, парапсихологи, служители культа и так далее.
Дать пациенту внятную информацию о его болезни и лечении — важнейшая из задач не только медицины, но и других дисциплин: философии, психологии, этики. Внутри психиатрии такого ресурса, к сожалению, пока не наблюдается.
На практическом уровне хорошо показала себя модель ассертивной терапии, разработанная в 1970-е годы в США. Там пациента курирует целая команда специалистов: психиатры, социальные работники, медсестры, специалисты по трудотерапии, сопутствующим расстройствам, профессиональной реабилитации и поддержке сверстников. Британская схема личностно-ориентированного консультирования делает акцент на том, что клиентам нужно предоставлять необходимые знания, чтобы они понимали природу своего заболевания и дальнейшие перспективы.
В индийском исследовании из 300 пациентов с психическими расстройствами 55% видели причину своих болезней в сверхъестественных силах, включая призраков, злых духов и колдовство, и консультировались с народными целителями, прежде чем обратиться к психиатру. Традиционные целители являются первым выбором для населения, но если у целителей не получилось, люди обращаются к альтернативной медицине, включая даже современную. Впрочем, и в государственных больницах есть свои подразделения аюрведы. Но несмотря на то, что подавляющее большинство индийцев с психическими расстройствами в больницы вообще не обращаются, выздоравливают они гораздо лучше европейцев.

Значит, культурный или социально-психологический контекст важнее фармаколечения, а это ставит с ног на голову западную модель реабилитации, основанную на длительном приеме антипсихотиков.

Самое интересное в индийском опыте — возможность выбора. Никто не станет вас осуждать за обращение к знахарю или в больницу. Так появляется безопасная среда для реабилитации. Возможно, это и есть та самая поддерживающая социальная ситуация, о которой мечтал Выготский для детей с особенностями развития. Так что стоит очень аккуратно и уважительно относиться к обращениям пациента к альтернативной медицине, не забывая про эффект плацебо и тому подобные непрозрачные для медицины феномены.
Ученый А. К. Чакраборти утверждает, что индийские системы исцеления всегда восстанавливали и лечили острые короткие психические эпизоды, но теперь появилась тенденция диагностировать эти состояния как шизофрению. Процесс маркировки DSM (диагностический справочник по психиатрическим заболеваниям в США) принес с собой всю дискриминацию и подразумеваемую тяжесть, которая окружает шизофрению на Западе. Идея, что болезнь и опасность идут изнутри, из «неправильного» мозга, а не извне — от «злых духов», для многих слишком пугающая. Настолько, что психиатрические пациенты, даже пережившие многократные психозы, перестают принимать лекарства сразу после выхода из больницы, и им очень сложно помочь. В наше время ВОЗ признала сильные стороны интеграции традиционного лечения в системы ухода за людьми с психическими расстройствами. «Традиционные методы лечения обеспечивают культурный целостный подход, сильный терапевтический альянс и тесные связи с семьей и сообществом» (ВОЗ, 1994).
В Индии у шизофреников нет проблем в семье.

«Социальное принятие здесь не ставится под вопрос, психически больной человек остается частью семьи. Семьи ценят своих родственников, но ограничивают их в отношении брака и наследования».

А еще скрывают психическое расстройство от соседей, чтобы не портить будущие брачные союзы. Степень поддержки семьи для людей с психическими расстройствами часто упоминается как один из основных факторов реабилитации.
Терпимость семьи к психиатрическому расстройству, даже когда симптомы максимально острые, помогает ей взять на себя обязанности по уходу. В развивающихся странах до 90% людей с психическими расстройствами живут со своими семьями, тогда как в промышленно развитых странах только 45%. Существование расширенных семей и сетей родства частично помогает в уходе. Обязанность заботиться о человеке с психическим расстройством распределяется между всеми членами клана, так что на отдельного родственника нагрузка не так велика. Когда семья обращается за помощью к целителю или психиатру, она обычно очень заинтересована в таком лечении. Целитель, скорее всего, уже знаком с семьей и частью общины, и ожидается, что все родственники будут участвовать в уходе.
На Западе зачастую всё наоборот: задача реабилитации — отделить больного от семьи которая, как предполагается, и вызвала психическое расстройство. Сюда относятся все концепции патологического симбиоза, индентифицированного пациента (козла отпущения в семье), шизофренической матери, двойного послания и другие.
Часто терапевты воспринимают свою миссию как расширение прав и возможностей людей избавиться от дисфункциональной семьи, вместо того чтобы способствовать возвращению обратно. Даже если семья рассматривается как функциональная, поощрение независимого образа жизни — общая цель лечения.

