Пока Дональд Трамп и Владимир Путин обсуждают Грету Тунберг, другие молодые активисты меняют мир вокруг. В штате Орегон 18-летняя ученица старшей школы, у которой случилась паническая атака прямо во время урока, помогла разработать законопроект о днях ментального здоровья для школьников. Рассказываем, как у неё это получилось и что она намерена делать дальше.
К концу первого учебного года в старшей школе Шервуда, штат Орегон, 18-летняя Хейли Хардкасл испытывала стресс больше обычного. Приближался срок подачи заявлений в колледжи, а дома и так хватало причин для нервов.
И вот однажды, прямо в классе, с ней случилась паническая атака. «Как человек, который интересовался ментальным здоровьем, я смогла понять, что это паническая атака. И я знала, что делать. Мне было необходимо вернуться домой и отстраниться от ситуации в школе, которая спровоцировала панику».
Хэйли позвонила маме, чтобы та забрала её из школы по причине «простуды, приёма у врача или чего-то в этом роде». Это позволило девушке посвятить время заботе о себе, поспать и вернуться в школу на следующий день обновленной и готовой к учёбе.
«Я чувствовала себя лучше и, главное, гораздо продуктивнее», — говорит она. «То, как я провела тот день, — это совсем не то же самое, если бы я ушла из школы ради какого-то веселья».
Год спустя во многом благодаря усилиям Хэйли ученикам по всему Орегону больше не нужно лгать, чтобы отпроситься по такой уважительной причине, как паническая атака. В июне губернатор штата Орегон Кейт Браун подписала законопроект, принятый законодательным собранием штата, согласно которому ученикам будут предоставлять дни ментального здоровья. Хэйли лично помогала его писать и защищать во время законодательного процесса. Закон вступит в силу с учебного года 2019/2020.
Размышляя об том страшном дне прошлой весны, Хейли рассказала, что ей очень повезло, что мама была готова забрать её из школы после случившейся панической атаки. «У меня есть родитель, который понимает, что такое психическое расстройство. Мама была готова поддержать меня и дать мне нужное время, чтобы восстановиться.
Но я видела: когда похожая ситуация случалась с некоторыми из моих близких друзей, им приходилось оставаться в школе
Хотя были дни, когда им действительно нельзя было находиться в ней. Им нужно было время, чтобы справиться со своими переживаниями».
Летом после своего первого учебного года в колледже Хэйли посетила летний лагерь Орегонской ассоциации студенческих советов (OACS). Она приняла участие в серии семинаров, посвящённых студенческой жизни и психическим заболеваниям. Именно во время этих семинаров Хейли с другими лидерами студенческих советов впервые обсудила «дни ментального здоровья». Тему, которую стоило поднять в штате с одним из худших показателей по хроническим прогулам в стране и где число самоубийств на 33% выше среднего по США согласно данным Управления здравоохранения штата Орегон (OHA).
Хэйли вместе со своими сокурсниками Сэмом Адамсоном, Лори Риддл, Дереком Эвансом и двумя лоббистами, работающими на общественных началах, занималась проектом формулировок для закона о днях ментального здоровья. До принятия законопроекта орегонским школьникам было разрешено пропустить занятия пять раз в течение трёх месяцев. Но только по причине болезни, собственной или близких, приёма у врача или чрезвычайной ситуации.
«Одна из причин, по которой мы приняли этот законопроект, заключалась в том, что ученики уже пропускают дни из-за психологического состояния, но им приходится врать, говорить, что они хронически больны или страдают непроходящими головными болями», — рассказывает Хэйли. «На самом деле они пропускают занятия из-за депрессии. И, получается, никто из взрослых в их окружении не знает, что у них депрессия или другие психологические проблемы. Ребята не могут справиться с этим и раньше вернуться в школу. Они продолжают усугублять проблему ложью о физических болезнях, и никто не знает правды об них».
Если признать ментальные болезни веской причиной для пропуска занятий, то станет легче отслеживать тех студентов, которым приходится бороться с хроническими заболеваниями.
«Это поможет выявить тех учеников, которые уже отсутствуют в школе из-за проблем с психическим здоровьем. Но это произойдёт только тогда, когда мы сможем называть дни пропусков именно так, как следует», — говорит Хейли. «И если они пропустят слишком много дней из-за психических проблем, их могут направить к школьному консультанту или психотерапевту за пределами школы. К кому-то, кто сможет помочь им встать на ноги вместо того, чтобы просто игнорировать то, что происходит».
Дебби Плотник, вице-президент Mental Health America (MHA), некоммерческой организации по защите психического здоровья, рассказала, что дни ментального здоровья могут стать важным шагом на пути к тому, чтобы выявить учеников, которые борются со своей проблемой до того, как наступит четвёртая стадия заболевания. Философия MHA гласит, что «психические заболевания должны лечиться задолго до того, как они достигнут наиболее критической стадии».
«Проблемы с психическим здоровьем почти всегда начинают проявляться в подростковом возрасте», — объясняет Дебби Плотник. «Некоторые ребята сталкиваются с этим лишь на короткий период, другие справляются, но то и дело возвращаются к этому состоянию. Иногда человеку приходится справляться с ним в течение всей своей жизни. Поэтому так важно, чтобы руководство и все недоброжелатели осознавали это».
По словам Хэйли, наиболее распространённая причина стресса среди её орегонских знакомых — деньги, в частности, способность оплатить высшее образование. «Быть подростком и знать, что ты, скорее всего, залезешь в долги из-за колледжа, — очень страшная мысль», — говорит Хэйли. «Если ты хочешь получить возможность поступить, то тебе нужно набрать тонну внеклассных занятий и получить отличные оценки. Сейчас стандарты получения стипендии или финансовой помощи стали гораздо выше, чем, мне кажется, были раньше».
