
4 типа горя.

В реальной клинической практике различить биполярное аффективное расстройство (БАР) и рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) порой является сложной клинической задачей. Это связано с тем, что пациенты чаще всего обращаются на консультацию в состоянии депрессии, когда ретроспективная оценка гипоманий и маний затруднена. Поздняя диагностика БАР может привести к некорректному использованию антидепрессантов в монотерапии и последующему ухудшению состояния. Несмотря на накопленные данные о клиническом течении и структуре депрессивных эпизодов в рамках БАР и РДР, полученные находки остаются несистематизированными и пока мало применяются в рутинной практике.
Результаты нового исследования, проведённого в НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева, продемонстрировали, что существуют определённые клинические маркеры, позволяющие заподозрить БАР уже в процессе оценки депрессивных симптомов. Выявленные особенности могут помочь в определении лиц из группы высокого риска развития БАР для дальнейшего более тщательного наблюдения.
Трудности в дифференциальной диагностики БАР и РДР могут быть обусловлены несколькими причинами: во-первых, во многих, если не в большинстве случаев, БАР манифестирует с симптомов депрессии, и первая гипомания/мания может проявиться только спустя годы; во-вторых, РДР считается частью биполярного генетического спектра, и, таким образом, некоторые его формы предположительно являются вариантами БАР, особенно у лиц с отягощённым семейным анамнезом; и, в-третьих, предыдущие эпизоды гипомании/мании могут быть не выявлены у некоторых пациентов в процессе первичного диагностического интервью.
Целью нового мультицентрового исследования НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева было провести разведочный анализ клинической структуры депрессивных эпизодов в российской популяции пациентов с РДР и БАР. Всего было включено 178 пациентов с расстройствами настроения, из которых 78.1% были женщинами. Диагноз БАР был диагностирован у 68.0% пациентов, из них с БАР I типа – 37.1%. Все участники исследования проходили структурированное интервью “Mini International Neuropsychiatric Interview” для верификации клинического диагноза и выявления сопутствующих психических расстройств. Важной особенностью исследования также является то, что наличие тех или иных симптомов в структуре депрессивных эпизодов когда-либо в жизни пациенты отмечали самостоятельно в специально разработанной электронной карте.
В результате исследования было выявлено, что пациенты с РДР и БАР не различались по частоте таких “ядерных” симптомов депрессии, как гипотимия, ангедония и анергия, а также по частоте типичных нейровегетативных симптомов – инсомнии (бессоннице) и пониженному аппетиту. Тем не менее пациенты с БАР чаще имели в структуре депрессии такие атипичные симптомы, как повышенный аппетит и гиперсомния (болезненно увеличенный по продолжительности сон). Кроме того, у пациентов с БАР чаще встречались психомоторная заторможенность, идеи вины, а также мысли о самоповреждениях или смерти.
Далее авторы исследования с использованием пошаговой регрессии построили математическую модель, прогнозирующую у пациента риск наличия БАР на основе симптомов депрессии. Окончательная модель включала следующие клинические переменные: текущий возраст, наличие гиперсомнии, психомоторной заторможенности, а также мыслей о самоповреждениях или смерти. Полученная модель показала хорошую адекватность, однако её клиническую эффективность ещё предстоит изучить в будущих проспективных исследованиях.
Связь гиперсомнии и психомоторной заторможенности с депрессией в рамках БАР ранее также была продемонстрирована в ряде исследований, в том числе в систематическом обзоре и метаанализе Grigolon R. B. С другой стороны, гиперсомния и другие атипичные симптомы не всегда определяли последующее развитие БАР. Тем не менее рядом учёных в качестве основных критериев биполярной депрессии рассматриваются именно гиперсомния, психомоторная заторможенность, лабильность настроения, ранний манифест, а также отягощённый семейный анамнез по БАР.
Авторы исследования отдельно подчеркнули важность выявленной у пациентов с БАР большей частоты суицидных и парасуицидных мыслей в сравнении с пациентами с РДР. Данная предиспозиция к более высокому суицидному риску актуализирует проблемы гиподиагностики БАР и использования антидепрессантов в монотерапии, что значительно увеличивает риск ухудшения прогноза из-за фармакогенных инверсий фаз с развитием смешанных состояний и быстрых циклов.
Таким образом, БАР и РДР имеют значимые различия в структуре депрессивных эпизодов, что важно учитывать при проведении дифференциальной диагностики данных расстройств. Депрессия, развивающаяся в рамках БАР, имеет ряд отличительных особенностей в виде более выраженных симптомов гиперсомнии и психомоторной заторможенности, а также имеет тенденцию к большей выраженности других атипичных симптомов и суицидных мыслей. В связи с чем, в процессе диагностического интервью важно проводить ретроспективную оценку клинической структуры предыдущих депрессивных эпизодов в целях более точного подтверждения или исключения БАР.
Ранее мы также публиковали материал о том, сопутствующие генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство значимо чаще встречаются при БАР, чем при РДР.
Автор: Касьянов Е. Д.
Источник: Касьянов Е.Д., Яковлева Я.В., Мудракова Т.А., Касьянова А.А., Мазо Г.Э. Паттерны коморбидности и структура депрессивных эпизодов у пациентов с биполярным и депрессивным расстройствами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2023;123(11‑2):108‑114. https://doi.org/10.17116/jnevro2023123112108
Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда No 23-25-00379, https://rscf.ru/project/23-25-00379/
Kesken tavallisen arjen Mimmi Lehtosen mieleen voi tulla ajatus: hirtä itsesi. Hänen päässään pyörii usein ajatuksia, jotka inhottavat häntä.
