Метка: методики

Люди с депрессией чаще пассивны, они могут долго лежать в постели или бездействовать — что ещё больше усиливает их убеждённость, что повлиять на их эмоциональное состояние невозможно.
Планирование активности для людей с депрессией — приоритетная задача в терапии. Когда они становятся активнее и начинают хвалить себя — это позволяет не только улучшить их настроение, но и убедиться в собственной самодостаточности и способности контролировать своё состояние эффективнее, чем они предполагали ранее.
В этой статье я рассказываю о причинах, по которым люди с депрессией бездействуют и испытывают нехватку удовольствия и удовлетворения. Объясняю, как использовать инструменты терапии «График активности», «Рейтинг удовольствия и удовлетворения» и «Список достижений». А также описываю, какую пользу приносит похвала, как правильно сравнивать себя, и приведу примеры копинг-карточек, которые помогут клиентам поддерживать себя в сложные моменты.
Причины бездействия и нехватки удовольствия и удовлетворения 
Причиной бездействия могут служить дисфункциональные автоматические мысли (АМ), которые возникают всякий раз, когда клиент задумывается о каком-нибудь деле. Например:

Бездействие влечёт за собой отсутствия чувства удовлетворения и удовольствия от своих успехов, что порождает ещё больше негативных АМ и снижает настроение. Возникает негативная петля обратной связи — сниженное настроение приводит к пассивности, а пассивность снижает настроение.
Даже если они что то делаю, самокритичные мысли являются наиболее частой причиной отсутствия удовлетворения и удовольствия от проделанного. Поэтому я выявляю АМ, которые могут помешать клиенту начать действовать и влияют на чувства удовольствия и удовлетворения во время или после деятельности.

При терапии лёгких форм депрессии, я в первую очередь помогаю клиентам найти занятия, которые будут легко выполнимы и приятны. Для клиентов с более тяжёлой формой депрессии помогаю составить почасовое расписание на неделю, которое поможет им справиться с бездействием. Помимо этого, даю им задание оценивать чувства удовольствия и удовлетворения сразу после деятельности, чтобы они понимали, как увеличение активности и адекватное реагирование на АМ улучшает их настроение.
 
Разбор типичного распорядка дня и необходимости его изменения
Работа с поведенческой активацией начинается с разбора типичного распорядка дня. В основном я обращаюсь к следующим группам вопросов:

Во время терапии я помогаю клиенту оценить, как проходит его типичный день; и принять решение, какие изменения необходимо внести в привычный распорядок дня.

Терапевт: «Что в вашем обычном распорядке дня изменилось с появлением депрессии?»
Клиент: «Раньше я была очень активной, а теперь большую часть свободного времени ничего не делаю или просто лежу».
Терапевт: «Вы чувствуете себя отдохнувшей и полной сил? У Вас улучшается настроение?»
Клиент: «Нет, скорее наоборот — я в плохом настроении и потом нет сил».
Терапевт: «Хорошо, что вы заметили это. Многие люди в депрессии ошибочно думают, что им будет лучше лежать в кровати. На самом деле, любое действие гораздо лучше, чем это. А что ещё изменилось в вашем распорядке?»
Клиент: «В прошлом я часто встречалась с друзьями, занималась йогой и вокалом. А сейчас выхожу из дома только на работу».
Терапевт: «Как вы думаете, что возможно изменить на следующей неделе в вашем режиме?»
Клиент: «Я бы могла попробовать йогу перед работой. Но боюсь, что не хватит сил».
Терапевт: «Давайте запишем вашу мысль “У меня не хватит сил позаниматься йогой”. Как вы думаете, как можно проверить, насколько ваша мысль правдива?»
Клиент: «Думаю, я могу проверить, что получится, если позанимаюсь йогой».
Терапевт: «Сколько времени вы могли бы уделить этому?»
Клиент: «Ну не знаю, вероятно не более 15 минут».
Терапевт: «Как вы считаете, какую пользу вам может это принести?»
Клиент: «Возможно, мне станет лучше, как было раньше после йоги».

