
Источник: www.psyh.ru/
Сколько существует форм тревожных расстройств, какие выделяют симптомы панической атаки и насколько эффективна психотерапия
Как и страх, тревога — негативная эмоция, связанная с переживанием неопределенности в будущем. У впечатлительного человека, склонного от любой ситуации ожидать наихудшего сценария, может возникнуть условный рефлекс, вызывающий тревогу при появлении триггера. Наиболее концентрированное проявление тревоги — это паническая атака. Страх перед будущим, опыт прошлого и проблемы в настоящем накапливаются, а затем взрываются, как вулкан во время извержения. При определенных частоте и интенсивности панических атак можно говорить о паническом расстройстве. Среди тревожных людей им страдает каждый седьмой.
Панические атаки возникают не только при одноименном расстройстве. При социальной фобии проживаются похожие состояния, только человек боится не физической смерти, а социальной. В более мягких формах панические атаки случаются и при агорафобии (боязни открытых пространств), и при генерализованном тревожном расстройстве. Однако паническое расстройство выделяется именно по причине наиболее яркого проявления паники.
Мы потомки тех Homo sapiens, которые обеспечили себе выживаемость благодаря стрессу — яркой реакции в ответ на изменяющиеся условия среды. В XX веке канадский эндокринолог Ганс Селье в своем труде «Стресс жизни» отмечал, что физиологически стресс несет приспособительную, адаптационную функцию организма, он наша гибкость. Тех, кто безалаберно пасся и не «сек поляну», скорее всего, съели.
Однако со времен первобытно-общинного строя человека сопровождали и негативные проявления стресса, такие как депрессия, паника и тревога. Общество — это защита, поэтому выгнать особь из стаи всегда наказание. Элементы социальных страхов мы сейчас наблюдаем в экспериментах с приматами.
Первое упоминание о тревожных расстройствах в истории психиатрии относят к XIX веку, когда немецкий психиатр Карл Вестфаль ввел термин «агорафобия» — боязнь открытых пространств. Один из основателей научной психиатрии Вильгельм Гризингер в то же время описывал приступы тошноты, напоминающие то, что мы сегодня называем панической атакой. Описания подобных состояний присутствуют в дошедших до нас писаниях древнеегипетских и древнегреческих врачей и даже в шумерской клинописи.
Впрочем, и сейчас постановка диагноза нередко заменяется синдромальным описанием, то есть набором неких симптомов. Более того, не существует четких критериев, по которым можно было бы различать тревожные расстройства между собой. Связано это с фундаментальным провалом в науке — отсутствием общепринятой теории сознания.
Типичные проявления расстроенной психики — депрессии и тревожные расстройства — до сих пор имеют под собой умозрительные объяснительные теории. Границы классификации плавают: ведь похожие проявления расстроенной психики у разных пациентов могут иметь разные внутренние причины. Идея привязать психику к биомаркерам, найти биологическую и генетическую подоплеку тревожных расстройств, как это было сделано с синдромом Дауна и другими генетическими заболеваниями, не оправдала себя. Например, социофобию сложно объяснить биологически: социальное мышление связано с трактовкой ситуаций, интерпретацией мыслей других людей, прогнозированием будущего. Сейчас тревожные расстройства, как и депрессивные, рассматривают как спектр, в котором одни ближе к биологии, а другие — к психологии.
Врачу-неврологу или врачу-психиатру некогда заниматься системными эффектами, когда есть задача как можно скорее помочь пациенту, страдающему от тех или иных симптомов. Врачи расчленяют психику на составляющие: биохимические, биологические, симптоматические. Это похоже на латание дыр. Колотится сердце? Вот бета-блокаторы. Эмоциональное напряжение? Вот транквилизаторы.
Транквилизаторы позволяют быстро успокоиться и почувствовать облегчение, однако они вызывают привыкание. Более действенный и системный метод — использование антидепрессантов с противотревожным эффектом: они не купируют состояние тревоги, а медленно выравнивают фон настроения.
Синапсы — связи между нейронами — непрерывно меняются благодаря действию биохимических молекул-посредников, которые называются нейромедиаторами. Если нейроны активно взаимодействуют друг с другом, как это происходит в мозгу паникующего, нарушается обмен нейромедиаторов. Антидепрессанты этот обмен регулируют и постепенно выравнивают. Например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, самая распространенная группа антидепрессантов) увеличивают продолжительность воздействия серотонина на нейроны.
