Рубрика: Депрессия

Опубликовано от — Оставить комментарий

Терапия депрессии при беременности.

В течение последних десятилетий качество оказания перинатальной помощи существенно улучшилось. В большей мере это относится к разработке специальных адресных мер, касающихся акушерских и соматических аспектов. При этом существенно меньше внимания уделяется вопросам психологического состояния женщины, особенно при наличии психических расстройств. Депрессия в течение беременности – одна из наиболее часто не распознанных медицинских проблем, в этот период женщины часто не получают необходимую медицинскую помощь. Депрессивное состояние влияет на течение беременности, развитие плода и сопряжено с определенными акушерскими проблемами. Перинатальная депрессия, как и другие аффективные расстройства, манифестирующие или рецидивирующие в период беременности, может иметь разрушительные последствия для женщин, быть причиной суицида, повышает риск кровотечений и гипертензивных расстройств, увеличивающих материнскую смертность.

Последующее развитие ребенка зависит от психического состояния женщины в период беременности. Эмоциональное состояние матери оказывает существенное влияние на развитие нервной системы плода. Перинатальный стресс, сопряженный с материнской депрессией, приводит к риску развития у ребенка поведенческих, эмоциональных, когнитивных проблем, а также рассматривается в качестве предпосылок к формированию психических заболеваний в подростковом и взрослом возрасте. У одной трети пациенток с послеродовой депрессией манифест заболевания приходился на период беременности. Таким образом, перинатальная депрессия – предиктор существования послеродовой депрессии, которая ухудшает взаимодействие матери с ребенком, оказывает негативное влияние на его психомоторное развитие.

Значимое влияние эмоционального состояния женщины на течение беременности, а также на развитие и психическое состояние ребенка при отсутствии специальных протоколов ведения и четких рекомендаций о терапевтических предпочтениях дает возможность рассматривать вопрос лечения депрессии в период беременности как один из наиболее проблемных и наименее изученных в психиатрии.

Является ли беременность периодом с повышенным риском манифеста и обострения депрессии?

Депрессия – наиболее распространенное среди населения аффективное расстройство, которое примерно в 2 раза чаще выявляется у женщин. Его манифест наиболее часто регистрируется в репродуктивном возрасте. Учитывая большую психогенную нагрузку, связанную с беременностью, предстоящими изменениями жизненного стиля, волнением за ребенка и различную патологию течения беременности, можно предположить, что именно в этот период ожидается повышенный риск манифеста или обострения аффективной патологии. Однако эти предположения подтверждаются не всеми исследованиями. Существует точка зрения, что распространенность депрессии в течение беременности не отличается от показателей, зарегистрированных в других временных промежутках, не связанных с деторождением. Другие исследования дают противоположные результаты – одна из пяти беременных женщин имеет депрессивные симптомы, а у 4–23 % обнаруживается симптоматика, соответствующая диагностическим критериям депрессивного эпизода.

Является ли беременность периодом повышенного риска развития и обострения расстройств настроения у женщин, до сих пор остается спорным вопросом. Противоречия, имеющиеся в научной литературе, могут быть связаны с рядом обстоятельств.

До настоящего времени открытым остается вопрос о валидности критериев диагностики депрессии во время беременности, предложенных в диагностических руководствах МКБ-10 и DSM-IV. Уровень выявляемости депрессии зависит от используемых для ее оценки инструментов. При скрининге депрессии наиболее часто из психометрических инструментов применяется Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Этот самоопросник разработан для оценки депрессии в послеродовом периоде, но регистрация суммарного показателя более 10 баллов может свидетельствовать о вероятном присутствии депрессии у женщин во время беременности. Данные, полученные на основе этой шкалы, демонстрируют высокие показатели присутствия депрессивных проявлений у беременных женщин, в то время как при использовании критериев, предложенных в официальных классификациях, как правило, получают более низкие результаты. Вероятно, это связано с тем, что такие симптомы, как увеличение массы тела, нарушение аппетита, слабость, могут быть не столько связаны с депрессией, сколько быть проявлением нормально протекающей беременности, что затрудняет проведение диагностического интервью и может существенно искажать реальные показатели.

На риск развития депрессивной симптоматики могут существенно влиять сроки беременности. Симптомы депрессии в течение беременности могут иметь различную интенсивность и проявляться на разных сроках беременности. Исследований на эту тему не столь много, и они существенно различаются по дизайну и психометрическим инструментам, используемым для выявления депрессии. Согласно эстроген-протективной теории, повышение в течение беременности уровня эстрогена в 200 раз служит биологическим барьером, препятствующим манифесту или обострению психических расстройств, в том числе и депрессии. Существует другая точка зрения, согласно которой формирование депрессии не столько связано с уровнем эстрогена, сколько с его колебаниями. С этой позиции стабильно высокий уровень гормона, который достигается в третьем триместре беременности, по мнению исследователей, способствует тому, что в этот период депрессия может рассматриваться как более редкое заболевание, в то время как первый и второй триместр – периоды, в которые риск формирования депрессивной симптоматики увеличивается.

С этих позиций особый интерес представляет вопрос о возможном увеличении риска развития депрессии в период беременности у женщин, страдающих аффективной патологией. В большинстве исследований именно эта категория рассматривается как группа риска по развитию депрессии. Нельзя исключить, что немаловажную роль в этом играют и устоявшаяся точка зрения о вредности приема поддерживающей терапии антидепрессантами в течение беременности, и резкая отмена психофармакотерапии. Приблизительно 6% беременных женщин получают антидепрессанты на момент зачатия. Наиболее часто это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), назначенные по различным показаниям (депрессия, тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и др.). Женщины во время беременности в 5 раз чаще отказываются от приема антидепрессанта, чем в период, не связанный с деторождением. Чаще всего отказ от приема препарата происходит на шестой неделе беременности, когда нестабильность уровня эстрогена повышает вероятность обострения депрессии. При этом зачастую женщина самостоятельно принимает решение об отмене препарата без учета целесообразности и взвешенной оценки тех рисков, с которы��и сопряжено отсутствие лечения хронического заболевания. Описано натуралистическое исследование, включающее 201 беременную женщину с историей рекуррентного депрессивного расстройства. При отмене антидепрессивной терапии рецидив депрессии в течение беременности регистрировался в 5 раз чаще, чем при продолжении противорецидивного лечения. Более половины (57 %) женщин, прекративших прием антидепрессантов при наступлении беременности, вынуждены возобновить терапию в связи с ухудшением психического состояния. Таким образом, беременность можно рассматривать как период повышенного риска формирования депрессий у женщин, страдающих аффективной патологией. Это может быть связано не только с гормональными изменениями и психологической нагрузкой, свойственными этому периоду, но и с отказом от применения противорецидивной терапии.

Использование антидепрессантов в период беременности

В последние годы отношение к применению антидепрессантов у беременных женщин существенно изменилось. История этого вопроса и негативное отношение к применению препаратов из этой группы связаны с трициклическими антидепрессантами (ТЦА). Эти препараты были введены в клиническую практику в 1959 году, что совпало с «талидомидовой трагедией», когда в результате применения в период беременности талидомида (снотворного средства), согласно различным данным, родилось 8 000–12 000 детей с морфологическими аномалиями и пороками развития. Эта трагедия – начало современной эры по обеспечению безопасности применения лекарственных средств. Но до настоящего времени существует точка зрения о потенциальной опасности психотропных препаратов. При опросе 87% женщин опасались особой вредности для развития плода именно антидепрессантов, в то время как в действительности тератогенный риск желудочно-кишечных препаратов, антибиотиков и антидепрессантов существенно не различается.

В течение последних лет увеличилось число случаев назначения антидепрессивной терапии в течение беременности. Наиболее часто применяются препараты из группы СИОЗС. Чаще назначение антидепрессантов происходит в США, где 8,7 % женщин в течение беременности получают антидепрессивную терапию, в Европе – 2–3 %. В период с 1995 по 2005 гг. число случаев использования антидепрессивной терапии при беременности увеличилось в 3 раза. Это связано со взвешенной оценкой риска и пользы от приема антидепрессантов при беременности.

