Рубрика: Депрессия

Опубликовано от — Оставить комментарий

Депрессия у детей.

К сожалению, дети действительно могут страдать депрессией. Детская депрессия отличается от обычных непродолжительных спадов настроения и повседневных негативных эмоций, которые дети переживают в процессе своего развития.

Депрессия в детском возрасте – грустная реальность

Однако следует помнить, что если ребенок выглядит грустным, это еще не является сигналом о том, что у него серьезная депрессия. Но если грусть становится постоянной или мешает нормальной общественной деятельности, интересам, обучению в школе или семейной жизни, это может означать, что у ребенка действительно возникла настоящая депрессивная болезнь. Вместе с тем следует отметить, что хотя депрессия — серьезное заболевание, оно поддается лечению.

Как проявляется депрессия у детей

Симптомы депрессии у детей разные. Это расстройство часто не диагностируется и не лечится, поскольку родители воспринимают симптомы депрессии у своего ребенка как нормальные эмоциональные и психологические изменения.

Ранние медицинские исследования сосредоточены в основном на «маскированных» депрессии, когда подавленное настроение ребенка сопровождается импульсивным поведением или вспышками гнева. Хотя эти явления действительно встречаются в детях, страдающих депрессией, особенно у детей помладше, много маленьких больных испытывают грусть или плохое настроение, подобно взрослых с депрессией. Основные симптомы депрессии обычно проявляются грустью, чувством безнадежности и изменениями настроения.

Признаки и симптомы депрессии у детей включают следующие проявления:

  • капризы или гневливость;
  • постоянное чувство грусти и безысходности;
  • социальное отстранение (склонность к уединению);
  • повышенная чувствительность к пренебрежение со стороны окружающих людей;
  • изменения аппетита — его отсутствие или наоборот: повышенная тяга к еде;
  • изменения сна (бессонница или избыточный сон);
  • приступы ярости или плача;
  • проблемы с концентрацией;
  • утомляемость и снижение энергии;
  • жалобы на ухудшение самочувствия (такие как боль в животе и головная боль), которые не реагируют на лечение;
  • появление проблем при общении с друзьями, в школе, во время внеклассных мероприятий и отсутствие интереса любимыми играми или хобби;
  • чувство никчемности или вины;
  • нарушение мышления или концентрации внимания;
  • мысли о смерти или самоубийстве.

Не у каждого ребенка с депрессией есть все эти симптомы. На самом деле большинство больных проявляют различные симптомы в разное время и в разных условиях. Хотя некоторые дети могут продолжать вести себя достаточно хорошо в структурированной среде, у большинства детей со значительной депрессией становятся заметны изменения в общественной деятельности, как: потеря интереса к школе, плохая успеваемость в учебе или даже изменение внешности.

Дети также могут начать употреблять наркотики или алкоголь, особенно если им больше 12 лет. Хотя суициды относительно редко встречаются в возрасте до 12 лет, маленькие дети все же способны к попытке самоубийства — и они могут это делать импульсивно, когда они расстроены или злые. Девушки чаще пытаются покончить жизнь самоубийством, но ребята чаще убивают себя, когда делают попытку.

Дети с анамнезом семейного насилия, злоупотребления алкоголем, физического или сексуального насилия подвергаются большему риску самоубийства, как и дети с симптомами депрессии.

Какие дети имеют большую склонность к развитию депрессии

Это расстройство значительно чаще встречается у мальчиков в возрасте до 10 лет. Но в возрасте от 10 до 16 лет депрессия чаще наблюдается у девочек. Биполярное расстройство (одним из компонентов которого является эпизоды депрессии) чаще встречается у подростков, чем у детей младшего возраста. Но биполярное расстройство у детей может быть тяжелее, чем у подростков.

Депрессия также чаще наблюдается у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) или расстройством поведения (РП) — при этом названы расстройства иногда могут маскировать симптомы депрессии.

Что вызывает депрессию у детей

Как и у взрослых, депрессия у детей может быть вызвана любым сочетанием явлений, относящихся к физическому здоровью, событиям в жизни, семейной истории, окружающей среде, генетической уязвимости и биохимическим нарушениям.

Депрессия — это не преходящий спад настроения и она не проходит без надлежащего лечения.

Дополнительные факторы риска развития депрессии у детей

Дети с семейной историей депрессии также имеют больший риск развития этого заболевания. У детей, родители которых страдают депрессией, обычно первый эпизод депрессии наблюдается раньше, чем у детей, чьи родители не имеют этого заболевания. Дети из неблагополучных или конфликтных семей или дети и подростки, употребляющие алкоголь и наркотики, также имеют больший риск развития депрессии.

Как диагностируется детская депрессия

Если симптомы депрессии у ребенка продолжаются как минимум 2 недели, следует посетить педиатра, чтобы убедиться в отсутствии физических причин симптомов и в случае необходимости обеспечить ребенку надлежащее лечение. Рекомендуется также консультация врача-психиатра, который специализируется на расстройствах психики у детей. Стоит знать, что педиатр вполне может попросить поговорить с ребенком наедине. Оценка психического здоровья должна включать беседу с родителями или опекунами и ребенком, а также различные необходимые психологические тесты.

Информация от учителей, друзей и одноклассников может быть полезной для того, чтобы выяснить, что тревожные симптомы наблюдаются у ребенка во время различных видов деятельности и является заметным изменением по сравнению с предыдущей поведением. Не существует конкретных медицинских или психологических тестов, которые бы однозначно выявляли депрессию, но такие инструменты, как опросники (как для ребенка, так и для родителей) в сочетании с личной информацией могут быть очень полезными для диагностики депрессии у детей.