Таблетка «от головы», таблетка «от живота» и тому подобные варианты сложно назвать лечением в глубоком смысле слова: это скорее купирование симптомов и облегчение состояния, на что охотно соглашаются беспокойные пациенты. Но модели тревожного восприятия — привычка накручивать себя — сохраняются. Не случайно в определении заголовка рубрики F4 Международной классификации болезней 10-го пересмотра сохранилось слово «невротические»: сначала человек надумывает угрозу, а уже потом становится заложником испорченной биохимии мозга. Изменение моделей восприятия требует системной работы, а значит, не феноменологической (привязанной к описанию симптомов), а каузальной (причинно-следственной) диагностики.
Психотерапевт может выявить вредоносную модель поведения, но изменить ее способен только сам пациент, которому КПТ отводит главную роль. Из-за этого часто возникает проблема: люди ждут от терапии чуда, мгновенного эффекта, не получают его, и возникает фрустрация. Но тут как с походами в тренажерный зал: эффекта добьется тот, кто будет заниматься последовательнее и усерднее.
Несмотря на нехватку фундаментальных знаний о человеческой психике, исследования ведутся в основном в области биохимии мозга — их спонсорами являются фармкомпании. Они ищут новые молекулы, которые будут эффективны для купирования тревоги или выравнивания фона настроения, разрабатывают новые виды антидепрессантов, направленные на разные типы рецепторов (мелатониновые, глутаматовые). Вновь изучают вещества, ранее запрещенные, например S-кетамин (изомер кетамина).
Другое направление относится к разработке инфраструктуры. Виртуальная реальность и средовые программы создают иллюзию погружения для лечения фобий. Чат-боты симулируют психотерапевтов и в перспективе будут помогать людям получать первичную диагностику и поддержку через электронные средства доступа.
Еще один вариант на долгосрочную перспективу — использование искусственного интеллекта в диагностике. Подобно тому как уже сейчас ИИ помогает врачам находить важные детали на снимках МРТ, он будет подмечать важные нюансы в поведении и словах пациентов. А возможно, обработав достаточный массив данных, предложит четкие критерии диагностики, которых нам не хватает сейчас, и необходимую аппаратную среду, которая будет обсчитывать движения глаз, частоту дыхания и семантическую составляющую поведения пациентов. Это фантастическое будущее с заделом на ближайшие 50 лет.
Но, как говорили Ильф и Петров: «Спасение утопающих — дело рук самих утопающих». Уже сейчас люди, живущие с тревожными расстройствами, объединяются в сообщества. Параллельно с учеными и фармкомпаниями эти сообщества исследуют, что улучшает их психическое здоровье, и ищут способы помощи друг другу. Само общество, само человечество вырабатывает алгоритмы, которые в будущем станут базовыми: умение работать со своим мышлением, навыки осознанности и саморегуляции.
Человеческий организм стремится к гомеостазу, стабильности и предсказуемости. Любое изменение, даже ожидаемое и желаемое (например, свадьба, рождение ребенка, поступление в университет), связано с необходимостью адаптации к новой ситуации, следовательно, требует дополнительных ресурсов и усилий. Те, у кого много разных ресурсов — энергии, сил, знаний, — легко справляются с переменами. Но если силы уже на исходе, то изменение ситуации может переживаться достаточно тяжело.
Впрочем, наша реакция на перемены зачастую связана даже не с самими переменами, а с тем, как мы их воспринимаем. Важный фактор восприятия — значимость, которую человек придает происходящему. Даже если объективно это глобальное событие, например пандемия, но человек его игнорирует, то есть внутренне не придает значения, то психологически событие не существует.
Если же человек признает изменения, то в его сознании происходит не только адаптация к новой реальности, но и прогнозирование возможных изменений. Не исключено, что успех человека как вида связан как раз с тем, что нашим далеким предкам удавалось предвосхищать некоторые события. Прогнозирование предполагает включение особых механизмов: вероятно, все еще уповая на стабильность, человек все-таки предпочитает понять, как он может приспособиться к тому, чего пока нет, но что, может быть, появится. И тогда возникает исследовательская реакция — желание узнавать новое.
Отношение к новизне формируется в детском возрасте. Александр Поддьяков описывает исследовательское поведение детей как важный мотивационный фактор развития их познавательной сферы и подчеркивает особую роль такой активности в условиях неопределенности. С одной стороны, исследовательское поведение характеризует любознательность в отношении непонятного объекта. Любая новая игрушка привлекает здорового ребенка: ему интересно разобраться, как она устроена. Можно сказать, что в норме исследовательское поведение, связанное с привлекательностью новизны, формирует активность навстречу изменениям во взрослом возрасте. Но существуют «контрисследовательские игрушки», созданные так, чтобы вызывать испуг, стресс и страх. Их можно рассматривать как подготовку ребенка к встрече с объектами, способными навредить. В таких случаях живой интерес заменяется страхом, ужасом, тревогой, оборонительными реакциями, которые характеризуют избегание. Таким образом, для детского возраста описаны две противоположные реакции на изменения и неопределенность: 1) стремление к новизне; 2) избегание опасности. Но каковы механизмы, объясняющие влияние детского опыта на восприятие ситуации взрослым человеком?