В диалоге мы обсудили необходимость внесения изменений в распорядок дня клиента. Я помог выявить автоматическую мысль, которая могла помешать воплотить план в действие. Эту мысль записал и предложил провести поведенческий эксперимент, чтобы проверить её на достоверность.
 
Составление графика активности
После совместного обсуждения обычного распорядка дня клиентов становится очевидно, что, с наступлением депрессии, уровень их активности сильно снизился: большую часть времени они проводят пассивно и без дел, которые ранее приносили удовольствие и удовлетворение, а их настроение подавлено.
Поэтому я предлагаю клиентам подумать: как они могут изменить свой ежедневный распорядок, какие действия им было бы легко выполнить. Например, несколько задач в день, которые займут не более 10 минут. Обычно клиенты без труда находят для себя такие задачи.
После того, как я помогаю им найти посильные конкретные задачи и обращаю их внимание на другие виды активности, я предлагаю использовать график активности.

Терапевт: «Как вы смотрите на то, чтобы изменить распорядок дня и запланировать те вещи, которые вы точно сможете сделать. К примеру, вставать немного раньше».
Клиент: «Я так устаю, вряд ли смогу. Может после выздоровления попробую».
Терапевт: «Большинство людей с депрессией мыслят таким образом. Но на самом деле, всё точно наоборот — люди начинают чувствовать себя гораздо лучше и выходят из депрессии, когда начинают проявлять больше активности. Это показывают и научные исследования».
Поэтому предлагаю вам использовать график активности и вносить туда полезные действия. Давайте подумаем, сможете ли вы всё это выполнить. Вы обычно просыпаетесь в 10:00. Вы бы могли попробовать встать на час раньше?»
Клиент: «Могу попытаться».
Терапевт: «А что бы вы смогли сделать сразу после подъёма?»
Клиент: «Позаниматься 15 минут йогой, сходить в душ и приготовить завтрак».
Терапевт: «Это отличается от того, что вы делаете обычно?»
Клиент: «Обычно я лежу до последнего момента, когда нужно уже уходить на работу, умываю лицо, одеваюсь и выхожу».
Терапевт: «Тогда запишем: “Подъём, йога 15 минут, душ, завтрак” в графе 9 часов. Что можно записать в графе 10 часов? Может помыть посуду?».
Клиент: «Можно, обычно я её оставляю, чтобы вымыть вечером, а вечером сил нет и она накапливается на кухне».
Терапевт: «Давайте выделим на посуду 10 минут — необязательно мыть сразу всё. А что можно сделать после мытья посуды? Например, отдохнуть немного?».
Клиент: «Это хорошая идея».
Терапевт: «Тогда в графе 10 часов запишем: “Мытьё посуды, отдых, сборы на работу”»

Так мы продолжаем, пока не распишем полностью весь день. Следует учесть, что активность клиента была снижена, поэтому мы создаём распорядок, не переполненный делами, где короткие периоды активности перемешиваются с длительным отдыхом. Чтобы клиенту было легче следовать графику, мы составляем копинг-карточку, читая которую, она вспомнит о важности увеличения активности.

Похвала — необходимый инструмент поведенческой активации 
Клиенты с депрессий склонны критиковать себя, поэтому я прошу их хвалить себя всякий раз, когда они выполняют запланированное. Потому что эти действия сопряжены с трудностями для них, а действуя, они делают шаги навстречу к выздоровлению.

Терапевт: «Как вы считаете, вы сможете себя хвалить каждый раз, когда сделаете что-то из запланированного? Например, скажите себе: «Замечательно, я это смогла это сделать!»
Клиент: «Вы предлагаете хвалить себя, если я просто пошла в театр или 15 минут позанималась? За что тут хвалить?»
Терапевт: «Когда люди в состоянии депрессии, им гораздо сложнее выполнить то, что раньше было очень легко сделать. Встретиться с подругой и пойти в театр, выполнить 15 минут упражнений — важные действия, которые помогут преодолеть депрессию. Они дадут вам больше энергии, чем простое бездействие.
Поэтому, конечно да, обязательно нужно себя за них хвалить. Мне бы хотелось, чтобы вы хвалили себя каждый раз, когда раньше просыпаетесь, не лежите в кровати, встречаетесь с друзьями, не проводите время в соцсетях».

