Рубрика: Методики преодоления

Опубликовано от — Оставить комментарий

Елизавета Мусатова. Теорию о выученной беспомощности подтверждает жизнь.

3 средства от беспомощности, Психология – Гештальт КлубТеорию о выученной беспомощности подтверждает жизнь. Но с хаосом можно бороться.
Пятьдесят лет назад американский психолог Мартин Селигман перевернул все представления о нашей свободе воли. Он проводил эксперимент над собаками по схеме условного рефлекса Павлова. Цель — сформировать рефлекс страха на звук сигнала. Если у российского учёного животные по звонку получали мясо, то у американского коллеги — удар током. Чтобы собаки не сбежали раньше времени, их фиксировали в специальной упряжи.
Селигман был уверен, что когда зверей переведут в вольер с низкой перегородкой, они будут сбегать как только услышат сигнал. Ведь живое существо сделает все, чтобы избежать боли, не так ли? Но в новой клетке собаки сидели на полу и скулили. Ни один пес не перепрыгнул легчайшее препятствие — даже не попытался. Когда в те же условия поместили собаку, которая не участвовала в эксперименте, она с легкостью сбежала.
Селигман сделал вывод: когда невозможно контролировать или влиять на неприятные события, развивается сильнейшее чувство беспомощности. В 1976 году ученый получил премию Американской психологической ассоциации за открытие выученной беспомощности.
А что же люди?
Теорию Селигмана много раз проверяли ученые из разных стран. Доказано, что если человек систематически:
— испытывает поражение, несмотря на все усилия;
— переживает трудные ситуации, в которых его действия ни на что не влияют;
— оказывается среди хаоса, где постоянно меняются правила и любое движение может привести к наказанию — у него атрофируется воля и желание вообще что-то делать. Приходит апатия, а за ней — депрессия. Человек сдается. Выученная беспомощность звучит как Марья Искусница из старого фильма: «Что воооля, что невоооля — все равно».
Теорию о выученной беспомощности подтверждает жизнь. Не обязательно сидеть на поводке и получать удары током. Все может оказаться прозаичнее. Когда я писала эту статью, попросила друзей на фейсбуке поделиться своим опытом переживания выученной беспомощности. Мне рассказали:
— про неудачные попытки устроиться на работу: отказ за отказом без объяснения причин,
— про мужа, который мог встретить вечером с дорогими подарками, а мог с агрессией без видимого повода, по настроению. (Рядом — почти такая же история про жену),
— про начальника-самодура, который каждый месяц раздавал штрафы по каким-то новым и нелогичным критериям.
Со стороны кажется, что выход есть. Перепиши резюме! Подай на развод! Пожалуйся на начальника! Сделай вот это и еще вон то! Но как пес Селигмана, человек, который загнан в беспомощность, не может перепрыгнуть даже через низенький заборчик. Он не верит в выход. Он лежит на полу и скулит.
Порой даже абьюзивного («постоянно контролирующего поведение», прим. «Хочу Всё Знать») партнера или начальника-самодура не нужно. Геля Дёмина, студентка на стажировке в Корее, рассказывает, как на одном занятии профессор дал классу задание. Из букв на листочках нужно сложить названия стран. Когда выходит время, профессор просит поднять руки тех, кто уверен в своем ответе. И так раз за разом. К последнему заданию половина студентов скисли.
«После того, как решили все пункты, мы начали проверять ответы, — рассказывает Геля. — У правой стороны было почти все правильно. А у ребят слева не было верных ответов вообще. Последнее задание (D E W E N S — Sweden) решили только двое из десяти человек с левой стороны. И тут профессор говорит: «Вот вам и подтверждение гипотезы». На экране появляются два варианта теста, который у нас был. В то время, как правая группа получила совершенно нормальный тест, у левой группы во всех заданиях была перепутана одна буква. Правильный ответ в их случае получить было невозможно. Вся соль была в последнем вопросе, про Швецию. Он у двух команд одинаковый. У всех была возможность получить правильный ответ. Но за прошлые пять вопросов ребята полностью убедили себя, что не могут решить задание. К моменту, когда настала очередь верного ответа, они просто сдались».
Как противостоять хаосу? Что делать, если выученная беспомощность уже отвоевывает внутреннюю территорию? Можно ли не опускать руки и не сдаваться апатии?
Можно. И здесь ученые с жизнью снова заодно.
Средство 1: Делайте что-нибудь.
Серьезно: что угодно. Психолог Бруно Беттельгейм выжил в концлагере с политикой постоянного хаоса. Руководство лагеря, рассказывал он, устанавливало новые запреты, часто бессмысленные и противоречащие друг другу. Охранники ставили заключенных в ситуации, где любое действие могло привести к суровому наказанию. В этом режиме люди быстро теряли волю и ломались. Беттельгейм предложил противоядие: делать все, что не запрещено. Можешь лечь спать вместо того, чтобы обсуждать лагерные слухи? Ложись. Можешь почистить зубы? Чисти. Не потому, что хочешь спать или заботишься о гигиене. А потому, что так человек возвращает субъективный контроль в свои руки. Во-первых, у него появляется выбор: сделать то или иное. Во-вторых, в ситуации выбора он может принять решение и немедленно его исполнить. Что важно — это собственное, личное решение, принятое самостоятельно. Даже маленькое действие становится вакциной против превращения в овощ.
Эффективность этого способа в 70-е годы подтвердили американские коллеги Беттельгейма. Эллен Лангер и Джудит Роден провели эксперимент в местах, где человек наиболее ограничен в свободе: тюрьма, дом престарелых и приют для бездомных. Что показали результаты? Заключенные, которым разрешили по-своему расставить мебель в камере и выбирать ТВ-программы, стали менее подвержены проблемам со здоровьем и вспышкам агрессии. У пожилых людей, которые могли по своему вкусу обставить комнату, завести растение и выбрать фильм для вечернего просмотра, повышался жизненный тонус и замедлялся процесс потери памяти. А бездомные, которые могли выбрать кровать в общежитии и меню на обед, чаще начинали искать работу — и находили.
Способ справляться: делайте что-нибудь потому, что можете. Выберите, чем занять свободный час перед сном, что приготовить на ужин и как провести выходные. Переставьте мебель в комнате так, как вам удобнее. Находите как можно больше точек контроля, в которых вы можете принимать собственное решение и исполнять его.
