* «Я самый жалкий из всех живущих. Если то, что я чувствую, разделить на весь род человеческий, на земле не останется ни одной улыбки. Стану ли я лучше — не знаю. Боюсь что нет, и это ужасно. Оставаться таким, как есть, невозможно. Я должен умереть или стать лучше…»
Авраам Линкольн, Так отзывался о своем, мягко говоря, плохом настроении первый президент США в 1841 году.
* Депрессии иногда присваивают титул чумы XXI века. Ежегодно этот диагноз ставится не менее чем 200 млн. человек. В благополучных США депрессии 1/5 населения обходятся экономике в 47.5 млрд. долларов в год. Для сравнения: расходы на лечение сердечно-сосудистых и легочных заболеваний составляют соответственно 43 и 18 млрд.. Исследование, проведенное психологами в середине 90-х в Москве показало, что у 68% обратившихся в районные поликлиники по разным поводам имелись явные признаки депрессии. Хоть раз в жизни проходят через это состояние около 25% женщин и 10-15% мужчин.
* Симптомы депрессии могут быть разными и хорошо известны: беспросветная тоска, апатия, чувство одиночества, неистребимое чувство вины, беспомощности и никчемности, ненужности, нежелание никого ни видеть, ни слышать, ни вообще выходить из дома, бессонница или сон сутки напролет, излишняя тяга к холодильнику или потеря интереса к гастрономическим и, вообще, любым житейским удовольствиям, неспособность сосредоточиться на простейших домашних делах.
* Депрессия становится более распространенной и разнообразной, от тотальной скуки до навязчивых суицидальных мыслей, может скрываться под маской головной боли или компенсироваться безудержной погоней за удовольствиями. Миллионы людей, стараясь избежать мрака депрессии хватаются за алкоголь, наркотики и прочие способы уйти от реальности.
* В далеко не безоблачной современной жизни, тем более в нашей стране, поводов впасть в депрессию более чем достаточно. Чего стоит один только жилищный вопрос. Потеря близкого человека, ссоры с любимыми, увольнение, конфликт в семье, любой стресс может оказаться нокаутом. Тихое разочарование в идеалах также может ввергнуть в черную меланхолию. Психологи Дж. Хёрш и К. Кенистон в своем исследовании показали, что студенты добровольно покинувшие Йельский университет в конце 60-х никаких стрессов не испытывали, им просто стало неинтересно. Кроме депрессии, всех отчисленных объединяла потеря уважения к отцам, которые когда-то для этих юношей были идолами.
* Является ли депрессия естественной реакцией на горе или стресс? На одни и те же кризисные ситуации разные люди реагируют по-разному. Кто-то даже после смерти близкого человека находит силы пережить тяжелейшее горе и не теряет способности радоваться жизни, а кто-то готов лезть в петлю из-за двойки на экзамене. Кроме того, многие жертвы депрессии не испытали никаких сильных стрессов и никаких потерь не оплакивали. Исследования показали, что около 60% подростков, госпитализированных с серьезной депрессией снова проходят через депрессию до того, как им исполнилось 30 лет. Так что дело скорее в изначальной склонности к депрессии, чем в жизненных неурядицах.
* Есть ли разница между депрессией и переживанием горя у человека, не впадающего в депрессию? Фрейд считал, что для депрессии характерно расстройство чувства собственного достоинства, пониженное чувство собственного «Я». Человек постоянно себя упрекает, кажется себе мерзким, аморальным, подлым, глупым. Ему кажется, что люди общаются с ним из жалости, что он хуже всех, неправильный, и т.п. При переживании горя подобное самобичевание, как правило, отсутствует. Так что не всякое плохое настроение — депрессия.
* По свидетельствам психотерапевтов, люди, склонные к депрессии в глубине души уверены в собственной «плохости». Они мучительно переживают каждый свой неверный шаг и самое невинное проявление эгоизма, что приводит к страху вообще любых поступков из боязни ошибиться. Склонны не замечать собственных добрых поступков или объяснять их обстоятельствами. Вместо гнева и критики по отношению к другим, даже в ситуациях, где это оправданно, часто испытывают чувство вины. Обычно терпеливы к чужим недостаткам и все сомнения разрешают в пользу других.
* Если симптомы депрессии хорошо известны, то с тем, что формирует депрессивный склад характера далеко не все ясно. Большое, может быть, определяющее влияние оказывают отношения между родителями и ребенком, бесчисленные комбинации нюансов семейной атмосферы, хотя при тяжелых формах депрессии, видимо, не обходится без наследственности.
* Ребенок жизненно зависим от родителей, и когда его бросают, становится перед выбором: признать, что взрослые, от которых он зависит не совсем хороши и надежны, из чего следует, что реальность вообще небезопасна, либо прийти к выводу, что он сам плохой и поэтому его оставляют. Клинические данные говорят, что ребенок избегает чувства беспомощности и скорее предпочтет чувство вины. Двухлетнему ребенку трудно понять, почему люди умирают или почему «папа не будет жить с нами, хотя он нас любит», он скорее придет к убеждению, что он сам плохой и виноват в том, что его оставляют. Маленькие дети уверены, что их мама и папа самые красивые и добрые и скорее признают себя плохими, чем родителей. Потеря одного из родителей в результате развода или других обстоятельств в раннем детстве фактически гарантирует ребенку некоторую депрессивность. По мнению психологов, лучшее, что можно сделать — постараться понятно, учитывая возраст, объяснить ребенку ситуацию.
* Свою роль может сыграть семейная атмосфера, при которой переживание горя считается презрительной слабостью, слюнтяйством и предметом насмешек. Когда, например, в семье старательно создается иллюзия, что без ушедшего человека всем лучше. Ребенок вынужден подстраиваться, скрывать естественные чувства, что формирует убеждение, о том что в нем самом что то «не так», что он неправильно чувствует.
* Если один из родителей депрессивен, хронически утомлен и подавлен, ребенок может прийти к заключению, что его потребности истощают и утомляют других. Это может сформировать страх перед выражением любого собственного желания, дабы не причинить хлопот пребывающему в хандре родителю, не нарваться на ворчание и не почувствовать себя обузой. Все это может быть почвой для развития чувства собственной неполноценности, ненужности и неправильности, породить страх перед любым собственным проявлением и желанием. Не только физическая потеря, но и постоянные оскорбления, насмешки и издевательства со стороны родителей могут привести к тому же.
* В ходе психотерапии вслед за рассуждениями о собственной никчемности, неправильности и эгоизме у депрессивного клиента часто всплывают воспоминания о вечно недовольных бабушках, матерях и прочих значимых людях, которые на протяжении всей жизни остаются внутренними критиками. Депрессивные люди очень стараются быть хорошими, часто ценой собственной активности, предпочитая никак не проявлять себя из-за подспудного страха сделать что-то неправильно и быть отвергнутыми.
* Болезненно переживая малейшую, часто несуществующую ошибку, склонные к депрессии поразительно слепы ко всему хорошему в себе.
* Один клиент провел детство в окружении бабушек и дедушек со сложными, как на подбор, характерами. Угодить всем было нереально. Что бы ребенок не сделал, это обязательно кому-нибудь да не нравилось. Мать была явно депрессивна, плакала по поводу и без повода и сама нуждалась в поддержке. Отец мало вникал в происходящее дома. Постоянная критика со стороны вечно недовольных родственников, и плаксивая, неспособная к поддержке мать сформировали у ребенка ощущение себя как вечно виноватой и неуместной обузы. С годами это ощущение обросло массой рациональных обьяснений на любой случай. Малейшая критика вызывала у него ощущение себя вечно неправым ребенком, который всегда не к месту и невовремя. Сам же он был неспособен четко понять, чего хочет, а также признать гнев и критику в отношении других. Любые ростки даже оправданных злости или раздражения с завидной изобретательностью превращались в самообвинение. В процессе психоанализа он постепенно осознавал беспочвенность и неадекватность страхов, связанных с проявлением себя и сам был удивлен тем, насколько сильна и незаметна была его привычка обвинять себя в любой неприятности.
* При избавлении от депрессии психоанализ и психотерапия довольно эффективны. У каждого из нас существуют свои внутренние сценарии развития чувств и взаимоотношений. Мы не осознаем их работы и видим только результаты, которые кажутся естественными эмоциями и поступками. Часто эти уходящие корнями в детство и юность сценарии совершенно неадекватны взрослому состоянию и просто напросто мешают жить. Человек чувствует, что не может ничего с собой поделать, а почему не знает.