Самоубийство считается второй по частоте причиной смерти среди орегонцев в возрасте 10-34 лет
The Salem Statesman Journal сообщил, что в течение 2018 учебного года три старшеклассника покончили с собой в течение восьми месяцев в районе государственных школ Салем-Кайзер, которая находится недалеко от дома Хейли. После этих смертей район начал проводить «слушания по профилактике самоубийств» в каждой старшей школе. Дополнительно учителя проходили специальную подготовку в целях профилактики самоубийств, им объясняли, в том числе, как распознавать предрасположенность ученика к суицидальным мыслям.
По словам Хейли, самоубийства в районе Салем-Кайзер и последовавшие за этим меры подали идею для ещё одной инициативы, которую они также обсуждали на семинарах летнего лагеря ОАКС.
«Идея заключается в проверке психического здоровья учеников, начиная с начальной школы и заканчивая средней и старшей», — рассказывает Хейли. «С первого класса нам проверяют зрение, спину, чтобы увидеть, есть ли у нас проблемы. В некоторых школах проверяют даже зубы. Они хотят убедиться, что у нас всё хорошо и мы способны учиться. Поэтому мы бы хотели, чтобы финансирование шло и на проверки психического здоровья».
Студенты-активисты превратили эту идею в законопроект, который должен был быть рассмотрен на последнем законодательном заседании. Однако, в отличие от введения дней ментального здоровья, он не прошёл. Сейчас Хэйли — первокурсница Орегонского университета, которая планирует изучать политологию, — говорит, что они собираются снова поднять этот вопрос на следующей законодательной сессии, которая начнётся в феврале.
«Существует множество тестов, которые сразу же подскажут, есть ли у вас риск психического заболевания. Если бы студенты знали об этом, они могли бы понять и почитать, как с этим справиться, пока не стало слишком поздно».
Что касается инициативы по проведению дней ментального здоровья, Хейли сказала, что она и её коллеги-активисты стремятся принять подобные меры по всей стране. Хотя они не будут предлагать федеральный закон (в каждом штате есть своя политика, когда речь идёт об отсутствии учеников по уважительной причине), они уже разрабатывают свою законодательную базу и различные ноу-хау для обширного сообщества учеников. Они надеются добиться успешного принятия таких законов по всей стране.
«Мы собираемся повсеместно расширить круг прав и возможностей для школьников, чтобы они могли продвигать это в своих штатах», — заявляет Хэйли. Фото: OPB (Celina Tebor) mel.fm
Программа 12 Шагов показала свою высокую эффективность относительно разрешения большинства человеческих проблем. Об этом говорит то, что существует более 200 направлений этой Программы, которые, по сути, охватывают всю человеческую жизнь. Почему бы не применить ее идеи к преодолению последствий биполярного аффективного расстройства (БАР), биполярной депрессии или биполярки, как ее иногда называют?
Опыт развития групп Анонимных Депрессивных, стартовавших в 1985 г. в США, говорит, к сожалению, что для людей, страдающих от депрессии, все не так-то просто. В сердце депрессивного опыта лежит такая штука как всеохватная апатия или некая летаргия, которая лишает человека энергии, заставляя его или ее изолироваться от других людей и своих собственных мыслей. Поэтому количество групп Анонимных Депрессивных в мире невелико, по сравнению, например, с Анонимными Алкоголиками или Сексоголиками. Видимо внутренняя скованность, потеря энергии для внешних дел, мешают людям с этой болезнью активно создавать площадки для собственного выздоровления.
Но это не повод для того, чтоб складывать руки. В мире есть достаточно страдальцев и им нужна помощь. Кто лучше может помочь человеку с тяжелой депрессией, чем тот, кто сам ее проживал? Однако как найти таких побратимов и попутчиков в выздоровлении?
На первом этапе входа в Шаги выздоровления очень важен процесс идентификации. Если он происходит, то у человека, который был им затронут, возникает ощущение того, что он пришел домой, что он там, где ему надлежит быть. Сегодня для меня понятно, что через год-два-три выздоравливающему становится все равно в каком сообществе быть. Но вот на первом этапе, этапе прихода в выздоровление, ему очень необходимо это чувство дома, чувство родства. Иначе он, будучи очень настороженным и боязливым, – а кто, как не страдающие депрессией насторожены и боязливы? – просто не увидит себя в других и не сможет преодолеть свое сопротивление. Он уйдет.
Я замечал, что у тех, кто страдает биполярным аффективным расстройством также порой случается сбой идентификации с другими больными на группах, даже если это группы Анонимных Депрессивных. Возможно потому, что часть их опыта остается как бы «невостребованной», непроговорённой. Ведь у тех, кто переживает БАР, есть не только депрессивные состояния, но и маниакальные разной степени тяжести. У них бывают периоды очень большой энергичности и активности, которые у людей с «обычной» депрессией не часты. Возможно, им хотелось бы поделиться этими историями, в которых много боли и непонимания, но из-за иной направленности групп они не могут этого сделать. Стесняются. Или побаиваются непринятия. Или просто хотят говорить об активности и бодрости среди людей, которые почти не понимают, что это такое. А то, о чем не говорится на группах, остается неисцеленным. Это факт и закономерность Программы 12 Шагов.
Я встречал в англоязычном Интернете информацию о том, что существуют группы анонимных, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, но Биполярных Анонимных нет. Точнее, на сегодня есть неизвестно кем созданная англоязычная группа в Фейсбуке с таким названием, которая не работает как группа, просто кто-то выкладывает там мотивирующие картинки. Но почему бы и нет?
