Сомнолог Михаил Полуэктов об острой и хронической бессоннице, методах исследования и гигиене сна
Одним из наиболее часто встречающихся как в обычной жизни, так и в клинической практике врачей нарушением сна является бессонница, или правильнее говорить — инсомния. Такое академическое название происходит от латинских терминов in — «внутри», somnus — «сон», то есть «внутри сна». То есть это те расстройства, которые возникают в связи с состоянием сна. Либо это трудности засыпания, либо трудности поддержания сна, например, частые пробуждения, либо раннее утреннее пробуждение, то есть трудности окончания сна. Всё это входит в феноменологию синдрома инсомнии.
Виды бессонницы
К критериям постановки диагноз инсомнии относят степень удовлетворенности сном, а также наличие достаточного количества времени и условий для сна. И третий критерий — это наличие последствий инсомнии, то есть нарушение дневного бодрствование, которое возникает из-за нарушения ночного сна.
Эти нарушения достаточно разнообразные. Любой невыспавшийся человек может постепенно припомнить их все: усталость, нарушение внимания, сосредоточения или запоминания, нарушение взаимодействия в обществе с другими людьми, расстройство настроения, раздражительность, сонливость днём, снижение мотивации и инициативности, склонность к ошибкам за рулём и на работе, мышечное напряжение, головная боль, желудочно-кишечные нарушения, обеспокоенность состоянием своего сна. Такое обилие жалоб может быть обусловлено именно недостаточным ночным сном.
Если у человека имеются нарушение ночного сна и дневного бодрствования, которое он связывает с нарушением ночного сна, можно ли с уверенностью говорить, что у него синдром инсомнии? Нет, для этого должен выполняться ещё один критерий — это частота наличий растройства сна. По международной классификации расстройств сна, инсомния является настоящей болезнью тогда, когда она повторяется 3 и более раз в неделю. То есть в одну неделю человек 3 ночи плохо спит, в другую неделю — 4, в третью — 5, то это уже инсомния, а если 2 раза — то нет.
Инсомнию делят на два вида. Инсомния кратковременная (или чаще её называют острой инсомнией) — это расстройство сна, которое длятся не более 3 месяцев. Инсомния хроническая — это расстройство сна, которое длится более 3 месяцев. Такое деление общепринято, так как считается, что за 3 месяца расстройство сна уже «отрывается» от своей первопричины. Чаще всего причиной острой инсомнии становится стресс, но он не может быть причиной хронической бессонницы. В это время причиной нарушения сна обычно становятся психологические механизмы. Возникает избыточное внимание человека ко сну, «зацикливание» на проблеме своего сна. Человек начинает беспокоиться, что он не уснёт, и от этого действительно не засыпает.
Наличие инсомнии может приводить к различным нарушениям деятельности организма. На бытовом уровне всем понятно, что не спать — плохо. Но наличие нарушений здоровья при инсомнии подтверждено научными исследованиями. Было показано, что у больных инсомнией в первую очередь проявляются последствия социальные, оказывающие влияние на других людей или на сферу деятельности человека. Так работоспособность снижается примерно в 2 раза.
Из популяционных исследований известно, что наличие бессонницы ассоциировано с большим риском развития депрессии (в 4 раза увеличивается пожизненный риск развития депрессии у людей, страдающих бессонницей), злоупотреблением алкоголем и лекарственными препаратами. Очень часто человек в первую очередь начинает прибегать к доступным способам улучшения сна, прежде всего — к алкоголю, получая зависимость.
Также показано, что при бессоннице увеличивается риск попасть в дорожно-транспортное происшествие для водителей. Это связано с дневными последствиями нарушения сна, когда снижается скорость реакций, ухудшается внимание, нарастает сонливость, и человек становится на самом деле опасным для окружающих.
Так называемые медицинские риски бессонницы — угроза для здоровья самого человека доказываются значительно сложнее, чем социальные риски, потому что социальные оцениваются по популяционной статистике, а чтобы оценить медицинские, нужно проводить специальные исследования.
Гиперактивационная модель бессонницы
В настоящее время для объяснения причин бессонницы привлекается гиперактивационная модель. Ее суть заключается в том, что люди, у которых есть инсомния, гиперактивны во всём: их мозг слишком интенсивно работает. Это было показано, например, при проведении исследований методом транскраниальной магнитной стимуляции. Человеку давали стимул в корковую область, которая управляет движением той или иной мышцы, и более сильный ответ получали от людей, страдающих бессонницей, чем людей без каких-либо нарушений. Хотя вроде бы те зоны коры, которые стимулировались, ни коим образом со сном не связаны. Они просто обеспечивают движения рук.
