Депрессию принято ассоциировать с набором симптомов, связанных с настроением: люди испытывают тоску, тревогу, чувствуют себя подавленными и апатичными. Однако не всегда депрессия бывает явной: можно не ощущать подавленности, зато мучиться из-за целого набора болезней, против которых не помогает никакое лечение. Тогда речь может идти о маскированной, или скрытой, депрессии, при которой эмоции вытесняются в тело. «Холод» поговорил с психиатрами и людьми, у которых была такая форма депрессии, о том, как именно она проявляется, почему маскируется и насколько сложно ее лечить.
В 2015 году 23-летняя Карина Муравьева из Москвы (имя и фамилия героини изменены) оказалась в отношениях, которые она называет деструктивными и созависимыми. «Все пять лет, пока мы были вместе, мой партнер обвинял меня во всех смертных грехах, говорил, что ему со мной неинтересно, что он меня не любит и никогда не любил, постоянно на меня срывался, — рассказывает она. — Хотя он меня не бил, однажды залепил мне пощечину. Еще к нему нельзя было прикасаться, кроме как во время секса — в котором я соглашалась на многое, чего не хотела. Я тогда подсела на вещества, потому что, когда мы их вместе принимали, это было единственным состоянием, в котором он был готов проявлять доброту, нежность и любовь».
Вскоре после начала этих отношений у Карины начались разнообразные проблемы со здоровьем: не прекращался цистит, болел то живот, то спина, руки и ноги, три раза случался пульпит (воспаление внутренней ткани зуба).
«У меня было ощущение, будто каждый день отваливается что-то новое, — говорит она. — Два года я ходила в поликлинику, как на работу, но у меня ничего не находили — хотя боли не прекращались. Я была у терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, хирурга, сделала кучу снимков спины, бесконечно сдавала кровь. В какой-то момент стала просто открывать приложение с врачами, листать, и такая: так, вот у этого я еще не была, может, он мне что-то новое скажет».
Все, что назначали врачи, Карине не помогало. Только на лечение цистита, говорит она, ушло около 100 тысяч рублей: ей постоянно делали капельницы и даже пытались заливать в мочевой пузырь гиалуроновую кислоту, чтобы создать защитный слой.
«Не знаю, как я тогда вообще работала, — вспоминает Карина. — У тебя все болит, тебе все время холодно, тебе мужик всю ночь промывал мозги и говорил, что ты сука, которая испортила ему жизнь, а утром нужно вставать и ехать на работу, которую ты ненавидишь, — копирайтеркой. Но потом я попала к очень хорошей терапевтке. Она сказала: “Кажется, это работа психиатра, а не моя,” — и выписала направление в клинику неврозов. Там мне сразу поставили рекуррентную депрессию».
История Карины типична для пациентов с маскированной депрессией — ее еще называют скрытой или соматизированной. От обычной такая депрессия отличается тем, что проявляется в основном телесно, а не психологически.
В Международной классификации болезней маскированная депрессия указана под кодом F32.8: другие депрессивные эпизоды, к которым относятся и соматизированные. Как объясняется в классификации психических расстройств по МКБ-10, такой диагноз ставится, когда есть смесь соматических симптомов с постоянной болью или истощаемостью, у которых при этом нет органических причин — как бывает у «классических» больных.
«Человек может жаловаться, например, на головную боль или боли в животе, на слабость, потерю аппетита. При этом никаких органических нарушений — язв, рубцов, воспалений — у него не обнаруживается», — объясняет психиатр и научный журналист Виктор Лебедев.
Головная боль, проблемы с ЖКТ, боли в спине и груди — вообще одни из самых распространенных симптомов скрытой депрессии. Но встречается и множество других: например, тошнота, головокружение, кожный зуд, постоянная усталость, необъяснимая боль во всем теле и даже икота.
Часто людям с маскированной депрессией сложно описать, что именно их беспокоит: боль как будто мигрирует по разным частям тела. Связь между симптомами нередко тоже не прослеживается: например, одновременно могут быть головные боли, учащенное сердцебиение и расстройство кишечника. И чем больше разнообразных жалоб, тем выше вероятность маскированной депрессии.