В целом в популяции риск врожденных аномалий встречается в 1–3 % случаев. Вопрос о тератогенной активности фармакологических препаратов и рисках при их применении актуален не только в психиатрии, но и при необходимости курирования любой хронической патологии в период беременности. Наиболее уязвимым к фармакологическому воздействию считается период органогенеза (первые 12 недель беременности), но безопасность проводимой терапии должна анализироваться на всех сроках беременности.

На основании комплексного анализа имеющихся данных по тератогенной активности препаратов FDА разработало 5 категорий, определяющих вероятностный риск использования препаратов в период беременности.

Согласно данным FDА, к категории D среди антидепрессантов относятся ТЦА и пароксетин, следовательно, их применения при беременности необходимо по возможности избегать. Учитывая, что именно первый триместр беременности представляет наибольшую опасность для формирования аномалий, у женщин, имеющих репродуктивные планы, применение этих препаратов целесообразно ограничить. Все остальные современные антидепрессанты принадлежат категории C (сертралин, флувоксамин, флуоксетин, эсциталопрам, циталопрам, венлафаксин, дулоксетин, бупропион, тразодон, миртазапин). Поскольку существуют результаты исследования на животных, указывающие на негативное влияние на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых результатов исследований на людях, препараты категории С можно использовать во время беременности, только если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода. Анализ современных данных о неблагоприятном влиянии современных антидепрессантов на развитие плода показывает наибольшую безопасность применения сертралина и циталопрама.

С учетом достаточно широкого применения антидепрессантов среди беременных можно сказать, что в последние годы накопился фактический материал для сравнительного анализа рисков, связанных с их приемом, и рисков, сопряженных с отказом от терапии. Эти вопросы имеют особое значение – негативное влияние на плод оказывают как эмоциональное состояние беременной женщины, так и применяемые в этот период фармакологические препараты. В настоящее время в научной литературе обсуждается не только влияние антидепрессантов на плод, но и их значение в формировании рисков спонтанных абортов, преждевременных родов (ранее 37 недель), влияние на психомоторное развитие ребенка в различные возрастные периоды и связь с развитием заболеваний аутистического спектра. Отдельные исследования дают весьма противоречивые результаты. В недавно опубликованном систематическом обзоре Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) указывается, что нынешний уровень доказательств исключает выводы о пользе или вреде использования антидепрессантов во время беременности для исходов родов и развития ребенка как в младенческом, так и в более старшем возрасте. Поэтому терапевтические подходы должны опираться на клинические суждения, в которых анализируется потенциальная польза для матери и вероятностные риски для развития плода.

Общие принципы ведения беременности у пациенток с депрессивным расстройством

В период обострения депрессии и проведения купирующей терапии наступление беременности крайне нежелательно. В периоде купирующей терапии все женщины детородного возраста должны быть предупреждены о необходимости обеспечения надежной контрацепции.

Женщины репродуктивного возраста, страдающие аффективным расстройством, должны быть информированы о нежелательности незапланированной беременности и необходимости обсуждения репродуктивных планов с психиатром.

При обсуждении с женщинами возможности рождения ребенка необходимо учитывать:

• планирование беременности для своевременной оценки возможности применения антидепрессивных препаратов как при беременности, так и на этапе ее планирования;

• подробную медицинскую информацию о влиянии антидепрессантов на плод, так как часто реальные риски переоцениваются;

• потенциальные риски при отсутствии адекватной антидепрессивной терапии;

• возможные риски, связанные с ухудшением психического состояния как во время беременности, так и в послеродовом периоде;

• предупреждение о необходимости постепенной отмены препаратов в случае принятия решения об их отмене;

• предупреждение о необходимости более частого посещения психиатра во время беременности (не реже 2 раз в месяц);

• информацию об альтернативных методах терапии в период беременности.

Прием психотропных препаратов (в частности, антидепрессантов) часто связан с повышением массы тела и развитием ожирения, которое рассматривается как фактор риска формирования дефектов нервной трубки. Вопросы коррекции массы тела желательно включать в программу подготовки к беременности. С этой целью целесообразно проводить образовательные программы по формированию навыков сбалансированного питания и контроля массы тела, которые должны учитываться женщиной и в период уже наступившей беременности.

Вопросы проведения антидепрессивной терапии у беременных должны решаться на основании тщательной оценки соотношения польза/риск. Рекомендации предлагаются на основе оценки анамнеза пациентки, анализа частоты депрессивных фаз, их тяжести, остаточной симптоматики в период ремиссии, характера проводимой терапии, но окончательное решение принимает пациентка. Ряд исследователей высказывают сомнение о необходимости в подавляющем большинстве случаев продолжать противорецидивную терапию антидепрессантами. Но как группу риска по обострению депрессии выделяют пациенток с частыми депрессивными эпизодами и женщин, которые планируют беременность при прошествии менее шести месяцев после перенесенного обострения заболевания.

На этапе планирования, при условии устойчивого состояния пациентки, целесообразно проводить коррекцию имеющейся противорецидивной терапии. Основной принцип – возможная минимизация психотропных препаратов при условии сохранения ремиссии. Желательно на этом этапе исключить из терапии потенциально опасные препараты – пароксетин и ТЦА. На этапе противорецидивной терапии ряд женщин наряду с антидепрессантами получают нормотимическую терапию. Но при этом следует учитывать, что такие препараты, как вальпроат и карбамазепин, вызывают дефицит фолиевой кислоты, что сопряжено с увеличением риска дефектов формирования нервной трубки. Эти препараты не должны применяться в первые шесть недель беременности. Соответственно, отмена должна проводиться на этапе планирования. В обзоре Ушкаловой А.В. с соавт. (2012) приведены подробные данные о влиянии нормотимиков на течение беременности, развитие плода. У женщин, имеющих репродуктивные планы, целесообразно по возможности избегать полифармакотерапии.

В случаях, когда принимается решение об отмене психотропной терапии в период беременности (решение врача или отказ женщины от приема препаратов в этот период), отмену препаратов целесообразно проводить на этапе планирования. В случаях планирования беременности у женщин с прогнозируемыми проблемами с зачатием (возраст старше 30 лет, история бесплодия у женщины или ее партнера) заблаговременная отмена психотропного препарата не рекомендуется. В этих случаях препарат отменяется после получения положительного результата теста на беременность, что соответствует 2-й неделе беременности. Возможность такой тактики определяется тем, что в полноценный плацентарный оборот формируется на 2–3 неделе после оплодотворения, таким образом минимизируется эмбриологическое воздействие. При принятии решения об отмене терапии должны быть предложены немедикаментозные методы лечения (психотерапия) и обеспечена возможность более частого мониторинга состояния пациентки.

Коррекция психотропной терапии в определенных случаях целесообразна в предродовом периоде. Некоторые препараты могут быть токсичны или вызывать реакцию отмены у новорожденного. С приемом во время беременности женщиной СИОЗС (пароксетин, флюоксетин) связывают беспокойство новорожденных, дыхательную недостаточность, гипогликемию, с седативными препаратами (в частности, транквилизаторами) – нарушения у новорожденных, подобные симптомам отмены. У женщин, психическое состояние которых стабильно, желательно максимально редуцировать дозы психотропных препаратов за 2–4 недели до предполагаемых родов, что уменьшит вероятность развития проблем у новорожденного.

Заключение

В научной литературе описано множество факторов, влияющих на риск развития депрессии в течение беременности. Наиболее значимый среди них – история депрессии в анамнезе. Однако вне зависимости от присутствия факторов риска существует мнение о необходимости проведения скрининга для выявления депрессии у большинства беременных в каждом триместре беременности.

Вопрос о пользе или вреде применения антидепрессантов при лечении депрессии у беременных до сих пор остается открытым в связи с недостатком информации и сравнительных исследований, сложности и высокой ответственности проведения специальных исследований. Современные рекомендации категорически не запрещают использование антидепрессантов в период беременности. Скорее, они предлагают балансировать на основании оценки пользы/риска для матери и плода при условии вероятности рецидива депрессии в течение беременности при условии отсутствия тимоаналептической терапии. Такой принцип диктует индивидуальный подход к каждому случаю, но при этом способствует неопределенности, которую можно рассматривать как вынужденную попытку минимизировать ответственность за принятое решение в условиях отсутствия надежной доказательной базы.