Что это может дать? Помните про собак Селигмана? Проблема не в том, что они не могли перепрыгнуть барьер. Так и у людей: проблемой порой является не ситуация, а потеря воли и веры в значимость своих действий. Подход «делаю, потому что выбрал делать» позволяет сохранить или вернуть субъективное ощущение контроля. А значит, воля не отъезжает в сторону кладбища, укрывшись простыней, а человек продолжает двигаться в сторону выхода из тяжелой ситуации.
Средство 2: Прочь от беспомощности — маленькими шагами.
Представления о себе «у меня ничего не получается», «я никчемный», «мои попытки ничего не изменят» складываются из частных случаев. Мы, как в детской забаве «соедини точки», выбираем какие-то истории и соединяем их одной линией. Получается убеждение о себе. Со временем человек все больше обращает внимание на опыт, который подтверждает это убеждение. И перестает видеть исключения. Хорошая новость в том, что убеждения о себе можно изменить таким же образом. Этим занимается, например, нарративная терапия: вместе с помогающим практиком человек учится видеть альтернативные истории, которые со временем соединяет в новое представление. Там, где раньше была история о беспомощности, можно найти другую: историю о своей ценности и важности, о значимости своих действий, о возможности влиять на происходящее.
Важно находить частные случаи в прошлом: когда у меня получилось? когда я смог на что-то повлиять? когда изменил ситуацию своими действиями? Так же важно обращать внимание на настоящее — вот здесь помогут маленькие достижимые цели. Например, навести порядок в кухонном шкафчике или сделать важный звонок, который давно откладываете. Нет слишком маленьких целей — все важны. Справился? Получилось? Прекрасно! Нужно отметить победу! Известно, что где внимание — там и энергия. Чем больше внимания достижениям, тем сильнее подпитка для новой предпочитаемой истории. Тем выше вероятность не опустить руки.
Способ справляться: ставьте маленькие реальные цели и обязательно отмечайте их достижение. Ведите список и перечитывайте его хотя бы два раза в месяц. Со временем вы заметите, что цели и достижения стали крупнее. Найдите возможность наградить себя какой-нибудь радостью за каждый выполненный пункт.
Что это может дать? Небольшие достижения помогают набраться ресурса для более масштабных действий. Нарастить уверенности в своих силах. Нанизывайте новый опыт как бусины на леску. Со временем из отдельных деталей получится ожерелье — новая история о себе: «Я важен», «Мои действия имеют значение», «Я могу влиять на свою жизнь».
Средство 3: Другой взгляд.
Селигман открыл проблему, а дальнейшую жизнь и карьеру посвятил поиску решения. Ученый выяснил, что животные могут научиться противостоять беспомощности, если у них есть предыдущий опыт успешных действий. Собаки, которые сначала могли отключить ток, нажимая головой на панель в вольере, продолжали искать выход, даже когда их фиксировали.
В сотрудничестве с известными психотерапевтами Селигман начал изучать поведение людей и их реакции на внешние обстоятельства. Двадцать лет исследований привели его к выводу: склонность тем или иным образом объяснять происходящее влияет на то, ищем ли мы возможность действовать или сдаемся. Люди с убеждением: «Плохие вещи случаются по моей вине» более склонны к развитию депрессии и состоянию беспомощности. А те, кто считает «Плохое может случиться, но это не всегда моя вина и когда-нибудь оно прекратится», быстрее справляются и приходят в себя при неблагоприятных обстоятельствах.
Селигман предложил схему рефрейминга: переосмысления опыта и перестройку восприятия. Называется она «Схема ABCDE»:
A – Adversity, неблагоприятный фактор. Вспомните неприятную ситуацию, которая вызывает пессимистичные мысли и чувство беспомощности. Важно для начала выбирать ситуации, которые по шкале от 1 до 10 вы оцениваете не выше, чем на 5: так опыт обучения рефреймингу будет более безопасным.
B – Belief, убеждение. Запишите вашу интерпретацию события: все, что думаете о произошедшем.
C —Consequence, последствия. Как вы повели себя в связи с этим событием? Что чувствовали в процессе?
D – Disputation, другой взгляд. Запишите доказательства, которые подвергают сомнению и опровергают ваши негативные убеждения.
E – Energizing, активизация. Какие чувства (и, возможно, поступки) вызвали новые аргументы и более оптимистичные мысли?
Способ справляться: попробуйте опровергнуть пессимистичные убеждения письменно.Заведите дневник для записи неприятных событий и их проработки по схеме ABCDE. Перечитывайте свои записи каждые несколько дней.
Что это может дать? Стрессовые ситуации будут возникать всегда. Но со временем и практикой можно научиться более эффективно справляться с беспокойством, не сдаваться беспомощности и вырабатывать собственные успешные стратегии реакции и поведения. Энергия, которая раньше обслуживала пессимистичные убеждения, высвободится, и ее можно вложить в другие важные области жизни.
P.S. Техника безопасности
Я рада, если сейчас вы дочитываете статью, а внутри уже рождается желание действовать. Пожалуйста, проявите бережность к себе в дальнейших действиях. Важно помнить, что нет единственного решения, которое безусловно подойдет каждому. Человек и его жизненная ситуация сложнее, чем самая продуманная и детальная схема. Иногда самостоятельная работа дает желаемый результат. А иногда нужно заручиться внешней поддержкой и/или обратиться за помощью к специалисту. Особенно стоит обратиться за профессиональной помощью, если:
— вы испытываете тяжелые переживания и по шкале от 1 до 10 оцениваете их на 7 или выше;
— вы находитесь в депрессивном состоянии, все валится из рук;
— вы начали самостоятельную работу, но в процессе ощущаете себя хуже;
— ощущение беспомощности усиливается, а негативные представления о себе укрепляются.
Пожалуйста, доверяйте своим ощущениям и позаботьтесь о себе и своем состоянии.
Я верю в то, что в трудных обстоятельств мы встречаемся еще и с собственной силой. Выбор прочитать эту статью и попробовать описанные в ней способы уже значит, что внутри есть вера в перемены и возможность движения туда, где лучше.
Опубликовано от — Оставить комментарий

