Тема потери близкого человека крайне сложная и болезненная. Особенно в это непростое время. Когда мы вынуждены справляться с несправедливыми преждевременными потерями. Особенно, когда многие из нас оторваны от дома и близких, часто не имея даже возможности лично попрощаться с дорогим сердцу человеком. Но мы взрослые. А дети — нет. Им нужна помощь и поддержка в ситуациях, полных грусти и печали. Не директива — как себя вести, а объяснение. Доступное, разумное и понятное. Я попробовала такое написать. Это терапевтический мини-рассказ, который можно использовать как основу разговора с детьми. Я предумышленно оставила поле возможностей для более глубокого обсуждения и пояснения ритуалов и традиций каждой семьи. Это позволит адаптировать разговор согласно культурным особенностям каждой семьи.
Я так же по необходимости могу выслать PDF файлом.
По данным Всемирной организации здравоохранения, около 800 тысяч человек ежегодно умирают в результате попытки самоубийства. Но девять из десяти выживших, у которых была попытка суицида, не повторяют ее в будущем. Это доказывает, что после суицидальных кризисов можно вернуться к жизни. Но период восстановления займет время и потребует профессиональной помощи. Поговорили с врачом-психиатром Анастасией Ермиловой и выяснили, как действовать родственнику или другу, если близкий человек совершил попытку самоубийства.
Что такое суицид
Суицидом можно назвать любые действия, которые направлены на достижение смерти. При этом не важна степень их абсурдности или безвредности, особенно в детском и подростковом возрасте.
Анастасия Ермилова, врач-психиатр:
— Например, если ребенок заявляет, что умрет, съев 15 конфет, и верит в это, то игнорировать такое ни в коем случае нельзя. Взрослые должны на подобные минимальные звоночки реагировать. И ни в коем случае не осуждать и не обесценивать: «Что за глупости ты говоришь».
Приход к мысли о суициде — это процесс. Человек постепенно погружается в депрессивное состояние, испытывает такую невыносимую душевную боль, что приходит мысль: «Лишь бы это закончилось». Не видя иного выхода, он приходит к мыслям о смерти, сначала без конкретного плана. Когда душевная боль сохраняется или нарастает, человек начинает искать способы избавления от нее. Часто деструктивные.
Анастасия Ермилова:
— У человека в депрессивном состоянии формируется туннельное сознание, направленное на негативный взгляд в будущее. Происходит искажение реальности, которое окрашивает окружающую действительность в мрачные тона. И даже помощь родственников может восприниматься как обвинение себя. Человек рассуждает: «Я становлюсь ношей, обузой, потому что они вынуждены уделять мне больше времени». Это ошибки мышления человека с тяжелой депрессией.
Постепенно симптоматика начинает нарастать и человек начинает больше об этом думать. Формируется план, выбираются конкретное место и действие. И это обычно занимает время.
Как действовать при попытке суицида
Если человек стал свидетелем попытки суицида, нужно обязательно вызвать скорую помощь. Потому что это прямая угроза жизни человека. Эксперт отмечает, что в зависимости от способа суицида и степени повреждений человека могут отправить в разные отделения больницы: в реанимацию, токсикологию или хирургию.
Анастасия Ермилова:
— У родных людей может возникнуть страх: вот приедет скорая помощь, увидит признаки суицида и отправит в психиатрическую больницу. Стоит держать в голове, что выбор стоит между психиатрическим стационаром и смертью. И это уже на совести родственника, который застал суицидальную попытку. Потому что сейчас суицид не совершился, вы, допустим, успели вытащить человека из петли, но не факт, что через 20 минут он не повесится где-нибудь в туалете. Поэтому такой риск не оправдан.
После попытки суицида нужно обратиться к психиатру. Вне зависимости от ситуации и степени тяжести суицида.
В острый постсуицидальный период есть высокий риск повторных попыток. Поэтому людей направляют в психиатрический стационар, в том числе чтобы обезопасить от этого. В психиатрическом стационаре люди обычно находятся три недели: идет подбор лекарственной терапии, проводится первичная психотерапия. Вокруг человека создается ограничивающее пространство, в котором нет каких-то способов себе навредить.