«Было ощущение, что я все вылечил, а вот поджелудочная осталась больная»
«В 15 лет я экстерном заканчивал школу, и прямо перед экзаменами меня очень жестко отпиздили на улице — у меня было сотрясение мозга, сломан нос, половина глаза залита кровью, — рассказывает 30-летний видеомонтажер Артем Маневич. — Из-за этого я пропустил то ли один, то ли два ЕГЭ, уже не помню. Примерно в это же время я узнал, что девушка, в которую я был влюблен, переспала с моим лучшим другом. Меня переебало, и в какой-то момент я обнаружил, что безвылазно сижу дома и ничего не делаю. Так продолжалось до 20 лет».
В 20 лет у Артема начались проблемы со здоровьем: то сильно болела спина, то ему казалось, что сейчас он упадет в обморок, то кололо в области сердца. Он несколько раз вызывал скорую, думая, что у него сейчас случится сердечный приступ, но врачи говорили, что с ним все в порядке, давали глицин и советовали обратиться к специалистам.
По врачам Артем ходил около полугода. В какой-то момент ему диагностировали вегето-сосудистую дистонию — несуществующее заболевание, которое не зафиксировано в Международной классификации болезней (этот диагноз не ставят за пределами стран бывшего СССР). Из-за этого Артем долго посещал невролога — та прописывала ему разные препараты, но они не помогали.
Так происходит у многих людей с маскированной депрессией. Поскольку походы по врачам, многочисленные обследования и назначенное лечение не приносят никаких результатов, человек начинает думать, что у него редкое заболевание, а доктора просто некомпетентны. Попытки вылечиться могут продолжаться годами (27% пациентов обращаются к психиатру больше чем через пять лет после начала заболевания), пока кто-нибудь наконец не направит такого человека к психотерапевту или психиатру.
«У человека может не быть жалоб на настроение и психологическое состояние, но если покопаться, он расскажет про то, что его увольняют с работы, или дети болеют, или еще что-то. Расспрашиваешь, а он говорит: “Недавно я поймал себя на мысли, что живу на 10 этаже — можно же спрыгнуть”. И тогда опытные врачи обычно отправляют к психиатру», — говорит Лебедев.
С Артемом Маневичем примерно так и произошло. Один из терапевтов в конце концов сказал ему, что, раз многочисленные обследования ничего не показывают и никакие из назначенных лекарств не помогают, причина может быть в стрессе — и посоветовал сходить к психотерапевту или хотя бы заняться медитацией.
К психотерапевту Артем тогда не пошел: как он говорит, помешали советские представления о психиатрии и страх обнаружить неприятную правду про себя — а медитацией занялся, и это частично облегчило его состояние, — но сильные боли в боку, которые его на тот момент беспокоили, никуда не делись. Женщина, с которой Артем занимался медитацией, сказала, что у него могут быть проблемы с поджелудочной.
«У меня даже не было мысли, что это психосоматика — несмотря на то что симптомы были все время разные. Было ощущение, что я все вылечил, а вот поджелудочная осталась больная. Я опять стал ходить по врачам, сдал все анализы, мне сказали: “Вы здоровы. Может, вам стоит все же к психотерапии обратиться?”. Я подумал: ладно, раз не помогла восточная практика, я попробую. Психотерапевт для меня был последним шагом».
Психиатр Павел Бесчастнов говорит, что, по его опыту, врачи других специальностей к психотерапевтам направляют редко: чаще всего пациенты приходят к нему, перепробовав все возможные варианты — даже походы к священникам или шаманам. В какой-то момент эти пациенты находят форумы или сообщества людей с похожей ситуацией, где рекомендуют сходить к психологам или психиатрам.
То, что пациентов не направляют к психотерапевтам, Бесчастнов объясняет тем, что психиатрическая медицина «немного на отшибе»: врачей других профилей не учат опознавать психиатрические проблемы, так что у них нет привычки думать в этом направлении и на психосоматику они почти не обращают внимания. Еще одна причина, которую выделяют специалисты: пациенты часто не сообщают о депрессивных симптомах (вроде подавленности и угнетенности), сами не распознавая их, и это мешает врачам поставить правильный диагноз.