Иногда беседы с врачом и опросы могут выявить другие проблемы, которые способствуют депрессии, такие как СДВГ, нарушения поведения и ОКР. Некоторые педиатры проводят первый скрининг психического здоровья во время профилактического медосмотра ребенка, начиная с 11-летнего возраста, и каждый год после этого.

Методы лечения депрессии у детей

Методы лечения детей с депрессией подобные вариантам лечения взрослых, включая психотерапию (консультирование) и прием лекарств. Врач может предложить сначала психотерапию и рассмотреть антидепрессанты как альтернативу, если нет значительного улучшения.

Лучшие на сегодняшний день исследования свидетельствуют о том, что при лечении депрессии наиболее эффективным является сочетание психотерапии и медикаментозной терапии. Важно, чтобы лечение такими препаратами происходило под наблюдением квалифицированного специалиста. Следует также подробно обсудить с таким специалистом потенциальные риски и пользу лечения этими средствами для ребенка.

Лечение детей с биполярным расстройством

Детей с биполярным расстройством, у которых бывают регулярные эпизоды депрессии, лечат с помощью психотерапии и комбинации лекарств — обычно антидепрессантов и стабилизаторов настроения. Антидепрессанты следует применять с осторожностью, поскольку у детей с биполярным расстройством они могут вызывать приступы маниакального или гиперактивного поведения. FDA предупреждает, что антидепрессанты могут увеличить риск суицидального мышления и поведения у детей и подростков с депрессией и другими психическими расстройствами.

Важно чтобы ребенок, который принимает эти лекарства, была под контролем врача.

Долгосрочный прогноз

Исследования показали, что сейчас депрессия впервые возникает у детей в более молодом возрасте, чем раньше. Как и у взрослых, со временем у детей депрессия может вернуться. Депрессия часто появляется одновременно с другими физическими заболеваниями. И, поскольку исследования показали, что депрессия может предшествовать более серьезным психическим заболеванием, диагностика, раннее лечение и тщательное наблюдение имеют решающее значение.

Суицидальность у детей: предупредительные признаки

По разным причинам многие родители детей с депрессией никогда не обращаются за соответствующее лечение для своего ребенка, хотя такое лечение способно улучшить самочувствие многих больных с депрессией — даже с тяжелой. Без надлежащего лечения симптомы депрессии могут сохраняться неделями, месяцами или годами. Кроме причинения межличностных и психосоциальных проблем, депрессия у детей также связана с повышенным риском самоубийства. Кроме того, этот риск возрастает, особенно среди мальчиков-подростков, когда депрессия сопровождается другими расстройствами психического здоровья (например, расстройством поведения, злоупотреблением психоактивными веществами).

Очень важно, чтобы родители очень серьезно относились ко всем симптомам депрессии и суицидальному поведению у детей и немедленно обращались к врачу. Родители должны быть особенно бдительными относительно признаков, которые могут свидетельствовать о том, что их ребенок находится в группе риска самоубийства.

Предупредительными признаками суицидального поведения у детей являются:

  • возникновение одновременно нескольких симптомов депрессии (изменение аппетита, сна, активности и т.д.);
  • социальная самоизоляция, включая изоляцию от семьи;
  • разговоры о самоубийстве, безнадежность или беспомощность;
  • учащение эпизодов нежелательной или рискованного поведения;
  • учащение несчастных случаев с ребенком;
  • употребление психоактивных веществ;
  • сосредоточение на негативных темах и темах связанных с болезнями;
  • разговоры о смерти и умирании;
  • частая плаксивость или снижение эмоций;
  • раздаривание личных вещей.

Выводы

При подозрении, что ребенок находится в депрессии, обязательно найдите время, чтобы выслушать его и определить проблемы и страхи. Даже если вы не считаете, что проблема может вызвать настоящее беспокойство, помните, что ребенку она может казаться вполне реальной. Важно поддерживать искреннее общение с ребенком, даже если она хочет избежать этого. Старайтесь не инструктировать ребенка, что именно она должна делать. Зато внимательно прислушайтесь к нему, и вы можете узнать больше о причинах, вызывающих его проблемы.

Если у родителей возникает беспокойство по поводу возможного возникновения депрессии у их ребенка, стоит как можно скорее обратиться за помощью к специалисту. Кроме медицинской помощи, вы можете поддержать своего ребенка, убедившись в том, что он имеет здоровую среду дома, в школе и вообще в любом окружении. Всегда напоминайте своему ребенку о том, что он может и должен открыто и честно рассказывать родителям о своих чувствах и о том, что его тревожит.

Электронный источник:

https://www.webmd.com/depression/guide/depression-children

https://mozok.ua/

https://mozok.ua/

Опубликовано от — Оставить комментарий

Как скрытое воспаление вызывает депрессию.

Мозг в огне. Как скрытое воспаление вызывает депрессиюВозможно, для лечения депрессии нужны не антидепрессанты, а антибиотики.

Самое популярное объяснение депрессии — химический дисбаланс в мозге: некий сбой создает дефицит «счастливых» нейромедиаторов, что и заставляет нас грустить. Поэтому от депрессии лечат антидепрессантами — веществами, которые увеличивают концентрацию нейромедиаторов. Но трети пациентов антидепрессанты не помогают — и мы все еще не знаем почему, как не понимаем и причину «нейрохимической поломки».

Возможно, дело в иммунной реакции: воспаление способно незаметно повреждать клетки мозга и влиять на настроение, мысли и поведение. По крайней мере, так считают сторонники новой радикальной теории происхождения ментальных расстройств. Вот что этот взгляд может привнести в понимание и лечение депрессии.