Дайте мне другую жизнь.

Дайте мне другую жизнь. Как выбраться из ямы эмоционального ...Оно руководит мною. Это эмоциональное состояние, которое я сейчас ощущаю, как бы поднимает меня наверх, высоко-высоко – и резко бросает вниз, на землю. Я ничего не контролирую, я лишь ощущаю, что происходит с моим телом, которое куда-то тянет… Я слежу за этой тягой с все более нарастающей тревогой. Сердце бешенно стучит. Руки холодеют, бросает в дрожь. Что же дальше?
Эмоциональная стабильность психики у людей – редкость в наше время. Время нелегкое, очень быстрое и меняющееся, технологичное. А мы – все еще «продукты» прошлой созависимой системы, люди, которых толком никто не учил справляться самим, опираться на себя и быть действительно психологически взрослыми.
Нам свойственны «качели эмоций», сильных аффектов, с которыми мы не умеем справляться. Поэтому так распространено употребление алкоголя, курение табака, успокоительные или антидепрессанты. Это способы, которыми хоть как-то можно сбалансировать эмоциональную систему, чтобы было не так мучительно беспрерывно кататься на внутренних «веселых горках». А у кого-то – они совсем не «веселые», у кого-то это целые «американские горки», а у кого-то – наоборот – полная атрофия и никаких эмоций. Сплошная скука, а не жизнь.

Почему нам сложно управлять своими аффектами?