В статье «Анонимные Алкоголики и биполярное расстройств» Д.Оливер, американский эксперт в области помощи людям с БАР, пишет о возможностях Программы 12 Шагов Анонимных Алкоголиков для помощи в лечении БАР следующее. На этих группах основной разрешенной темой для дискуссий является выздоровление от химической зависимости. Поэтому алкоголики, больные БАР, не могут говорить о втором заболевании на собраниях. Однако он считает, что они могут найти «чувствительного» наставника, с которым будут проходить Шаги с учетом их эмоциональных состояний. Или же найти таких же как они выздоравливающих алкоголиков, с которым смогут индивидуально в безопасности и свободно обсуждать эту тему.
Этот, я бы сказал, ограничительный голос, подхватывает некая Джанет Кобёрн, писательница и блоггер, судя по всему страдающая БАР, которая соглашаясь с Д.Оливером, идет дальше и говорит о том, что у Программы 12 Шагов есть одно важное и непреодолимое для больных БАР условие, а именно: 1-й Шаг: «Мы признали свое бессилие перед алкоголем [в данном случае, нужно читать «перед биполярным аффективным расстройством» — М.Б.], признали, что наша жизнь стала неуправляемой». С точки зрения Кобёрн, БАР вполне управляема, ею управляют с помощью психотропных препаратов и психотерапии. Она не верит, что Высшая Сила или Бог, как она Его понимает, восстановит ее к трезвости. Все, что Он может сделать, с ее точки зрения – это облегчить за счет ее молитвы трудные времена во время приступов болезни. Поэтому нет смысла работать по этой Программе.
Однако, мне известны примеры реальной победы через Шаги над биполяркой. Информация, которой поделилась психолог, терапевт зависимостей и яркая феминистка Анна Уилсон Шеф дала мне вдохновение для того, чтобы самому в качестве терапевта начать работу с клиентами, страдающими БАР. Результат им известен. Вот что пишет А.У.Шеф в своей книге «Когда общество становится зависимым» (When Society Becomes An Addict, HarperCollins, 1987,р.136):
«Рассмотрим также лечение психоза, а именно маниакально-депрессивного психоза [биполярного аффективного расстройства – М.Б.]… Однажды у меня был клиент, который на момент прихода ко мне принимал очень большие дозы лития. Еще до начала работы с ним я отметила, что маниакально-депрессивные перепады эмоций очень похожи на перепады чувств у алкоголиков, и мы решили с этим клиентом, конечно в кооперации с его врачом, использовать это открытие в терапии. Мы снизили и в конечном итоге прекратили прием им лития, и этот подход отлично сработал. Тем временем, мы начали работать над его зависимостями. Мы проработали его первую зависимость выбора (марихуану) и вторую зависимость (алкоголь), и затем перешли дальше. Мы осилили его зависимость от никотина, сахара и еды (он был очень гипогликемичен). Затем мы начали работать над зависимыми отношениям, сексом и деньгами. То, что было изначально диагностировано как маниакально-депрессивный психоз обернулось кластером зависимостей. Осознание этого сделало возможным лечение его процесса зависимости в целом и отдельных зависимостей одновременно».
Таким образом, выходит, что Программа 12 Шагов радикальнее представлений о ней сторонних наблюдателей?! Может быть можно применить ее для радикального – включая отход в перспективе от приема медикаментов, сковывающих жизнь и привязывающих к психиатрии, – исцеления? А почему бы и нет!
Для тех, кто рискнул бы это сделать, важны, мне кажется были бы следующие опорные моменты. Прежде всего, необходимо было бы в 1-м Шаге очень точно определить от чего зависимы члены сообщества. Что значит «болезнь биполярное аффективное расстройство». Просто проговорить текст Шага мало, нужно хорошенько понимать в чем именно болезненность этого состояния и что значит его неуправляемость. С моей точки зрения, болезнь состоит в неуправляемости эмоций, в неспособности человека удержать, с одной стороны, хорошее, бодрое настроение в пределах, допустимых для того, чтобы оно не перешло в эйфорию, схожую с состоянием, которое возникает после употребления амфетамина, а с другой – в неспособности удержать это настроение, не «съехав» в депрессию. То есть человек не способен поддержать баланс эмоций.
Но кроме того, болезнь включает в себя еще и неспособность поддержать баланс в мыслях. Ведь неуправляемость БАР выглядит так, что человек в своем внутреннем диалоге не замечает «красных линий», проскакивая которые, начинает мыслить либо грандиозно, либо тоскливо-печально-уныло. В состоянии мании ему кажется, что все идет как надо, тогда как сторонним наблюдателям часто уже видны сбои. Состояние депрессии ему более точно заметно, но он ничего не может с ним сделать. Страдающий БАР человек не может или с трудом замечает переход к мании, или бессильно «съезжает» в депрессию, не умея остановить ее в своей голове, в своих мыслях.
Значит, неуправляем не только эмоциональный, но и мыслительный поток. По сути, страдающие БАР, как и все классические зависимые, бессильные перед своим разумом, перед мыслями и производными от них эмоциями. И чтобы с ними справиться, используют психотропные препараты.