«Берлинская стена» между мозгом и телом

Впервые ученые предположили, что воспалительные белки могут влиять на наш мозг и разум, в 1970–1980-х, но тогда эта идея показалась научному сообществу бессмысленной. Как рассказывает профессор Эд Булмор, глава кафедры психиатрии Кембриджского университета и автор бестселлера Inflamed Mind, исследователи тогда были твердо убеждены, что между иммунной системой и мозгом нет ничего общего: «Клетки и белки иммунной системы организма не могут свободно проникать в мозг, потому что он защищен гематоэнцефалическим барьером. Он, как объяснили мне в медицинской школе в 1980-х годах, есть нечто вроде Берлинской стены, которая полностью отделяет иммунную систему от нервной».

Такое мышление полностью соответствует философии, которая лежит в основе западной науки о медицине, — картезианскому дуализму с его противопоставлением материального и идеального. Гематоэнцефалический барьер был его воплощением, конкретной границей, которая отделяла мозг от тела. Однако эти представления оказались неверными: в начале XXI века мы узнали об аутоиммунных энцефалитах, при которых нейроны поражаются иммунитетом организма, и о том, что воспалительные белки могут передавать сигнал от иммунной системы к мозгу. «Берлинская стена» не просто пала — оказалось, ее никогда не было.

Итак, теперь известно: мозг больше не изолирован от воспаления, а молекулы, вызванные системным воспалением в организме, могут пересекать гематоэнцефалический барьер. Более того, современная наука признает наличие у мозга собственной иммунной системы. Это значит, что воспаление может возникать непосредственно в нем. Но как именно воспаление влияет на мозг? Прежде всего — способствует гибели нейронов. Так, например, действует провоспалительная молекула интерлейкин-1, которая синтезируется в самом мозге и запускает воспаление при нейродегенеративных заболеваниях, черепно-мозговых травмах и инсультах.

Кроме того, воспаление меняет работу синапсов — мест контакта между нейронами, концентрацию нейромедиаторов, которые передают сигналы между нейронами через эти самые синапсы, и даже активность самих нейронов. По-видимому, поэтому у одиноких людей и макак с высоким уровнем биомаркеров воспаления обнаруживают и повышенную активность симпатической нервной системы, ответственной за реакцию «бей или беги», и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, которая распознает социальную угрозу и отвечает за реакцию на стресс. Такую же воспалительную активность ученые наблюдают у людей, которые переживают психотические переживания вроде галлюцинаций и паранойи.

Разговор о причинах и следствиях

Воспаление идет рука об руку с психическими расстройствами: это общий знаменатель шизофрении, обсессивно-компульсивного расстройства, биполярного расстройства. Больше всего собрано данных о его связи с депрессией. Так, мозг пациентов с депрессией в целом имеет более высокий уровень воспаления, чем мозг здоровых людей, как и их кровь; микроглии, клетки иммунной системы мозга, у них также более активны — и это может быть одной из причин депрессии.

А может и не быть. Вдруг это не воспаление вызывает депрессию, а депрессия — воспаление? Чтобы прояснить, что причина, а что следствие, ученые ввели в мозг крыс воспалительные белки. Нервные клетки грызунов стали хуже регенерировать. Иногда даже умирали. Параллельно в их мозге уменьшилось высвобождение серотонина. Поведение крыс стало напоминать человеческую депрессию: они плохо спали, мало двигались и избегали общения с другими крысами.

Эксперимент повторили на людях: ввели одним добровольцам инъекцию тифозной вакцины, другим — плацебо, и проследили изменения мозга на МРТ. Через пару часов у «воспаленных» участников снизилось настроение, на что указала активность областей мозга, связанных с депрессией. Эффект подтвердили эксперименты других исследователей. Благодаря им мы знаем, что воспаление влияет на эмоции. По крайней мере, краткосрочно: воспаление после вакцинации прошло в течение суток, а вместе с ним и падение настроения.

Но что насчет долговременного эффекта — то есть собственно депрессии? Здесь все не так однозначно. Но мы точно знаем, что воспаление может предшествовать депрессии и другим ментальным расстройствам. Так, ученые изучили анализы крови британских госслужащих более чем 10-летней давности. Люди, у которых 12 лет назад был более высокий уровень воспаления, чаще сталкивались с депрессией в настоящем. То же показало исследование морских пехотинцев США: солдаты, у которых до боя был повышен уровень воспалительных молекул, после чаще страдали от посттравматического стрессового расстройства.

Но самая масштабная работа, показывающая связь воспаления и ментальных проблем, — Эйвонское продольное исследование родителей и детей. Почти 15 000 детей из графства Эйвон, Великобритания, с раннего детства и до совершеннолетия сдавали анализ крови. Когда исследователи проанализировали результаты, оказалось, что дети, у которых было легкое воспаление в девять лет, значительно чаще заболевали депрессией в 18 лет.

Все это, конечно, не доказывает, что депрессия вызвана именно воспалением в мозге. Высокий уровень цитокинов — воспалительных молекул — характерен не для всех людей с депрессией, а для 30% из них. Именно таким больным часто не помогают антидепрессанты. А значит, наиболее логичный вывод такой: некоторые виды депрессии вызваны воспалением. Или как минимум — так тесно с ним связаны, что стоит попробовать лечить иначе. Как говорит Эд Булмор, «один размер подходит всем» — та ловушка, в которую попала сегодняшняя психиатрия с ее универсальным рецептом на прозак.

Виновники нейровоспаления

Откуда берется воспаление, которое поражает мозг? Во-первых, его вызывает стресс. Поэтому высокий уровень воспалительных белков обычно чаще встречается в крови тех, кто пережил жестокое обращение в детстве и сильный стресс в любом возрасте, а также у людей с низким социально-экономическим статусом. При этом воспаление само по себе делает нас более уязвимыми к стрессу. Этот эффект показали эксперименты на грызунах. Что особенно интересно, у некоторых мышей воспаление из-за стресса было меньше, чем у других, — так что реакция иммунной системы на стресс сильно зависит от индивидуальных различий.