Авторы и источник: Mazo G., Nikiforova J., Ganzenko M., St.-Petersburg Bekhterev Psychoneurological Research Institute, St.-Petersburg state university

Подготовила: Хранитель Маяка

Список литературы

1. Ушкалова А.В., Ушкалова Е.А. Применение нормотимических средств во время беременности // Современная терапия психических расстройств. – 2012. – № 3. – C. 9–17.

2. Ушкалова А.В, Ушкалова Е.А., Шофман Е.М., Мосолов С.Н. Фармакотерапия психических расстройств при беременности // Биологические методы терапии психических расстройств. Доказательная медицина – клинической практике / под ред. С.Н. Мосолова. – М., 2012. – C. 913-980.

3. Alder J., Fink N., Bitzer J., Hо¨sli I., Holzgreve W. Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature // J Matern Fetal Neonatal Med. – 2007 Mar. – Vol. 20 (3). – P. 189–209.

4. Alwan S., Reefhuis J., Rasmussen S.A. et al. Patterns of antidepressant medication use among pregnant women in a United States population // J Clin Pharmacol. – 2011. – Vol. 51. – P. 264–270.

5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no 343; psychosocial risk factors: perinatal screening and intervention // Obstet Gynecol. – 2006. – Vol. 108. – P. 469–477.

6. Andersen J.T., Andersen N.L., Horwitz H. et al. Exposure to selective serotonin reup-take inhibitors in early pregnancy and the risk of miscarriage // Obstet Gynecol. – 2014. – Vol. 124. – P. 655–661.

7. Andersson L., Sundstrom-Poromaa I., Bixo M., Wulff M., Bondestam K., Strom M. Point prevalence of psychiatric disorders during the second trimester of pregnancy: a population-based study // Am J Obstet Gynecol. – 2003. – Vol. 189. – P. 148–154.

8. Andrade S.E., Raebel M.A., Brown J. et al. Use of antidepressant medications during pregnancy: a multisite study // Am J Obstet Gynecol. – 2008. – Vol. 198 (2). – P. 194–195.

9. Archer J.S. Relationship between estrogen, serotonin, and depression // Menopause. – 1999. – Vol. 6. – P. 71–78.

10. Bonari L., Koren G., Einarson T.R. et al. Use of antidepressants by pregnant women: evaluation of perception of risk, efficacy of evidence based counseling and determinants of decision making // Arch Womens Ment Health. – 2005. – Vol. 8. – P. 214–220.

11. Chang S.S., Renshaw D.C. Psychosis and pregnancy // Compr Ther. – 1986. – Vol. 12. – P. 36–41.

12. Chaudron L.H., Wisner K.L. Perinatal depression screening: let’s not throw the baby out with the bath water! // J Psychosom Res. – 2014. – Vol. 76. – P. 489–491.

13. Cohen L.S., Heller V.L., Bailey J.W. et al. Birth outcomes following prenatal exposure to fluoxetine // Biol Psychiatry. – 2000. – Vol. 48. – P. 996–1000.

14. Cohen L.S., Altshuler L.L., Harlow B.L. et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment // JAMA: The Journal of the American Medical Association. – 2006. – Vol. 295 (5). – P. 499–507.

15. Cooper W.O., Willy M.E., Pont S.J. et al. Increasing use of antidepressants in pregnancy // Am J Obstet Gynecol. – 2007. – Vol. 196. – P. 541–545.

16. Costei A.M., Kozer E., Ho T. et al. Perinatal outcome following third trimester exposure to paroxetine // Arch Pediatr Adolesc Med. – 2002. – Vol. 156. – P. 1129–113.

17. Cox J.L., Holden J.M., Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale // Br J Psychiatry. – 1987. – Vol. 150. – P. 782–786.

18. Dole N., Savitz D.A., Hertz-Picciotto I. et al. Maternal stress and preterm birth // Am J Epidemiol. – 2003 Jan. – Vol. 157 (1). – P. 14–24.

19. Food and Drug Administration 21CFR201.57. Food and drugs. – London: Department of Health and Human Services, 2011.

20. Gavin N.I., Gaynes B.N., Lohr K.N. et al. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence // Obstet Gynecol. – 2005. – Vol. 106. – P. 1071–1083.

21. Glover V. Maternal depression, anxiety and stress during pregnancy and child out-come; what needs to be done // Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. – 2014 Jan. – Vol. 28 (1). – P. 25–35.

22. Harrington R.A., Lee L.C., Crum R.M. et al. Prenatal SSRI use and offspring with autism spectrum disorder or developmental delay // Pediatrics. – 2014. – Vol. 133. – P. 1241–1248.

23. Hendrick V. General Considerations in Treating Psychiatric Disorders During Pregnancy and Following Delivery // Psychiatric Disorders in Pregnancy and the Postpartum / Edited by V. Hendrick. – Humana Press Inc. – 2006. – P. 1–13.

24. Hernandez-Diaz S., Werler M.M., Walker A.M., et al. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects // N Engl J Med. – 2000. – Vol. 343. – P. 1608–1614.

25. Kieler H., Artama M., Engeland A. et al. Selective serotonin pulmonary hypertension in the newborn: population based cohort study from the five Nordic countries // BMJ. – 2012. – 344:d8012.

26. Koren G., Cohn T., Chitayat D. et al. Use of atypical lantipsychotics during pregnancy and the risk of neural tube defects in infants // Am J Psychiatry. – 2002. – Vol. 159. – P. 136–137.

27. Koren G., Nordeng H. Antidepressant use during pregnancy: the benefit-risk ratio // Am J Obstet Gynecol. – 2012. – Vol. 207 (3). – P. 157–163.

28. Lancaster C.A., Gold K.J., Flynn H.A. et al. Risk factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review // Am J Obstet Gynecol. – 2010 Jan. – Vol. 202 (1). – P. 5–14.

29. Lokuge S., Frey B.N., Foster J.A. et al. Depression in women: windows of vulnerability and new insights into the link between estrogen and serotonin // J of Clin Psychiatry. – 2011. – Vol. 72 (11). – P. 1563–1569.

30. Marcus S.M. Depression during pregnancy: rates, risks and consequences – Motherisk Update 2008 // Can J Clin Pharmacol. – 2009. – Vol. 16. – P. 15–22.

31. Matthey S., Ross-Hamid C. The validity of DSM symptoms for depression and anxiety disorders during pregnancy // J Affect Disord. – 2011 Oct. – Vol. 133 (3). – P. 546–552.

32. McDonagh M., Matthews A., Phillipi C. et al. Antidepressant treatment of depression during pregnancy and the postpartum period // Evidence Report / Technology Assessment No. 216. (Prepared by the Pacific Northwest Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10057-I). AHRQ Publication No. 14-E003-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. – 2014 Jul. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm (дата обращения 10.07.2015).

33. Melville J.L., Gavin A., Guo Y., Fan M.Y., Katon W.J. Depressive disorders during pregnancy: prevalence and risk factors in a large urban sample // Obstet Gynecol. – 2010. – Vol. 116. – P. 1064–1070.

34. O’Hara M.W., Zekoski E.M., Philipps L.H. et al. Controlled prospective study of post-partum mood disorders: comparison of childbearing and nonchildbearing women // J Abnorm Psychol. – 1990. – Vol. 1. – P. 3–15.

35. Palladino C.L., Singh V., Campbell J., Flynn H., Gold K.J. Homicide and suicide during the perinatal period: findings from the National Violent Death Reporting System // Obstet Gynecol. – 2011. – Vol. 118. – P. 1056–1063.

36. Patkar A.A., Bilal L., Masand P.S. Pharmacotherapy of depression in pregnancy // Am Clin Psychiatry. – 2004. – Vol. 16. – P. 87–100.

37. Pawlby S., Hay D.F., Sharp D., Waters C.S., O’Keane V. Antenatal depression predicts depression in adolescent offspring: prospective longitudinal community-based study // J Affect Disord. – 2009. – Vol. 113. – P. 236–243.

38. Pearlstein T. Depression during Pregnancy // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. – 2015. – Vol. 29. – P. 754-764.