Похвала самому себе за самую простую активность помогает клиентам улучшить настроение и убедиться, что они в состоянии повлиять на своё самочувствие. А также учит фокусироваться на позитивных сторонах в их жизни.

 
Рейтинг удовольствия и удовлетворения
Обычно клиенты отмечают разницу в состоянии после выполнения активности, но в более тяжёлых случаях депрессии, им эту разницу замечать сложнее. В этом случае я обучаю их оценивать удовлетворение и удовольствие по 10-балльной шкале сразу же после выполнения запланированной активности.

Терапевт: «Предлагаю составить шкалу удовольствия от 0 до 10 баллов, которую вы будете использовать для оценки выполненного действия. Какие действия в прошлом вам приносили удовольствие на 10 баллов?»
Клиент: «Думаю, самое сильное удовольствие я получала, когда выступала на сцене и пела».
Терапевт: «Давайте запишем в графе 10 баллов: “Пение”. А чему бы вы поставили 0 баллов?»
Клиент: «Когда меня вызывает начальник и делает замечания по работе».
Терапевт: «Запишите рядом с 0 баллов “критика от начальника”. А что может стоять посередине между ними?»
Клиент: «Наверное, прогулка по набережной».

Подобным образом мы создаём рейтинг удовлетворения, и я предлагаю использовать оба рейтинга для оценки каждого действия, которые произошли сегодня.

Находясь в подавленном состоянии, клиенты не всегда умеют правильно оценивать удовольствие и удовлетворения от выполненных действий. Поэтому важно научить их это делать прямо на сессии.

Терапевт: «Что вы делали за час до нашей встречи?»
Клиент: «Я зашла в кафе, чтобы выпить кофе и попробовать десерт, который давно хотела».
Терапевт: «Запишите в графе рядом с “15 часов” зашла в кафе и купила десерт. Теперь оцените ваши степени удовольствия и удовлетворения после того, как вы съели десерт».
Клиент: «Удовлетворение на 5 — я выбрала десерт, который давно не пробовала. А удовольствие совсем ноль — я даже не заметила вкуса, потому что думала о другом».
Терапевт: «Если удовольствие было на 0 баллов, значит, вы чувствовали себя так же, как когда начальник делает вам выговор?»
Клиент: «Что вы, конечно, нет! Скорее всего, можно поставить три балла».
Терапевт: «Какое интересное сравнение. Сначала вы думали, что вообще не получили удовольствие от десерта. Дело в том, что депрессия мешает замечать и запоминать приятные события. Поэтому предлагаю вам использовать этот рейтинг на следующей неделе. Он поможет осознать, какие действия приятнее других. Как вы считаете, почему важно выполнить это задание?»
Клиент: «Чтобы я заметила, когда и отчего моё настроение всё-таки меняется».

Я прошу клиентов заполнять рейтинг сразу же после того, как они завершили что-то делать — так они смогут научиться точнее оценивать свои ощущения. На следующей неделе я проверяю, как изменилась оценка клиентами их действий, и спрашиваю их, заметили ли они что-то полезное для себя. Затем мы составляем расписание так, чтобы в него вошло больше действий, после которых клиенты лучше себя чувствуют, и формируем копинг-карточку. 

Как научить клиента правильно сравнивать себя
Клиентам с депрессией свойственно замечать негативную информацию и не осознавать позитивную. Они склонны сравнивать себя с другими людьми, не имеющими подобных сложностей; или начинают сравнивать себя с собой, до депрессии, что ещё больше ухудшает их состояние.