* Те же сценарии проявляются и в ходе психоанализа в отношениях между психоаналитиком и клиентом. Человек депрессивного склада, который патологически боится проявлять себя и убежден, что опасно чувствовать раздражение по отношению к тому, кто тебе дорог, на примере отношений с аналитиком получает возможность увидеть свои чувства со стороны, разобраться в них, обсудить, понять механизм их развития, почувствовать беспочвенность страхов и убедиться в их неадекватности. В случае депрессивного характера психоанализ дает возможность научиться переживать негативные чувства, признавать их в себе, понять, что в этом нет ничего ужасного и что раздражение и привязанность вполне совместимы.
* Жизнь редко дарит такую возможность. Парадоксально, но в жизни депрессивные люди с присущими им страхами критики и потери отношений своим поведением часто провоцируют именно негативную критикующую реакцию окружающих, что только укрепляет их убеждение в собственной неполноценности.
* Говоря словами клиентов, психоанализ это «типа тренажера», то, что сначала возможно только на сеансах, постепенно становится возможным и в жизни. Клиент Р., женщина 34 лет, признавала, что ее хорошая подруга подавляет ее, но не могла, несмотря на желание, высказать ей раздражение или критику, так как в глубине души опасалась рассориться и предпочитала «вешать всех собак на себя». По ее мнению высказывание критики противоречило теплым чувствам и говорило бы о неискренности. В ходе психоанализа она также не выражала критику в адрес аналитика, а превращала ее в самообвинение. В ходе работы она убедилась, что в отношении к аналитику действует тот же сценарий развития чувств, что и в жизни. Что бессознательный страх потерять отношения — это фундамент ее ощущения неполноценности. Понимая необоснованность этих страхов, она постепенно внутренне убеждалась, что испытывать к одному человеку и положительные и отрицательные чувства вполне возможно и это отнюдь не свидетельство лживости. Постепенно переживание негативных чувств к аналитику и выражение критики становились более свободными. Через некоторое время она с удивлением обнаружила, что может сказать подруге о своем раздражении. По ее словам, раньше это было немыслимо.
* Если исходить из статистики, лечение антидепрессантами и психотерапия примерно одинаково успешны. Тем не менее, антидепрессанты при всей заманчивости, не решают внутреннего конфликта и от риска снова впасть в депрессию не избавляют. Даже при лечении медикаментами психотерапия необходима. При депрессии человек больше всего страдает от чувства беспомощности и одиночества, и часто даже сама возможность обсудить проблему со специалистом, который внушает доверие и дает чувство поддержки, значительно облегчает состояние. Иногда, если депрессия вызвана какой-то конкретной причиной, это помогает обрести новый взгляд на случившееся и вырваться из замкнутого круга боли и вины.
* Какой вывод из этого можно сделать — если вы чувствуете, что близки к депрессии, делайте что-нибудь, не будьте пассивным наблюдателем собственной хандры. Есть притча о двух лягушках, попавших в сметану. Одна решила, что ей все равно не выбраться, и двигаться нет смысла. Она захлебнулась. Другая, хоть и от отчаяния, но не переставая гребла лапками, из-за чего сметана сбилась в кусок масла, лягушка забралась на него и выпрыгнула. Вспомните, как часто от удрученного собственной хандрой знакомого в ответ на любые ваши советы и предложения приходится слышать обезоруживающее «а что толку?».
* Установлено, что мужчины реже впадают в депрессию в том числе и потому, что иначе справляются с проблемами, чем женщины. Мужчины чаще занимают активную контролирующую позицию по отношению к решению проблем и чаще погружаются в активность будь то работа, спорт, встречи с друзьями, рыбалка, охота и т.п. Это отвлекает от тягостных раздумий и, что более важно, дает чувство контроля, и большей власти над ситуацией. Женщины же склонны зацикливаться на грустных размышлениях и причитаниях и вся энергия уходит в результате подружке в жилетку. Это одна из причин, почему многие психотерапевты, по крайней мере на западе, рекомендуют физические упражнения, особенно аэробику, как одно из противоядий депрессии. Это в какой то мере дает женщинам чувство самодисциплины, контроля и власти.
* Известно, что женщины, занятые во многих сферах: работа, учеба, семья, общественная работа, менее подвержены депрессии, так как могут проявить себя и найти поддержку в нескольких сферах. Неудачи на одном фронте компенсируются достижениями на других. Известно, что жены новых русских — группа риска в смысле депрессий, алкоголизма и самоубийств. Многие из них опрометчиво забывают о собственных интересах и отказываются от развития своей личности в пользу заботы о муже. Постепенно их мир съеживается до размеров шикарной квартиры, а дражайший супруг становится единственным светом в окошке. Малейшие конфликты и неурядицы заставляют шататься почву под ногами. А опереться больше не на что.
* Если вы впали в депрессию в результате какого то сильного потрясения, обдумайте, что, собственно, произошло, что вас больше всего мучит, есть ли в случившемся ваша вина. Может быть вы предъявляете к себе слишком высокие требования? Часто человек казнит себя не за то, что он совершил, а за то что он не сделал того, что следовало бы. Все предусмотреть нереально. Люди не боги. Если вас мучит чувство вины, не держите все в себе, пообщайтесь с близкими друзьями, с теми, кто может вас выслушать. Скорее всего это поможет вам увидеть ситуацию с другой, не столько мрачной стороны. Займитесь какой-нибудь деятельностью, даже если этого совершенно не хочется, не запирайте себя в четырех стенах.
* Если же вы знаете за собой склонность к беспричинной хандре, обратитесь к психоаналитику. Не теряйте времени, полноценная жизнь в депрессивном состоянии навряд ли возможна. Если не чувствуете доверия к одному, обратитесь к другому. Выбор психотерапевта дело сугубо индивидуальное, и если вам порекомендовали кого-то, как отличного специалиста, а вы чувствуете, что контакта не получается, это вовсе не значит, что вам невозможно помочь.
* В 1975 году М. Силигман провел эксперимент. Собаку помещали в клетку из которой невозможно было убежать и регулярно подвергали электрошоку. Через некоторое время животное прекращало всякие попытки к бегству. Собака просто лежала и скулила. На следующий день дверь в клетку была открыта, удары электрошока продолжался, но 65% подопытных даже не пытались убежать. Они также лежали и скулили, хотя в клетке их уже никто не держал.
* Если вы не знаете, что делать со своей депрессией и положение кажется безвыходным, подумайте, может быть дверца уже открыта, выход свободен и нужно только постараться его увидеть.
http://heatpsy.narod.ru
Рубрика: Депрессия
Какие убеждения/установки способствуют развитию депрессии?
Убеждения депрессивных людей.
Цитата из книги: Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии.
По мере ослабления депрессивных симптомов фокус терапии смещается на изменение ошибочных предположений или тех базовых убеждений, которые предрасполагают человека к депрессии. Модификация ошибочных и дисфункциональных убеждений оказывает прямое влияние на то, будет человек испытывать депрессию в будущем или нет.
* Хотя системы убеждений депрессивных пациентов построены вокруг нескольких общих тем, каждый пациент имеет свой уникальный набор персональных правил. Требуется немало времени и усилий, чтобы вскрыть и модифицировать конкретные дисфункциональные убеждения пациента. Практические и терапевтические соображения диктуют необходимость активного участия пациента в этом процессе. Чтобы доказать пациенту необходимость модификации депрессогенных убеждений, терапевт может сказать ему, что, несмотря на ослабление симптомов депрессии, он не застрахован от будущих депрессий, если его убеждения останутся неизменными.
* Эти «нечленораздельные», почти несформулированные персональные правила, в соответствии с которыми индивидуум пытается интегрировать и оценить сырые данные опыта, вырастают из фундаментальных предположений, определяющих паттерны автоматического мышления индивидуума. По мере развития каждый человек усваивает определенные правила, или формулы, посредством которых он пытается осмыслить действительность. Эти формулы определяют, какие цели ставит перед собой человек, как он оценивает и изменяет свое поведение, как он объясняет происходящие с ним события и как относится к ним. В сущности, из этих базовых правил формируется персональная матрица значений и смыслов, тот «задник», на фоне которого повседневные факты действительности приобретают важность и значимость. Дезадаптивные правила отличаются от адаптивных косностью и чрезмерностью.