39. Pearson R.M., Evans J., Kounali D., Lewis G., Heron J., Ramchandani P.G., O’Connor T.G., Stein A. Maternal depression during pregnancy and the postnatal period: risks and possible mechanisms for offspring depression at age 18 years // JAMA Psychiatry. – 2013. – Vol. 70. – P. 1312–1319.

40. Pedersen L.H., Henriksen T.B., Olsen J. Fetal exposure to antidepressants and normal milestone development at 6 and 19 months of age // Pediatrics. – 2010 Mar. – Vol. 125 (3). – P. 600–608.

41. Petersen I., Gilbert R.E., Evans S.J., Man S.L., Nazareth I. Pregnancy as a major determinant for discontinuation of antidepressants: ananalysis of data from the health improvement network // J of Clin Psychiatry. – 2011. – Vol. 72 (7). – P. 979–985.

42. Portnoi G., Chng L.A., Karimi-Tabesh L. et al. Prospective comparative study of the safety and effectiveness of ginger for the treatment of nausea and vomiting in pregnancy // Am J Obstet Gynecol. – 2003. – Vol. 189. – P. 1374– 1377.

43. Ray S., Stowe Z.N. The use of antidepressant medication in pregnancy // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. – 2014. – Vol. 28 (1). – P. 71–83.

44. Roca A. et al. Unplanned pregnancy and discontinuation of SSRIs in pregnant women with previously treated affective disorder // Journal of Affective Disorders. – 2013. – Vol. 150. – P. 807–813.

45. Staneva A. et al. The effects of maternal depression, anxiety, and perceived stress during pregnancy on preterm birth: A systematic review // Women Birth. – 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.wombi.2015.02.003 (дата обращения 19.07.2015).

46. Suri R., Hellemann G., Stowe Z.N. et al. A prospective, naturalistic, blinded study of early neurobehavioral outcomes for infants following prenatal antidepressant exposure // J Clin Psychiatry. – 2011 Jul. – Vol. 72 (7). – P. 1002–1007.

47. Swallow B.L., Lindow S.W., Masson E.A., Hay D.M. Psychological health in early pregnancy: relationship with nausea and vomiting // J Obstet Gynaecol. – 2004. – Vol. 24. – P. 28–32.

48. Swortfiguer D., Cissoko H., Giraudeau B. et al. Neonatal consequences of benzodiazepines used during the last month of pregnancy // Arch Pediatr. – 2005 Sep. – Vol. 12 (9). – P. 1327–1331.

49. Weissman M.M., Olfson M. Depression in women: implications for health care research // Science. – 1995. – Vol. 269. – P. 799–801.

50. Wisner K.L., Zarin D.A., Holmboe E.S. et al. Risk-benefit decision making for treatment of depression during pregnancy // Am J of Psychiatry. – 2000. – Vol. 157 (12). – P. 1933–1940.

51. Yonkers K.A., Gotman N., Smith M.V. et al. Does antidepressant use attenuate the risk of a major depressive episode in pregnancy? // Epidemiology. – 2011. – Vol. 22. – P. 848–854.

https://teletype.in/

 

Опубликовано от — Оставить комментарий

Депрессия как форма пропаганды.

Что такое управляемая самопомощь и как она помогает в борьбе с негативным мышлением.

Депрессия зачастую сопровождается безграничной самокритикой, крайне низкой самооценкой и постоянной неуверенностью в собственных силах. Как помочь самому себе в такой ситуации? О когнитивном подходе к самопомощи при депрессии рассказывают Торкиль Берг и Арне Репол.

Представьте, что вы на работе и встречаете коллегу, который с вами не здоровается. Вы расстраиваетесь и размышляете о том, что он может иметь против вас. Возможно, как-нибудь потом вы упомянете при нем об этом происшествии, и окажется, что он попросту вас не заметил. Обычно человек чувствует облегчение и забывает такой эпизод. Если же у вас депрессия, вы можете подумать, что коллега на самом деле не хотел с вами здороваться. Возможно, вы даже не спросите его об этом случае и никогда не узнаете, что ошиблись. Этот инцидент будет казаться вам грустным. Вы не задумываетесь о том, что есть другие, более позитивные способы интерпретации неоднозначной ситуации.

Люди с тяжелой депрессией снова и снова интерпретируют всё в негативном ключе. Время от времени они могут оказываться правыми в своих мрачных предположениях (например, что друг в самом деле не хотел с ними здороваться). Но тенденция ясна: если депрессия сильна, всё плохое воспринимается как данность и человек лишается возможности прояснить случайно возникшее недопонимание.

Люди с депрессией могут упрекать себя за то, что другим кажется незначительным. У некоторых доходит до того, что они называют себя ничего не стоящими, плохими, неудачниками, непригодными для жизни — самокритика может быть безжалостной. Жизнь воспринимается бессмысленной, а будущее безнадежным.

То, что самокритика воздействует на человека мотивирующе, — это миф. Напротив, обычно всё происходит наоборот. Человек, постоянно находящий в себе недостатки, деморализован.

Постоянная самокритика заставляет нас чувствовать себя менее стоящими, и из-за этого мы не начинаем работать лучше. Важно разговаривать с собой так, чтобы это шло на пользу, а не вредило. Гораздо продуктивнее давать конструктивные и вдохновляющие комментарии.

Нагрузки и неудачи, как правило, сильно влияют на возникновение депрессии. Люди в депрессии обычно сталкиваются со вполне реальными проблемами. Но образ мышления характеризуется потоком неприятных мыслей, из-за чего человек становится нерешительным и впадает в ступор. Он пассивен, избегает общества других. Занятия, ранее воспринимавшиеся как терпимые, теперь кажутся тяжким бременем. Человек может сдаться заранее, потому что думает, что у него всё равно ничего не получится. В то же время многие люди, переживающие депрессию, корят себя за пассивность и, сравнивая себя с тем, кем они были раньше, находят в себе нынешнем больше недостатков: «Почему я больше ничего не могу?» Ответы чаще всего приходят в виде новой, более жесткой самокритики.

Пропаганда

Один из наиболее часто встречающихся симптомов этой болезни
наряду с прочими ее проявлениями, физическими и психологическими, —
это чувство ненависти к самому себе, или, мягче говоря, недостаток самоуважения.
И по мере того как мой недуг прогрессировал,
я всё более и более страдал от общего ощущения собственной негодности.
Уильям Стайрон. «Зримая тьма»

Тяжелая депрессия может представляться как форма пропаганды, когда человеку навязываются совершенно неразумные представления. Он может увериться в своей неполноценности и не видеть выхода из темного туннеля, в котором, как ему кажется, находится. Первый шаг в борьбе с этой пропагандой — осознать, что такое влияние неправильное. Второй шаг — научиться замечать негативные мысли, которые скрадывают воспоминания, чувства и ожидания. В этой главе мы рассмотрим, каким образом когнитивный подход и использование модели АВС могут оказаться полезными в такой работе.

Когнитивный подход

Человеку, который сталкивается с жизненными трудностями, важно научиться разговаривать с собой таким образом, чтобы это позволяло ему использовать собственные ресурсы и получать поддержку от окружения. В когнитивном подходе подчеркивается значение такого внутреннего диалога. Вопрос в том, каким образом вы можете дать себе уверенность, поддержку, понимание и утешение, а также конструктивные советы о том, что и кто сможет помочь вам в сложной ситуации.

Когнитивная терапия, также называемая когнитивно-поведенческой терапией, стала популярной и востребованной формой лечения в последние годы. Многие считают, что это разумный и трезвый способ работы с проблемами психического здоровья.

Кроме того, исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия помогла множеству пациентов обрести контроль над своими проблемами. Подход основан, в частности, на психологии обучения и когнитивной психологии, и требуется научная документация относительно приемов и результатов. Существуют различные формы когнитивной терапии, предназначенные для разных видов проблем: депрессии, тревожных расстройств, проблем со сном и расстройств пищевого поведения, а также симптомов, возникших в результате травм и/или нарушений прав, таких как низкая самооценка и отсутствие уверенности в своих силах. Кроме того, когнитивная терапия играет важную роль в лечении соматических болезней, например при заболевании раком, сердечных расстройствах и диабете, а также при хронических болях и истощении. Более подробно о когнитивной терапии как методе лечения мы пишем в книге «Внутренний диалог. Обучитесь когнитивной терапии».