Терапевт: «Я заметил, что вы критичны по отношению к себе. Можете вспомнить что-то на прошлой неделе, за что можно себя похвалить?»
Клиент: «Я сдала отчёт руководству. Больше ничего».
Терапевт: «Возможно, вы не всё заметили. Например, сколько вы выполнили из запланированного на прошлой неделе?»
Клиент: «Всё».
Терапевт: «Это далось вам просто? Или вы делали усилие над собой?»
Клиент: «Нет, мне было сложно. Вероятно, другим такие мелочи даются очень легко».
Терапевт: «Вы заметили, что вновь сравниваете себя с другими? Как вы думаете это справедливое сравнение? Вы были бы также к себе критичны, если болели воспалением лёгких и не выполняли все дела из запланированных?»
Клиент: «Нет, это серьёзная причина».
Терапевт: «Помните, мы на первой встрече обсуждали симптомы депрессии: отсутствие энергии и постоянная усталость? Вы заслуживаете похвалы за свои старания, несмотря на депрессию?»
Клиент: «Думаю что да».
Терапевт: «Как меняется ваше настроение, когда вы сравниваете себя с другими?»
Клиент: «Я расстраиваюсь».
Терапевт: «А что произойдёт, если вы напомните себе, что это неразумное сравнение и лучше себя сравнивать с собой, когда вы были в самом тяжёлом состоянии и большую часть времени просто лежали?»
Клиент: «Тогда я вспомню, что сейчас делаю гораздо больше и мне станет лучше».

Я помогаю клиентам перенести внимание на результаты, которых они уже достигли по сравнению с их самым тяжёлым состоянием, положительно оценить собственные усилия и этим замотивировать на дальнейшую активность.

Польза списка достижений
Список достижений — дополнительный инструмент, который помогает замечать клиенту ежедневные положительные действия. Я прошу его записывать каждый день хорошие вещи, которые он сделал, хотя это и потребовало некоторых усилий.

Терапевт: «Как вы думаете, как улучшится ваше настроение, если бы стали замечать больше хорошего в своём дне?»
Клиент: «Меня бы это порадовало».
Терапевт: «Когда Вы стараетесь выполнять всё запланированное, несмотря на депрессию. Это заслуживает похвалы?»
Клиент: «Вероятно, да».
Терапевт: «Я предлагаю вам вести список событий, за которые можно себя похвалить. Туда можно вносить любые действия, с которыми вы справились, даже если было немного сложно. Например, что вы уже успели сделать сегодня?»
Клиент: «Я встала на час раньше, позанималась йогой, приняла душ и приготовила себе завтрак. Успела вымыть посуду — не осталось грязной к вечеру. Перед работой я успела посидеть и почитать».
Терапевт: «Отличное начало. Попробуйте выполнять его каждый день».

Обычно я предлагаю клиентам заполнять список достижений каждый день, сразу после проделанного, но можно и за обедом или ужином, или перед сном. Этот инструмент будет полезным клиентам уже на раннем этапе терапии, чтобы помочь научиться замечать положительную информацию.
 
Заключение
Поведенческая активация важнейшая часть терапии для клиентов с депрессией. Поэтому я прибегаю к мягким, но настойчивым методам, чтобы замотивировать клиентов, помочь им выбрать нужные действия и внести их в свой график. И также помогаю выявлять и адаптивно реагировать на АМ, которые могут помешать клиентам выполнить активность, и получить от неё удовольствие и удовлетворение.
Клиентам с низким уровнем активности я помогаю планировать активность и придерживаться выбранного распорядка — так терапия принесёт им больше пользы. А тем клиентам, кто не верит в пользу планирования — помогаю составить поведенческие эксперименты, которые проверяют на достоверность их предсказания и показывают реальное положение дел.

 
При подготовке статьи использованы материалы: 
Бек Джудит. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. — СПб.: Питер, 2018. — 416 с: ил. — (Серия «Мастера психологии»).