Независимый или здоровый?

О полноценной независимой личности сложены тысячи легенд, и каждое уважающее себя психологическое направление имеет о ней свое представление. Невозможно перечислить все эти концепции, имя им легион. Тысячи психологов всех направлений поддерживают зрелость, независимость, выход из симбиотических отношений, границы личности, внутренний локус контроля и целостность уникального индивида. Хотя клиническая психология работает с ограничениями индивида, она является частью общей психологической традиции и двигается с ней в одном направлении. Это отражается, в частности, в американской реабилитационной модели.

Американцы традиционно фокусируют внимание в реабилитации на достижении поведенческих изменений. Цель в том, чтобы человек смог жить самостоятельно, без поддержки.

А поскольку американская культура сейчас доминирует в западном мире, то и культурный код независимости очень популярен. Например, такие ценности, как приватность и конфиденциальность, позволяют пациентам в США скрывать информацию о лечении от своих семей. В Индии это практически невозможно.
Масса психологов работает на то, чтобы нормализовать отношения человека со своей семьей, то есть сепарироваться от нее или помочь человеку перестать поддерживать токсичные отношения (модный термин, пришедший к нам из области финансов, созданный по аналогии с «токсичными активами»). И поскольку это также психологический мейнстрим, реабилитация идет за ним следом.
Для нашей культуры фокусировка на независимости тоже важна, учитывая процесс распада большой семьи и семейных связей. Мы постепенно перестаем быть социальным государством, и, возможно, для довольно большой категории пациентов это шанс на более высокий уровень жизни. Еще недавно получить инвалидность по психическому заболеванию было довольно просто, со стороны врачей она воспринималась как форма социальной поддержки, но для реабилитации тут есть и другая сторона.

Если социальная мотивация снижена, то отсутствие необходимости каждый день ходить на работу только ухудшает ситуацию.

В этом вопросе сходятся все реабилитологи мира от Китая до Германии.
Китайская схема реабилитации включает связь пациентов с их работодателями. Это коммунистический вариант рабочей интеграции восточного типа, как в японских дзайбацу и южнокорейских чеболях — «рабочий блок», или данвей. Еще больше это напоминает градообразующие предприятия. У сотрудников таких предприятий есть полный социальный пакет, который включает в себя работу, жилье, коммунальные услуги, социальное обеспечение и пенсионные пособия; неудивительно, что рабочий блок дает членам чувство социальной связи.
Крупные и средние предприятия в Китае во многом похожи на сообщества, потому что большая часть сотрудников живет в домах, прикрепленных к производству. На этих заводах есть поликлиники, а на некоторых крупных производствах — свои больницы. Врачей из некоторых заводских клиник направляют на специальную подготовку по психиатрии. После этого обучения они возвращаются на фабрику, чтобы открыть специализированные амбулатории, посещать пациентов на дому, организовать реабилитационные мастерские на фабрике и установить сети опеки. Так что китайским пациентам вернуться к работе нетрудно.
В рамках обширного исследования по профессиональной реабилитации психически больных немецкие психиатры Т. Рейкер и Б. Эйкельманн опубликовали результаты трехлетнего исследования эффективности трудотерапии для шизофреников. Ученые наблюдали 90 пациентов с шизофреническими диагнозами; большинство были хронически больными, их профессиональный опыт, если и был, давно стерся из памяти. Оказалось, что работать надо обязательно: чем раньше пациент возвращается к работе, тем лучше его прогноз.