Подобного рода гиперактивация отмечается и на других уровнях регуляции деятельности организма, например, у больных инсомнией выявляется преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической. Симпатическая –часть нервной системы, которая отвечает за стрессовые реакции, за активизацию, а парасимпатическая — наоборот, за отдых. У людей с бессонницей симпатическая часть всегда доминирует, даже в дневное время, и когда они засыпают, независимо от того, в каком из видов сна они находятся, в медленном или быстром — их нервная система слишком гиперактивирована, отсюда и название модели.
На эндокринном уровне у больных инсомнией увеличена секреция кортизола, причём уровень этого гормона, вместо того чтобы снижаться в вечернее и ночное время, наоборот, повышается перед сном, точнее, перед тем, как они ложатся в постель и начинают страдать от нарушения сна. Этот важный гормон, показывающий интенсивность стрессовой реакции, также вырабатывается избыточно.
Наличие гиперактивация нервной системы является фоном, она определяет предрасположенность человека к развитию бессонницы. Кроме этого должен присутствовать ещё некий провоцирующий фактор. Чаще всего таким фактором является эмоциональный стресс. Подобные случаи обычно возникают на уровне межличностных взаимодействий, конфликтов: люди что-то не поделили, потом возбуждаются, не спят, думают, что же им делать дальше. Эта стрессовая реакция может на какое-то время вывести человека из «зоны нормального сна», и он какое-то время будет плохо спать. Но потом, когда стрессовая реакция заканчивается, сон восстанавливается.
Исследование и лечение сна
Очень удачный термин используется за рубежом — «заученная инсомния», то есть сам себя человек учит плохому, заставляет «не спать». Действие такого поддерживающего фактора может привести к тому, что бессонница из кратковременной, связанной только со стрессом, становится хронической, постоянной, связанной с неправильным поведением человека в отношении своего сна. Он боится своего сна и перестает верить в него. Человек пытается заставить себя спать, и от этого уходит всё глубже и глубже в бессонницу, потом начинает принимать снотворные препараты, привыкает к ним и так далее.
Отдельный тип хронической бессонницы — парадоксальная инсомния, когда основная проблема возникает не в самом сне, а в его восприятии, когда человек не чувствует своего сна. Он приходит к врачу и говорит: «Доктор, я никогда не сплю». Доктор говорит: «Нет, вы спите, только не чувствуете этого». Этого человека невозможно переубедить, если не сделать ему исследование сна.
Только исследование сна позволяет чётко определить, сколько на самом деле сна у пациента и предположить, почему он его не чувствует. Чаще всего причина такой недооценки кроется в психологическом феномене, когда человек замечательно запоминает то, что с ним происходит в бодрствовании и не помнит то, что с ним происходило во сне. Если он несколько раз за ночь просыпается, лежит без сна, то наутро он помнит эти периоды. Но если между ними он погружался в состояние сна, эта информация не фиксируется в памяти, и он наутро он ее не вспомнит –остается воспоминание только о бессонной ночи. Соответственно, человек будет считать себя абсолютно правым, в своем мнении и мы его никогда не переубедим, если не проведем объективное исследование сна.
Острую инсомнию лечить довольно просто, чаще всего она проходит сама. Когда заканчивается действие стрессового фактора, сон у большинства людей восстанавливается, и к врачу они не приходят. Обычно пациенты приходят в аптеку, просят дать им что-нибудь для сна, им дают сбор успокаивающих трав или лекарство, которое содержит элементы этих лекарственных трав с успокаивающим действием, и проблема разрешается. Иногда они просят что-нибудь «посильнее», им это в аптеке не дают, потому что настоящие снотворные средства отпускаются только по рецептам, а для этого необходим визит к врачу.
С лечением хронической бессонницы, которая длится 3 и более месяцев, дело обстоит значительно сложнее, потому что очень часто пациенты мучаются годами и не получают квалифицированной помощи. В итоге, к сожалению, они становятся постоянными потребителями снотворных препаратов с необходимостью постепенного повышения дозы — это называется «феномен привыкания», когда для получения одного и того же эффекта требуется всё большее и большее количество препарата: сначала полтаблетки, потом целая таблетка, потом две, потом четыре и так далее.