* Эти правила действуют в ситуациях, затрагивающих те или иные зоны уязвимости человека, такие как «принятие—отвержение», «успех—поражение», «здоровье—болезнь», «приобретение—потеря». Например, пациент, убежденный в том, что он обязан быть во всем совершенным, придавал большое значение достижениям. Он судил о своем достоинстве по тому, насколько хорошо он справлялся с тем или иным делом. Его самооценка находилась в прямой зависимости от его убеждений, которые диктовали ему, на какие события следует обращать внимание и как нужно оценивать их.
* Подобные убеждения формируются из детских впечатлений или перенимаются от родителей и сверстников. В основе многих из них лежат семейные правила. Например, мать говорит дочери: «Если ты не будешь хорошей девочкой, Нэнси разлюбит тебя». Девочка сначала повторяет это вслух, а потом начинает говорить это себе. Через некоторое время эта заповедь трансформируется в правило: «Моя ценность зависит от того, что думают обо мне другие».
* Вот некоторые из дезадаптивных убеждений, предрасполагающих к депрессии:
1. Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха.
2. Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя.
3. Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый.
4. Я не могу жить без тебя.
5. Если человек спорит со мной, значит, я не нравлюсь ему.
6. Мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.
* Пациент, имеющий большой «стаж» депрессии, крепко держится за свои негативные убеждения и выводы. Он не хочет исследовать или подвергнуть их сомнению. Они стали такой же частью его сущности, каковой является, например, половая принадлежность. Попытка терапевта оспорить эти убеждения может быть воспринята пациентом как демонстрация неприязни или недостатка эмпатии. По нашим наблюдениям, упорство, с которым пациент держится за свои негативные убеждения, коррелирует с интенсивностью депрессии.
* Задача обнаружения дисфункциональных убеждений требует объединения усилий терапевта и пациента. Необходимость сотрудничества в этом начинании обусловлена рядом причин. Во-первых, она продиктована практическими соображениями, такими как экономия времени и сил терапевта. Поскольку когнитивная терапия представляет собой активный и директивный подход, она является более трудоемкой по сравнению с другими формами терапии.
* Пациент, в свою очередь, также выигрывает, если принимает активное участие в выявлении и коррекции своих дисфункциональных убеждений. В отношении некоторых пациентов будет справедливо сказать, что их проблемы вызваны главным образом тем, что они не привыкли думать сами, слишком часто полагаясь на мнение других. Выявляя и проверяя свои заблуждения, пациенты таким образом учатся мыслить самостоятельно.
* Исследование базовых убеждений происходит под руководством терапевта. Терапевт направляет пациента, помогая ему обнаружить, каким убеждением вызвана та или иная дисфункциональная мысль, и затем побуждая его проверить достоверность этих базовых убеждений.
* Терапевт не должен спешить самостоятельно формулировать убеждение пациента, ибо существует опасность, что пациент примет предложенную ему формулировку только из желания подчиниться терапевту или, напротив, решительно отклонит ее, что сделает невозможным дальнейшее исследование соответствующего убеждения. Следует помнить, что у человека, не обладающего навыками интроспекции, базовые убеждения, как правило, не сформулированы. Терапевт наверняка столкнется с проблемами, если заявит пациенту: «Вы говорите себе: «Я должен быть безупречным во всем»» или «У вас есть убеждение: «Все должны любить меня»». Дело в том, что пациенту гораздо легче отслеживать свои автоматические мысли, нежели убеждения. Убеждения — вещь абстрактная и трудноуловимая. По мере того как терапия выходит за пределы исследования конкретных автоматических мыслей пациента, мишень терапевтического вмешательства становится все менее осязаемой и возникает опасность промаха. На этом этапе особенно велик риск того, что терапевт спроецирует на пациента свои предубеждения, навяжет ему свои идеи о его убеждениях. Чтобы избежать этого, терапевт должен слушать пациента и работать вместе с пациентом.
* Хотя когнитивная терапия представляет собой достаточно структурированный подход, иногда бывает полезно позволить пациенту говорить бессвязно, перескакивая с одной мысли на другую, поскольку это может подвести к пониманию базовых убеждений. В данном случае терапевт скорее ставит себе задачей понять внутренний мир пациента, нежели скорректировать допускаемые пациентом искажения. Аналогичным образом, при всей сосредоточенности когнитивной терапии на текущих проблемах, небесполезно обсудить с пациентом важные моменты его прошлого. Детские воспоминания, сказки, которые рассказывали ему перед сном, поговорки, звучавшие в его семье, — все это может быть полезным подспорьем в выявлении базовых убеждений.
* События и обстоятельства, доставляющие пациенту удовлетворение и радость, также подлежат исследованию. Например, человек, идентифицирующий себя со своей работой, бурно радуется, когда окружающие высоко оценивают его труд. (Его проблемы начинаются тогда, когда ему кажется, что его исполнение не отвечает высоким стандартам.)
* И наконец, еще одним ключиком к пониманию системы убеждений является то, как пациент воспринимает поведение окружающих. В этом отношении чрезвычайно полезными могут быть умозаключения типа: «Мэри — счастливый человек, ибо у нее есть муж». Такое умозаключение может свидетельствовать о наличии убеждения: «Я не буду счастлива, пока не выйду замуж».
* Выявление дисфункциональных убеждений служит первым шагом к их изменению. Когда эти убеждения сформулированы и таким образом извлечены на свет, их абсурдность или дезадаптивный характер становятся очевидными для многих пациентов.
* Можно воспользоваться различными аргументами и прибегнуть к помощи разнообразных упражнений, чтобы побудить пациента исследовать достоверность его убеждений. Однако следует помнить, что решающее значение имеет не количество, а точность аргументов. Если в результате одного-двух аргументов пациент начинает совершенно иначе смотреть на ситуацию, это обычно приводит к изменению базовых убеждений. Зачастую изменить убеждения пациента оказывается на удивление просто. И всякий раз, когда это происходит, терапевт должен поинтересоваться, что именно привело к пересмотру убеждений.
* Наибольшую убедительность для пациента имеют те опровержения, которые он находит самостоятельно или совместно с терапевтом. Поэтому не следует читать пациенту лекции — надо просто задавать ему вопросы и предлагать альтернативные формулы. Терапевт скорее добьется успеха, если будет черпать свою аргументацию из имеющихся у пациента адаптивных убеждений. Например, один из наших пациентов считал, что люди, которые не соглашаются с его мнением, плохо относятся к нему. Но он также был убежден в том, что невозможно угодить всем сразу. Сопоставив второе убеждение с первым, он пришел к выводу, что для него не должно иметь большого значения, согласны с ним другие или нет.
* Убеждения депрессивных пациентов отличаются очень сильным акцентом на разного рода долженствованиях, возведенных в разряд всеобъемлющих жизненных правил. Пациент убежден, что эти правила, или нормы, применимы ко всем ситуациям без исключения. Они составляют часть когнитивной структуры, с помощью которой он упорядочивает и организует свой повседневный опыт. Очень часто пациент сопоставляет «должное» с тем, что происходит на самом деле. Он оценивает себя и свое поведение на предмет соответствия недостижимым идеальным стандартам, сформулированным в абсолютистских терминах. Он явно злоупотребляет этими правилами, что выражается и в энергии, с которой он отстаивает свои «дoлжно» и «надо», и в огромном количестве ситуаций, к которым он относит их.
* Обычно терапевту не составляет труда распознать пациента, управляемого долженствованиями. В мыслях, записанных пациентом дома, как и в его высказываниях во время сессии, часто встречаются формулировки типа «я должен», «я обязан», «мне следует». В силу действия этих деспотических правил пациент: а) не замечает своих достижений, б) не может расставить приоритеты и в) не может решить, чего ему хочется. Постоянно отдавая себе приказы и будучи не в силах выполнить их, он впадает в тревогу, испытывает хроническую неудовлетворенность и разочарование.
* Существует несколько техник модификации долженствовании. Одна из бихевиоральных техник, называемая «предупреждение реакции», успешно применяется при лечении навязчивостей. Ее суть сводится к тому, что пациенту поручается эмпирическим путем выяснить, что произойдет, если он противостоит навязчивому побуждению, например: «Мне надо мыть руки каждые десять минут. Иначе я подцеплю какую-нибудь заразу».
* Разновидность этой техники может быть использована в терапии депрессий. Терапевт побуждает пациента: а) вербализовать долженствование, б) спрогнозировать, что произойдет, если он не последует долженствованию, в) провести эксперимент для проверки правильности прогноза и г) в соответствии с результатами эксперимента пересмотреть свое правило.
