Психиатр Александра Ялтонская о антидепрессантах, психотерапии и эпидемии депрессии
История изучения депрессии
Симптомы депрессии были описаны еще во времена Гиппократа. Правда, в Древней Греции эту болезнь называли меланхолией (в переводе — «черная желчь»). Считалось, что уныние и грусть развиваются из-за переизбытка желчи в организме. Гиппократ описывал меланхоликов как людей, которые «боятся света и избегают общения, они полны всевозможных опасностей, жалуются на боли в животе, словно их колют тысячами иголок». В те времена болезнь лечили диетами и лекарственными травами.
Важный вклад в понимание и описание депрессии внесли Сократ и Платон, древнегреческие мыслители-стоики, которых относят к первым «когнитивным терапевтам». Они полагали, что «людей расстраивают не вещи, а представления о вещах» и что меланхолию нужно лечить с помощью философской беседы (диалог Сократа сегодня является ведущей техникой современной когнитивно-поведенческой психотерапии).
В Средние века меланхолию считали не только болезнью, но и грехом и предлагали лечить ее с помощью физического или умственного труда, а также молитв.
В конце XVI — начале XVII века в Англии выходят фундаментальные научные труды о депрессии: «Трактат о меланхолии» Тимоти Брайта (1586) и «Анатомия меланхолии» Роберта Бертона (1621). В этот период болезнь называют королевской или елизаветинской, подчеркивая важное влияние таких психосоциальных факторов, как праздность, одиночество, повышенная религиозность.
Антидепрессанты
Эра психофармакологической терапии началась в середине XX века. Первым в 1950-х годах был синтезирован трициклический антидепрессант имипрамин. Примерно в то же время были открыты антидепрессивные свойства ингибиторов моноаминоксидазы (иМАО). Антидепрессивный эффект трициклических антидепрессантов (ТЦА) связан со способностью блокировать обратный захват биологических моноаминов, в частности норадреналина (НА), серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-HT) и дофамина (DA). По мере накопления опыта применения препаратов стало очевидно, что трициклические антидепрессанты имеют выраженные холинергические и антигистаминные побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, замедление сердечного ритма и так далее. Кроме того, передозировка ТЦА ассоциирована с высоким уровнем смертности.
В поисках способов улучшения переносимости антидепрессантов были синтезированы препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин и др.; серотонинмодулирующие антидепрессанты — тразодон и др.; антидепрессанты тетрациклической структуры — миртазапин и др.; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) — венлафаксин и др. Антидепрессивные свойства всех этих препаратов также связаны с повышением концентрации тех или иных моноаминов в межсинаптической щели. Препараты нового поколения лучше переносятся пациентами, связаны с существенно меньшими рисками для здоровья и позволяют вести активный образ жизни при их приеме. Всего на сегодняшний день доступны к использованию во всем мире более 35 антидепрессантов различных химических групп.
В клинической практике антидепрессант и его доза всегда подбираются врачом-психиатром индивидуально в зависимости от особенностей клинической картины, индивидуальной переносимости и предпочтений пациента. Современные врачи не спешат поднимать дозу лекарств или добавлять в схему лечения дополнительные препараты. Золотым стандартом при депрессии, хотя и не всегда возможным в более сложных клинических ситуациях, является монотерапия минимальной эффективной дозой антидепрессанта. Следует также отметить, что эффект от антидепрессантов возникает не сразу: требуется от 4 до 6 недель, чтобы препарат начал проявлять свой клинический эффект, а для подбора оптимальной дозы может потребоваться несколько месяцев. Минимальные сроки приема курса лечения при депрессии составляют год.
Несмотря на высокую эффективность психофармакологического лечения, ответ на терапию будет получен только в 50–60% случаев. Здесь на помощь приходит психотерапия, которая по данным научных исследований не только помогает справиться с симптомами депрессии не хуже медикаментозной терапии, но и снижает вероятность рецидивов в будущем, повышает качество жизни и уровень благополучия. Нередко в современном мире сами пациенты предпочитают именно эту форму лечения.
Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) как система психотерапевтических подходов для лечения разнообразных психических заболеваний успешно существует уже более 45 лет. В настоящее время ее определяют как «наиболее быстро развивающуюся и хорошо исследованную форму психотерапии». Особенностью этого подхода является то, что в его основе лежит тщательно разработанная теоретическая база, которая была сформулирована после длительного наблюдения за большим числом пациентов и анализа их психопатологической симптоматики. Сегодня в мире накоплены результаты сотен исследований, опубликованы многочисленные метаанализы и систематические обзоры, подтверждающие эффективность этого метода для лечения различных психических расстройств. При этом КПТ может использоваться в лечебной практике как самостоятельно, так и в комбинации с медикаментозной терапией.
Итак, что же представляет собой когнитивно-поведенческая терапия депрессии? На первом этапе лечения психотерапевт рассказывает пациенту о депрессии, ее симптомах, причинах возникновения и механизмах ее поддержания, о том, чего ждать от лечения, как улучшать свое состояние и что может его ухудшить. Этот этап называется «психообразование», и он важен для создания правильного настроя пациента на лечение. Нередко пациенты испытывают существенное облегчение, когда специалисты развенчивают пугающие мифы о депрессии и дают надежду на выздоровление.