«Оказалось, что это мои подавленные эмоции так проявляются»
Если человек не осознает свое эмоциональное состояние и у него нет привычки рефлексировать, это само по себе может быть причиной, по которой депрессия «прячется» за телесными симптомами. Лебедев считает, что то, как именно проявляется депрессия — в большей степени соматически или психологически, — может быть следствием воспитания. Например, если ребенку запрещали проявлять эмоции, они вытесняются в тело, и высок риск того, что, если у человека разовьется депрессия во взрослом возрасте, она будет маскированной.
О том же говорит и Бесчастнов. По его словам, даже если у человека с соматизированной депрессией есть жалобы на эмоциональное состояние, по разным причинам он может не относиться к ним всерьез — и тогда соматические симптомы могут прогрессировать.
«Я думал, что я просто бесполезный кусок говна, который сидит дома и ничего не делает, и не знал, как это объяснить, а слово “депрессия” у меня в голове даже не возникало», — рассказывает Артем Маневич.
У мужчин, по словам Бесчастнова, такое бывает особенно часто в силу их гендерной социализации: в российском обществе, например, считается, что мужчины не должны обращать внимания на эмоциональные всплески, не могут испытывать сильных неконтролируемых чувств.
«Когда я пошел на терапию, оказалось, что это мои подавленные эмоции так проявляются, — говорит Маневич. — Выяснилось, что гуляющей болью по всему телу, которая у меня была, организм реагирует на тревогу, гнев и другие эмоции».
Некоторые психиатры предполагают, что дело еще и в том, что общество в принципе серьезнее относится к телесным симптомам, нежели к психическим нарушениям, — и из-за этого люди тоже могут вытеснять психологические проблемы, которые от этого могут начать проявляться через соматические симптомы.
Однако специалисты — как, например, Бесчастнов — говорят, что описанных выше причин, почему депрессия «маскируется», может и не быть. Факторы могут быть и исключительно биологическими: человек может хорошо осознавать свои эмоции, не запрещать себе их проявлять и не иметь внутренних зажимов — но депрессия у него все равно будет проявляться в основном телесно. Какие именно процессы влияют на это, науке пока достоверно неизвестно: человеческий мозг для этого еще недостаточно изучен.
«Мы еще не знаем, как в принципе эта машинка работает, поэтому и не знаем, как она ломается, — говорит Бесчастнов. — Многое зависит от базовых особенностей психики, ядра личности. Почему кто-то чаще болеет простудными заболеваниями, а кто-то кишечными? А ни почему. Разные люди имеют разную устойчивость к разным болячкам. Так же и с депрессией: такой вот мозг тебе сошел с конвейера».
Одно из биологических объяснений того, почему депрессия может проявляться в виде боли в разных частях тела и органах, — нарушение передачи сигналов нейромедиаторами: серотонином и норадреналином. Кроме того, стресс может увеличивать выброс кортизола, адреналина и норадреналина, что в результате приводит к изменениям, например, в кровеносных сосудах и работе кишечника.
Иногда получается замкнутый круг. Например, психологическое напряжение может приводить к напряжению физическому: человек часто принимает напряженную позу, а она приводит к болям в спине и головной боли. Постоянная боль, в свою очередь, еще больше усугубляет психологическое состояние. Бесконечные походы по врачам и лекарства, которые не помогают, тоже влияют на эмоциональное состояние человека, усиливая телесные симптомы.
«Теперь, когда у меня болит бок, я пытаюсь понять, что меня беспокоит»
Когда человек с описанными выше проблемами все-таки доходит до психиатра, с большой вероятностью ему назначают антидепрессанты: специалисты сходятся на том, что депрессию без таблеток вообще вылечить сложно, а маскированную — тем более. Исследования показывают, что чем больше соматических симптомов или чем сильнее боли, тем хуже организм реагирует на лечение.
«Я на антидепрессантах уже третий год, — рассказывает Карина Муравьева. — Мы с врачом два раза пытались снизить дозировку, но у меня появлялись суицидальные мысли. А потом началась война, и я решила, что я пока с ними поживу. Лучше уж всю жизнь пить антидепрессанты, чем хотеть себя убить».
Соматические симптомы у Карины стали проходить уже через две недели и больше практически не возвращались — помимо таблеток, помогла психотерапия. Карина говорит, что иногда все еще появляется аритмия и учащенное сердцебиение, если сильно перенервничать, но она научилась с этим справляться самостоятельно.