Во-вторых, воспаление в мозге может произойти из-за некоторых болезней. Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит и целиакия, повышают риск депрессии независимо от других факторов вроде детской травмы и стресса. Как показало свежее японское исследование, вызвать депрессию по силам и герпесвирусам — вирусу простого герпеса, который появляется на губах во время простуды и есть едва ли не у каждого из нас, и более редким, вроде цитомегаловируса и вируса Эпштейна — Барр.

Исследование шло на двух фронтах: на крысах и на людях. У зараженных вирусом крыс снизился рост нейронов в гиппокампе и повысился уровень гормонов гипоталамо-гипофизарной оси — их долгое воздействие приводит к тревоге и расстройствам сна; крысы стали депрессивными. Что касается людей, то их специально не заражали, а искали у них антитела к герпесвирусам и измеряли уровень депрессии. У 80% людей с депрессией обнаружили антитела к герпесвирусам. Чем больше у человека было антител, тем более выраженными были симптомы депрессии. Ученые пришли к выводу, что герпесвирусы вызывают депрессию так: попадают в обонятельную луковицу, которая непосредственно связана с мозгом, и разрушают ее клетки.

Лечение воспаленного мозга

Пациенты с депрессией и воспалением зачастую не реагируют на лечение антидепрессантами. Получается, что по уровню воспалительных белков можно предсказать, помогут ли человеку антидепрессанты. Биомаркеры, которые чаще всего указывают на «воспалительную» депрессию, — уровни С-реактивного белка и интерлейкина 6 в крови. Они могут стать новыми критериями для диагностики и лечения, причем измерить их несложно: относительно недорогие анализы делают почти в любой лаборатории.

Однако пока нет ни одного иммунологического лекарства от депрессии с доказанной эффективностью — только небольшие исследования существующих. Миноциклин, антибиотик от кожных инфекций, избавил от депрессии мышей. Препарат от ревматоидного артрита помог пациентам с тяжелой и резистентной к антидепрессантам депрессией: не вылечил, но значительно снизил тяжесть симптомов. А Эд Булмор накануне пандемии набирал добровольцев с депрессией для клинических испытаний нового противовоспалительного препарата, но из-за локдауна работу пришлось приостановить.

Пока эти разработки недоступны, стоит присмотреться к немедикаментозным способам предотвратить или уменьшить воспаление. Они могут смягчить многие ментальные и физические проблемы.

  1. Наладить сон. Отсутствие сна или недостаточный сон усиливают воспаление во всем теле и непосредственно в гипоталамусе, а также делают мозг более уязвимым к окислительному стрессу, который способствует воспалению. Больше всего уязвимы молодые люди и женщины. «Золотой стандарт» лечения — когнитивно-поведенческая терапия бессонницы: она снижает уровень С-реактивного белка, а параллельно исчезают и симптомы депрессии.

  2. Есть больше растений. Свежие фрукты и овощи могут защищать нас от нейровоспаления благодаря содержащимся в них полифенолам: они проникают через гематоэнцефалический барьер и обеспечивают некоторую защиту хрупких клеток мозга от воспалительных повреждений, а заодно работают как антиоксиданты и уменьшают окислительный стресс.

  3. Контролировать сахар. Важно не просто есть как можно больше овощей и фруктов, но и в целом придерживаться здорового рациона. В частности — отказаться от добавленного сахара и продуктов, которые резко повышают уровень глюкозы в крови. Известно, что такие колебания у больных диабетом усиливают воспаление. Высокий уровень глюкозы также связан с нейродегенеративными проблемами вроде болезни Альцгеймера.

  4. Заняться спортом. Физические упражнения, если тренироваться регулярно, могут снизить воспаление, а также стимулировать нейрогенез — способность мозга производить новые нейроны.

https://reminder.media/

https://reminder.media/

Опубликовано от — Оставить комментарий

Когнитивные нарушения при биполярном аффективном расстройстве.