Здесь уместно вспомнить понятие схемы — одно из ключевых в современной когнитивной психологии. Когнитивная схема — структурирование раннего опыта и определенного к нему отношения, становящееся «багажом», формирующим наше восприятие новой ситуации. Влияние прошлого опыта в виде схем или установок давно стало предметом исследований. Так, в 1930-е годы Фредерик Бартлетт продемонстрировал принцип работы схемы с помощью эксперимента. Он предложил европейцам своими словами рассказать содержание индейских сказок и обнаружил, что в их пересказе было много ошибок и других интерпретаций. Детали, которые для европейского сознания казались несущественными, вообще не воспроизводились. Другими словами, в рассказах европейцев были представлены только те подробности, которые «укладывались» в их схемы восприятия, и не упоминались те описания, которые не соответствовали представлениям. Таким образом, опыт, запечатленный в схемах, направляет наше сознание, внимание, восприятие при взаимодействии с ситуацией. При этом никогда не известно, с каким нашим более ранним опытом пересечется новая ситуация, но наша реакция «здесь и сейчас» во многом зависит именно от этого. Более того, в опоре на сложившиеся схемы мы строим и будущие ситуации.
Уильям Томас и Флориан Знанецкий исследовали жизнь польских крестьян в Европе и СШАи сформулировали идею о том, что ситуация познается по ее последствиям. Из их работы следовало, что, с одной стороны, нужно дождаться завершения ситуации, и только тогда получится сказать, какой она была; а с другой — все-таки есть люди, обладающие способностью видеть последствия ситуации, находясь внутри нее. На основе этой идеи Томас сформулировал теорему о самоисполняющемся пророчестве, которая гласит: «Если человек определяет ситуацию как реальную, она реальна по своим последствиям».
Наши модели реагирования на различные ситуации также складываются, исходя из моделей, принятых в обществе и культуре. Нидерландский социолог Герт Хофстеде при описании различий культур в качестве одного из оснований предложил способы совладания с неопределенностью. Культуры, для которых характерно избегание неопределенности, поощряют четкие правила, традиционность поведения, обеспечивающие внутригрупповое согласие. При этом важно, чтобы незнакомые, неясные ситуации сводились к минимуму или были изначально как-то маркированы. В культурах с низким показателем избегания неопределенности ценится проявление личной инициативы, приемлемо рискованное поведение, несогласие людей друг с другом.
Как учила Школа Пало-Альто, изменения — это когда ты меняешься дважды: как в своем поведении, так и в восприятии. В силу того, что у людей есть прочные структуры прошлого опыта в виде схем или базовых убеждений о мире, изменения в восприятии даются нам тяжелее всего.
Одни люди ориентированы на сохранение стабильности, другие — на изменения. Кто-то получает информацию о мире и перерабатывает ее рационально — на основе логики, рассуждений и последовательных умозаключений, а кто-то — на уровне эмоционального восприятия или даже интуиции. В зависимости от ориентации человека на инновационность или стабильность, а также эмоциональных и рациональных особенностей были выделены четыре стиля реагирования на изменения: реактивный, консервативный, реализующий, инновационный.Затем для каждого из этих стилей были определены типы восприятия ситуации перемен.
Как только происходит расхождение между базовыми убеждениями человека и реальностью, у него возникает потребность защитить свои убеждения. В ход идут когнитивные искажения, отрицание, недопущение реальности к осознанию. Наша психика будто ставит барьеры для входящей информации. Все это характеризует неготовность человека к изменениям.
В ситуации перемен нам кажется, что почва уходит из-под ног. Но на самом деле ничто не постоянно, и, возможно, этой «почвы» никогда не было. Просто сегодня изменения в нашей жизни происходят гораздо чаще и быстрее. Когда вы едете в автомобиле со скоростью 60 км/ч, вы успеваете рассмотреть вид из окна и отдельные объекты. Но если вы разгонитесь до 400 км/ч, то вряд ли уже сможете что-либо разглядеть. Однако приспособлены ли мы к таким быстрым изменениям — большой вопрос.
Впрочем, несмотря на отсутствие почвы под ногами, именно те самые схемы, базовые убеждения о мире в виде доминирующих типов реагирования на ситуацию изменений дают нам важную опору для интерпретации ситуации.