Тогда выздоровление – которое является результатом контакта с Высшей Силой – представляет собой достижение баланса в мыслях и эмоциях. Отказ от грандиозности и тоски как основных и длительных состояний разума, и умение различить те триггеры, которые запускают скатывание в них. Кроме того, он включает в себя умение различить те самые мысли и чувства, которые являются для него условно говоря «патологическими». То есть, выздоровление – это формирование устойчивого навыка поддержания баланса мыслей и чувств. Если мы посмотрим слегка со стороны на этот баланс, то как его можно было бы назвать? Чем может быть состояние, приходящее на смену неконтролируемой эйфории или тоске-безысходности, сменяющей другу друга? Мне кажется, что это состояние можно назвать душевным миром и покоем. Отказ от грандиозности и эйфории, а также от депрессивных мыслей и чувств – это состояние душевного равновесия, мудрости, когда мы не ведемся ни на какие иллюзии, которые рождает наш разум. Мы становимся стабильными в мыслях и чувствах. А это и есть стратегическая цель исцеления в Программе 12 Шагов, описанная Молитве о душевном покое, приписываемой Рейнольду Нибуру: «Боже, дай нам разум и душевный покой принять то, что мы не в силах изменить, мужество изменить то, что мы можем и мудрость отличить одно от другого».Естественно, что такой навык может быть достигнут только длительными глубинными личностными изменениями, духовной трансформацией, как и при любой зависимости.
Как я сказал, для выздоровления каждому члену сообщества Биполярных Анонимных необходимым будет развитие в себе умения различить мысли и чувства, которые являются проявлением его болезни. В каком-то смысле, ему, как и химически зависимым, необходимо будет следовать простому пожизненному правилу – нельзя допускать употребление «первой рюмки» БАР. Этой «первой рюмкой» будут как раз те чувства и мысли, которые ведут в порочный круг качелей БАР. Выздоравливающему нужно будет научиться идентифицировать их и как только они будут появляться,немедленно признавать свое бессилие перед ними и просить свою Высшую Силу их забрать. Возможно ли это в принципе? Да, на этом построена вся Программа 12 Шагов. Именно так работает сообщество Анонимных Сексоголиков, которые работают над отказом от похоти. Члены этих 12-Шаговых групп признают, что их «бутылка» или «первая рюмка» не вне их, а внутри, в их голове. И чтобы не напиться похотью, они должны следить за своими фантазиями и мыслями и постепенно учиться от них отказываться, прося свою Высшую Силу их забрать. Многие из них живут в свободе от похоти и разрушительных проявлений сексуальности десятилетия.
То есть 1-й Шаг Биполярных Анонимных – это о мыслительной и эмоциональной трезвости, о балансе мыслей и чувств. С моей точки зрения, этот Шаг должен стать ежедневной практикой на протяжении хотя бы года или двух, чтобы при помощи других членов группы, у того, кто болеет БАР, появился некоторый баланс, устойчивость, стойкость в стрессовых ситуациях не обращаться за своей «первой рюмкой» БАР. Для этого, прежде всего, необходимо, чтобы члены сообщества с самого начала вели дневники чувств, учась тем самым понимать, что они чувствуют, думаю и почему они поступают тем или иным образом. В своей полной форме, дневник чувств включает ежедневный анализ событий, вызванных ими чувств, мыслей и действий, то есть полный набор необходимой для познания себя информации.
Далее, необходимо описание проявлений БАР, как симптомов, так и разрушительных последствий для жизни индивида и его близких, которое могло бы помогать идентификации новичков. Его нужно вписать в преамбулу, которая читается на каждом собрании группы. Но так как его еще нет, то важно было бы, чтобы при создания группы Биполярных Анонимных ее члены сразу бы начали записывать свои «истории болезни», собирали бы их в архиве группы и по мере накопления сформировали бы общее описание болезни, которое стало бы общепринятым. Возможно, постепенно эти истории сложились бы в индивидуальную брошюру, в которой было бы описано, кроме болезни, еще и решение проблемы (достижение душевного мира и покоя через работу по Шагам), которое дает участие в Программе 12 Шагов Биполярных Анонимных. Его также важно будет читать на каждом собрании. Конечно, понимание такого решения сложится по мере постепенного накопления опыта выздоровления отдельными членами группы.
Программа 12 Шагов охватывает телесную сферу, психологическую (психическую), социальную составляющую и духовность как основные сферы человеческой личности. Как написано в книге «Анонимные Алкоголики», «Есть люди, страдающие от серьезных эмоциональных и психических расстройств, но многие из них все таки выздоравливают, если у них есть такое качество, как честность» (с.56). То есть от алкоголизма можно выздороветь при наличии тяжелых эмоциональных и психических расстройств. Опыт выздоровления, накопленный после написания Большой книги АА показал, что с помощью Программы можно выздороветь даже от самих этих тяжелых расстройств. Видимо, духовность – более сильная и всеохватная сфера личности, которой так или иначе подчинена психика. Налаживается духовность, то есть устанавливается и развивается контакт с Высшей Силой, Богом, как вы Его понимаете, и ослабевают и уходят психические расстройства.
Поэтому на группе Биполярных Анонимных нет места спорам о причинах БАР: вызвана оно химическим дисбалансом в мозге или психологическими травмами. И то, и другое имеет место, но расстройство охватывается и поглощается, уходит вместе с работой по духовной программе, по Шагам. Точно также, нет смысла спорить о необходимости приема антидепрессантов, нейролептиков и стабилизаторов настроения. Каждый решает это сам, хотя члены группы могут делиться опытом в этой части своего выздоровления. Лучше всего, в преамбуле группы отметить это так, как сделали Анонимные Депрессивные, читая на каждой группе: «БА не заменяет ваших индивидуальных встреч с вашим врачом. Мы в БА убеждены в том, что если вам предписан курс лечения вашим врачом, вы не должны отказываться от курса или менять его, до тех пор, пока врач не разрешит это сделать. У вас есть право узнать у своего врача о потенциальных побочных эффектах лекарственных препаратов и получить любую литературу от производителя, которая поможет вам как потребителю. Это – ваше здоровье!»