Адаптация или развитие?

Британская реабилитационная традиция, в противовес американской модели, концентрируется на обеспечении заботливой и поддерживающей среды, чтобы и человеку с инвалидностью жить было весело и интересно.
Идея изменения среды базируется на теории о социальных ролях. Суть ее в том, что общество автоматически считает любые особые группы менее ценными и потому задача общественных служб — противодействовать этому процессу, например включать уязвимые группы населения во всю палитру социальных ролей здоровых людей. (Напоминает ситуацию, когда в каждом галактическом крейсере на sci-fi-каналах появилась одноногая афроамериканка.)
Интересно, что одновременно с созданием доброй поддерживающей среды британское законодательство довольно жестко настаивает на принудительном лечении лиц с психиатрическими диагнозами — вплоть до превентивных задержаний лиц с тяжелыми расстройствами личности. Лица, отнесенные к Care Programme Approach (CPA), которые имеют «сложные потребности», должны регулярно проходить диспансеризацию независимо от своего желания.

Адаптация или развитие? Для России нет однозначного ответа.

В среде клинических психологов старшего поколения принят довольно пессимистичный взгляд на природу шизофренических расстройств. Есть множество работ, описывающих бесконечное разнообразие дефектов и дефицитов мышления этих пациентов, а вот исследований психотерапии таких клиентов ничтожно мало, и встречают их без энтузиазма. Одновременно с этим всё больше людей занимают активную позицию и обращаются за психологической помощью.
Однако с советских времен страх перед государственным контролем и стигмой очень велик. Если есть возможность, пациенты и их семьи обращаются к частным специалистам. Частнопрактикующие клинические психологи, несмотря на хорошую академическую и дополнительную подготовку, не имеют доступа к широкому обсуждению рассматриваемых в этой статье проблем и остаются наедине с пациентом, выбирая с ним реабилитационную стратегию.
При выборе стратегии стоит учитывать принцип достаточности ожиданий от реабилитации и специалиста, и пациента. Британский психиатр Джон Уинг отметил, что пациентам, страдающим психическими расстройствами, тяжело выносить, когда к ним предъявляют слишком много или слишком мало требований:

«С одной стороны, чрезмерная социальная стимуляция, воспринимаемая пациентом как социальная навязчивость, может привести к острому рецидиву. С другой стороны, слишком слабая стимуляция обострит уже существующую тенденцию к социальной замкнутости, медлительности, недостаточной активности и явному отсутствию мотивации. Таким образом, пациент должен идти по канату между двумя различными типами опасности, и легко стать декомпенсированным в любом случае».

Всё же у пациента должна быть надежда на возвращение в мир нормальных людей.

В известном эксперименте Розенхана, когда несколько здоровых людей (психологи, психиатр, педиатр, художник и домохозяйка) обратились в психиатрические больницы с жалобами на слуховые галлюцинации и были признаны психически больными, есть один не очень заметный момент. Когда всех этих псевдобольных таки пролечили нейролептиками и выписали, каждый из них получил диагноз «шизофрения в стадии ремиссии». Этот диагноз Розенхан считает доказательством того, что психическое заболевание воспринимается как необратимое состояние. А из-за этого каждый больной стигматизирован пожизненно.
Пациент в западной культуре неизбежно и невольно несет на себе тяжесть индивидуальной ответственности за свою болезнь. За последние полвека появилось много психологических теорий, призванных снять с человека чувство вины за свое психическое расстройство, но это требует длительной терапевтической работы.
В коллективных культурах сумасшедший, «подхвативший» злого демона, с самого начала виновен в этом не больше, чем если бы подхватил вирус гриппа. И если злой дух изгнан, ты снова прежний. Внешние приметы дисциплинарного учреждения, описанные Фуко, уходят в историю. Следующий шаг в этом направлении может быть связан с осмыслением культурных установок, которые влияют на возвращение пациентов к нормальной жизни.
knife.media