Аффекты – это сильные эмоции, которые сложно контролировать. Обычно, они свойственны детям с еще неокрепшей и неуравновешенной психикой. Ребенок впадает в истерику, когда мир не соответствует его ожиданиям, когда мама не купила игрушку или шоколадку, когда папа не похвалил или учительница поставила двойку. Для ребенка это нормально на этапах развития, ему помогают родители.
Но часто не помогают, или недостаточно, или не очень удачно, и тогда ребенок вырастает, так и не научившись справляться с эмоциями.
Почему так много зависимостей (аддикций)? Химических, пищевых, любовных. Именно потому, что не умеем справляться с эмоциями. А почему не умеем?
Потому что до сих пор можем считать и верить, искренне ожидать, что кто-то, а не мы сами, должны нас регулировать. И что все, что мы хотим – должно у нас само появиться. Как в детстве хотелось…
Нет, рационально, «головой», мы понимаем, что мы – взрослые, сами за себя отвечаем. Но в душе – нет. Мы ждем, что придет этот кто-то и даст. То, что нам нужно.
Но никто не приходит. Во взрослой жизни уже никого не позовешь «Маааам!» или «Пааап!». Нет их. Даже если они есть физически, это не важно. Все равно. Уже все, время прошло. Нужно решать самим, что делать. Смиряться с ограничениями. Искать иные пути.
А мы все ждем. И некоторые родители могут до своей глубокой старости так и прибегать на зов сыночка или дочечки, которым уже давно за сорок перевалило… Из лучших побуждений, но тем самым оказывая им «медвежью услугу»: такие детки никогда не вырастут.
Если мы верим, что кто-то должен нам сделать что-то из вне, чтобы нам стало хорошо – мы обречены на вечный инфантилизм и страдания. Никому мы не нужны, все занимаются своими делами. Если мы посмотрим вокруг, откроем глаза – то увидим, что это именно так и есть, как бы кощунственно это для кого-то не звучало. Это взрослый мир и каждому, в первую очередь, важен он сам.
Мы можем замечать эту суровую реальность и ужасаться. Не хотеть верить. Как? Я же пришел в этот мир не просто так, меня ждали! Мы начинаем бороться с реальностью – пытаемся вытянуть из людей заботу, внимание, пытаемся вернуть себе то, что нам задолжал этот мир. Мы канючим, прикидываемся беспомощными, безвольными и страдающими существами, или же – агрессивными вепрями, которые пытаются выбить, выдавить энергию из других. Они провоцируют конфликты, недовольны и злы, общаются претензиями. И кто-то – «клюет» на это и дает крохи внимания и даже тепла.
Но это лишь тактическая победа. Стратегически мы постоянно проигрываем. Да, сейчас нам нехотя помогли. Да, кто-то пожалел. Да, кто-то даже помог деньгами. Кто-то – на своей «спасательской» энергии – выслушал.
Но завтра – мы становимся обузой для всех этих людей, так как они прекрасно чувствуют, что мы можем лишь тянуть. И совершенно не умеем обмениваться.
Если присмотреться, то мы и сами можем увидеть, как мало кто хочет вот так вот помогать, когда мы вытягиваем это все, манипулируя чувством жалости, вины, стыда. «Я – котик, у меня – лапки», я «не могууууу». «Я не умееею». А что ты сделал, чтобы смочь и суметь?
Мы где-то в глубине души понимаем, что уже противны всем тем, из кого что-то хотим «выдоить» и вытянуть. Но признать это сил не хватает. И очень легко срабатывает рационализация: «Они просто не понимают, как мне плохо!», «В мире все так несправедливо: одним – все, другим – ничего!», «Им хорошо – у них все есть, а вот у меня – все самое худшее». Эти и другие объяснения заслоняют от нас реальность. Страшную реальность. Мы «достали». Мы противны. Рядом с нами остаются лишь такие же. Которые сами хотят тянуть, надеются, что кто-то им тоже все сделает. Жизнь счастливую.
Никто вам не сделает счастливую жизнь. Все это осталось в прошлом – когда мама меняла подгузник и стирала пеленки. Этого уже никогда не будет. Стирайте свои «пеленки» сами.

Реактивное поведение

У многих людей – реактивное поведение. Они все время опираются на оценку себя со стороны. Они тратят очень много сил на то, чтобы опознать эту оценку и подстроиться под других – сделать из себя такого, кто будет этим внешним людям удобным. На это уходит море сил и времени. И редко такие люди задумываются сами о себе. А как я себя вижу? А что мне хочется от себя? Что я могу сделать, чтобы развить в себе те или иные качества, которые мне самому бы нравились?
Многие не понимают, что нравиться другим – это следствие, а не причина. Сначала «мне хорошо», а потом – «я нравлюсь». А не «я нравлюсь» – и поэтому «мне хорошо».
Мне чего-то захотелось – я сразу туда иду. Кто-то что-то сказал – это вызвало сильные эмоции – я сразу же втягиваюсь. И я не думаю стратегически: а что все это значит? Что дальше? Чего от меня хотят? Почему меня так сильно тянет, что за желание, что скрыто под ним? Ведь любой сильный эмоциональный выброс ослабляет. Мы теряем почву под ногами. А если не умеем возвращаться в реальность, оценивать все адекватно, то можем улететь очень далеко в аффекты и иллюзии.
«Иллюзии привлекают нас тем, что избавляют от боли, а в качестве замены приносят удовольствие». 
Зигмунд Фрейд
В какой-то момент все иллюзии разбиваются о реальность, и мы можем обнаружить себя совсем не там, где нам все это время казалось. И впасть в глубокую депрессию.
На что опираться, чтобы стать психологически взрослым и сбалансировать свои эмоции.
Психологическая зрелость определяется многими факторами, в основном – это реалистические установки, то есть образы себя и мира. Эти установки многим известны:

  • Мир не должен обо мне заботиться;
  • Получить абсолютно все, что я хочу, здесь и сейчас – невозможно;
  • Мыслить – перспективой, а не сиюминутным удовольствием.

Эти и многие другие идеи прописаны во всех поговорках и присказках – это народная мудрость. Все известно. «Что посеешь – то и пожнешь», «Без труда – не выловить и рыбку из пруда». И так далее.
Но самое главное не то, что мы знаем эти и другие принципы. Главная проблема в том, что мы не можем их сделать частью себя, интегрировать внутрь и – соответственно – действовать и принимать решения исходя из них. При виде вкусного тортика в плохом настроении пищевой аддикт будет тянуться к нему, не думая о будущем. Воля его в этот момент будет как у однолетки. Понравилось – потянул в рот!
Интегрировать взрослые установки – значит, признать то, что детство закончилось и его уже никогда не будет. И жить теперь нужно по-другому. Именно жить и действовать, а не только знать и понимать.
Почему это многим так сложно? Потому что наши внутренние конфликты глубоко неосознанны. Мы сейчас хотим одного, а потом – совсем другого – и психика не может сложить все это в адекватную логичную линию. Одно все время противоречит другому. «О, вкусное пирожное! Но я же не хочу лишних килограмм. Но и настроение у меня сейчас такое угрюмое… Я что, живу, чтобы во всем себя ущемлять? Что это тогда за жизнь?..»
Таких внутренних диалогов может быть сотни в голове и по каждому поводу. И нередко, единственное место, где можно их распутать – это кабинет психотерапевта.
elenamitina.com.ua
 

Опубликовано от — Оставить комментарий

Побочные действия психотропных препаратов.