Станьте своим собственным психотерапевтом

Осваивая когнитивную терапию, вы учитесь быть своим собственным психотерапевтом. Принципы этого подхода используются в психологии спорта, а также в программах по управлению стрессом на работе. Эффективность этого метода самопомощи доказана. В рекомендациях по мерам борьбы с депрессией органы здравоохранения рекомендуют так называемую управляемую самопомощь, основанную на когнитивном подходе.

Когнитивная терапия нацелена на решение реальных проблем и преодоление трудностей, возникающих в повседневной жизни, о чем пойдет речь в следующих главах. Человек заинтересован в нахождении пути к своим ресурсам, интересам и сильным сторонам: в чем вы хороши, какие ресурсы доступны в системе ваших контактов и связей, каким образом вы можете использовать их в контексте своих проблем? Когнитивная терапия также служит своего рода упражнением в искусстве ведения внутреннего диалога, когда человек развивает способность изучать собственные мысли и подвергать сомнению тупиковые модели мышления. Слово «когнитивный», то есть связанный с процессом познания, как раз обозначает непрерывную переработку человеком информации (например, того, как мы думаем, представляем или запоминаем конкретное событие). В процессе постоянно ведущегося внутреннего диалога мы размышляем и представляем то, что переживаем, комментируем наши поступки и воображаем, что может произойти. Обычно это происходит автоматически, и мы не вполне отдаем себе в этом отчет. Например, какой внутренний диалог вы ведете прямо сейчас, читая эти строки?

Когда тяжелые мысли берут верх

Для большинства из нас очевидно, что то, как мы думаем о каком-то событии, влияет на то, какие эмоции мы испытываем и как реагируем. Часто проблема заключается не в самой ситуации, а в том, что мы о ней думаем. Примером может служить плохая презентация, которую мы представили на рабочем совещании. Сильная самокритика впоследствии создаст больше проблем, чем само происшествие. Примером могут служить мысли, дающие начало ощущению неудачи или изобличения. Обнаружив, бросив вызов и изменив модель мышления, мы можем повлиять на наши чувства и, вероятно, также увидеть возможности и другие варианты поступков в ситуации, которую находим трудной.

Мы не говорим здесь о «позитивном мышлении», поскольку нереалистичное позитивное мышление может даже ослабить способность решать проблемы.

Цель заключается в размышлении о значимости различных образов мышления и способности задавать вопросы к этим мыслям: существуют ли альтернативные способы понимания этой ситуации? Что бы подумал о происходящем сейчас кто-нибудь другой? Нет ли у меня необоснованных ожиданий от самого себя?

Это важные вопросы, поскольку они помогают раскрыться для более конструктивного улаживания проблем, с которыми мы сталкиваемся в повседневной жизни. Это ядро когнитивного подхода к депрессии. В интервью журналу Oss foreldre imellom Норвежского национального объединения родителей, переживших неожиданную детскую смерть, мать рассказывает, как после больших потерь и нагрузок она прибегла к когнитивным методам, чтобы выйти из тяжелой депрессии и снова начать функционировать. Интервью провели Трине Г. Карлстад и Лине Шрадер.

«Я только становилась всё более и более апатичной и равнодушной. Больше не могла. Наконец, я поехала к врачу и попросила помощи, — рассказывает Осе Линн. Она потеряла своего первого сына в результате четырехмесячной болезни. Через восемь месяцев от рака умерла ее мать. Период болезни был непродолжительным. Затем Осе Линн снова забеременела. — Возможно, горе, вызванное смертью Эвена Аугуста, не получило того выражения, которого требовало. Сама я не оставила ему места, но и мои окружающие тоже. В конце концов, нести его стало слишком тяжело. Когда я работала и была беременна, на меня сильно давили тем, что теперь всё снова стало хорошо. Но моя реальность была совсем иной. Беременность проходила в тревоге и переживаниях, и когда родился Ивар, славный и здоровый, у меня на самом деле были все причины радоваться и праздновать. Но мне было совсем не радостно».

Она всё больше ощущала, что идет по курсу столкновения с ожиданиями других людей. Но об этом было сложно говорить, а она не хотела жаловаться. Люди вокруг нее молчали о том, что случилось, и горе по Эвену Аугусту становилось всё более личным.

«Детская смерть — это по-прежнему табу. Представьте, что они бы разбередили мне душу, и я бы начала плакать! Я думаю, многие боятся именно этого», — говорит Осе Линн, которая, наконец, решила попросить о помощи.

Изначальная цель заключалась в том, чтобы нарушить молчание, окружающее горе, которое и привело ее к жизни в апатии и боли.

«Я не могла говорить, не говоря уже о том, чтобы выразить словами то, из-за чего это было так трудно. Мысли прицепились ко мне и захватили контроль над моей жизнью», — рассказывает Осе Линн.

Однако переломным моментом стала встреча с психотерапевтом. С помощью когнитивных методов женщине помогли нарушить собственную модель мышления и определить несколько ключевых областей, которые разрушали ее жизнь.

«Иногда встречи с терапевтом давались мне очень нелегко, мне бросали вызов, на меня возлагали ответственность. Терапевт помог мне увидеть проблемы, шагнув в сторону и рассмотрев альтернативные способы борьбы с конкретными мыслями и поступками. Это открыло мне новые перспективы в моем отношении как к другим людям, так и к самой себе», — уточняет Осе Линн.

Осе Линн предъявляет к себе большие требования. Она, как бывшая балерина, очень склонна к перфекционизму. Это может аукнуться, когда жизнь станет трудной, а ощущение контроля над ней уменьшится. В глазах Линн все другие были идеальны, но и в себе она находила немало недостатков.

«Когда психотерапевт спросил, что бы я сказала своей лучшей подруге, если бы она сделала или сказала то же самое, я поняла, что относилась к себе несправедливо. Почему я должна быть сверхчеловеком, лучше, чем другие? Я научилась относиться к себе лучше, — говорит Осе Линн, ощутившая, что со временем она стала позволять рациональным мыслям занимать больше места в голове. — Повернув ситуацию, можно рассмотреть событие в перспективе, и тогда легче быть более рациональной. Через некоторое время мне удалось самой использовать это на себе, и рациональные мысли взяли верх. Не всем для этого нужна помощь психотерапевта. Наверное, не менее важно — вовлечь одного или нескольких знакомых, кто сможет помочь вам задавать важные вопросы и менять ситуацию. Всем полезно узнать больше о когнитивных методах. Мы должны осмелиться бросить друг другу вызов».

Осе Линн верит, что секрет успешности когнитивных методов частично заключается в том, что психотерапевт оказывает на пациента мягкое давление и чего-то от него ожидает:

«Мне давали домашнее задание, меня подталкивали, и я должна была активно принимать участие в лечении. Это возлагает ответственность».

Когнитивная терапия — это не чудесное лекарство, но было доказано, что она помогает многим, кто усердно работает. Однако необходимое условие — желание сделать что-то со своей ситуацией.

«Я осознала, что мне нужна помощь, и была готова к работе с собой. Я должна была вернуть свою жизнь. Это совершенно необходимое условие для улучшения ситуации при использовании когнитивных методов», — говорит Осе Линн в заключение.

Принятие дает основу для изменений

Часто необходимо принять наличие чего-то тревожного, грустного и плохого и распознать беспокойство, горе и боль, чтобы пойти дальше. Изменения всегда обуславливаются принятием того, что есть, потому что мы сначала должны оказаться в месте, откуда нам захочется уйти, вместо того чтобы корить себя за то, как мы себя чувствуем. Однако депрессия характеризуется чувством стыда, презрением к самому себе и ощущением вины. Больной больше не может быть себе союзником и теряет способность к принятию себя — в тот момент, когда он больше всего в этом нуждается!

Человек, переживающий депрессию, может думать о себе безжалостно, испытывать глубокое чувство одиночества. В этом случае важно изменить образ мышления с категоричного на сомневающийся, поскольку это открывает больше возможностей.

Осе Линн подчеркивает, что для нее особую роль сыграл важный вопрос о том, есть ли другой способ думать о себе, более добрый и полезный? Если больной научится заботиться о себе, когда он находится в депрессивном состоянии, он сможет помогать себе в большей степени, тогда ему станет проще просить поддержки. Благодаря этому другие люди (члены семьи, друзья или коллеги) могут стимулировать укрепление самооценки, ощущения принадлежности к чему-либо и решительности больного.