Анастасия Ермилова:
— После острого периода уходит напряженный аффект в виде выраженной душевной боли и появляются уже какие-то варианты двигаться дальше. То есть вот эти первые три недели после суицида — это довольно опасный период в силу риска повторных попыток. Поэтому его нужно пережить в защищенной и безопасной атмосфере.
Люди боятся, что пребывание в психиатрической больнице как-то отразится на дальнейшей жизни близкого человека. Врач-психиатр подчеркивает, что государственные и частные медицинские учреждения никуда не передают сведения о наличии психического расстройства. Исключение — по согласию самого пациента и запросу суда.
Что сказать человеку, совершившему попытку суицида
Часто люди говорят, что им трудно поддержать человека, совершившего попытку самоубийства, потому что они не знают, что сказать. Могут помочь следующие фразы: «Мне жаль, что ты так ужасно себя чувствуешь. Я так рада, что ты все еще здесь», «Ты всегда можешь поговорить со мной, если тебе это понадобится» и «Я хочу помочь тебе. Скажи, что я могу для тебя сделать».
Попытка суицида близкого человека — это тяжелое испытание для его родственников и друзей. Люди думают: «Если бы я была внимательнее, то этого бы не произошло». Но на самом деле окружающие не виноваты в том, что кто-то попытался уйти из жизни (здесь и далее мы не говорим о случаях доведения до самоубийства).
стыд — «Никто не должен узнать об этом. Мы должны сохранить это в тайне»;
страх — «А вдруг он сделает это снова?»;
избегание — «Чем меньше мы вмешиваемся, тем лучше»;
отрешенность — «Это не моя проблема».
Также люди могут находиться в эмоциональном оцепенении и не верить в произошедшее, чувствовать отчаяние, беспомощность и отверженность. Испытывать такие эмоции абсолютно нормально.
Алекс:
— Я страдал тревожно-агрессивной депрессией. То есть, помимо известных всем депрессивных симптомов, у меня было желание заниматься самоуничтожением. Отсюда наркотики, порезы и вырывание волос. Планы и мысли о суициде были. Было ощущение, что ничто не имеет смысла, нет повода продолжать и зачем все это нужно, если дальше ничего не светит.
Но я решил не воплощать эти планы в реальность. В этом мне помогла лекарственная терапия, которая вернула меня в норму и частично уменьшила другие мои проблемы.
Могут ли близкие люди как-то помочь в такой ситуации? Да, но если сам человек не хочет выбираться из этого состояния, то его не заставить. Кому-то помощь родных будет нужна, а кого-то, наоборот, будет только раздражать. Чем родные и друзья могут помочь? Разве что за ручку отвести к психиатру. Но если человек не готов к этому или не хочет, то это бесполезно.
Как говорить с детьми о попытках суицида их родных
Врач-психиатр отмечает, что на разговор с детьми о попытках суицида их родственников влияет несколько факторов: возраст, степень созревания психики, особенности поведения и личности ребенка. Какие-то дети будут адекватно воспринимать подобную информацию, а кто-то в силу особенностей психики не сможет. Здесь все индивидуально.
Анастасия Ермилова:
— Если близкие все-таки хотят обсудить это с ребенком, но сомневаются и не знают как, то лучше обратиться к психологу. Это стоит сделать, если ребенок, например, посещает какое-то детское учреждение и там как-то случайно узнали об этом. Лучше, конечно, если ребенку расскажут о попытке суицида родственника в комфортной среде: допустим, от родителей на сессии с психологом.
Специалист спросит у ребенка, есть ли у него какие-то вопросы, нужна ли ему еще какая-то помощь, хочет ли он об этом поговорить. Ни в коем случае не осуждая его за какие-то, на первый взгляд, «глупые вопросы». Подчеркну, что ни в психологии, ни в психиатрии глупых вопросов не бывает. Ребенок озвучивает то, что его беспокоит, и об этом нужно разговаривать.
Какие создать условия
Люди, совершившие попытку самоубийства, часто изолируются от общества, испытывают низкую самооценку, чувство вины и стыда. Причем мужчины, которые не довели «дело до конца», более склонны считать себя неудачниками как из-за своего психического здоровья, так и из-за неспособности покончить с собой. Поэтому стоит убрать из дома все очевидные средства самоубийства: оружие, в том числе холодное, лекарства и веревки.