Материал подготовлен совместными усилиями просветительского проекта «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии и наркологии Доктор САН.

 

Скачать (PDF, 5.24MB)

Понос, гипермоторика кишечника, запор

 
Общие рекомендации. Жидкий стул может наблюдаться в начале лечения серотонинергическими антидепрессантами или как часть синдрома отмены при резком прекращении приема этих препаратов. Жидкий стул – преходящее явление и с ним можно справиться консервативными методами (например, восполняя потерю жидкости и принимая такие лекарства как лоперамид или субсалицилат висмута).
 
Серотонинергические антидепрессанты могут вызывать гипермоторику желудочно-кишечного тракта, обычно в начале лечения. Симптомы, как правило, проходят со временем. Как сообщается в информационных материалах производителей, в ходе регистрационных испытаний СИОЗС понос наблюдался в 6-20 % случаев, самая высокая частота наблюдалась при приеме вилазодона (28 %). У СИОЗСиН (например, дулоксетин, десвенлафаксин) более низкие показатели (~10 %), а самые низкие показатели в группе антидепрессантов (1-2 %, без отличий от плацебо) у бупропиона XL, миртазапина и венлафаксина XL.
 
Сильный или непрекращающийся понос во время приема лития или дивальпроекса может быть признаком токсического воздействия препаратов. Прием пароксетина, сертралина и карбамазепина связывают с микроскопическим колитом, который проходит после прекращения приема этих лекарств.
 
Запор относится к числу наиболее распространенных побочных эффектов препаратов, обладающих антимускариновыми антихолинергическими свойствами (например, многие антипсихотики второго поколения, ТЦА, бензатропин и некоторые СИОЗС, в особенности, пароксетин). В информационных материалах производителей сообщается, что в ходе регистрационных испытаний СИОЗС, СИОЗСиН, бупропиона и миртазапина запор наблюдался в 3-16 % случаев. Врачам следует, насколько это возможно, свести к минимуму антихолинергический эффект приема лекарств. В качестве консервативного лечения первого линии рекомендуется краткосрочный прием слабительных средств, а для оказания добавочного воздействия можно использовать препараты, стимулирующие перистальтику.
 

Желудочно-кишечное кровотечение

 
Общие рекомендации. СИОЗС, особенно в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами или аспирином, могут увеличивать риск кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Пациентам, принимающим СИОЗС, с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе целесообразно назначить гастропротекторную терапию (например, ингибитор протонного насоса).
 
Прием СИОЗС связан с приблизительно двукратным повышением риска кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, случающимся с частотой 1 кровотечение на 8000 выписанных рецептов. К механизмам, которые, как предполагается, лежат в основе этого явления, относят снижение агрегации тромбоцитов вследствие ингибирования захвата серотонина, а также непосредственное влияние на секрецию желудочной кислоты.
 
СИОЗС (но не ТЦА) повышают риск развития язвенной болезни в 1,5 раза, при этом риск снижается на 24 %, если параллельно принимаются ингибиторы протонного насоса (например, омепразол, лансопразол или пантопразол).
 
К факторам риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, принимающих СИОЗС, относится прием нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина или антиагрегантов (с повышением риска в 8-28 раз), а также печеночная недостаточность или цирроз, в то время как параллельный прием ингибиторов протонного насоса может уменьшить риск кровотечения. О повышении риска кровотечения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта во время приема СИОЗС сообщений нет.
 
Некоторые авторы предлагают назначать ингибиторы протонного насоса или другие гастропротекторные средства (например, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) тем принимающим СИОЗС пациентам, у кого в анамнезе есть  кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта или язвенная болезнь, однако в этом нет необходимости из-за низкого абсолютного риска кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Другие специалисты рекомендуют прекращать прием СИОЗС перед хирургическими вмешательствами в том случае, если у пациента в анамнезе есть кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но эта рекомендация не получила статус универсальной и общепринятой.
 

Печеночная недостаточность и трансаминаземия

 
Общие рекомендации. При печеночной недостаточности большинство психотропных препаратов нужно назначать в пониженной дозировке, но в то же время достаточно мало препаратов абсолютно противопоказаны для пациентов с нарушениями функции печени. Хотя многие противосудорожные препараты, некоторые антидепрессанты и антипсихотики второго поколения могут изредка повышать уровень печеночных ферментов, регулярный лабораторный мониторинг, как правило, не так полезен как наблюдение за симптомами, свидетельствующими о гепатотоксичности.
 