Нет описания фото.Авторы: А.Е. Конорева, С.Н. Мосолов, Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского Минздрава РФ. Москва, Россия
Источник: Современная терапия психических расстройств. – 2017. – № 4. – С. 11–18
Признаки различных когнитивных изменений в течение биполярного аффективного расстройства (БАР) были описаны еще Э. Крепелиным в конце ХIХ века. Согласно последним данным, нарушения скорости обработки данных, функций внимания, памяти, долгосрочной памяти и исполнительных функций обнаружены во всех фазах, включая как острые эпизоды мании или депрессии, так и периоды эутимии (нормы — прим.ред.), хотя и в более мягкой форме [3]. Вопрос существования нейрокогнитивных изменений при БАР в течение длительного времени был дискуссионным, спорными оставались и причины когнитивного дефицита: выдвигались предположения о негативном воздействии медикаментозного лечения, влиянии алкоголя, психоактивных веществ либо допускалась вероятность временных функциональных изменений. Также остается неясным, являются ли когнитивные нарушения следствием структурных дегенеративных изменений головного мозга, нейроонтогенетическими особенностями или же они вторичны по отношению к фазным изменениям настроения [4].
Последние исследования подтверждают, что когнитивный дефицит не является вторичным по отношению к аффективному состоянию или лекарственной терапии, а представляет его сущность, будучи стойким компонентом болезни [5]. В большинстве работ выявляется наличие когнитивных нарушений у пациентов БАР в стадии ремиссии. Известно, что 84 % больных шизофренией, 58,3 % пациентов, имеющих психотический уровень униполярной депрессии, и 57,7 % пациентов с психотическим уровнем БАР обнаруживают выраженные изменения как минимум в двух когнитивных областях касающихся прежде всего способности к анализу и оценке ситуации [7]. Серия исследований подтверждает, что около 40 % больных БАР имеют нарушения в одной когнитивной сфере, у 30 % он затрагивает как минимум две когнитивные области, в 22 % случаев дефицит очевиден в трех и более областях [8]. Следует заметить, что снижение когнитивного функционирования достаточно устойчиво и сравнительно независимо от аффективных колебаний [9]. Большинство исследований, посвященных когнитивной дисфункции при БАР в различных фазах заболевания, в том числе и в состоянии ремиссии, подтверждают наличие отчетливых отклонений от нормы основных когнитивных процессов на протяжении всех фаз с выраженным ухудшением в периоды острых состояний [3, 5]. Когнитивные тесты у больных БАР, находящихся в маниакальном, смешанном и депрессивном состояниях, продемонстрировали, что пациенты выполняли задания хуже, чем здоровые испытуемые, и это было особенно заметно по параметрам вербальной памяти и исполнительных функций [10]. Серия нейропсихологических исследований была посвящена сравнительному изучению когнитивных нарушений во время депрессивных фаз БАР и рекуррентного депрессивного расстройства (РДР), где были подтверждены схожие параметры дефицита внимания, памяти и исполнительных функций [11]. При этом пол, возраст, образование, фаза болезни, выраженность аффективной симптоматики и получаемые лекарственные препараты являлись значимыми искажающими факторами. Стоит также учесть, что на выполнение тестов оказывает влияние более чем один когнитивный процесс. Таким образом, когнитивный дефицит при БАР служит важным аспектом психосоциального функционирования, а возможность восстановления когнитивных функций является важной терапевтической задачей [5]. Учитывая противоречивые данные, имеющиеся в современной литературе, можно говорить о необходимости систематизации накопившейся информации с учетом изучения различных сфер когнитивных нарушений у больных БАР в разные периоды заболевания.
Оценка общих интеллектуальных функций
Наиболее полным, надежным и популярным тестом на оценку общих интеллектуальных функций является тест Векслера в его оригинальной или сокращенной версии (WAIS и WAIS-R) [12, 13]. По меньшей мере в четырех исследованиях по критериям WAIS сравнивались больные БАР в эутимии c группами контроля. Примером может служить исследование Coffmanetal. (1990), в котором изучались пациенты в ремиссии, перенесшие в анамнезе психотические эпизоды [14]. Согласно этому исследованию статистической разницы в параметрах IQ между пациентами и здоровыми испытуемыми обнаружено не было. Другие исследования также подтвердили достаточно высокий уровень IQ у больных БАР в ремиссии, хотя в целом они набирали меньше баллов по большинству шкал [15]. В нескольких исследованиях использовали шкалу Векслера (WAIS) для сравнения общих интеллектуальных функций больных БАР и пациентов других диагностических групп [16]. Согласно исследованию Morice (1990), больные БАР в ремиссии и обострении в целом справлялись с тестовыми заданиями лучше, чем больные шизофренией [17]. Однако одно из исследований, посвященное сравнению больных в остром маниакальном состоянии и больных с обострением шизофрении, не продемонстрировало существенной разницы в результатах выполнения тестовых заданий [18]. Неоднократно проводились сравнительные исследования по оценке общих интеллектуальных функций в депрессивном состоянии у пациентов с БАР и РДР, где также не было отмечено существенных различий [19–21]. Наконец, в нескольких работах использовали Национальный тест на чтение для взрослых (NАRТ (National Adult Reading Test)) для оценки преморбидного уровня интеллекта у больных БАР. В исследованиях Rubinsztein et al. (2000) не было найдено значимых различий между пациентами в состоянии эутимии и здоровыми испытуемыми [22]. Другие исследования получили схожие результаты, согласно которым больные БАР продемонстрировали достаточно высокий уровень выполнения тестовых заданий [23, 24].
Оценка уровня внимания