Чем в восприятии человека характеризуется неопределенность ситуации? Во-первых, тем, что привычные схемы действий не работают. И если люди, принимающие изменения, за счет своей гибкости и представлений об изменчивости мира могут легко перестроиться, то консервативно настроенным индивидам важно, чтобы подтверждались и реализовывались привычные схемы, ставшие прочными структурами. А в неопределенности таких возможностей часто нет, и отсюда возникает ощущение потери контроля.
Во-вторых, неопределенность связана с невозможностью реализовывать долгосрочное планирование и формировать устойчивую картину будущего. Для консервативного типа это также будет связано с потерей контроля. У инноватора же ощущение контроля другое: ему важно чувствовать изменения в жизни. Когда жизнь постоянно меняется, он управляет этими изменениями — именно тогда и возникает чувство контроля над своей жизнью.
Многие люди пытаются добиться того, что психолог Вирджиния Сатир называет статусом-кво — некоего фиксированного состояния, когда у них все в жизни будет хорошо. Разумеется, у каждого свое понимание того, что такое «хорошо»: семья, дети, дом, машина, хорошая зарплата и т. д. Но с точки зрения психологических ощущений уверенность в завтрашнем дне зачастую эмоционально переживается как скука. Сатир предложила способ выхода из этого состояния — интервенцию чужеродного элемента. В организационной психологии в качестве интервенции видятся новые технологии, новые люди и новая информация, вызывающая настороженность и беспокойство. Оказывается, эти состояния позитивно воспринимаются людьми, которым скучно.
1. Базаров Т.Ю., Сычева М. П. Создание и апробация опросника «Стили реагирования на изменения». Психологические исследования. 2012. Т.5. № 25.
2. Битюцкая Е.В., Базаров Т. Ю. Особенности восприятия жизненных событий людьми с разными предпочитаемыми стилями реагирования на изменения // Вопросы психологии. 2019. № 3. С. 94–106.
3. Брабандер Л. Забытая сторона перемен: искусство создания инноваций: [перевод с английского]. — 2-е изд., стер. — М.: Претекст, 2008. — 203 с.
4. Дак Д. Д. Монстр перемен. Причины успеха и провала организационных преобразований. — М.: Альпина Бизнес Букс, 2007
5. Камерон Э., Грин М. Управление изменениями: модели, инструменты и технологии организационных изменений: перевод с английского. — М.: Добрая книга, 2006
6. Крюкова Т. Л. Насколько конструктивны иллюзии при совладании со стрессами жизненных перемен? // Психология стресса и совладающего поведения: вызовы, ресурсы, благополучие: Мат-лы V Междунар. науч. конф. Кострома, 26–28 сент. 2019 г.: В 2 т. / Отв. ред. М. В. Сапоровская, Т. Л. Крюкова, С. А. Хазова. Т. 1. Кострома: Изд-во Костром. гос. ун-та, 2019. С. 91–95.
7. Поддьяков А. Н. Исследовательское поведение: стратегии познания, помощь, противодействие, конфликт. М.: Эребус, 2006.
8. Поддьяков А.Н. “Чертик из табакерки”: стрессогенные функции контрисследовательских игрушек и реакций на них // Психология стресса и совладающего поведения: вызовы, ресурсы, благополучие: Мат-лы V Междунар. науч. конф. Кострома, 26–28 сент. 2019 г.: В 2 т. / Отв. ред. М. В. Сапоровская, Т. Л. Крюкова, С. А. Хазова. Т. 1. Кострома: Изд-во Костром. гос. ун-та, 2019. С. 104–108.
9. Поддьяков А. Н. Исследовательская активность ребенка // Детский сад от А до Я. 2004. № 2. С. 10-20.
10. У. Томас и Ф. Знанецкий «Польский крестьянин в Европе и Америке» (Thomas W., Znaniecki F. The Polish peasant in Europe and America: In 2 Vol. N.Y., 1958).
11. Bartlett F. С. Remembering: A Study in Experimental and Social Psychology. Cambridge: Cambridge University Press, 1932.
12. Петровский В. А. Человек над ситуацией. — М.: Смысл, 2010.
13. Гилович Т., Росс Л. Наука мудрости. Как обратить себе на пользу важнейшие открытия социальной психологии. — М.: Individuum, 2019.
14. Satir V., Banmen J., Gerber J., Gomori M. The Satir Model: Family Therapy and Beyond Palo Alto, Calif. : Science and Behavior Books, 1991 — 350 р.
15. Hofstede G. Cultures’ consequences. Beverly Hills, London: Sage, 1980