Для оценки функций печени измеряется уровень печеночных ферментов (АЛТ и АСТ), других ферментов (например, щелочная фосфатаза), белков, вырабатываемых печенью (например, альбумин), а также таких показателей как общий белок, общий билирубин, протромбиновое время. Соотношение АСТ:АЛТ равное 2:1 или 3:1 часто указывает на гепатотоксическое влияние алкоголя. Подтвердить факт недавнего употреблению алкоголя в больших дозах можно, оценив уровень углеводдефицитного трансферрина, высокоспецифичного, хотя и не очень чувствительного, маркера приема алкоголя.
 
Гамма-глутамилтранспептидаза – фермент, синтезируемый печенью, является неспецифическим маркером нарушений функции печени, что иногда используется для определения употребления алкоголя даже в умеренном количестве или для выяснения причин повышения уровня щелочной фосфатазы. Повышенный уровень гамма-глутамилтранспептидазы может наблюдаться при застойной сердечной недостаточности или других состояниях, связанных с повреждением печени и сам по себе не указывает на причину нарушения функции печени.
 
Гепатотоксическое действие лекарств часто проявляется повышением уровня АЛТ, превосходящим повышение уровня АСТ. У лиц с избыточным весом, подверженных риску развития метаболического синдрома, легкая форма трансаминаземии (при которой уровни АЛТ и АСТ обычно не превышают верхнюю границу нормы более чем в 4 раза) может свидетельствовать о неалкогольном стеатогепатите, воспалительном процессе в печени, который может привести к гепатоцеллюлярным повреждениям, фиброзу и циррозу.
 
Прием многих психотропных препаратов, в том числе дивальпроекса, карбамазепина, ТЦА, СИОЗСиН, антипсихотиков второго поколения, может быть связан с умеренным повышением уровня ферментов печени. Например, трансаминаземия встречается у 5-15 % больных эпилепсией, принимающих карбамазепин, хотя за несколько лет наблюдений в этой группе пациентов было зафиксировано лишь несколько случаев значительного нарушения функции печени.
 
Есть сообщения о гепатотоксическом эффекте карбамазепина, дивальпроекса, дулоксетина и нефазодона. Повышение уровня печеночных ферментов могут вызвать многие непсихотропные препараты, включая ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты, статины, ингибиторы АПФ, омепразол, аллопуринол, некоторые антибиотики и оральные контрацептивы. Официальных рекомендаций производителей или клинических руководств, касающихся мониторинга уровня печеночных ферментов при приеме психотропных препаратов (за исключением дивальпроекса и карбамазепина) нет, если не считать рекомендации при появлении клинических признаков заболеваний печени (желтушное окрашивание склер и кожи, изменение цвета стула).
 
В литературе встречается указание на то, что во время приема  противосудорожных препаратов следует проводить регулярный лабораторный мониторинг уровня печеночных ферментов или других параметров, говорящих о функциональности печени (например, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень белка); однако более важным для контроля безопасности является умение распознавать клинические проявления печеночной недостаточности (например, тошнота, рвота, анорексия, вялость, желтуха).
 
В обычной ситуации большинство препаратов с печеночным клиренсом можно продолжать принимать, если уровень печеночных ферментов не превышает верхнюю границу нормы в 3 раза. Существующие к началу приема психотропных препаратов заболевания печени (например, гепатит, алкогольная болезнь печени) не являются противопоказанием для психотропных препаратов, метаболизируемых в печени. Для оценки степени печеночной недостаточности используется классификация Чайлда-Пью, учитывающая уровни общего билирубина, альбумина, наличие асцита, протромбиновое время и наличие печеночной энцефалопатии.
 

Гипераммониемия

 
Общие рекомендации. Если у пациентов, принимающих дивальпроекс или карбамазепин, резко изменяется психический статус, необходимо измерить уровень аммиака в крови, чтобы определить возможное наличие гипераммониемии. Если любой из этих препаратов является предполагаемой причиной гипераммониемии, нужно прекратить их прием и рассмотреть возможность назначения L-карнитина по 1000 мг два раза в день и/или лактулозы для ускорения выведения аммиака из крови Бессимптомная гипераммониемия, вызванная дивальпроексом или карбамазепином, не требует вмешательства.
 
Референсные значения при лабораторной оценке уровня аммиака в крови могут варьироваться, но обычно клинически значимым повышением считается уровень выше 70 мкг/дл у взрослых. Гипераммониемия может быть связана с печеночной энцефалопатией и требует проведения дифференциальной диагностики у пациентов с резким изменением психического статуса при заболеваниях печени (например, цирроз, гепатит, синдром отмены алкоголя). Оценивая возможность печеночной энцефалопатии нужно обратить внимание на рвоту, астериксис и другую очаговую неврологическую симптоматику (например, гиперрефлексия).
 
В начале 1980 гг. стали появляться сообщения о случаях бессимптомной гипераммониемии, а также о гипоаммониемической энцефалопатии у детей и взрослых с эпилепсией, принимающих дивальпроекс. Позднее были опубликованы исследования о бессимптомной гипераммониемии (аммиак в крови >97 мкг/дл) с нормальным уровнем печеночных ферментов у 51 % взрослых пациентов психиатрических стационаров, принимающих дивальпроекс, для ослабления которой достаточно было лишь снизить дозу дивальпроекса. Примечательно, что четкой корреляции между бессимптомной гипераммониемией и уровнем вальпроата в крови обнаружено не было. Клиническое значение бессимптомной гипераммониемии, вызванной дивальпроексом, если таковое вообще есть, неизвестно.
 