Понятие внимания характеризуется рядом свойств, которые взаимодействуют и являются предпосылкой друг для друга. Эти свойства подразумевают способность удерживать ограниченное количество психических объектов в сознании в течение определенного времени (работа оперативной памяти), бдительность (способность идентифицировать конкретную цель среди нескольких стимулов) и возможность быстро переключать внимание. Несмотря на то, что большинство нейропсихологических тестов в той или иной степени оценивают уровень внимания, существуют несколько шкал, предназначенных непосредственно для его оценки. К таким шкалам, например, относится тест непрерывной производительности (CPT), который в первую очередь позволяет оценивать произвольное внимание [23]. Часто применяют тест Струпа (SCWT) и ассоциативный тест (Word Association Test) для оценки переключаемости внимания и способности быстро реагировать на изменение условий [25, 26]. Согласно исследованиям Addington (1997) и Docherty et al. (1996), больные БАР в состоянии ремиссии справлялись с нейропсихологическими тестами на произвольное внимание лучше, чем больные шизофренией в период ремиссии [27, 28]. Однако при сравнении той же группы пациентов БАР со здоровыми испытуемыми показатели были ниже, хотя и не достигли статистической значимости [27, 28]. Два других исследования продемонстрировали схожие результаты, в которых подтверждалось ухудшение параметров внимания у больных БАР в эутимном периоде по сравнению с пациентами группы контроля [29, 30]. В то же время в исследовании McGrathetal.(1997) были получены противоречащие данные, в соответствии с которыми больные БАР в ремиссии и здоровые испытуемые имели схожие показатели [31]. Сравнительное изучение больных БАР в стадии обострения обнаружило существенное ухудшение параметров произвольного внимания. Например, больные в маниакальном состоянии продемонстрировали схожий уровень показателей при тестировании непрерывной производительности и в тесте Струпа, как и больные шизофренией [32]. Такие же результаты были отмечены при сравнении больных шизофренией и БАР в период ремиссии: по данным теста Струпа и ассоциативного теста группа аффективных пациентов имела отчетливое преимущество [33]. При этом сравнение больных БАР в депрессивной фазе и пациентов группы контроля продемонстрировало, что ответы на тестовые задания характеризовались большим количеством ошибок [34]. Больные БАР в депрессивной фазе обнаружили также более выраженный уровень когнитивного снижения, чем больные РДР [34].
Оценка уровня обучения и памяти
Обучение и память включают целый ряд процессов, в том числе концентрацию внимания, кодирование информации и способность к распределению усилий. Для оценки функций памяти, как правило, используются Калифорнийский тест вербального научения (CVLT), тест Рея на слухоречевое заучивание (RAVLT) и Векслерская шкала памяти (WMS) [4, 35–38]. Большинство исследователей сходятся в том, что ухудшение памяти присутствует уже с ранних этапов болезни, наблюдается дефицит оперативной и, в частности, пространственной памяти. Несколько исследователей подчеркивают дефицит эксплицитной памяти, особенно семантической и эпизодической памяти, вербального научения, что характерно для БАР обоих типов [4, 24]. Вышеописанные нарушения обнаруживаются в разные периоды БАР, будь то обострение или ремиссия, а наличие психотической симптоматики существенно снижает производительность тестовых заданий. Пациенты на начальной стадии БАР демонстрируют более высокие результаты в параметрах немедленного и отсроченного свободного воспроизведения по сравнению с больными на более поздней стадии заболевания [39]. Другое клиническое исследование также представило данные групп больных БАР на начальной и поздней стадиях заболевания, сравнивая их с аналогичными периодами у больных шизофренией. Пациенты на начальных этапах демонстрировали более высокие результаты когнитивного тестирования [40]. Было также продемонстрировано, что показатели отсроченного свободного воспроизведения ниже у пациентов БАР по сравнению со здоровыми испытуемыми [15]. Обобщая проанализированные данные, можно заключить, что вне зависимости от фазы БАР наблюдается существенный дефицит в освоении новой информации. Несмотря на некоторые противоречия, можно предполагать,что снижение внимания и концентрации происходит вследствие нарушения акустического процессинга, приводя к ухудшению переработки информации и способности к обучению [41, 42].
Оценка высших исполнительных функций
Исполнительная система вовлечена в процесс планирования деятельности, принятия решений, оценки и изменения ошибочных суждений, решение технически сложных задач или ситуаций, требующих преодоления сформированных привычек и навыков. У пациентов с БАР логическое мышление следует рассматривать отдельно от остальных исполнительных функций, поскольку оно в большей мере опирается на вербальные и лингвистические навыки [5]. Для оценки высших исполнительных функций, как правило, применяют Висконсинский тест сортировки карточек (Wisconsin Card Sorting Test (WCST), тест словесных ассоциаций (Controlled Word Association Test (CWAT)) и ряд других тестов, направленных на формирование словесных ассоциаций [43]. Интересное исследование было проведено Rubinsztein et al. (2000). В нем сравнивались больные БАР в эутимном периоде и здоровые испытуемые [22]. По результатам этого исследования статистической разницы в выполнении тестовых задач не было обнаружено, однако у пациентов БАР время, затраченное на решение большинства заданий, оказалось значительно больше. Впоследствии еще несколько схожих исследований подтвердили, что при качественном исполнении тестовых заданий больным БАР требуется существенно больше времени, чем здоровым испытуемым [16, 44]. Что касается больных в маниакальной фазе, то их производительность также была заметно хуже в сравнении с группой здоровых добровольцев [14, 45]. В ряде исследований проводилось сравнение когнитивных функций больных БАР в ремиссии, больных шизофренией и здоровых испытуемых с использованием психологических тестов вербальной беглости и Бостонского теста наименований (BNT) [20, 28]. Качество исполнения тестовых заданий больными БАР оказалось ниже, чем в группе контроля, но при этом по числу правильных ответов превосходило группу больных шизофренией. При использовании батареи тестов Халстеда было обнаружено ухудшение показателей у пациентов БАР в депрессивной фазе по сравнению с больными РДР и участниками группы контроля [46]. Кроме того, в оценке когнитивных функций выявлялись роль и влияние возраста: пациенты БАР старше 40 лет допускали большее количество ошибок, чем более молодые пациенты с биполярной или униполярной депрессией [46]. Исследования, включающие пациентов БАР в маниакальной фазе и больных шизофренией, выявили больше персеверативных ошибок в Висконсинском тесте сортировки карточек, чем у здоровых испытуемых. При этом когнитивные нарушения были более очевидны у больных шизофренией, чем у пациентов БАР в маниакальной фазе [17, 47–49]. При повторном анализе по мере редукции маниакальной симптоматики было обнаружено достоверное улучшение показателей вербальной беглости у больных БАР по сравнению с больными шизофренией. Персеверативные ошибки встречались так же часто, как и прежде, что может характеризовать эти расстройства как стойкий компонент заболевания. Исследование McGrath et al. (1997), в котором оценивались высшие исполнительные функции у нескольких групп больных, в том числе и у больных БАР в маниакальной фазе, продемонстрировало схожие результаты [31].