* Предметом терапии может быть изменение условного характера убеждений. Многие депрессогенные убеждения имеют под собой «контрактную» основу: «Если я сделаю X (завоюю одобрение других, никогда не буду совершать ошибки, покажу наилучшие результаты), то произойдет Y (я буду счастлив, у меня не будет проблем, меня будут уважать)».
* При обсуждении данной концепции можно процитировать работу канадского социального психолога Лернера (Lerner, 1969), который, опираясь на экспериментальные данные, утверждает, что понятие «заслуженность» и сопутствующее ему понятие «справедливость» составляют центральную организующую тему в жизни большинства людей. Он пишет:
«Можно предположить, что понятие заслуженности приобретает для человека значение в детстве, когда он сталкивается с окружающей его физической и социальной средой… По мере того как ребенок начинает ориентироваться в мире, все больше сообразуясь с принципом «реальности», нежели с принципом «удовольствия», он заключает своего рода контракт с собой. В соответствии с условиями этого «персонального контракта», он обязуется не применять имеющуюся у него силу для немедленного удовлетворения собственных желаний и потребностей. Чем больше самоограничений он налагает на себя, то есть чем выше сумма его капиталовложений, тем более высокими должны быть дивиденды.»
* Проблемы многих депрессивных пациентов вызваны чрезмерной строгостью и жесткостью их персональных контрактов. Задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту «пересмотреть условия» контракта или побудить аннулировать негодный контракт.
* Неэффективность и дезадаптивность подобного рода контрактов в значительной мере объясняется тем, что они не содержат четко прописанных условий. В данном случае весьма относительной является формулировка «много работать», как и относительно понятие «уважение окружающих». Непонятно, сколько же все-таки должен работать человек и сколько уважения ему требуется от окружающих, чтобы чувствовать себя счастливым. Понятие «заслуженности» тесно связано с понятием «справедливости», которое нередко трактуется людьми в терминах вознаграждения. Не получая «заслуженного» вознаграждения, многие пациенты считают, что жизнь, Бог и общество чудовищно несправедливы к ним.
* Довольно часто приходится наблюдать, как пациент огорчается в связи с бедами и страданиями знакомых. Его огорчение как будто говорит о сочувствии к людям, однако предметный опрос нередко показывает, что пациент проецирует свои идиосинкразические убеждения на других. Например, одна пациентка очень расстроилась, когда у ее приятельницы умер муж. При опросе обнаружилось, что женщина терзалась мыслью: «А вдруг я тоже потеряю мужа? Это самое ужасное, что может случиться со мной!» Пациентка исходила из негласного убеждения, что все происходящее должно находиться под ее контролем. Для нее утрата контроля над происходящим, невозможность предотвратить неприятное событие были равнозначны краху.
* В терапии существует несколько способов проработки темы справедливости. Можно продемонстрировать пациенту, что жизнь по сути своей — несправедливая штука. В мире много несправедливости, ибо жизненные блага не распределяются симметрично между людьми. Люди наделены разными способностями. Удачи и неудачи во многом определяются случаем. Никто не застрахован от бед и несчастий, и никому не гарантировано постоянное благоволение судьбы.
* Можно также попросить пациента составить список «несправедливых» ситуаций и затем спросить, как он может изменить их. Полезно также побудить пациента поразмышлять о том, каким образом его беспокойство или огорчение помогают ему изменить ситуацию в лучшую сторону. Как правило, в результате таких размышлений пациент заключает, что если даже он не в состоянии изменить саму ситуацию, он может поменять отношение к ней. Однако нередко обнаруживается, что пациент способен повлиять на ситуацию.
* Важно также подвести пациента к осознанию того, что справедливость — вещь относительная и что у каждого свое понимание справедливости. Наемный работник, например, рассуждает так: «Я работаю. Я своими руками произвожу товар. Я должен получать больше денег. Это несправедливо — платить мне такую маленькую зарплату». Однако его работодатель рассуждает иначе, он думает: «Я произвожу капитал. Я вкладываю деньги в производство. Я рискую своими деньгами. Поэтому я должен получать неизмеримо больше, чем мои работники». Вопрос о справедливости почти всегда предполагает как минимум две отличные друг от друга точки зрения.
* И наконец, чтобы преодолеть огорчение пациента по поводу «несправедливости жизни», можно обсудить понятие справедливости как абстракцию. Действительно, за этим понятием не стоит ничего реального, ничего конкретного. Справедливость — это гипотетический конструкт, абстракция. Никто не может определить, что есть справедливость и несправедливость, и все равно эти абстракции вызывают у людей неудовлетворенность и раздражение. Терапевт может сказать пациенту, что взгляд на мир сквозь призму этих туманных, абстрактных понятий ограничивает его восприятие и потому является непродуктивным. Человек, несомненно, выиграет, если примет более прагматичный подход, который заключается в том, чтобы определять, чего ты хочешь и что нужно предпринять для удовлетворения этих желаний.
* Многие депрессогенные убеждения, если не большинство, имеют характер самореализующихся пророчеств. Человек, который убежден, что счастье невозможно без признания окружающих, будет несчастлив, если не получит признания. Прогнозируя определенные последствия, человек тем самым вызывает их. Задача терапевта — показать пациенту, что он загоняет себя в ловушку, питая подобные убеждения, что последние, имея характер самореализующихся пророчеств, не только не помогают избежать нежелательных последствий, а напротив, творят эти последствия.
Когнитивные ошибки депрессивных пациентов основаны на дисфункциональных убеждениях. Основные типы когнитивных ошибок и соответствующие им убеждения:
1. Генерализация. Если нечто справедливо в одном случае, оно справедливо во всех других мало-мальски схожих случаях.
2. Избирательное абстрагирование. Имеют значение только неудачи, поражения, лишения и т. п. О себе нужно судить по своим ошибкам, слабостям и т. п.
3. Чрезмерная персональная ответственность. Я виноват во всех неудачах, неприятностях и т. п.
4. Апелляция к прошлому при прогнозировании будущего. Если нечто было справедливо раньше, оно будет справедливо всегда.
5. Персонализация. Я нахожусь в центре всеобщего внимания — особенно мои ошибки и просчеты. Я являюсь причиной всех неприятностей .
6. «Катастрофизация». Всегда жди плохого. С тобой может случиться только плохое.
7. Дихотомизм мышления. Существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное—белое, хорошее—плохое).
* Действие вопреки убеждению — самое мощное оружие в борьбе с убеждением. После выявления и анализа убеждений терапевт рекомендует пациенту определенную линию поведения. Например, тому, кто боится сделать ошибку, советуют специально искать ситуации, в которых велика вероятность ошибки с его стороны. Пациенту, испытывающему потребность постоянно находиться среди людей, поручается как можно большее время проводить в одиночестве. Тому, кто превыше всего ценит расположение окружающих, дается задание посещать такие места, где он рискует столкнуться с неприятием или отвержением. Систематически выполняя подобного рода задания, пациент получает доказательства ошибочности своего убеждения. Так например, пациенту, который боялся показаться смешным или глупым, было поручено сделать что-нибудь «из ряда вон выходящее». Пациент заставил себя отправиться на первый в своей жизни маскарад. Ему казалось, что в «этом дурацком наряде» он будет выглядеть идиотом, но, к его удивлению, никто из присутствовавших на вечеринке не обратил внимания на его наряд.
* Многие склонные к депрессии люди полагают, что их человеческое достоинство определяется исключительно внешними факторами, например одобрением или неодобрением окружающих. Они чувствуют себя счастливыми или несчастными в зависимости от того, как их оценивают другие.
* Терапевт должен обсудить с пациентом последствия такого рода формул. Если человек все время смотрит на себя глазами других, он невольно ставит себя в подчиненную позицию. Пожалуй, одну из наиболее уязвимых позиций занимает тот, кто считает, что не может быть счастливым, если его не любят. Для него источником самопринятия и самоуважения является любовь другого человека. У такого пациента полезно спросить, был ли он когда-либо счастлив вне любовных отношений. Как правило, выясняется, что в его жизни бывали периоды, когда он не был любим, однако чувствовал себя счастливым.
* Терапевт может также поинтересоваться, что в повседневной жизни обычно доставляет пациенту удовольствие и радость. Здесь помогает знакомство с распорядком дня пациента. При этом важно объяснить пациенту, что счастье — вещь мимолетная, что никто не пребывает в постоянно счастливом расположении духа.
* В период депрессии человек обычно затевает своего рода инвентаризацию: он начинает копаться в себе и пытается оценить себя и свою жизнь. Ясно, что это не самое удачное время для инвентаризации, поскольку велика вероятность когнитивных искажений. Как правило, попытка выставить себе оценку ухудшает состояние пациента.