Негативное мышление

По словам американского психиатра Аарона Т. Бека, у людей, столкнувшихся с депрессией, часто возникают негативные предположения в этих трех областях:

  • о самом себе (неполноценный, недостойный, неудачник);
  • об окружающем мире, включая других людей (скучный/бессмысленный; равнодушные/критикующие);
  • о будущем (мрачное, безнадежное).

Эти негативные предположения могут быть результатом предыдущего травмирующего жизненного опыта и утрат. Новые утраты и испытания снова активируют старую схему реагирования. Согласно Беку, основные предположения, которые могут привести к депрессии, связаны с тремя следующими областями:

Потребность в том, чтобы достигать успеха и справляться с задачами

  • Если я допустил ошибку, это значит, что я совершенно некомпетентен.
  • Другие станут думать обо мне хуже, если я ошибусь.

Потребность в том, чтобы нравиться и быть любимым

  • Для счастья мне нужно, чтобы меня принимали все.
  • Если кто-то со мной не согласен, это значит, что я ему не нравлюсь.

Потребность в том, чтобы быть сильным и контролировать

  • Если я впущу в себя других людей, они начнут контролировать мою жизнь.
  • Если я прошу помощи, это признак слабости.

Представьте, что в этих трех областях вы можете оценить себя по шкале от 0 до 100, где 100 указывает на то, что потребность очень велика. Если вы набрали высокие баллы во всех трех областях и при этом у вас есть негативные предположения, как, например, те, что приведены в качестве возможных выше, это может означать, что вы уязвимы к депрессии. Такие предположения обычно трудно сформулировать или осознать, при этом их совсем не просто изменить. Они активируются, когда вы теряете работу или переживаете развод. Тогда они могут вызвать навязчивые негативные мысли о том, что о вас никто не беспокоится, что вас не уважают или что всё проходит мимо вас. Чем больше основных негативных предположений у вас возникает, тем более уязвимыми вы можете стать.

Всем тяжело бороться с негативным мышлением, но у людей в депрессии основные предположения обычно ригидны, категоричны и строги. Они быстро приобретают самоисполняющийся характер. Пациент принимает как данность, что ему не удастся ничего осуществить. Он обречен на неудачу, и нет смысла даже пытаться. Наши основные предположения могут составлять само ядро нашего представления о себе и других. Такие представления складываются в раннем детстве и подростковом возрасте и составляют важную часть нашей личности и самооценки. Основное предположение о том, что мы хуже других, может привести к тому, что всю жизнь мы будем страдать от низкой самооценки. При депрессии большинство предположений о значимости так далеко не заходят. Они больше связаны с ситуацией, в которой мы находимся здесь и сейчас. Таким образом, влиять на них гораздо легче.

Обычно у человека с депрессией есть и хорошее отношение к себе, миру и будущему, что оттесняется депрессивным состоянием. Эти положительные установки скрыты, они не активированы до определенного момента, но снова станут доступными, когда депрессия отступит.

Большинство пациентов как раз рассказывают о том, что после депрессивного эпизода хорошая самооценка и оптимизм возвращались. Если человек пребывал в депрессии долго, то, возможно, предположения будет сложно изменить. Иногда они почти успевают стать частью личности человека. Если же другие попытаются выступить против них с опровергающими аргументами, человек воспримет это как нападки на свою личность.

Негативные автоматические мысли

Мужчину, проходившего лечение от депрессии, спросили, как часто, по его мнению, у него возникали негативные мысли. «Лишь изредка, может, два-три раза в день», — ответил он. Психотерапевт удивился, потому что мужчина страдал тяжелой депрессией, и попросил его носить с собой блокнот и записывать мысли, приходившие в голову больного в трудных ситуациях. Мужчина тут же отреагировал, сказав: «Я не в силах этого сделать, это будет слишком утомительно, я с этим не справлюсь», — и тем самим предоставил психотерапевту возможность заметить: «Вот у вас уже три негативные мысли».

Этот пример показывает, что часто сложно отследить свои мысли. Это касается всех, вне зависимости от того, есть у нас депрессия или нет.

Во-первых, мы в принципе не осознаем, что думаем в тот или иной момент. Обычно мы смотрим не на мысли, но из и сквозь них. Вода для рыбы — естественная среда обитания. Она «не знает», каково ей под водой; она просто плавает. Человек «плавает» в своих мыслях, мы настолько вовлечены в них, что едва замечаем их присутствие. Поэтому важно научиться смотреть на свои мысли, а не только из или сквозь них.

Мысли — это не факты, это просто мысли. Они могут отражать действительность или не отражать, могут быть конструктивными или деструктивными — в зависимости от ситуации. Их не нужно понимать буквально.

Во-вторых, многие из наших мыслей, например связанные с тем, что мы слышим, чувствуем или видим, часто имеют невербальное содержание: они возникают не как слова (например, подумайте, как бы вы описали вкус хорошего красного вина или аромат розы). Таким образом, часто мы должны «переводить» мысли в слова, чтобы стало легче размышлять об их значении.

В-третьих, негативные мысли потом бывает сложно ухватить, поскольку воспроизводить их в памяти неприятно.

В-четвертых, они часто связаны с ситуацией, в которой мы находимся здесь и сейчас, и нам сложнее получить к ним доступ, когда сама ситуация ушла в прошлое. Часто они столь краткосрочны, что мы не совсем отдаем себе отчет в том, что мысли проходят через голову; они непродуманные, и мы осознаем их лишь частично. Такие мысли можно охарактеризовать как автоматические, потому что они спонтанны и самоходны и необдуманно принимаются как действительные — они просто есть. Мысли могут возникать в форме обрывков предложений или короткого слова:

«Что за пытка! — Я с этим не справлюсь. — Кажется, она не рада меня видеть. — Ну и глупость же я сказал! — Они приглашают меня только потому, что чувствуют, что должны. — Это бесполезно».

Также негативные автоматические мысли могут возникать в виде образов, которые мы представляем. Внутренним взором глядя на серию картинок или своего рода фильм, человек представляет себе болезненное поражение:

«Моя подруга не звонит, когда я того ожидаю. Вероятно, она гуляет с кем-то еще; они сидят в кафе, улыбаются друг другу и думают, что возможность побыть наедине друг с другом — это облегчение…» Через некоторое время фантазия воспринимается как нечто уже свершившееся: «Я стала обузой для своей подруги, она меня больше не любит».

Часто негативные мысли цепляются друг за друга, так что одна мысль ведет к другой. В случае подавленного настроения мысли могут образовать темный водоворот, который лишь глубже затянет вас в отчаяние. Ниже приведен пример подобного хода мыслей:

«Она не позвонила. — Это из-за того, что она обо мне забыла. — У нее наверняка есть занятие поприятнее. — Если бы она действительно обо мне беспокоилась, она бы позвонила. — Значит, ей на меня наплевать. — Найду ли я когда-нибудь кого-то, кому будет не всё равно? — Что со мной не так? — Со мной настолько скучно? — Определенно да. — Я ничего не могу с этим поделать. — Я не выношу этой ситуации».

Серия безжалостных и безнадежных мыслей может пробегать так быстро, что вы успеете только почувствовать, как вами овладевает уныние. Вас раздражает ждать, пока вам кто-то позвонит, но здесь, в этом примере, в комплекте идут еще ощущение, что вас отвергли, и безнадежность.

Таким образом, депрессивные мысли — это мысли и картинки, которые рисует наше воображение. Они активизируются в определенной ситуации. Они краткосрочны, спонтанны, их трудно запомнить, так что обычно мы даже не осознаем их. Если подумать, они могут оказаться нецелесообразными и нереалистичными, но часто в момент возникновения воспринимаются как сами собой разумеющиеся: всё обстоит именно так.

Ментальный фильтр

Если у вас депрессия, то обычно вы будете замечать то, что может подтвердить вашу низкую самооценку. Ваше внимание направляется на то, что можно воспринять как критику, а что-то хорошее упускается из виду, как если бы у вас были очки, которые отфильтровывали бы всё хорошее и пропускали только плохое.