О гипераммониемии также сообщается как об идиосинкратическом феномене, возникающем в связи с приемом карбамазепина, при отсутствии лабораторных показателей печеночной недостаточности, и ослабевающем после орального приема лактулозы и прекращения приема карбамазепина. К другим возможным причинам гипераммониемии относится прием барбитуратов, опиатов, диуретиков, курение сигарет, а также гемолитические процессы (например, кровотечение в желудочно-кишечном тракте), сниженный клиренс аммиака из-за молниеносной печеночной недостаточности (например, после передозировки ацетаминофена), врожденные нарушения обмена веществ как у детей, так и у взрослых. Избыточная физическая нагрузка или судороги также могут увеличивать производство аммиака в организме.
 
Много факторов предрасполагают к развитию гипераммониемии во время приема дивальпроекса, в их числе алкоголизм, высокий уровень азота в пище вместе со сниженной калорийностью питания, расстройства цикла мочевины у детей, комбинирование противосудорожных препаратов у больных эпилепсией. Важно отметить, что дивальпроекс может напрямую повышать уровень аммиака в крови, сокращая запасы карнитина в организме, аммонийного соединения, синтезируемого в печени из незаменимых аминокислот метионина и лизина, и необходимого для β-окисления жирных кислот. Измерение уровня карнитина в крови считается неинформативным при оценке его биодоступности в печени, потому что он хранится главным образом в мышцах. Применение пероральной лактулозы обычно показано тем пациентам с гипераммониемией, у кого проявляются клинические признаки энцефалопатии.
 
В сообщениях о клинических случаях говорится о том, что пищевая добавка L-карнитин (1 г дважды в день) может предотвратить появление признаков летаргии и замедления умственной деятельности во время лечения дивальпроексом. В настоящее время не существует консенсуса по вопросу о необходимости регулярного мониторинга уровня аммиака в крови у пациентов без признаков летаргии или других признаков энцефалопатии, а также по вопросу об использовании L-карнитина в виде пищевой добавки. Есть мнение, что, учитывая относительную редкость гипераммониемии с симптомами и сомнительное клиническое значение ее бессимптомной формы, в регулярном измерении уровня аммиака во время лечения дивальпроексом нет необходимости, но такое исследование необходимо провести, если у пациента, принимающего дивальпроекс, резко изменяется психический статус. В таких случаях улучшение может принести прием L-карнитина (1 г дважды в день).
 

Мальабсорбция

 
Общие рекомендации. Некоторые противосудорожные препараты могут влиять на поглощение или метаболизм витамина В12 и фолиевой кислоты. Беременным во время приема противосудорожных препаратов обычно рекомендуются пищевые добавки с фолиевой кислотой для минимизации риска развития дефекта нервной трубки. Однако скрининг или прием пищевых добавок при проведении противосудорожной терапии у пациентов, которые не болеют эпилепсией, обычно не назначаются, если нет клинических признаков дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.
 
Пониженный уровень витамина В12 и фолиевой кислоты у взрослых пациентов с эпилепсией связаны с приемом ряда противосудорожных препаратов, включая карбамазепин, дивальпроекс, габапентин, окскарбазепин и топирамат (но не ламотриджин или зонисамид). Одной из причин может быть нарушение всасывания в кишечнике, хотя есть и другие объяснения этого феномена, включая нарушение связывания с плазмой крови, нарушение почечной секреции и (по крайней мере, в случае с карбамазепином, окскарбазепином или топираматом) ускоренный метаболизм за счет индукции микроферментов.
 
Из-за того что фолиевая кислота и витамин В12 необходимы для преобразования гомоцистеина в метионин, их недостаток может привести к повышению уровня гомоцистеина в крови, что в свою очередь предрасполагает к повреждению эндотелия сосудов, сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеваниям. Низкий уровень витамина В12 или фолиевой кислоты также может вызвать пернициозную анемию, нейропатию, когнитивный дефицит, остеопороз, помимо других нарушений метаболизма и гомеостаза.
 
Хорошо известно, что снижение уровня фолиевой кислоты в крови из-за приема противосудорожных препаратов приводит к дефектам нервной трубки. Некоторые специалисты выступают за проведение лабораторного мониторинга уровня фолиевой кислоты и витамина В12 в крови при использовании большинства противосудорожных препаратов во время лечения женщин (независимо от наличия беременности) и мужчин, а также за назначение пищевых добавок (например, 1 мг/д фолиевой кислоты или 1000-2000 мкг/д витамина В12), однако официальных рекомендаций Американского эпилептического общества и Американской академии неврологии, поддерживающих эту точку зрения нет (на момент выхода первого издания книги “Managing the Side Effects of Psychotropic Medications” в 2012 г.).
 

Тошнота и дискомфорт в животе

 
Общие рекомендации. Тошнота часто встречается как преходящий побочный эффект серотонинергических антидепрессантов, которые неизбирательно стимулируют серотониновые рецепторы типа 5-HT3, и может быть минимизирована приемом препаратов с едой, использованием субсалицилата висмута или безрецептурных антигистаминных средств. Такие препараты как триметобензамид или прометазин могут быть полезны в тех случаях, когда сильная тошнота сохраняется долгое время.
 