* Пациент, который использует только внешние критерии при оценке собственного достоинства, постоянно сравнивает себя с другими людьми, и это сравнение нередко оказывается не в его пользу. Практически всегда найдется кто-то, кто имеет больше денег, признания, любви, успеха. Выпускник школы, не поступивший в колледж, сравнивает себя с более удачливым соперником. Декан физического факультета сравнивает себя со знаменитым физиком, нобелевским лауреатом. Терапевт должен объяснить пациенту, сколь непродуктивны подобного рода сравнения. Поскольку критерии личного достоинства размыты и не поддаются четкому определению, пациент никогда не бывает удовлетворен. В вечной погоне за бoльшим он упускает те маленькие радости и удовольствия, что сокрыты в отдельных моментах человеческого существования и которые в конечном счете приносят ощущение счастья.
* Многие пациенты путают убеждения с фактами. Поэтому важно обсудить, чем отличается убеждение от факта. Терапевт может сказать, что догматизм ограничивает восприятие человека. Человек исключает из сферы восприятия и осмысления факты, идущие вразрез с его убеждением. Поскольку любое убеждение может охватить лишь небольшую часть истины, оно скорее мешает, нежели помогает приблизиться к ее пониманию. Здесь полезно вспомнить замечание Бертрана Рассела, утверждавшего, что степень убежденности обычно обратно пропорциональна справедливости убеждения. Непоколебимой убежденностью отличаются фанатики — ученым свойственно сомневаться.
* Предвзятость легко обнаруживается в убеждениях, касающихся счастья. Многие пациенты считают, что если бы они имели X (любовь, красоту, известность), это сделало бы их счастливыми. Эта формула содержит ряд ошибочных представлений о счастье. Во-первых, она основана на ошибке «либо-либо». Вместо того чтобы рассматривать счастье как континуум, пациент считает, что человек бывает либо счастлив, либо несчастлив. Во-вторых, она подразумевает, что счастье — это стабильное и продолжительное состояние, тогда как на самом деле счастье представляет собой преходящее, мимолетное переживание. В-третьих, подразумевается, что счастье обязательно должно быть абсолютным, беспримесным, хотя в действительности счастье может включать некоторую долю дискомфорта (например, можно чувствовать себя счастливым, лежа под солнцем на пляже, испытывая при этом дискомфорт от попавшего в рот песка или снующих вокруг людей).
* И наконец, в подобного рода убеждениях счастье выступает как следствие неких заслуг, а между тем его следует понимать как побочный продукт активности. Эта ошибка нередко приводит к «кольцевым» умопостроениям, которые усугубляют депрессию: «Если я буду достоин, я буду счастлив. Я несчастлив, значит, я не заслуживаю счастья. Я не заслуживаю счастья и поэтому никогда не буду счастлив».
* Хотя системы убеждений депрессивных пациентов построены вокруг нескольких общих тем, каждый пациент имеет свой уникальный набор персональных правил. Требуется немало времени и усилий, чтобы вскрыть и модифицировать конкретные дисфункциональные убеждения пациента. Практические и терапевтические соображения диктуют необходимость активного участия пациента в этом процессе. Чтобы доказать пациенту необходимость модификации депрессогенных убеждений, терапевт может сказать ему, что, несмотря на ослабление симптомов депрессии, он не застрахован от будущих депрессий, если его убеждения останутся неизменными.
* Эти «нечленораздельные», почти несформулированные персональные правила, в соответствии с которыми индивидуум пытается интегрировать и оценить сырые данные опыта, вырастают из фундаментальных предположений, определяющих паттерны автоматического мышления индивидуума. По мере развития каждый человек усваивает определенные правила, или формулы, посредством которых он пытается осмыслить действительность. Эти формулы определяют, какие цели ставит перед собой человек, как он оценивает и изменяет свое поведение, как он объясняет происходящие с ним события и как относится к ним. В сущности, из этих базовых правил формируется персональная матрица значений и смыслов, тот «задник», на фоне которого повседневные факты действительности приобретают важность и значимость. Дезадаптивные правила отличаются от адаптивных косностью и чрезмерностью.
* Эти правила действуют в ситуациях, затрагивающих те или иные зоны уязвимости человека, такие как «принятие—отвержение», «успех—поражение», «здоровье—болезнь», «приобретение—потеря». Например, пациент, убежденный в том, что он обязан быть во всем совершенным, придавал большое значение достижениям. Он судил о своем достоинстве по тому, насколько хорошо он справлялся с тем или иным делом. Его самооценка находилась в прямой зависимости от его убеждений, которые диктовали ему, на какие события следует обращать внимание и как нужно оценивать их.
* Подобные убеждения формируются из детских впечатлений или перенимаются от родителей и сверстников. В основе многих из них лежат семейные правила. Например, мать говорит дочери: «Если ты не будешь хорошей девочкой, Нэнси разлюбит тебя». Девочка сначала повторяет это вслух, а потом начинает говорить это себе. Через некоторое время эта заповедь трансформируется в правило: «Моя ценность зависит от того, что думают обо мне другие».
* Вот некоторые из дезадаптивных убеждений, предрасполагающих к депрессии:
1. Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха.
2. Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя.
3. Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый.
4. Я не могу жить без тебя.
5. Если человек спорит со мной, значит, я не нравлюсь ему.
6. Мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.
* Пациент, имеющий большой «стаж» депрессии, крепко держится за свои негативные убеждения и выводы. Он не хочет исследовать или подвергнуть их сомнению. Они стали такой же частью его сущности, каковой является, например, половая принадлежность. Попытка терапевта оспорить эти убеждения может быть воспринята пациентом как демонстрация неприязни или недостатка эмпатии. По нашим наблюдениям, упорство, с которым пациент держится за свои негативные убеждения, коррелирует с интенсивностью депрессии.
* Задача обнаружения дисфункциональных убеждений требует объединения усилий терапевта и пациента. Необходимость сотрудничества в этом начинании обусловлена рядом причин. Во-первых, она продиктована практическими соображениями, такими как экономия времени и сил терапевта. Поскольку когнитивная терапия представляет собой активный и директивный подход, она является более трудоемкой по сравнению с другими формами терапии.
* Пациент, в свою очередь, также выигрывает, если принимает активное участие в выявлении и коррекции своих дисфункциональных убеждений. В отношении некоторых пациентов будет справедливо сказать, что их проблемы вызваны главным образом тем, что они не привыкли думать сами, слишком часто полагаясь на мнение других. Выявляя и проверяя свои заблуждения, пациенты таким образом учатся мыслить самостоятельно.
* Исследование базовых убеждений происходит под руководством терапевта. Терапевт направляет пациента, помогая ему обнаружить, каким убеждением вызвана та или иная дисфункциональная мысль, и затем побуждая его проверить достоверность этих базовых убеждений.
* Терапевт не должен спешить самостоятельно формулировать убеждение пациента, ибо существует опасность, что пациент примет предложенную ему формулировку только из желания подчиниться терапевту или, напротив, решительно отклонит ее, что сделает невозможным дальнейшее исследование соответствующего убеждения. Следует помнить, что у человека, не обладающего навыками интроспекции, базовые убеждения, как правило, не сформулированы. Терапевт наверняка столкнется с проблемами, если заявит пациенту: «Вы говорите себе: «Я должен быть безупречным во всем»» или «У вас есть убеждение: «Все должны любить меня»». Дело в том, что пациенту гораздо легче отслеживать свои автоматические мысли, нежели убеждения. Убеждения — вещь абстрактная и трудноуловимая. По мере того как терапия выходит за пределы исследования конкретных автоматических мыслей пациента, мишень терапевтического вмешательства становится все менее осязаемой и возникает опасность промаха. На этом этапе особенно велик риск того, что терапевт спроецирует на пациента свои предубеждения, навяжет ему свои идеи о его убеждениях. Чтобы избежать этого, терапевт должен слушать пациента и работать вместе с пациентом.
* Хотя когнитивная терапия представляет собой достаточно структурированный подход, иногда бывает полезно позволить пациенту говорить бессвязно, перескакивая с одной мысли на другую, поскольку это может подвести к пониманию базовых убеждений. В данном случае терапевт скорее ставит себе задачей понять внутренний мир пациента, нежели скорректировать допускаемые пациентом искажения. Аналогичным образом, при всей сосредоточенности когнитивной терапии на текущих проблемах, небесполезно обсудить с пациентом важные моменты его прошлого. Детские воспоминания, сказки, которые рассказывали ему перед сном, поговорки, звучавшие в его семье, — все это может быть полезным подспорьем в выявлении базовых убеждений.