Итак, кто же такие Биполярные Анонимные? Биполярные Анонимные– это сообщество мужчин и женщин, которые делятся своим опытом, силой и надеждами с тем, чтобы решить свою общую проблему и помочь выздоравливать другим. Единственным условием членства в БА является желание остановить разрушительные последствия Биполярного аффективного расстройства и приобрести устойчивость мыслей и эмоций. В БА нет членских взносов, мы поддерживаем себя через свои добровольные пожертвования. Биполярные Анонимные не связаны ни с какой сектой, вероучением, политическим движением, организацией или учреждением. БА не принимает участия в каких-либо дискуссиях; не поддерживает и не выступает против каких бы то ни было акций. Наша главная цель — оставаться сбалансированными в мыслях и эмоциях, и помогать другим страдающим от Биполярного аффективного расстройства достигать такого баланса. http://antidepressant.zp.ua
http://antidepressant.zp.ua
В последние десятилетия по всему миру закрываются психиатрические лечебницы, а пациентов не госпитализируют, ограничиваясь дневными стационарами и консультированием в обычных поликлиниках. На первый план выходит вопрос: как поддерживать психиатрических больных в стабильном состоянии вне лечебниц? Рассказываем о психиатрической реабилитации и ее культурных особенностях.
К концу XX века одним из любимых мест паломничества индустриальных туристов стали руины крупных психиатрических больниц США и Европы, а в больших городах тем временем привыкали к печальной фигуре bag lady — «бездомной психически больной женщины, владеющей лишь несколькими вещами». Психиатрии давно известно, что слишком долгая госпитализация больных шизофренией способствует жизненной дезадаптации и утрате социально-трудовых и практических навыков, приобретенных до заболевания.
Как складывается дальнейшая жизнь психиатрических пациентов, когда отменяется их принудительное и централизованное лечение? Опыт других стран по возвращению больных в общество заставляет пересмотреть привычные критерии выздоровления. С ноября 2019 года клинический психолог Елена Леонтьева начинает читать курс о реабилитации психотиков для психологов и врачей. Эта статья написана ею в соавторстве с Екатериной Шварцбраун, автором автобиографической книги о перенесенном психозе.
Гидротерапия в американской психиатрической клинике, 1900. Источник
«Принудительное лишение свободы, насильственное введение препаратов, привязывание к койке, электрошок, психохирургия, амбулаторный надзор… Мы признаем психиатрию виновной в сочетании насилия и неподотчетности; это — классическое определение тоталитарных систем», — так в мае 1998 года в Берлине постановил «Трибунал Фуко».
Вердикт этих общественных слушаний гласил, что всем узникам психбольниц нужно компенсировать моральный ущерб. Эта маргинальная акция, организованная американским психиатром Томасом Сасом вместе с антипсихиатрической общественностью, стала финальным аккордом в смене парадигм: классическая эпоха в истории безумия закончилась. Но дело тут вовсе не в Мишеле Фуко: в 1961 году, когда он заканчивал свой первый фундаментальный труд, процесс реформирования психиатрических служб шел уже 10 лет. Другой отец антипсихиатрии, Рональд Лэйнг, написал знаменитую книгу «Расколотое Я» в 1960-м, Кен Кизи свою «Кукушку» — в 1962-м. А программы дегоспитализации в США, Англии и Германии начались в 1950-х.
Нет единого мнения, почему так получилось. Ни изобретение нейролептиков, ни понятное желание политиков сэкономить на медицинской помощи сами по себе не смогли бы создать настолько мощное движение. С 1950 по 2000 год в США закрыли больше половины психиатрических больниц (118 из 322). Американский психиатр Э. Фуллер Торри пишет:
«90% из тех, кто 40 лет назад был бы помещен в психиатрическую больницу, сегодня в ней не находится».
В Великобритании закрылись 100 из 130 крупных психбольниц. В послевоенной Германии старались уйти от централизованной системы, принятой в эпоху Третьего рейха, и на сегодня никакой центральной организации, занимающейся психиатрией, там не существует. Итальянский парламент с 1951 года начал пересматривать старый закон о психиатрии, где больные приравнивались к преступникам. С 1971 года идеолог итальянской реформы Франко Базалья поэтапно и показательно закрывал психиатрический госпиталь Триеста.
Сначала пациентам вернули шнурки и расчески, потом разрешили раскрашивать палаты и устраивать вечеринки, а затем они стали заходить в больницу только в гости.
Часть больных восстановили отношения с семьями, другие переехали в жилые кооперативы. В январе 1977-го Базалья объявил о закрытии больницы. А в мае 1978 года парламент Италии принял знаменитый Закон 180, который гарантирует добровольность помощи психиатров. На сегодня психиатрических больниц в Италии больше нет, их заменили общественные центры психиатрической помощи.
Выписка сотен тысяч психически больных людей из государственных больниц, начавшаяся в 1950-х годах, была встречена с энтузиазмом. Однако к началу 1970-х оказалось, что многие из тех, кто страдает психическими расстройствами в течение длительного времени, живут в сообществе в нищете.
«Любой дурак может закрыть психиатрическую больницу»
Так выразился в 1980-е старший чиновник здравоохранения Великобритании. В это время английские СМИ связали несколько сенсационных преступлений с психически больными. Возникло движение против продолжения реформ и за усиление надзора. В законе о психиатрии 2000 года появилась концепция нового длительного пребывания: пациентов в Англии снова принудительно помещают в надзорные больницы.