Близкие люди должны быть открыты к общению и готовы выслушать человека, у которого была попытка суицида. Однако стоит помнить, что они не обязаны сами выполнять роль психолога или психиатра: необходима профессиональная помощь врача. Психиатр отмечает, что если человек хочет говорить о своем состоянии, то с ним можно это обсудить. Достаточно один раз сказать: «Если ты хочешь это обсудить, давай поговорим. Если не хочешь сейчас, то можем сделать это позже».
Анастасия Ермилова:
— Здесь такие же стандартные меры поддержки, как и при любом другом заболевании. Допустим, человек болеет воспалением легких. Что мы будем делать? Придем к нему в гости, проявим внимание и заботу.
Если это суицидальная попытка на фоне депрессии, то можно предложить варианты помощи. Допустим, человек совершил суицидальную попытку, не попал в поле зрение психиатров и других врачей, как-то самостоятельно справился с проблемой.
В этом случаев родственники и друзья играют очень важную роль. Они могут ненавязчиво предложить разные варианты помощи, например оплатить первую консультацию психиатра. И сказать: «Ты просто сходи, послушай, что тебе скажут. Если тебе будет комфортно — продолжишь, а если нет, то тоже ничего страшного». Здесь важно не давить.
Если у человека нет финансовых средств, чтобы обратиться к психиатру в частной клинике, то за помощью можно прийти в психоневрологический диспансер по месту жительства. И это не значит, что его сразу госпитализируют в психиатрическую больницу. Врач-психиатр отмечает, что, если человек настроен на лечение, а также может удерживать себя от дальнейших суицидальных попыток, ему могут предложить, например, дневной стационар.
Эксперты советуют не игнорировать разговоры о самоубийстве, но следить за тем, чтобы это не было единственной темой для беседы. Близкие люди также должны напоминать человеку о важности сна, физических упражнений, прогулок, сбалансированного питания и общения с друзьями.
Анастасия:
— До терапии моя жизнь была похожа на горки: хорошее, даже отличное настроение сменялось апатией, усталостью, депрессией и нежеланием жить. Самое тяжелое время — это переход. Когда ты был бодрым и активным, а потом понимаешь, что слабеешь, силы будто уходят. Ты еще что-то можешь делать, у тебя нормальное настроение, но ты прямо кожей чувствуешь, что уже что-то не то. И не объяснишь никому. Чаще осенью и весной накрывало: в октябре и марте.
Родные спрашивали меня, что со мной, почему у меня настроение постоянно меняется, может, что-то случилось, а я не могла объяснить, почему так часто плачу, не могу ни на чем сосредоточиться нормально. Я бралась за что-то всегда с таким энтузиазмом, а потом бросала. И успехов, как у людей, которые занимались чем-то долго и с душой, не было. Не складывалось ни в личной жизни, ни на работе. Все превратилось в какую-то серую массу, и в груди будто дыра была.
Из-за всего этого стали появляться мысли о самоубийстве. Они просто были рядом.
Но потом я уволилась, потому что не могла работать из-за усталости, и неделю провалялась в постели, не выходя на улицу. Однажды утром я поняла, что не могу встать с кровати в туалет. До сих пор помню, как пытаюсь опустить ногу на пол. Головой понимаю, что надо подняться, а физически не могу. Через какое-то время отпустило и я встала.
На следующий день сил прибавилось, а настроение было не на нуле, а в минусе.
Это потом мне объяснили, что самое опасное время для таких, как я, — это переход из депрессии в манию и наоборот. В эти дни самое высокое число самоубийств. То есть силы на суицид уже или еще есть, а внутри — дыра.
Появился план — [«Купрум» не распространяет информацию, относящуюся к способам суицида]. Я помню, как сидела и смотрела [«Купрум» не распространяет информацию, относящуюся к способам суицида] и думала, что вот еще секунда и все. Но что-то щелкнуло (озарение что ли какое-то пришло), я всю эту дрянь выбросила и решила рассказать все, что чувствую, маме. Вместе мы обратились к психиатру, он назначил лечение, и я стала ходить на терапию.