Серотонинергические препараты обычно вызывают тошноту из-за афинности к рецепторам 5-НТ3. Соответственно, психотропные средства, блокирующие постсинаптические рецепторы 5-НТ3 (в особенности, миртазапин или оланзапин) вызывают тошноту с меньшей вероятностью, чем неселективные агонисты этих рецепторов, и могут обладать противорвотными свойствами.
 
Во время приема большинства психотропных препаратов тошнота и дискомфорт в животе обычно проходят сами. Антипсихотики в большинстве случаев не вызывают тошноту, а некоторые предлагаются на рынке как противорвотные средства (например, такие фенотиазины как прохлорперазин или метоклопрамид), правда, с высоким риском развития экстрапирамидных побочных эффектов.
 
Жалобы пациентов на тошноту следует оценивать не только в контексте привыкания к новому лекарству, но также и как вероятный признак недостаточной приверженности лечению с частыми пропусками приема и состоянием похожим на синдром отмены.
 
Есть отдельные сообщения о том, что дженерики серотонинергических антидепрессантов могут с большей вероятностью вызывать тошноту и дискомфорт в животе, по сравнению с лекарствами-оригиналами. Что касается лития, то препараты длительного действия, которые по большей части абсорбируются в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта (например, эскалит CR), или цитрат лития могут реже вызывать дискомфорт в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но зато чаще вызывать расстройства в нижнем отделе (например, жидкий стул или понос).
 
Иногда целесообразно провести дополнительную фармакотерапию для ослабления тошноты, хотя важнее определить, является ли тошнота проявлением более серьезного побочного эффекта (например, панкреатит из-за дивальпроекса) или токсического воздействия лекарства (например, повышенный уровень лития). Неврологические симптомы (например, атаксия, тремор) или симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом (например, спазмы в животе), у пациентов, принимающих литий, указывают на то, что тошнота может быть проявлением токсического действия препарата, а не просто безобидным побочным эффектом, поддающемся симптоматическому лечению.
 
Антигистаминные препараты с противорвотным действием, такие как триметобензамид (300 мг трижды в день, по необходимости) или прометазин (12,5-25 мг дважды в день, по необходимости), являются, пожалуй, наиболее надежными и безопасными препаратами для лечения преходящей тошноты. Прохлорперазин и метоклопрамид также эффективны, но они могут вызывать двигательные расстройства, обусловленные их антидофаминовым действием, что ограничивает возможности долговременного применения.
 

Панкреатит

 
Общие рекомендации. Пациентов с симптоматикой “острого живота” необходимо немедленно осмотреть. Пациентов, принимающих дивальпроекс, или, что встречается реже, некоторые антипсихотики второго поколения (например, кветиапин, оланзапин, клозапин) нужно обследовать на предмет ятрогенного панкреатита, проведя физикальную диагностику, измерение уровня липазы и амилазы, и, возможно, рентгенографию. Если развился острый панкреатит, прием вышеупомянутых препаратов следует отменить и не возобновлять.
 
В редких случаях прием дивальпроекса (вне зависимости от типа высвобождения) связан с острым панкреатитом. Как объяснить эту связь, пока еще непонятно. В 1979-2005 гг. во всем мире было зарегистрировано 90 случаев, хотя реальная заболеваемость может быть выше. Сообщалось о случаях заболевания как у тех, кто начал прием препарата недавно, так и у тех, кто принимал его долговременно, через 19 лет после начала приема. Мониторинг уровня липазы или амилазы у тех, кто принимает дивальпроекс, не рекомендуется и не является оправданным при отсутствии клинических проявлений острого панкреатита (симптоматика “острого живота”).
 
Прием некоторых антипсихотиков второго поколения (например, кветиапин, оланзапин, клозапин), по непонятным причинам, связан с острым панкреатитом, вне зависимости от гиперлипидемии или гипергликемии.
 
Многие непсихотропные препараты также могут вызывать острый панкреатит; к ним относятся эстроген, кальций, антихолинэстеразные средства, тиазидные диуретики, пентамидин, ингибиторы АПФ, фуросемид, тетрациклин, метронидазол, изониазид, рифампин, сульфаниламиды, циклоспорин, аспарагиназа, винкаалкалоиды и другие противоопухолевые препараты. Следует с вниманием отнестись к другим факторам, повышающим риск острого панкреатита, в числе которых злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость (часто присутствующие как коморбидные состояния у пациентов, принимающих дивальпроекс или антипсихотики второго поколения, например у пациентов с биполярным расстройством или импульсивной агрессией), а также гиперлипидемия. При остром панкреатите прием дивальпроекса или вышеупомянутых антипсихотиков второго поколения следует отменить и не возобновлять.
 
Автор перевода: Филиппов Д.С.
 
Редакция: Касьянов Е.Д.
 
Источник: Joseph F. Goldberg, Carrie L. Ernst. Managing the Side Effects of Psychotropic Medications. American Psychiatric Association, 2012 pp. 187-199
 
http://psyandneuro.ru