30 апреля 1993 года в Германии 39-летний мужчина напал с ножом на Монику Селеш, на тот момент лучшую теннисистку в мире, и с тех пор она не участвовала в международных турнирах. У нападавшего было диагностировано тяжелое расстройство личности. За пару лет до этого произошло еще два громких нападения — на немецких политиков. Серия опросов показала, что немецкая общественность желает находиться как можно дальше от психически больных
К 2000-м в Европе наметился общий тренд: выделяются специальные группы тяжелых пациентов, которые получают недобровольную помощь в государственных больницах, а для интеграции в общество относительно дееспособных пациентов создаются специальные службы. Несмотря на эти сложности, сегодня, согласно позиции ВОЗ, деинституционализация — важный компонент реформы психиатрической помощи в разных странах.
Мировой тренд на отмену дисциплинарных институций, конечно, касается не только психиатрии, и когда-нибудь его проанализирует новый Фуко. Ясно одно: хорошо это или плохо, но с этого паровоза истории не сойдет никто. Во Франции и Канаде реформа началась в 1960-х, в Израиле, Бразилии, Австрии, Испании — в 1970-х, в Греции и Норвегии — в 1980-х, в Польше и Швеции — в 1990-х, на Украине — в 2000-х, в России набирает обороты прямо сейчас.
Когда госпитализацию заменяют дневные стационары и консультирование в обычных поликлиниках, на первый план выходит вопрос: как поддерживать вне больниц лечение и хорошее состояние психиатрических больных? Тема реабилитации психиатрических пациентов сейчас стремительно набирает популярность.
Реабилитация — это система мероприятий, призванная не допустить развитие патологических процессов, приводящих к инвалидности.
Из Резолюции министров здравоохранения Восточной Европы (1967)
Не всегда это возможно, но всё же большая часть психических расстройств поддается лечению и позволяет людям вести обычный образ жизни.
Порча или шизофрения?
Общая численность населения Индии составляет более миллиарда человек, из которых 6 миллионов имеют психическое расстройство. Исследование индийской племенной общины в Барвани, штат Мадхья-Прадеш, показало, что частота психических расстройств там сопоставима с показателями в западных странах и симптомы такие же. А вот результаты разные:
В Дании вылечилось 6% пациентов с диагнозом «шизофрения», в России — 7%, в Индии — 51%.
Исследования индийских ученых подтвердили, что в развивающихся странах психические заболевания протекают легче и меньше прогрессируют, а ремиссия у пациентов почти в два раза выше, чем у больных в промышленно развитых странах. Неудивительно, что местные исследователи не торопятся применять реабилитационные практики Запада. А вот мы, наоборот, можем попробовать перенять методы развивающихся стран.
Каждый специалист в сфере психических расстройств знает, какая это боль — массовое обращение наших сограждан к альтернативной медицине и практикам магического исцеления. Тысячи психиатрических пациентов снимают порчу, изгоняют бесов и очищаются от «плохих» энергетических сущностей, не пьют лекарства и не обращаются вовремя за помощью. По общему мнению специалистов, это приводит к драматическим последствиям. Магическое толкование психического расстройства надолго закрывает пациенту путь к критике и реалистичному отношению к своему положению. И это связано не только с популярностью магического мышления: в России принято беречь пациентов от диагноза и поддерживать очень длительное лечение.
Люди попросту не понимают, чем они болеют и почему надо так долго лечиться.
Действительно, есть категория пациентов, которым можно навредить, если сообщить им их психиатрический диагноз. Правильное информирование о болезни — настоящее врачебное искусство. Но в конечном итоге для хронических расстройств сокрытие диагноза — это порочная практика. Интернет предоставляет бесконечные возможности для самодиагностики; врачи часто просто не отвечают на сложные вопросы, зато отвечают все кому не лень: другие пациенты, гадалки, парапсихологи, служители культа и так далее.
Дать пациенту внятную информацию о его болезни и лечении — важнейшая из задач не только медицины, но и других дисциплин: философии, психологии, этики. Внутри психиатрии такого ресурса, к сожалению, пока не наблюдается.
На практическом уровне хорошо показала себя модель ассертивной терапии, разработанная в 1970-е годы в США. Там пациента курирует целая команда специалистов: психиатры, социальные работники, медсестры, специалисты по трудотерапии, сопутствующим расстройствам, профессиональной реабилитации и поддержке сверстников. Британская схема личностно-ориентированного консультирования делает акцент на том, что клиентам нужно предоставлять необходимые знания, чтобы они понимали природу своего заболевания и дальнейшие перспективы.
В индийском исследовании из 300 пациентов с психическими расстройствами 55% видели причину своих болезней в сверхъестественных силах, включая призраков, злых духов и колдовство, и консультировались с народными целителями, прежде чем обратиться к психиатру. Традиционные целители являются первым выбором для населения, но если у целителей не получилось, люди обращаются к альтернативной медицине, включая даже современную. Впрочем, и в государственных больницах есть свои подразделения аюрведы. Но несмотря на то, что подавляющее большинство индийцев с психическими расстройствами в больницы вообще не обращаются, выздоравливают они гораздо лучше европейцев.
Значит, культурный или социально-психологический контекст важнее фармаколечения, а это ставит с ног на голову западную модель реабилитации, основанную на длительном приеме антипсихотиков.