* События и обстоятельства, доставляющие пациенту удовлетворение и радость, также подлежат исследованию. Например, человек, идентифицирующий себя со своей работой, бурно радуется, когда окружающие высоко оценивают его труд. (Его проблемы начинаются тогда, когда ему кажется, что его исполнение не отвечает высоким стандартам.)
* И наконец, еще одним ключиком к пониманию системы убеждений является то, как пациент воспринимает поведение окружающих. В этом отношении чрезвычайно полезными могут быть умозаключения типа: «Мэри — счастливый человек, ибо у нее есть муж». Такое умозаключение может свидетельствовать о наличии убеждения: «Я не буду счастлива, пока не выйду замуж».
* Выявление дисфункциональных убеждений служит первым шагом к их изменению. Когда эти убеждения сформулированы и таким образом извлечены на свет, их абсурдность или дезадаптивный характер становятся очевидными для многих пациентов.
* Можно воспользоваться различными аргументами и прибегнуть к помощи разнообразных упражнений, чтобы побудить пациента исследовать достоверность его убеждений. Однако следует помнить, что решающее значение имеет не количество, а точность аргументов. Если в результате одного-двух аргументов пациент начинает совершенно иначе смотреть на ситуацию, это обычно приводит к изменению базовых убеждений. Зачастую изменить убеждения пациента оказывается на удивление просто. И всякий раз, когда это происходит, терапевт должен поинтересоваться, что именно привело к пересмотру убеждений.
* Наибольшую убедительность для пациента имеют те опровержения, которые он находит самостоятельно или совместно с терапевтом. Поэтому не следует читать пациенту лекции — надо просто задавать ему вопросы и предлагать альтернативные формулы. Терапевт скорее добьется успеха, если будет черпать свою аргументацию из имеющихся у пациента адаптивных убеждений. Например, один из наших пациентов считал, что люди, которые не соглашаются с его мнением, плохо относятся к нему. Но он также был убежден в том, что невозможно угодить всем сразу. Сопоставив второе убеждение с первым, он пришел к выводу, что для него не должно иметь большого значения, согласны с ним другие или нет.
* Убеждения депрессивных пациентов отличаются очень сильным акцентом на разного рода долженствованиях, возведенных в разряд всеобъемлющих жизненных правил. Пациент убежден, что эти правила, или нормы, применимы ко всем ситуациям без исключения. Они составляют часть когнитивной структуры, с помощью которой он упорядочивает и организует свой повседневный опыт. Очень часто пациент сопоставляет «должное» с тем, что происходит на самом деле. Он оценивает себя и свое поведение на предмет соответствия недостижимым идеальным стандартам, сформулированным в абсолютистских терминах. Он явно злоупотребляет этими правилами, что выражается и в энергии, с которой он отстаивает свои «дoлжно» и «надо», и в огромном количестве ситуаций, к которым он относит их.
* Обычно терапевту не составляет труда распознать пациента, управляемого долженствованиями. В мыслях, записанных пациентом дома, как и в его высказываниях во время сессии, часто встречаются формулировки типа «я должен», «я обязан», «мне следует». В силу действия этих деспотических правил пациент: а) не замечает своих достижений, б) не может расставить приоритеты и в) не может решить, чего ему хочется. Постоянно отдавая себе приказы и будучи не в силах выполнить их, он впадает в тревогу, испытывает хроническую неудовлетворенность и разочарование.
* Существует несколько техник модификации долженствовании. Одна из бихевиоральных техник, называемая «предупреждение реакции», успешно применяется при лечении навязчивостей. Ее суть сводится к тому, что пациенту поручается эмпирическим путем выяснить, что произойдет, если он противостоит навязчивому побуждению, например: «Мне надо мыть руки каждые десять минут. Иначе я подцеплю какую-нибудь заразу».
* Разновидность этой техники может быть использована в терапии депрессий. Терапевт побуждает пациента: а) вербализовать долженствование, б) спрогнозировать, что произойдет, если он не последует долженствованию, в) провести эксперимент для проверки правильности прогноза и г) в соответствии с результатами эксперимента пересмотреть свое правило.
* Предметом терапии может быть изменение условного характера убеждений. Многие депрессогенные убеждения имеют под собой «контрактную» основу: «Если я сделаю X (завоюю одобрение других, никогда не буду совершать ошибки, покажу наилучшие результаты), то произойдет Y (я буду счастлив, у меня не будет проблем, меня будут уважать)».
* При обсуждении данной концепции можно процитировать работу канадского социального психолога Лернера (Lerner, 1969), который, опираясь на экспериментальные данные, утверждает, что понятие «заслуженность» и сопутствующее ему понятие «справедливость» составляют центральную организующую тему в жизни большинства людей. Он пишет:
«Можно предположить, что понятие заслуженности приобретает для человека значение в детстве, когда он сталкивается с окружающей его физической и социальной средой… По мере того как ребенок начинает ориентироваться в мире, все больше сообразуясь с принципом «реальности», нежели с принципом «удовольствия», он заключает своего рода контракт с собой. В соответствии с условиями этого «персонального контракта», он обязуется не применять имеющуюся у него силу для немедленного удовлетворения собственных желаний и потребностей. Чем больше самоограничений он налагает на себя, то есть чем выше сумма его капиталовложений, тем более высокими должны быть дивиденды.»
* Проблемы многих депрессивных пациентов вызваны чрезмерной строгостью и жесткостью их персональных контрактов. Задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту «пересмотреть условия» контракта или побудить аннулировать негодный контракт.
* Неэффективность и дезадаптивность подобного рода контрактов в значительной мере объясняется тем, что они не содержат четко прописанных условий. В данном случае весьма относительной является формулировка «много работать», как и относительно понятие «уважение окружающих». Непонятно, сколько же все-таки должен работать человек и сколько уважения ему требуется от окружающих, чтобы чувствовать себя счастливым. Понятие «заслуженности» тесно связано с понятием «справедливости», которое нередко трактуется людьми в терминах вознаграждения. Не получая «заслуженного» вознаграждения, многие пациенты считают, что жизнь, Бог и общество чудовищно несправедливы к ним.
* Довольно часто приходится наблюдать, как пациент огорчается в связи с бедами и страданиями знакомых. Его огорчение как будто говорит о сочувствии к людям, однако предметный опрос нередко показывает, что пациент проецирует свои идиосинкразические убеждения на других. Например, одна пациентка очень расстроилась, когда у ее приятельницы умер муж. При опросе обнаружилось, что женщина терзалась мыслью: «А вдруг я тоже потеряю мужа? Это самое ужасное, что может случиться со мной!» Пациентка исходила из негласного убеждения, что все происходящее должно находиться под ее контролем. Для нее утрата контроля над происходящим, невозможность предотвратить неприятное событие были равнозначны краху.
* В терапии существует несколько способов проработки темы справедливости. Можно продемонстрировать пациенту, что жизнь по сути своей — несправедливая штука. В мире много несправедливости, ибо жизненные блага не распределяются симметрично между людьми. Люди наделены разными способностями. Удачи и неудачи во многом определяются случаем. Никто не застрахован от бед и несчастий, и никому не гарантировано постоянное благоволение судьбы.
* Можно также попросить пациента составить список «несправедливых» ситуаций и затем спросить, как он может изменить их. Полезно также побудить пациента поразмышлять о том, каким образом его беспокойство или огорчение помогают ему изменить ситуацию в лучшую сторону. Как правило, в результате таких размышлений пациент заключает, что если даже он не в состоянии изменить саму ситуацию, он может поменять отношение к ней. Однако нередко обнаруживается, что пациент способен повлиять на ситуацию.
* Важно также подвести пациента к осознанию того, что справедливость — вещь относительная и что у каждого свое понимание справедливости. Наемный работник, например, рассуждает так: «Я работаю. Я своими руками произвожу товар. Я должен получать больше денег. Это несправедливо — платить мне такую маленькую зарплату». Однако его работодатель рассуждает иначе, он думает: «Я произвожу капитал. Я вкладываю деньги в производство. Я рискую своими деньгами. Поэтому я должен получать неизмеримо больше, чем мои работники». Вопрос о справедливости почти всегда предполагает как минимум две отличные друг от друга точки зрения.