Влияние лекарственной терапии на когнитивные функции у больных БАР
При лечении БАР преимущественно применяются нормотимические препараты, а также антипсихотические лекарственные средства и антидепрессанты [1, 2]. В периоды купирования острой симптоматики часто используются бензодиазепиновые анксиолитики. При этом действие препаратов является существенным искажающим фактором при оценке когнитивных функций у больных БАР в различных фазах. Доказано, что ряд препаратов (к примеру, бензотропин), антипсихотики первого поколения и бензодиазепины оказывают негативное влияние на процессы оперативной памяти и скорости обработки информации [50, 51]. Противоречивые данные существуют об эффекте солей лития. В части публикаций указывается на его нейропротективные свойства, в то время как в других работах подтверждается его нейротоксическое действие, особенно при длительном использовании, а также при назначении в комбинации с антипсихотиками [52, 53]. Несмотря на обнаруженные нейропротективные свойства солей лития с усилением синаптической пластичности, в настоящее время недостаточно данных о способности этих препаратов улучшать когнитивные функции. Напротив, кратковременные нейротоксические эффекты были отмечены как у здоровых добровольцев, так и у пациентов БАР в периоды эутимии на фоне приема этих препаратов и преимущественно были связаны с очерченным дефицитом кратковременной памяти, моторной функции, вербальной и ассоциативной беглости [51]. По данным мета-анализа Wingo A. и Harvey P. (2009), соли лития у больных с БАР в стадии ремиссии снижают способность к запоминанию информации, функции вербального научения и творческие способности, а на функции внимания, зрительной памяти и скорости обработки информации статистически значимого влияния не оказывают [54, 55]. В клинической практике это проявляется частыми жалобами пациентов на трудности в сосредоточении, медлительностью и снижением творческих способностей во время долговременного приема препаратов лития. Вышеописанная симптоматика отчасти была описана еще Arnold O. (1974) под названием феномена «автоматического существования» [56]. Подобные неблагоприятные когнитивные эффекты с большой вероятностью снижают комплаенс, однако их выраженность считается несущественной, чтобы ставить вопрос о прекращении терапии [53]. Большинство исследователей сходятся в том, что негативные когнитивные эффекты, которые встречаются при терапии препаратами лития, являются временными и редуцируются после прекращения приема препарата либо при переключении на другой нормотимик.
Вальпроаты и карбамазепин оказывают относительно слабое или кратковременное нейротоксическое действие, сказывающееся на функциях памяти и внимания, в то время как ламотриджин находится среди препаратов с наиболее щадящим воздействием на когнитивную сферу [57]. Большинство работ, посвященных воздействию антиконвульсантов на когнитивные функции, было проведено на выборке больных эпилепсией, тогда как подобных исследований у пациентов БАР в эутимном периоде не проводилось. В ретроспективном исследовании Khan et al. (2004) оценивался когнитивный профиль пациентов БАР I типа на фоне монотерапии ламотриджином на этапе редукции маниакальной и депрессивной симптоматики [58]. В ходе исследования было продемонстрировано улучшение показателей памяти, внимания, уровня суждений, времени ассоциативных реакций, вне зависимости от исходной фазы заболевания [58].
Что касается нейролептической терапии, то существуют исследования, подтверждающие негативное влияние антипсихотиков на способность удерживать внимание и скорость зрительно-моторного восприятия, а также доказывающие ухудшение параметров высших исполнительных функций, например вербального научения, опознающей памяти и семантической беглости [51, 54, 59, 60]. В тестах на вербальную беглость, например, HSCT, SWCT и COWA, терапия антипсихотиками была ассоциирована не с увеличением количества ошибок в тестовых заданиях, а с общим замедлением скорости выполнения заданий [61]. В исследовании CATIE оценивались когнитивные функции больных шизофренией в ремиссии на фоне длительного приема антипсихотиков первого и второго поколений (от 2 до 18 месяцев) [62]. При использовании антипсихотиков второго поколения существенного ухудшения когнитивных функций обнаружено не было [63]. Проведенные небольшие открытые исследования подтверждают вышеописанные наблюдения [64]. В целом применяемые при БАР психофармакологические средства могут временно усугублять имеющийся нейрокогнитивный дефицит, особенно способность к удерживанию внимания и скорость психомоторных реакций. Эти эффекты недолговечны и, как правило, исчезают после прекращения приема препарата либо после его замены. Представляет большую сложность дифференцировать ухудшение когнитивных функций на фоне приема лекарственных препаратов от тех, которые происходят в результате заболевания как такового.
Влияние психотической симптоматики на когнитивные функции
Присутствие психотических симптомов у больных БАР оказывает значительное негативное влияние на когнитивные функции, более того, выраженность некоторых сфер когнитивного ухудшения была сопоставима с таковой у больных шизофренией [6, 10, 65]. Например, параметры памяти и исполнительных функций сопоставимо страдают в периоды психотических состояний как при БАР, так и при шизофрении, хотя частично и восстанавливаются после редукции психотического эпизода [10]. По оценке быстроты мышления, исполнительного контроля и образования понятий пациенты с БАР превосходили больных шизофренией. Наличие психотической симптоматики в анамнезе предполагает существенное ухудшение когнитивного функционирования, в особенности это касается параметров исполнительных функций, вербальной и пространственной памяти [33]. Однако, согласно результатам других исследований, разница в показателях внимания и визуальной памяти между больными БАР с психотическими эпизодами в анамнезе и без них была незначительной [6]. Вполне вероятно, что разница когнитивных параметров у психотических и непсихотических пациентов с БАР также зависит от более раннего начала болезни и использования медикаментозных препаратов, а не от наличия психоза как такового.
Влияние аффективной симптоматики на когнитивные функции