Самое интересное в индийском опыте — возможность выбора. Никто не станет вас осуждать за обращение к знахарю или в больницу. Так появляется безопасная среда для реабилитации. Возможно, это и есть та самая поддерживающая социальная ситуация, о которой мечтал Выготский для детей с особенностями развития. Так что стоит очень аккуратно и уважительно относиться к обращениям пациента к альтернативной медицине, не забывая про эффект плацебо и тому подобные непрозрачные для медицины феномены.
Ученый А. К. Чакраборти утверждает, что индийские системы исцеления всегда восстанавливали и лечили острые короткие психические эпизоды, но теперь появилась тенденция диагностировать эти состояния как шизофрению. Процесс маркировки DSM (диагностический справочник по психиатрическим заболеваниям в США) принес с собой всю дискриминацию и подразумеваемую тяжесть, которая окружает шизофрению на Западе. Идея, что болезнь и опасность идут изнутри, из «неправильного» мозга, а не извне — от «злых духов», для многих слишком пугающая. Настолько, что психиатрические пациенты, даже пережившие многократные психозы, перестают принимать лекарства сразу после выхода из больницы, и им очень сложно помочь. В наше время ВОЗ признала сильные стороны интеграции традиционного лечения в системы ухода за людьми с психическими расстройствами. «Традиционные методы лечения обеспечивают культурный целостный подход, сильный терапевтический альянс и тесные связи с семьей и сообществом» (ВОЗ, 1994).
В Индии у шизофреников нет проблем в семье.
«Социальное принятие здесь не ставится под вопрос, психически больной человек остается частью семьи. Семьи ценят своих родственников, но ограничивают их в отношении брака и наследования».
А еще скрывают психическое расстройство от соседей, чтобы не портить будущие брачные союзы. Степень поддержки семьи для людей с психическими расстройствами часто упоминается как один из основных факторов реабилитации.
Терпимость семьи к психиатрическому расстройству, даже когда симптомы максимально острые, помогает ей взять на себя обязанности по уходу. В развивающихся странах до 90% людей с психическими расстройствами живут со своими семьями, тогда как в промышленно развитых странах только 45%. Существование расширенных семей и сетей родства частично помогает в уходе. Обязанность заботиться о человеке с психическим расстройством распределяется между всеми членами клана, так что на отдельного родственника нагрузка не так велика. Когда семья обращается за помощью к целителю или психиатру, она обычно очень заинтересована в таком лечении. Целитель, скорее всего, уже знаком с семьей и частью общины, и ожидается, что все родственники будут участвовать в уходе.
На Западе зачастую всё наоборот: задача реабилитации — отделить больного от семьи которая, как предполагается, и вызвала психическое расстройство. Сюда относятся все концепции патологического симбиоза, индентифицированного пациента (козла отпущения в семье), шизофренической матери, двойного послания и другие.
Часто терапевты воспринимают свою миссию как расширение прав и возможностей людей избавиться от дисфункциональной семьи, вместо того чтобы способствовать возвращению обратно. Даже если семья рассматривается как функциональная, поощрение независимого образа жизни — общая цель лечения.
Независимый или здоровый?
О полноценной независимой личности сложены тысячи легенд, и каждое уважающее себя психологическое направление имеет о ней свое представление. Невозможно перечислить все эти концепции, имя им легион. Тысячи психологов всех направлений поддерживают зрелость, независимость, выход из симбиотических отношений, границы личности, внутренний локус контроля и целостность уникального индивида. Хотя клиническая психология работает с ограничениями индивида, она является частью общей психологической традиции и двигается с ней в одном направлении. Это отражается, в частности, в американской реабилитационной модели.
Американцы традиционно фокусируют внимание в реабилитации на достижении поведенческих изменений. Цель в том, чтобы человек смог жить самостоятельно, без поддержки.
А поскольку американская культура сейчас доминирует в западном мире, то и культурный код независимости очень популярен. Например, такие ценности, как приватность и конфиденциальность, позволяют пациентам в США скрывать информацию о лечении от своих семей. В Индии это практически невозможно.
Масса психологов работает на то, чтобы нормализовать отношения человека со своей семьей, то есть сепарироваться от нее или помочь человеку перестать поддерживать токсичные отношения (модный термин, пришедший к нам из области финансов, созданный по аналогии с «токсичными активами»). И поскольку это также психологический мейнстрим, реабилитация идет за ним следом.
Для нашей культуры фокусировка на независимости тоже важна, учитывая процесс распада большой семьи и семейных связей. Мы постепенно перестаем быть социальным государством, и, возможно, для довольно большой категории пациентов это шанс на более высокий уровень жизни. Еще недавно получить инвалидность по психическому заболеванию было довольно просто, со стороны врачей она воспринималась как форма социальной поддержки, но для реабилитации тут есть и другая сторона.
Если социальная мотивация снижена, то отсутствие необходимости каждый день ходить на работу только ухудшает ситуацию.
В этом вопросе сходятся все реабилитологи мира от Китая до Германии. Китайская схема реабилитации включает связь пациентов с их работодателями. Это коммунистический вариант рабочей интеграции восточного типа, как в японских дзайбацу и южнокорейских чеболях — «рабочий блок», или данвей. Еще больше это напоминает градообразующие предприятия. У сотрудников таких предприятий есть полный социальный пакет, который включает в себя работу, жилье, коммунальные услуги, социальное обеспечение и пенсионные пособия; неудивительно, что рабочий блок дает членам чувство социальной связи.
Крупные и средние предприятия в Китае во многом похожи на сообщества, потому что большая часть сотрудников живет в домах, прикрепленных к производству. На этих заводах есть поликлиники, а на некоторых крупных производствах — свои больницы. Врачей из некоторых заводских клиник направляют на специальную подготовку по психиатрии. После этого обучения они возвращаются на фабрику, чтобы открыть специализированные амбулатории, посещать пациентов на дому, организовать реабилитационные мастерские на фабрике и установить сети опеки. Так что китайским пациентам вернуться к работе нетрудно.