«Я поняла, что можно перенести фокус с сердца, чтобы не паниковать. Я придумала упражнение: как будто я выныриваю из своего тела и переношу внимание на внешнюю оболочку, выпрямляю грудь, собираю мышцы — это сложно объяснить — и понимаю, что я больше не слышу, как сердце колотится. Тогда становится легче», — рассказывает она.
Иногда депрессию получается вылечить без таблеток — правда, по словам Бесчастнова, это, скорее, исключение. Но именно так и произошло у Артема Маневича. После начала психотерапии боль у него стала уходить довольно быстро: разницу он заметил в первые полгода.
«Мы обсуждали с психотерапевтом вещи, как мне казалось, не связанные с болью: например, мои взаимоотношения с мамой, учебу, работу или отношения с девушкой, — рассказывает он. — И когда мы это проговаривали, выясняли, что вызывает гнев, тревогу, обсуждали, что я могу позволить себе это чувствовать — это неожиданно облегчало все мои физические симптомы».
Боли у Артема проявлялись еще в течение нескольких лет, хотя и гораздо реже. «Я все равно каждый раз ходил к врачу, проверялся, — вспоминает он. — Когда мне говорили, что это какая-то непонятная фигня, я думал — а, ну это психосоматика. И тогда с этим было уже легче справиться».
К психотерапевту Артем ходил еще шесть-семь лет с перерывами: он понял, что это ему помогает во многом — например, общаться с матерью и выстраивать свои границы. Периодически он чувствовал, что терапия ему в данный момент не нужна, и заканчивал ее. Потом снова понимал, что потребность возвращается, — и опять начинал посещать психотерапевта.
«Каждый раз, когда происходил какой-то пиздец в жизни, ко мне возвращались соматические симптомы, — говорит Артем. — Сейчас я по крайней мере признаю, что это проявление эмоций, которые я не хочу проживать — чаще всего гнева. Благодаря терапии я стал понимать, что с этим делать. Теперь, когда у меня болит бок, я пытаюсь успокоиться и понять, что меня беспокоит: не забивать далеко эти мысли, а пытаться найти в голове, проработать то, что меня не устраивает и бесит».
Психиатры считают, что к лечению депрессии стоит подходить комплексно: использовать и медикаменты, чтобы снять симптомы, и психотерапию, чтобы устранить причины расстройства и научить человека справляться с проявлениями болезни.
По словам Бесчастнова, если совсем не лечить депрессию, она может прогрессировать, и физическое состояние постепенно будет ухудшаться — но до определенной точки, в которой процесс остановится. «Очень редко бывает так, что это делает человека совсем нефункциональным, — объясняет Бесчастнов. — Тут, как и с другими хроническими заболеваниями, — жить можешь, но плохо».
Зато после лечения жизнь может поменяться кардинально. «Депрессия забрала у меня больше 10 лет жизни. Сейчас в карьере я проделываю тот путь, который должна была проделать 10 лет назад, — говорит Карина. — Я потихоньку вкатываюсь в журналистику, хотя, честно говоря, мне бывает стыдно: мне 30 лет, а я прошусь куда-то стажером. Но я пытаюсь себе объяснять, что ничего стыдного в этом нет: тогда я не могла это сделать — а теперь могу. И у меня больше почти ничего не болит — настолько, насколько может не болеть у человека в 30 лет, который не ведет активный образ жизни. И если бы не война, сейчас был бы лучший период в моей жизни. Я впервые чувствую себя молодой».
Kun terapeuteista on pula, digitaalisista interventioista toivotaan apua mielenterveyden ongelmiin. Tutkimuksen mukaan älylaitteet voivat myös auttaa ennakoimaan ja tunnistamaan masennus- ja ahdistusoireita.
ЧТО ПОМОЖЕТ СДЕЛАТЬ ТЕРАПИЮ БОЛЕЕ ПРОДУКТИВНОЙ, кроме самих сессий? — задал мне вопрос клиент. Я не сразу ответила, однако задумалась и стала собирать по этому поводу весь свой опыт и как терапевта, и как клиента. И вот какие моменты я могу выделить.