– Ne liittyvät minun tai läheisteni kuolemaan. Ajatuksissa minä aiheutan kuoleman.
Lehtonen ei ole väkivaltainen, psykoottinen tai itsetuhoinen. Hän sairastaa pakko-oireista häiriötä, jonka yhtenä oireena ovat mieleen putkahtavat kamaluudet.
Nykyään Lehtonen tietää, että ne ovat pelkkiä sairauden tuottamia ajatuksia. Hän ei voisi koskaan satuttaa itseään tai läheisiään. Lehtonen pärjää oireidensa kanssa hyvin, ja siitä hän kiittää etenkin nettiterapiaa.
Itsenäiseen työskentelyyn perustuvat nettiterapiat on todettu tutkimuksissa yhtä tehokkaiksi kuin kasvokkainen terapia. Niihin pääsee heti sen sijaan, että jonottaisi kuukausia psykoterapeutille. Ne kestävät muutaman kuukauden useiden vuosien sijaan.
Kuka vain pääsee nettiterapiaan lääkärin lähetteellä, eikä hoito maksa mitään.
Lehtosen häiriö puhkesi kolme vuotta sitten. Pahimmillaan hän kuuli ääniä, joutui osastohoitoon ja oli varma, ettei koskaan enää eläisi normaalia elämää.
Nyt arki on taas ihan tavallista. Lehtonen on palannut töihin ja voi hyvin.
Lehtoselle on jäänyt mieleen nettiterapiasta erityisesti yksi asia: veitset. Videolla hän kertoo, miksi.
HUS järjestää nettiterapioita kenelle tahansa Suomessa. Lehtonen asuu Laukaassa, ja lähetteen kirjoitti oman kunnan lääkäri.
Nettiterapiassa terapeuttia ei tavata edes etänä, vaan hänen kanssaan vaihdetaan viestejä. Pääasiassa asioita pohdiskellaan itsenäisesti.
Työskentely muistutti Lehtosen mielestä koulunkäyntiä. Hän teki tehtäviä, joiden välissä hän viestitteli terapeutin kanssa. Kouluun verrattuna tehtävät olivat lyhyitä, eikä aikatauluja ollut.
Terapian aikana Lehtonen tuli vähitellen tietoiseksi siitä, millainen sairaus pakko-oireinen häiriö on ja millaiset asiat juuri hänen elämässään vaikuttavat siihen.
– Jouduin oikeasti oman pääni sisällä pohtimaan asioita. Opin hyväksymään itseni sellaisena kuin olen.
Lehtosen kokemus nettiterapian toimivuudesta ei ole ainoa laatuaan. Kansainvälisissä tutkimuksissa nettiterapian on todettu olevan esimerkiksi lievän ja keskivaikean masennuksen hoidossa yhtä tehokasta kuin kasvokkainen terapia.
HUSin oirekartoituksissa 70 prosenttia nettiterapian läpikäyneistä koki, että ahdistus lieventyi. 91 prosenttia sai apua unettomuuteen, ja yli kolmannes ei enää hoidon jälkeen kärsinyt unettomuudesta lainkaan.
Yksi nettiterapian selkeä etu on, että sen pääsee aloittamaan nopeasti. Kun Lehtosen terapia otettiin ensimmäisen kerran puheeksi vastaanotolla, kesti vain viikon, kun se jo alkoi.
HUSin psykiatrian linjajohtaja Jan-Henry Stenbergin mukaan tiedetään, että mitä nopeammin hoito alkaa, sitä parempia tulokset ovat.
– Jo kahden kuukauden viivästyminen voi aiheuttaa monenlaisia seurannaisongelmia ja kurjuutta.
Lehtonen oli onnekas, koska hänen lääkärinsä tiesi HUSin nettiterapioista. Lääkäreillä on niistä heikosti tietoa: vuonna 2019 vain kolmannes oli ohjannut potilaansa nettiterapiaan.
Stenberg ei usko, että tilanne on juuri muuttunut viime vuosina. HUSin alueen ulkopuolelta tulee vain puolet lähetteistä.
– Tilanteessa olisi parantamisen varaa, Stenberg sanoo.
HUS voisi ottaa vastaan paljon enemmän potilaita kuin nyt. Viime vuonna nettiterapian kävi läpi noin 20 000 ihmistä. Sen järjestämiseen vaadittiin 35 työntekijän kokoaikainen työpanos.
Mimmi Lehtosella on edelleen pakko-oireita. Iltaisin hän saattaa tarkistaa viisi kertaa, onko herätyskello varmasti soimassa. Hänellä on pakottava tarve pitää tavarat järjestyksessä.
Kuolemaan liittyviä ajatuksia ilmestyy mieleen yhä lähes päivittäin. Ne ovat kuitenkin vain ajatuksia, eivätkä johda mihinkään.
Nyt Lehtonen osaa elää oireidensa kanssa. Hän on tajunnut, että pakko-oireinen häiriö on tavallinen sairaus, eikä sitä tarvitse peitellä.
– Puhun tästä julkisesti, koska haluan antaa kasvot sille, että sairaudesta pystyy selviytymään. Nautin elämästä suunnattoman paljon.