В рамках обширного исследования по профессиональной реабилитации психически больных немецкие психиатры Т. Рейкер и Б. Эйкельманн опубликовали результаты трехлетнего исследования эффективности трудотерапии для шизофреников. Ученые наблюдали 90 пациентов с шизофреническими диагнозами; большинство были хронически больными, их профессиональный опыт, если и был, давно стерся из памяти. Оказалось, что работать надо обязательно: чем раньше пациент возвращается к работе, тем лучше его прогноз.
Адаптация или развитие?
Британская реабилитационная традиция, в противовес американской модели, концентрируется на обеспечении заботливой и поддерживающей среды, чтобы и человеку с инвалидностью жить было весело и интересно.
Идея изменения среды базируется на теории о социальных ролях. Суть ее в том, что общество автоматически считает любые особые группы менее ценными и потому задача общественных служб — противодействовать этому процессу, например включать уязвимые группы населения во всю палитру социальных ролей здоровых людей. (Напоминает ситуацию, когда в каждом галактическом крейсере на sci-fi-каналах появилась одноногая афроамериканка.)
Интересно, что одновременно с созданием доброй поддерживающей среды британское законодательство довольно жестко настаивает на принудительном лечении лиц с психиатрическими диагнозами — вплоть до превентивных задержаний лиц с тяжелыми расстройствами личности. Лица, отнесенные к Care Programme Approach (CPA), которые имеют «сложные потребности», должны регулярно проходить диспансеризацию независимо от своего желания.
Адаптация или развитие? Для России нет однозначного ответа.
В среде клинических психологов старшего поколения принят довольно пессимистичный взгляд на природу шизофренических расстройств. Есть множество работ, описывающих бесконечное разнообразие дефектов и дефицитов мышления этих пациентов, а вот исследований психотерапии таких клиентов ничтожно мало, и встречают их без энтузиазма. Одновременно с этим всё больше людей занимают активную позицию и обращаются за психологической помощью.
Однако с советских времен страх перед государственным контролем и стигмой очень велик. Если есть возможность, пациенты и их семьи обращаются к частным специалистам. Частнопрактикующие клинические психологи, несмотря на хорошую академическую и дополнительную подготовку, не имеют доступа к широкому обсуждению рассматриваемых в этой статье проблем и остаются наедине с пациентом, выбирая с ним реабилитационную стратегию.
При выборе стратегии стоит учитывать принцип достаточности ожиданий от реабилитации и специалиста, и пациента. Британский психиатр Джон Уинг отметил, что пациентам, страдающим психическими расстройствами, тяжело выносить, когда к ним предъявляют слишком много или слишком мало требований:
«С одной стороны, чрезмерная социальная стимуляция, воспринимаемая пациентом как социальная навязчивость, может привести к острому рецидиву. С другой стороны, слишком слабая стимуляция обострит уже существующую тенденцию к социальной замкнутости, медлительности, недостаточной активности и явному отсутствию мотивации. Таким образом, пациент должен идти по канату между двумя различными типами опасности, и легко стать декомпенсированным в любом случае».
Всё же у пациента должна быть надежда на возвращение в мир нормальных людей.
В известном эксперименте Розенхана, когда несколько здоровых людей (психологи, психиатр, педиатр, художник и домохозяйка) обратились в психиатрические больницы с жалобами на слуховые галлюцинации и были признаны психически больными, есть один не очень заметный момент. Когда всех этих псевдобольных таки пролечили нейролептиками и выписали, каждый из них получил диагноз «шизофрения в стадии ремиссии». Этот диагноз Розенхан считает доказательством того, что психическое заболевание воспринимается как необратимое состояние. А из-за этого каждый больной стигматизирован пожизненно.
Пациент в западной культуре неизбежно и невольно несет на себе тяжесть индивидуальной ответственности за свою болезнь. За последние полвека появилось много психологических теорий, призванных снять с человека чувство вины за свое психическое расстройство, но это требует длительной терапевтической работы.
В коллективных культурах сумасшедший, «подхвативший» злого демона, с самого начала виновен в этом не больше, чем если бы подхватил вирус гриппа. И если злой дух изгнан, ты снова прежний. Внешние приметы дисциплинарного учреждения, описанные Фуко, уходят в историю. Следующий шаг в этом направлении может быть связан с осмыслением культурных установок, которые влияют на возвращение пациентов к нормальной жизни. knife.media
Медитация дня
Вы можете потратить вечность в поисках Истины и Любви, Понимания и Доброты, умоляя Бога и людей помочь вам, и всё впустую. Вы должны начать с себя. Это неумолимый закон. Вы не можете изменить отражение, не изменив лица.
Пока Дональд Трамп и Владимир Путин обсуждают Грету Тунберг, другие молодые активисты меняют мир вокруг. В штате Орегон 18-летняя ученица старшей школы, у которой случилась паническая атака прямо во время урока, помогла разработать законопроект о днях ментального здоровья для школьников. Рассказываем, как у неё это получилось и что она намерена делать дальше.
Программа 12 Шагов
В последние десятилетия по всему миру закрываются психиатрические лечебницы, а пациентов не госпитализируют, ограничиваясь дневными стационарами и консультированием в обычных поликлиниках. На первый план выходит вопрос: как поддерживать психиатрических больных в стабильном состоянии вне лечебниц? Рассказываем о психиатрической реабилитации и ее культурных особенностях.