Внутренний диалог, к примеру, может вестись в форме мышления или-или, то есть человек рассматривает событие только в черно-белых категориях:

  • Если я ошибусь, то я провалюсь.
  • Если сейчас что-то пойдет не так, я никогда с этим не справлюсь.

Мышление может характеризоваться и чрезмерным обобщением, когда кажется, что одно отдельное событие приводит к общему выводу:

  • Из-за того, что я потерял работу, на другую меня никто не возьмет.

Перекладывание на себя означает, что человек взваливает на себя всю ответственность за что-то плохое, даже если для этого нет оснований:

  • Если эта кампания потерпит неудачу, это моя вина.
  • Раз мой сын получает плохие оценки в школе, значит, я плохой отец.

Для многих депрессивных цепочек мыслей характерно чтение мыслей. Вы принимаете как должное, что знаете о том, что о вас думают другие. Вы не проверяете, правда ли это, спрашивая или ища противоположные представления и альтернативы. Безо всяких размышлений вы просто убеждены в том, что другие настроены по отношению к вам критически:

  • Начальник наверняка мной недоволен.
  • Я вижу, что я ей не нравлюсь.

Таким образом, депрессия характеризуется наличием особой формы «ментального фильтра». Выбирается одно плохое событие, которое окрашивает всё впечатление, как капля чернил окрашивает воду. Как будто вы надели черные очки, отфильтровывающие хорошее и пропускающие плохое. Хорошее игнорируется, потому что не считается:

  • Наверняка она хвалит меня только для того, чтобы успокоить.
  • Ну конечно; все же с этим справились.
  • Если бы они только знали о том хаосе, который за этим стоит!

Депрессивное мышление усугубляет депрессию, окрашивая впечатления от событий и восприятие ситуации в черный цвет. Оно напоминает о высказывании американского производителя автомобилей Генри Форда, что «цвет автомобиля может быть любым при условии, что он черный».

Мы не говорим, что депрессия возникает только из-за мыслей, но наличие депрессии обычно характеризуется определенным мышлением. Такие мысли — лишь одна сторона депрессии, но она очень важна, поскольку изменение негативных мыслей может облегчить ее течение. Как этого достичь — тема следующего раздела этой главы.

Модель АВС

Для изменения негативной модели мышления требуется работать систематически. Эта работа может начаться с модели, которая содержит следующие пункты:

А) событие;
В) мысли о событии;
С) эмоции, связанные с событием.

Если вы стоите в очереди и человек перед вами сильно и больно наступает вам на ноги, то ваше раздражение неудивительно. Однако если у этого человека в руке белая тросточка, что означает, что он слепой, вероятно, вы не просто будете думать о происходящем в ином ключе. Наверняка вы также почувствуете, что ваши эмоции резко переменились: возможно, вам даже станет стыдно за то, что сначала вы разозлились. Несмотря на то что нога по-прежнему болит, ваше понимание ситуации радикально изменилось, а вместе с тем — и ваши чувства.

Если близкий друг обещал навестить вас одним конкретным вечером, но так и не появился, вы можете отреагировать по-разному: раздражаться, почувствовать себя уязвленным, расстроенным или испытать тревогу, предположив, что с ним случилось что-то плохое.

И напротив: вы также можете вздохнуть с облегчением, потому что на самом деле думали заняться этим вечером другими делами. То, как вы отреагируете, разумеется, зависит от того, что, как вы полагаете, является причиной ситуации, и суть именно в этом — наши чувства тесно связаны со смыслом, которым мы наделяем происходящее.

Сортировка мыслей

Депрессии можно противодействовать, определив мысли, которые способствуют ей, поняв, в каких ситуациях они возникают, а затем бросив им вызов. Чтобы это стало возможным, вы должны научиться в большей степени осознавать свои негативные мысли и образы, а также то, как они на вас влияют. Ниже приведен простой пример.

Вы вдруг осознаете, что опаздываете на встречу. Вы тут же начинаете сильно волноваться, сердце стучит, и вы чувствуете, что куда-то падаете. У вас мало времени, но, сидя за рулем в машине, вы пытаетесь понять, почему вас так сильно это задело. Вы спрашиваете себя: «Какие мысли прошли через мою голову именно в тот момент, когда я почувствовал отчаяние и волнение?» Вы вспоминаете, как думали о том, что вам свойственно опаздывать, что это показывает, какой вы некомпетентный, что вы увидели перед собой сердитые лица людей, с которыми должны встретиться. Поразительно, что вы так неоправданно строги к себе. Вы же знаете, что обычно вы приходите вовремя, и те, с кем вы должны встретиться, тоже это знают. Так что нет никаких причин для отчаяния, даже если эпизод достоин сожаления. Короткий диалог с собой позволит вам снова собраться. В любом случае вы хоть немного успокоитесь к тому моменту, как доберетесь до места встречи.

Депрессивные мысли — это мысли и образы, из-за которых вы чувствуете что-то мрачное на душе. Возникают потеря духа, упадок сил, чувство вины, неприятные ощущения, беспокойство, уязвимость, уныние или раздражение — часто смесь этих негативных эмоций одновременно. Если вы испытываете такие чувства, проследите, какие мысли приходят вам в голову. Особое внимание обратите на мысли, которые связаны с переменой эмоций к худшему, например когда вы чувствуете себя еще более бессильным и подавленным или взвинченным и беспокойным. Через некоторое время вы можете обнаружить, что те же самые негативные мысли совершенно определенным образом возникают снова и снова и что они влияют на ваше самочувствие.

Записывать мысли

Лучший способ не выпускать эти мысли из внимания — записывать их, когда они возникают, желательно, настолько точно, насколько это возможно, слово за словом. Если эти негативные мысли имеют форму внутренних образов, рисуемых воображением, опишите их как можно более подробно, так, как вы видите ситуацию внутренним взором. Формулирование негативных мыслей в письменном виде — это прием, который помогает многим. Некоторые считают, что самому это делать сложно, однако это удается, если они получают поддержку от других, например психотерапевта, одного из друзей или партнера. Если вы решите не записывать мысли, вы можете получить пользу от принципов самого приема. Важнее всего — найти способ идти вперед, который, по вашему мнению, будет действенным в борьбе с депрессией.

Почему полезно записывать мысли? Когда вы это делаете, вы обращаете на них внимание и увеличиваете дистанцию между собой и ними. Теперь они черно-белые, на бумаге, их легче оценивать более нейтрально.

Они больше не «в голове» и растеряли часть своей непосредственной достоверности. Это дает вам возможность оценивать мысли более критично и реагировать на них, как только они появляются в различных ситуациях. Кроме того, часто проще прочитать такие заметки позже, может, когда вы не настолько подавлены, и посмотреть на них в ином свете.

Ваши записи станут ценным вкладом в работу с депрессией. Вы начнете лучше понимать, какие конкретные мысли влияют на депрессию, и это станет отправной точкой для конструктивных идей о том, что вы можете изменить.

Записывание мыслей особенно помогает вначале, как поддерживающие колеса помогают ребенку научиться ездить на велосипеде. После тренировки контроль над негативными мыслями становится привычкой. Вы натренируете мозг замечать и распознавать мысли через несколько десятых долей секунды после их возникновения. Таким образом, вы создаете себе пространство, чтобы отнестись к мыслям конструктивно, либо выявив и найдя альтернативы, либо попросту игнорируя и направляя внимание на возможные варианты развития событий.

Лучше всего, если вы будете фиксировать мысли и образы как можно быстрее после того, как они появляются в сознании, но на практике это обычно трудно сделать. Тогда вы можете «зарубить себе мысли на носу» и выбрать время в течение дня, чтобы записать важные из них на листе для регистрации мыслей или в блокноте. Если к тому моменту вы не будете помнить, какие мысли в ситуации были ключевыми, вы можете повспоминать и подумать о том, что значило для вас то или иное событие. Спросите себя, какой смысл произошедшее могло иметь для вас, вашей жизненной ситуации и отношения к другим людям, с вашей точки зрения. Особенно тщательно проверьте, могли ли у вас возникать образы и мысли, так или иначе связанные с ощущением никчемности, бессмысленности или безнадежности. Эти чувства занимают центральное место в депрессии.