Второй блок терапии в лечении называется «поведенческая активация» (behavioral activation). Поскольку человек с депрессией испытывает апатию, у него дефицит энергии и нет желания что-либо делать, то его повседневная активность существенно снижается, накапливается вереница заброшенных дел, невыполненных обещаний, практически исчезает активность, которая ранее приносила положительные эмоции. Данные обстоятельства приводят к накоплению недовольства собой и росту самокритики, возникает ощущение снежного кома и непоправимости ситуации, что еще больше снижает настроение и усугубляет симптомы заболевания.
Из-за дефицита приятной активности объем неприятных переживаний занимает почти все пространство внутренней жизни человека. Так формируется круг депрессии, выбраться из которого без поддержки практически невозможно. В процессе поведенческой терапии врач вместе с пациентом составляет список дел, которые человек будет выполнять, чтобы разорвать этот круг. В ход идет правило: First action than motivation! («Сначала действия, а затем мотивация!») Причем в этот список входят маленькие конкретные посильные дела как из категории запущенных и не терпящих отлагательств, так и приятных, которые приносили в прошлом удовольствие. Выполнение таких поведенческих заданий потихоньку разрывает депрессивный круг, к пациенту возвращается самоуважение, он начинает снова вести обычную жизнь.
Третий этап — это непосредственно этап когнитивной работы, во время которого терапевт помогает клиенту увидеть и модифицировать особенности его мышления. Здесь следует отметить, что для человека в депрессии характерен особый взгляд на мир с высоким уровнем внимания к негативным аспектам жизни, с восприятием себя и своего будущего (когнитивная негативная триада Бека) и игнорированием позитивных аспектов. Способность проверять верность своих суждений на предмет их справедливости и реалистичности помогает человеку не сливаться со своими депрессивными переживаниями и тем самым улучшать свое эмоциональное состояние.
Последний этап терапии — этап оценки и проработки факторов психологической уязвимости к депрессии, к которым относят глубинные негативные убеждения о себе, а в ряде случаев — непроработанный травматический опыт детства. Как правило, выраженные негативные представления о себе формируются в результате негативного детского опыта. Эти представления могут большую часть жизни быть компенсированными, находиться в спящем состоянии и активизироваться только во время сложных жизненных обстоятельств. На сегодняшний день известно, что потеря родителя ребенком связана с повышенным риском развития депрессии во взрослом возрасте; нередко это происходит в период разрыва отношений или других кризисных ситуаций, когда у человека активизируется когнитивная схема брошенности или беспомощности.
Резистентная депрессия
В небольшом проценте случаев стандартные методы лечения оказываются неэффективными. При отсутствии эффекта после двух и более адекватных попыток лечения депрессии специалисты определяют состояние как резистентная депрессия. Если депрессия длится более двух лет, то она попадает в категорию хронической депрессии, или дистимии. Для преодоления как резистентной, так и хронической депрессии используют более сложные протоколы лечения.
Со стороны психотерапевтической помощи при хронической депрессии крайне эффективен подход «схема-терапия». В его основе лежат когнитивно-поведенческие интервенции, обогащенные дополнительными стратегиями и техниками из различных психотерапевтических направлений — психоаналитической терапии, теории привязанности, гештальт-терапии, помогающих более эффективно проработать факторы психологической уязвимости и скорректировать глубинные убеждения не только на когнитивном, но и на более глубоком, эмоциональном уровне. Метод схема-терапии, так же как и КПТ, доказал свою эффективность в исследованиях, однако относится к более длительным методам лечения.
К непсихотерапевтическим методам лечения резистентной депрессии относят транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС): магнитное поле стимулируют зоны мозга, которые отвечают за настроение, что приводит к улучшению состояния и ослаблению симптомов депрессии. Плюсом данного метода является отсутствие побочных эффектов.
В крайних случаях тяжелых резистентных депрессий используют электросудорожную терапию. В современных реалиях этот метод лечения проводится под наркозом, с использованием миорелаксантов.
Эпидемия депрессии
Сегодня в мире говорят об эпидемии депрессии: 2–3% мужчин и 4–9% женщин страдают этим расстройством. Каждый человек за свою жизнь может встретиться с депрессивным эпизодом. Однако у некоторых групп такая вероятность выше — например, у людей с хроническими соматическими болезнями. В таких случаях число больных варьируется от 20 до 35%. Женщины страдают депрессией чаще мужчин: у мужчин риск заболеть — 7–12%, у женщин — 20–25%. Однако нет точного ответа, почему так происходит. Возможно, это связано с более частой обращаемостью женщин за помощью или с большой биологической уязвимостью, особенно часто возникающей в послеродовой период.
Однако существуют способы для профилактики депрессии: пребывание на солнце, физическая активность, здоровое питание, воздержание от алкоголя и жизнь, в которой соблюдается баланс между трудом и отдыхом. Наличие надежных, поддерживающих социальных связей, внимание к эмоциональному состоянию и своевременное обращение за поддержкой существенно снижают риски возникновения депрессии.
Я пишу этот текст из трех позиций. Из позиции терапевта, который порой предлагает клиентам добавить медикаментозную помощь к терапевтической. Из позиции человека, имевшего как опыт выхода из депрессивного эпизода методами только психотерапии, так и опыт приема антидепрессантов вместе с терапией. Каждый раз это было мое решение. Единственный опыт, которого у меня нет — ультимативное или принудительное медикаментозное лечение. Поэтому текст исключительно для тех, кто готов принимать свои решения самостоятельно и самостоятельно же нести ответственность за их последствия.