* И наконец, чтобы преодолеть огорчение пациента по поводу «несправедливости жизни», можно обсудить понятие справедливости как абстракцию. Действительно, за этим понятием не стоит ничего реального, ничего конкретного. Справедливость — это гипотетический конструкт, абстракция. Никто не может определить, что есть справедливость и несправедливость, и все равно эти абстракции вызывают у людей неудовлетворенность и раздражение. Терапевт может сказать пациенту, что взгляд на мир сквозь призму этих туманных, абстрактных понятий ограничивает его восприятие и потому является непродуктивным. Человек, несомненно, выиграет, если примет более прагматичный подход, который заключается в том, чтобы определять, чего ты хочешь и что нужно предпринять для удовлетворения этих желаний.
* Многие депрессогенные убеждения, если не большинство, имеют характер самореализующихся пророчеств. Человек, который убежден, что счастье невозможно без признания окружающих, будет несчастлив, если не получит признания. Прогнозируя определенные последствия, человек тем самым вызывает их. Задача терапевта — показать пациенту, что он загоняет себя в ловушку, питая подобные убеждения, что последние, имея характер самореализующихся пророчеств, не только не помогают избежать нежелательных последствий, а напротив, творят эти последствия.
Когнитивные ошибки депрессивных пациентов основаны на дисфункциональных убеждениях. Основные типы когнитивных ошибок и соответствующие им убеждения:
1. Генерализация. Если нечто справедливо в одном случае, оно справедливо во всех других мало-мальски схожих случаях.
2. Избирательное абстрагирование. Имеют значение только неудачи, поражения, лишения и т. п. О себе нужно судить по своим ошибкам, слабостям и т. п.
3. Чрезмерная персональная ответственность. Я виноват во всех неудачах, неприятностях и т. п.
4. Апелляция к прошлому при прогнозировании будущего. Если нечто было справедливо раньше, оно будет справедливо всегда.
5. Персонализация. Я нахожусь в центре всеобщего внимания — особенно мои ошибки и просчеты. Я являюсь причиной всех неприятностей .
6. «Катастрофизация». Всегда жди плохого. С тобой может случиться только плохое.
7. Дихотомизм мышления. Существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное—белое, хорошее—плохое).
* Действие вопреки убеждению — самое мощное оружие в борьбе с убеждением. После выявления и анализа убеждений терапевт рекомендует пациенту определенную линию поведения. Например, тому, кто боится сделать ошибку, советуют специально искать ситуации, в которых велика вероятность ошибки с его стороны. Пациенту, испытывающему потребность постоянно находиться среди людей, поручается как можно большее время проводить в одиночестве. Тому, кто превыше всего ценит расположение окружающих, дается задание посещать такие места, где он рискует столкнуться с неприятием или отвержением. Систематически выполняя подобного рода задания, пациент получает доказательства ошибочности своего убеждения. Так например, пациенту, который боялся показаться смешным или глупым, было поручено сделать что-нибудь «из ряда вон выходящее». Пациент заставил себя отправиться на первый в своей жизни маскарад. Ему казалось, что в «этом дурацком наряде» он будет выглядеть идиотом, но, к его удивлению, никто из присутствовавших на вечеринке не обратил внимания на его наряд.
* Многие склонные к депрессии люди полагают, что их человеческое достоинство определяется исключительно внешними факторами, например одобрением или неодобрением окружающих. Они чувствуют себя счастливыми или несчастными в зависимости от того, как их оценивают другие.
* Терапевт должен обсудить с пациентом последствия такого рода формул. Если человек все время смотрит на себя глазами других, он невольно ставит себя в подчиненную позицию. Пожалуй, одну из наиболее уязвимых позиций занимает тот, кто считает, что не может быть счастливым, если его не любят. Для него источником самопринятия и самоуважения является любовь другого человека. У такого пациента полезно спросить, был ли он когда-либо счастлив вне любовных отношений. Как правило, выясняется, что в его жизни бывали периоды, когда он не был любим, однако чувствовал себя счастливым.
* Терапевт может также поинтересоваться, что в повседневной жизни обычно доставляет пациенту удовольствие и радость. Здесь помогает знакомство с распорядком дня пациента. При этом важно объяснить пациенту, что счастье — вещь мимолетная, что никто не пребывает в постоянно счастливом расположении духа.
* В период депрессии человек обычно затевает своего рода инвентаризацию: он начинает копаться в себе и пытается оценить себя и свою жизнь. Ясно, что это не самое удачное время для инвентаризации, поскольку велика вероятность когнитивных искажений. Как правило, попытка выставить себе оценку ухудшает состояние пациента.
* Пациент, который использует только внешние критерии при оценке собственного достоинства, постоянно сравнивает себя с другими людьми, и это сравнение нередко оказывается не в его пользу. Практически всегда найдется кто-то, кто имеет больше денег, признания, любви, успеха. Выпускник школы, не поступивший в колледж, сравнивает себя с более удачливым соперником. Декан физического факультета сравнивает себя со знаменитым физиком, нобелевским лауреатом. Терапевт должен объяснить пациенту, сколь непродуктивны подобного рода сравнения. Поскольку критерии личного достоинства размыты и не поддаются четкому определению, пациент никогда не бывает удовлетворен. В вечной погоне за бoльшим он упускает те маленькие радости и удовольствия, что сокрыты в отдельных моментах человеческого существования и которые в конечном счете приносят ощущение счастья.
* Многие пациенты путают убеждения с фактами. Поэтому важно обсудить, чем отличается убеждение от факта. Терапевт может сказать, что догматизм ограничивает восприятие человека. Человек исключает из сферы восприятия и осмысления факты, идущие вразрез с его убеждением. Поскольку любое убеждение может охватить лишь небольшую часть истины, оно скорее мешает, нежели помогает приблизиться к ее пониманию. Здесь полезно вспомнить замечание Бертрана Рассела, утверждавшего, что степень убежденности обычно обратно пропорциональна справедливости убеждения. Непоколебимой убежденностью отличаются фанатики — ученым свойственно сомневаться.
* Предвзятость легко обнаруживается в убеждениях, касающихся счастья. Многие пациенты считают, что если бы они имели X (любовь, красоту, известность), это сделало бы их счастливыми. Эта формула содержит ряд ошибочных представлений о счастье. Во-первых, она основана на ошибке «либо-либо». Вместо того чтобы рассматривать счастье как континуум, пациент считает, что человек бывает либо счастлив, либо несчастлив. Во-вторых, она подразумевает, что счастье — это стабильное и продолжительное состояние, тогда как на самом деле счастье представляет собой преходящее, мимолетное переживание. В-третьих, подразумевается, что счастье обязательно должно быть абсолютным, беспримесным, хотя в действительности счастье может включать некоторую долю дискомфорта (например, можно чувствовать себя счастливым, лежа под солнцем на пляже, испытывая при этом дискомфорт от попавшего в рот песка или снующих вокруг людей).
* И наконец, в подобного рода убеждениях счастье выступает как следствие неких заслуг, а между тем его следует понимать как побочный продукт активности. Эта ошибка нередко приводит к «кольцевым» умопостроениям, которые усугубляют депрессию: «Если я буду достоин, я буду счастлив. Я несчастлив, значит, я не заслуживаю счастья. Я не заслуживаю счастья и поэтому никогда не буду счастлив».
Эффект ноцебо: когда мысли порождают болезнь.
Большинство из нас знает, что такое эффект плацебо ‒ выпиваешь таблетку без лекарственного средства, но чувствуешь себя лучше. Увы, у эффекта плацебо есть менее известный антипод ‒ эффект ноцебо. Это значит, если мы ждем болезни, то можем заболеть без объективных на то причин.
Александра чувствовала себя вполне сносно, пока не услышала от врачей страшный вердикт: «У вас рак, вам осталось жить несколько месяцев». И в положенный медиками срок она умерла. Но вскрытие показало, что врачи ошибались: опухоль была доброкачественной и не развивалась. Налицо ноцебо-эффект (от латинского «приносящий вред»). «Она умерла оттого, что находилась в негативном эмоциональном состоянии, ‒ считает гипнопсихолог Владимир Кучеренко. ‒ На развитие практически любого недуга влияет эмоциональная сфера человека. Так, например, первопричиной язвенной болезни являются Helicobacter pylori, которые есть у 90% людей. Но заболевают единицы, у которых в результате отрицательных душевных переживаний в организме возникают условия для успешного размножения бактерий».