Гигиена сна
Для лечения хронической инсомнии применяют как лекарственные, так и нелекарственные методики. По международным рекомендациям методом выбора в лечении хронической инсомнии являются нелекарственные методы. Обычно такое лечение начинают не с приема таблеток против хронической бессонницы, а с изменения условий сна. Врач вначале смотрит, соблюдаются ли самые простые правила, которые должны способствовать сну. Эти правила называются правилами гигиены сна. Это, например, определенное время укладывания в постель, время подъёма утром (так называемый режим сна). Рекомендуется, и не зря, чтобы человек ложился спать и вставал в определённое время, не изменяя свой распорядок. Это нужно для формирования своего рода условного рефлекса на засыпание. Условный рефлекс, открытый Иваном Петровичем Павловым, работает и в области организации сна.
Требованием гигиены сна является обеспечение нормального окружения сна — кровать не должна быть слишком жёсткой, в комнате не должно быть слишком светло, не должно доноситься избыточного шума — чтобы было комфортно. Также в понятие гигиены сна входят элементы подготовки ко сну. Это значит, что не стоит перед укладыванием в постель переедать, употреблять активирующие субстанции — алкоголь, никотин, кофе (некоторые авторы даже шоколад относятся к активирующим субстанциям), для того чтобы не противодействовать успокоению, которое должно приводить ко сну. Также не рекомендуется активно заниматься физической или умственной деятельностью перед укладыванием в постель (хотя бы за час).
В понятие гигиены сна также входит регламентация того, что можно в постели и чего нельзя. Вообще после укладывания в постель делать нельзя ничего, за исключением активности, связанной с продолжением рода. Другие виды активности представляют собой нарушение гигиены сна, поскольку приводят к активации нервной системы и препятствуют расслаблению и засыппанию. В первую очередь врач смотрит, соблюдает ли пациент правила гигиены сна, корректирует их, а затем возможно назначает применение так называемых методик когнитивно-поведенческой терапии. Вообще когнитивно-поведенческая терапия относится в разделу психотерапии и должна проводиться специально обученными людьми. Однако в данном случае речь идёт не о самой психотерапии, а об использовании некоторых техник, взятых из этой практики.
Наиболее известной методикой когнитивно-поведенческой терапии, применяемой при нарушениях сна, является метод ограничения внешней стимуляции, когда врач рекомендует убрать все раздражающие, возбуждающие его предметы или факторы — яркий свет, тикающие часы и т. д., то есть максимально обеспечить комфортное окружение сна. Кроме таких простых рекомендаций, в эту методику входит еще одна очень важная, касающаяся того, стоит или не стоит «вылёживать» в постели ночью, если совсем не спится. Пациенту дается рекомендация в этом случае вставать, заниматься какими-либо делами, когда же наконец-то появится сонливость, то ложиться обратно в постель. Однако утром вставать ему нужно будет в одно и то же время не зависимо от полученного количества сна. Таким образом достигается увеличение «давления сна» на следующий вечер и ночь, что обеспечивает более качественный сон.
Существуют и другие методы когнитивно-поведенческой терапии, применяемые для лечения хронической инсомнии. Обычно у врача имеется свой «арсенал» методик, которые он компонует в подходящую схему и оформляет это в памятку или брошюру, которую выдает больному. Такого рода методики получили название библиотерапии — «лечение книжкой». Далее врач объясняет содержимое этой брошюры пациенту, торжественно ее вручает и потом через какое-то время вызывает на повторный прием, чтобы проследить, выполняет пациент эти рекомендации или не выполняет, хватило ему этого метода для улучшения сна или не хватило.
Если же когнитивно-поведенческая терапия не помогает, то в действие вступают уже лекарственные препараты.
Ангедония, согласно DSM-5, является ключевым признаком большого депрессивного синдрома (БДР) с меланхолическими чертами. Считается, что ангедония ассоциирована с более тяжелым течением БДР, большим суицидальным риском и меньшей успешностью лечения. Y.Su et al в литературном обзоре для General Psychiatry привели данные о патогенетических механизмах формирования ангедонии при БДР.
Послеродовая депрессия (ПРД) представляет собой эпизод подавленного настроения и сниженной способности испытывать положительные эмоции во время послеродового периода, который может коснуться до 15% рожениц. Согласно DSM-5 ПРД может считаться депрессивный эпизод, возникающий в течение 4 недель после родов. В клинической практике этот период может составлять до 12 месяцев. Среди детей матерей с ПРД был отмечен повышенный риск внезапной младенческой смерти, когнитивных нарушений и расстройств поведения во время фундаментальных стадий развития. В этой связи ранняя диагностика и вмешательство необходимы для улучшения качества жизни матери и ребенка, а также для формирования психологической связи между ними. Новое исследование Tao-Hsin Tung et al., опубликованное в журнале Brain and Behavior, ставит перед собой цель выяснить наличие связи между временем года и ПРД, а также выявить факторы риска ее развития.