Большинство исследователей подтверждают, что в заданиях на вербальную память, исполнительные функции (планирование/оценка) и рабочую память наличие психотических симптомов в фазе БАР ассоциировано со снижением когнитивных функций. Паттерны когнитивных нарушений в аффективных фазах сопоставимы с таковыми в периоде эутимии, но являются более выраженными. Ряд исследований позволяет предположить, что маниакальные симптомы скорее связаны с расстройством контроля над побуждениями и ухудшением исполнительных функций, а биполярная депрессия – с нарушениями внимания и снижением скорости обработки информации [14, 17]. Дефицит вербальной беглости, словесного запоминания и моторных навыков обнаруживается в обеих фазах. Доказано, что существует значительный дефицит когнитивного функционирования во всех фазах БАР, включая ремиссию. Несколько проведенных мета-анализов свидетельствуют об ухудшении выполнения нейропсихологических тестов на вербальное обучение и память в периоды эутимии [5, 47]. Во время маниакального или смешанного эпизода обнаруживается дополнительное снижение параметров вербального обучения, в то время как пациенты в депрессивном состоянии демонстрируют ухудшение в отношении фонетической беглости. Метаанализ, включающий 31 источник, в котором оцениваются сравнительные параметры по четырем специфическим тестам (тест вербального обучения, тест связи чисел, цифровой ряд, Висконсинский тест сортировки карточек), продемонстрировал устойчивый когнитивный дефицит у больных БАР в состоянии ремиссии с поправкой на возраст, пол и показатель IQ [47]. Пациенты, перенесшие единственный аффективный эпизод БАР, обычно демонстрируют обширное снижение когнитивных функций, сопоставимое с показателями пациентов, перенесших несколько аффективных эпизодов [47]. В сравнении с предыдущими исследованиями данный мета-анализ, посвященный исследованиям взрослых больных с первой аффективной фазой, демонстрирует более умеренный уровень когнитивных нарушений, что, по-видимому, отражает тенденцию к постепенному ухудшению когнитивных функций по мере прогрессирования заболевания [47]. Ухудшение показателей вербальной памяти непосредственно связано с количеством предшествующих маниакальных эпизодов и длительностью заболевания в целом [64]. В период мании или смешанного состояния превалируют нарушения внимания, вербального научения, свободного воспроизведения слов, скорости распознавания букв, семантической беглости, исполнительных функций [45], а в период депрессии обнаруживаются преимущественно нарушения внимания, вербальной памяти, фонетической беглости и исполнительных функций [65]. В период эутимии когнитивные нарушения в большей степени характеризуются снижением акустического и зрительного внимания, зрительного восприятия, рабочей памяти и исполнительных функций. В целом больные в маниакальном или депрессивном состоянии имеют значительно более слабые показатели вербальной памяти, чем пациенты в ремиссии.
Причины когнитивного дефицита у больных БАР
Наиболее вероятное объяснение когнитивного дефицита заключается в наличии нейробиологической дисфункции, а также нарушений естественного развития функций мозга [66]. Когнитивный дефицит у больных БАР является не просто следствием аффективной симптоматики или медикаментозной терапии, но и отражает преморбидные особенности развития [66]. В поддержку этой гипотезы свидетельствуют данные ряда специальных исследований, таких как близнецовые исследования, ретроспективный анализ преморбидного функционирования, а также психологическое исследование клинически здоровых родственников больных БАР. Близнецовый метод позволяет выяснить и проанализировать когнитивные различия в близнецовой паре, которые могут быть отнесены к следствию аффективного расстройства. Примером может служить исследование Gourovitch et al.(1999), в котором проводилось нейропсихологическое тестирование монозиготных близнецов, дискордантных по БАР [67]. Нарушения памяти были выявлены в обеих группах близнецов (тест Векслера (WMS) и тест Калифорнийского словесного обучения) [4]. Однако близнецы, страдающие БАР, показали худшие результаты, чем их клинически здоровые сиблинги. Если у первых отмечались нарушения функции распознавания и воспроизведения, то у вторых – только изменения функции воспроизведения [4]. Ретроспективные исследования типа случай-контроль предполагают наличие нейроонтогенетических предвестников при аффективных расстройствах. Crow et al. (1994) в своем исследовании продемонстрировали, что лица, имеющие в анамнезе аффективные психозы, по сравнению со здоровыми из той же когорты новорожденных, нередко обнаруживают преморбидный дефицит двигательной и интеллектуальной активности [68]. Sigurdsson et al. (1999) наблюдали запаздывание языкового, социального и двигательного развития у больных БАР [69]. В проспективном исследовании Hellgren et al. (1994), включавшем 56 подростков, у которых наблюдалась задержка развития в возрасте 6 лет, впоследствии обнаружилось возрастающее число психических расстройств (в частности, БАР и РДР) по сравнению с участниками группы контроля из той же когорты [70]. Проведены несколько исследований когнитивных функций у ближайших родственников больных БАР. Например, Keri et al. продемонстрировали, что клинически здоровые родственники больных БАР в отличие от участников группы контроля имели сложности словесного воспроизведения [3]. Пациенты БАР в эутимном периоде и их ближайшие клинически здоровые родственники обнаружили слабые показатели в исполнении теста Струпа и Висконсинского теста сортировки карточек [71]. Результаты тестирования исполнительных функций и уровня интеллекта у детей 8–12 лет, у которых хотя бы один из родителей страдал БАР, оказались ниже, чем у детей с психически здоровыми родителями [72]. Однако в исследованиях Kremen et al. (2003) и ряде других не были подтверждены вышеописанные когнитивные изменения у ближайших родственников, что оставляет научную дискуссию по этому вопросу открытой [9].
Можно заключить, что когнитивный дефицит при БАР очевиден во время эпизодов мании или депрессии и частично редуцируется во время ремиссии. Показатели кратковременной и вербальной памяти остаются измененными и в эутимии в течение длительного времени, что дает возможность предположить связь этих параметров со структурными изменениями мозга. Эмоциональные и когнитивные нарушения при БАР могут быть результатом длительных функциональных изменений в нейрональных сетях, участвующих в процессе формирования эмоций и когнитивных функций [73]. Эти функциональные нарушения имеют нейроонтогенетическую и, вероятно, генетическую этиологию. Дальнейшие исследования структуры и динамики когнитивного дефицита у больных БАР должны позволить в ближайшем будущем глубже понять природу заболевания и подойти к разработке новых, более эффективных методов его терапии.