«Мнительность некоторых пациентов сама подводит их к ухудшению самочувствия, ‒ констатирует невролог Зинаида Колесникова. ‒ Недавно ко мне обратилась больная, которая просто покашливала, но накрутила себя настолько, что буквально уверовала в онкологический диагноз. Женщина пошла на то, чтобы сделать безумно дорогие анализы, и только тогда поверила в отсутствие у нее онкологии».
По своему врачебному опыту Колесникова знает: к ухудшению состояния людей может привести прочтение аннотаций лекарственных препаратов, в которых подробно описаны побочные эффекты. И даже если никаких видимых проявлений побочного действия нет, после приема препарата человек зачастую жалуется на плохое самочувствие.
А те, кто считает себя подверженным высокому риску какого-либо заболевания, гораздо чаще заболевают им, чем те, кто, будучи подвержен такому же риску, не знает о нем.
По мнению Зинаиды Колесниковой, ноцебо-эффектом обладает «сарафанное радио». «Стоит кому-то, не имеющему никакого отношения к профессиональной медицине, распустить слух, мол, некое лекарство действует негативно, как все сразу отказываются от него, ‒ замечает невролог. ‒ Хотя зачастую лечились им многие годы и были вполне довольны результатом. Иногда роль «сарафанного радио» играет телевидение. Например, однажды на ТВ распространили информацию о том, что один французский антидепрессант употребляют наркоманы. Тут же пошла волна отказов, хотя препарат имел прекрасные показатели действия и его употребляет вся Европа».
Французский писатель и философ эпохи Возрождения Мишель Монтень сделал крылатым высказывание древних латинян: Fortis imaginatio generat casum ‒ «сильное воображение порождает событие». Монтень не имел в виду болезни, но материализацию всякой сильной веры. Он словно бы предупреждал: не стоит растрачивать ее на ожидания беды.
Эффект-ноцебо тесно связан с нашей мнительностью
«Мнительность некоторых пациентов сама подводит их к ухудшению самочувствия, ‒ констатирует невролог Зинаида Колесникова. ‒ Недавно ко мне обратилась больная, которая просто покашливала, но накрутила себя настолько, что буквально уверовала в онкологический диагноз. Женщина пошла на то, чтобы сделать безумно дорогие анализы, и только тогда поверила в отсутствие у нее онкологии».
По своему врачебному опыту Колесникова знает: к ухудшению состояния людей может привести прочтение аннотаций лекарственных препаратов, в которых подробно описаны побочные эффекты. И даже если никаких видимых проявлений побочного действия нет, после приема препарата человек зачастую жалуется на плохое самочувствие.
А те, кто считает себя подверженным высокому риску какого-либо заболевания, гораздо чаще заболевают им, чем те, кто, будучи подвержен такому же риску, не знает о нем.
По мнению Зинаиды Колесниковой, ноцебо-эффектом обладает «сарафанное радио». «Стоит кому-то, не имеющему никакого отношения к профессиональной медицине, распустить слух, мол, некое лекарство действует негативно, как все сразу отказываются от него, ‒ замечает невролог. ‒ Хотя зачастую лечились им многие годы и были вполне довольны результатом. Иногда роль «сарафанного радио» играет телевидение. Например, однажды на ТВ распространили информацию о том, что один французский антидепрессант употребляют наркоманы. Тут же пошла волна отказов, хотя препарат имел прекрасные показатели действия и его употребляет вся Европа».
Французский писатель и философ эпохи Возрождения Мишель Монтень сделал крылатым высказывание древних латинян: Fortis imaginatio generat casum ‒ «сильное воображение порождает событие». Монтень не имел в виду болезни, но материализацию всякой сильной веры. Он словно бы предупреждал: не стоит растрачивать ее на ожидания беды.
Эффект-ноцебо тесно связан с нашей мнительностьюВсе материально, даже тревога
Эффекты плацебо и ноцебо имеют вполне реальные проявления в мозгу человека и объясняются материальными причинами. Их выявил Джон-Кар Зубьета (Jon-Kar Zubieta)* из Мичиганского университета, используя позитронно-эмиссионную томографию (PET). Ученый продемонстрировал, что эффект ноцебо связан со снижением выработки гормона дофамина, который участвует в выработке опиоидных пептидов, обладающих обезболивающим действием. Это объясняет, почему ноцебо усиливает боль. Одновременно с этим Фабрицио Бенедетти (Fabrizio Benedetti)** с медицинского факультета Туринского университета в Италии обнаружил, что боль, вызываемую эффектом ноцебо, можно подавить с помощью проглюмида, препарата, блокирующего рецепторы гормона под названием холецистокинин (ХЦК). Ведь ожидание боли вызывает тревогу, а она активирует рецепторы ХЦК, усиливая боль.
Ноцебо-эффект у мужчин и женщин
Кто больше восприимчив к эффекту ноцебо ‒ представители сильного или слабого пола? «Тревожность в виде ноцебо-эффекта у женщин проявляется чаще, чем у мужчин. Но мужчины тоже бывают тревожными, и их проблема в том, что свою тревожность они загоняют внутрь себя, не обсуждают подозрения с врачом», ‒ констатирует Зинаида Колесникова.
Пауль Энк (Paul Enck)***, психолог университетского госпиталя Тюбингенского университета (Германия), в результате многолетней клинической практики пришел к выводу, что у мужчин на развитие ноцебо-эффекта сильнее влияет ожидание болезни, чем жизненный опыт и информация о недуге. Для женщин справедливо обратное. «Женщины больше опираются на прошлый опыт, тогда как мужчины при анализе конкретной ситуации весьма неохотно принимают в расчет прошлое», ‒ говорит он.
Заразный психоз
Самым, пожалуй, ярким примером ноцебо-эффекта, описанным в художественной литературе, является реакция главного героя книги Джерома К. Джерома «Трое в лодке, не считая собаки» на медицинский справочник в библиотеке Британского музея. «Так я добросовестно перебрал все буквы алфавита, и единственная болезнь, которой я у себя не обнаружил, была родильная горячка… Я вступил в этот читальный зал счастливым, здоровым человеком. Я выполз оттуда жалкой развалиной», ‒ описывает автор переживания своего героя, мастера негативного самовнушения.
К сожалению, в жизни ноцебо-эффект не так безобиден. Порой он принимает характер массового психоза. Так, в декабре 2005 года одна за другой ученицы нескольких школ Шелковского района Чечни стали жаловаться на головные боли и удушье, некоторых мучили припадки и мышечные спазмы. Химических веществ, способных вызвать отравление с подобной симптоматикой, выявлено не было. И такие вспышки случались не раз. В 90-е годы Иордании у 800 детей проявились побочные эффекты после вакцинации. При этом в самой вакцине не было обнаружено ничего, что могло бы вызвать подобный эффект.
Против ноцебо-эффекта помогает гипноз. «Это самый мощный метод вывода человека из негативного психоэмоционального состояния, ‒ считает Владимир Кучеренко. ‒ Препараты имеют временный эффект, дают возможность взять себя в руки. Но потом человек возвращается в прежнее состояние. Сеансы гипноза дают системное избавление, поскольку гипноз влияет не только на психику, но на различные биохимические процессы, происходящие в организме».
Полезные советы
Любовь к жизни. «Мой совет ‒ во избежание ноцебо-эффекта поменьше доверять статьям в непрофессиональной прессе и больше любить жизнь, ‒ предлагает Зинаида Колесникова. ‒ Думайте, что наступает новый погожий день, вас окружают родные и близкие, есть интересная работа, в выходные ждет вечеринка с друзьями».
Изменение мировоззрения. «У человека всегда есть выбор ‒ как поступить, что думать и чувствовать. Он может «утонуть» в отрицательных эмоциях и в результате ноцебо-эффекта втянуться в болезнь, которой у него могло бы вовсе не быть. В таком случае нужно кардинально менять мировоззрение и образ жизни», ‒ утверждает Владимир Кучеренко.
Узнать больше
Цветовой тест Макса Люшера – один из самых популярных экспресс-методов оценки эмоционального и физического состояния человека (М. Люшер «Цветовой тест Люшера», АСТ, Сова, 2005). Пройти диагностику можно онлайн на сайте test-lushera.ru, а также в Институте прикладной психологии, т. (495) 722 8597, sobchik.ru.
* 20 Symposium on Mechanisms of Placebo/Nocebo Responses, November 2007, Tutzing (Germany).
** «Placebo and nocebo effects», The Point, 2007.
*** «Understanding the Mechanism of Placebo Responses: the Role of Expectation and Conditioning across diseases and treatments», placebo-vw.unito.it
http://www.psychologies.ru