Многим регистрация мыслей, эмоций и ситуаций в письменном виде покажется непривычной, искусственной и сложной. Вам поможет использование листа, разделенного на четыре колонки, где первая колонка — События, вторая — Мысли, а третья — Эмоции. Четвертая колонка, крайняя справа, предназначена для Альтернативных мыслей. Здесь вы можете писать о других возможных способах объяснения произошедшего с помощью ключевых слов. Ниже вы найдете иллюстрацию такой заметки и описание (в четырех шагах) того, как вы могли бы поступить.

Шаг первый: опишите ситуацию, в которой вы почувствовали себя подавленным

Представьте себе ситуацию, в которой вы почувствовали себя взволнованным или подавленным. Лучше всего, если эта ситуация будет свежа в памяти. Она необязательно должна быть серьезной. Ради этого упражнения, вероятно, проще выбрать ситуацию, мысли о которой не задевают вас слишком сильно. Опишите всё настолько конкретно, насколько можете. В левой колонке, Событие, вы можете коротко записать, что произошло, где вы были, что делали и кто был вместе с вами. Например:

«Вторник, 12 сентября, один дома, получил телефонный звонок от Мэй Бритт, потом возмутился».

Порой трудно разобраться, с каким событием связано изменение настроения. Часто мы замечаем лишь то, что на душе стало тяжелее, не видя прямой связи с чем-то конкретным. Например, мы сидим и читаем газету — и вдруг у нас совершенно портится настроение. В таких ситуациях всё равно отыскивается объяснение. Если мы поразмышляем о произошедшем, возможно, придем к тому, что было что-то, мысли о чем нас удручали, или же мы представляли себе, что произошло или может произойти нечто плохое.

Шаг второй: опишите свои чувства

Подумайте о том, что вы почувствовали в этой ситуации. Какие конкретные эмоции составили подавленное настроение, в котором вы оказались? В третьей колонке, Чувства, можете записать несколько ключевых слов о том, как вы себя чувствовали.

Депрессивное расположение духа часто состоит из смеси чувств: злости и грусти, беспокойства и тревоги. К тому же человек может чувствовать себя сильно задетым, униженным, виноватым, отвергнутым, фрустрированным, брошенным, уязвленным или одиноким. Часто сложно описывать чувства более подробно, чем «приятные» или «неприятные». Один из приемов — подумать о том, как отреагировало ваше тело, чувствовали ли вы напряжение в определенных его частях, возникали ли иные ощущения в теле. Еще один прием — закрыть глаза и представить случившееся настолько живо, насколько это возможно: что вы делали? Где находились? Кто еще был с вами? Что вы чувствуете сейчас?

Шаг третий: опишите свои негативные мысли

На этом этапе нужно воскресить в памяти и облечь в слова спонтанные мысли, которые, по вашему мнению, повлияли на ваше самочувствие в той или иной ситуации. Эти мысли вы можете коротко описать во второй колонке, Мысли. Ранее мы говорили об автоматических негативных мыслях, возникающих в определенной ситуации в виде мыслей или образов, которые краткосрочны, спонтанны, их трудно запомнить. Это может быть обрывок предложения или образ, проплывающий у вас в голове.

Порой нам сложно ухватиться за мысли, которые возникали у нас в конкретной ситуации, когда она уже завершилась. Тогда можно задать себе вопрос: если бы мои чувства умели разговаривать, что бы они сказали? Вы можете закрыть глаза, представить, что случилось, ощутить, что вы тогда испытали, и подобрать слова к вашим эмоциям. Если вы, например, почувствовали, что вас кто-то отверг, может ли быть так, что вам показалось, будто кто-то бросил на вас высокомерный взгляд, или что вы восприняли зевок как выражение скуки, которую кто-то испытывает в вашем обществе? Если вы испытали гнев, о чем рассказывает вам это чувство? Связано ли раздражение с тем, что вы ощутили себя уязвленным, оскорбленным или испуганным?

Шаг четвертый: опишите альтернативные мысли

Первая фаза в работе — ухватиться за мысли, пробуждающие неприятные чувства в определенной ситуации. Следующий шаг — задать хорошие вопросы о том, на чем основываются ваши пугающие или депрессивные мысли. Затем вы можете предложить альтернативные образы мышления. Их можно вписать в четвертую колонку, крайнюю справа, для Альтернативных мыслей.

В этой работе важно, чтобы вы попытались стать собственным сторонником. Сначала вам нужен здравомыслящий и разумный внутренний сторонник, который может предложить альтернативу депрессивной логике. Представьте, что вы ученый или журналист, который задает вопросы о том, на каких фактах базируются мысли:

  • Забываю ли я важную информацию?
  • Что самое худшее может случиться?
  • Не думаю ли я, что что-то случится, только из-за того, что это может случиться?
  • Какова вероятность этого?
  • Использую ли я категоричные слова, такие как должен, обязательно, всегда или никогда?
  • Что бы подумал о происходящем сейчас кто-то другой?

Депрессия — это состояние, при котором безжалостная и холодная критика часто получает полную свободу действий. Поэтому людям, находящимся в депрессии, нужно, чтобы их исправляли мягко.

Большинство людей обладают способностью ставить себя на место других, понять их мотивы, извинить промахи и простить грехи. Наверняка вы показывали эту свою хорошую сторону близким людям, которых любите. Почему бы не использовать эту способность в отношении самого себя? Кроме разумного помощника вам требуется еще один — дружелюбный. Представьте себе, что вы — ваш друг, который рассматривает ситуацию с теплом и пониманием, уважением и терпимостью. Задайте себе следующие вопросы:

  • Нет ли у меня завышенных ожиданий от самого себя?
  • Упрекаю ли я себя за что-то, что случилось не по моей вине?
  • Что бы я сказал другу, оказавшемуся в такой же ситуации?
  • Какой образ мышления был бы более терпимым и дружелюбным?
  • Если бы я не был с собой столь суров, как бы я мог думать об этом?

Быть опорой себе — важная часть человеческой жизни. Таким же образом, как мы заботимся о других, мы должны проявлять к себе сочувствие и заботу в трудные времена. Депрессия включает самокритику и потерю духа, особенно в ситуациях, когда человек борется и встречает сопротивление. Важной целью работы по преодолению недуга является усиление нашей способности дать себе уверенность и понимание, утешение и вдохновение.

Подводя итоги

Мы описали депрессию как форму пропаганды. Тяжелая депрессия характеризуется постоянным притоком негативных мыслей и чувством безнадежности. Самая важная мера противодействия — осознание того, что вы подвергаетесь такому воздействию. Тогда можно оценить содержание передаваемого сообщения: на чем основаны негативные утверждения? В какой степени они правдивы?

В работе с депрессивными мыслями важно сделать шаг в сторону и изучить их с некоторого расстояния. Что я говорю себе? И что со мной происходит, когда я говорю себе это? Это может дать пространство для возникновения других мыслей: могу ли я понять это иным образом? Можно ли думать об этом в более конструктивном ключе? Таким образом мы получаем возможность оценивать негативные мысли и сравнивать их с другими, более позитивными и плодотворными.

https://knife.media/

https://knife.media/

Опубликовано от — Оставить комментарий

Кела: выросло число длительных больничных, связанных с проблемами психического здоровья.

Toimistotyöntekijä työskentelee.С 2016 года количество получателей пособия по болезни, причиной которой является психическое расстройство, увеличилось более чем на 60%.

Количество отпусков по болезни из-за психических расстройств снова начало расти в 2021 году, сообщает Социально-пенсионное ведомство Kela(siirryt toiseen palveluun).

В 2021 году три процента населения трудоспособного возраста или около 95 000 человек получали пособие по болезни в связи с психическими расстройствами. Особенно резко увеличились больничные среди женщин в возрасте от 16 до 49 лет, оформленные по причине повышенной тревожности.

Число людей, получающих такое пособие, было примерно на 11 000 больше, чем в предыдущем году. С 2016 года количество получателей увеличилось более чем на 60%.

В целом около 305 000 человек получали пособие по болезни в 2021 году, что составляет 9,5% от всего населения трудоспособного возраста.

https://yle.fi/

https://yle.fi/