Как помочь человеку после попытки суицида? У меня как таковой попытки не было, только план, который должен был осуществиться. Но, я думаю, самое главное — это поход к психиатру. Хочу всем сказать, кто боится идти к врачу, потому что его сразу в психи запишут: «Не бойтесь! Самое плохое с вами уже случилось, теперь вам нужна помощь». Лекарства — это очень важно, без них после такого никуда.
Поддержка близких тоже очень важна. Пока врач подбирает препарат и дозировку, пройдет время: может быть нехорошо. Мама просто силой заставляла меня выходить на улицу, разговаривала со мной. Не знаю, что она почувствовала, когда я рассказала ей о своей попытке суицида. Это страшно, конечно. Сейчас я это сильнее понимаю, тогда эмоций будто не было.
Чего не стоит делать
Близким людям стоит избегать разговоров о способах суицида и не использовать такие выражения, как «провальная» и «неудавшееся» попытка самоубийства. Чувство вины и упреки — также не лучшая тактика помощи человеку, совершившему попытку покончить с собой.
Что обычно не помогает человеку, пережившему попытку самоубийства:
фразы «Взбодрись» и «Возьми себя в руки»;
сравнение с другими людьми, оказавшимися в схожей ситуации;
преуменьшение важности его чувств;
сравнение его чувств с личным опытом;
разговоры о том, что у него нет причин чувствовать себя в подавленном состоянии.
Сергей:
— Моя попытка суицида закончилась в больнице. Туда я попал, после того как [«Купрум» не распространяет информацию, относящуюся к способам суицида]. Был в затяжной депрессии, ничего не хотелось, все было каким-то серым вокруг. С работой не ладилось, никак не мог найти нормальную, с девушкой расстался, хотя думал, что все серьезно. Были финансовые трудности, проблемы со здоровьем. В общем, навалилось все разом и я решил, что пора заканчивать.
Тогда я еще не подозревал, что попытка будет только попыткой, а все трудности впереди. Помню, как после больницы шел с сестрой, она мне что-то говорит, а я не слышу. Боль осталась где-то внутри, под замком. А внешне все нормально, лекарства помогали.
Я где-то читал, что те, кто когда-то хотели покончить жизнь самоубийством, возвращаются к этим мыслям через какое-то время. У меня сейчас такого нет. Я даже больше скажу, я жалею о том поступке. Проблем со здоровьем больше стало.
Не скажу, что я теперь самый веселый человек на свете. Я в норме. Поддерживаю эту норму лекарствами, встречами с психиатром, сейчас вот хобби нашел — записался на вокал. С детства петь хотел научиться. Вроде получается.
Главную поддержку мне дала сестра. Она просто была рядом, готовила что-то, ходила со мной к врачам, на прогулку, в кино. Думаю, это самое важное. Просто быть рядом, без нравоучений, обвинений: «А как же мы были бы без тебя?», «Теперь таким на всю жизнь останешься». И, конечно, общение и работа. Когда чем-то занят, становится легче, отвлекаешься.
Я-то свою вину понимаю, что глупость сделал. Но что теперь, ничего не изменишь. С этим нужно дальше жить.
Психиатр предостерегает, что любой суицид, завершенный или незавершенный, приводит к повышенному риску самоубийств у близких людей. Есть множество историй, когда подросток совершает суицид, а в дальнейшем к самоубийству приходят его родители. Поэтому после попытки суицида профессиональная помощь может потребоваться всему окружению человека, который попытался покончить с собой.
В течение последних десятилетий качество оказания перинатальной помощи существенно улучшилось. В большей мере это относится к разработке специальных адресных мер, касающихся акушерских и соматических аспектов. При этом существенно меньше внимания уделяется вопросам психологического состояния женщины, особенно при наличии психических расстройств. Депрессия в течение беременности – одна из наиболее часто не распознанных медицинских проблем, в этот период женщины часто не получают необходимую медицинскую помощь. Депрессивное состояние влияет на течение беременности, развитие плода и сопряжено с определенными акушерскими проблемами. Перинатальная депрессия, как и другие аффективные расстройства, манифестирующие или рецидивирующие в период беременности, может иметь разрушительные последствия для женщин, быть причиной суицида, повышает риск кровотечений и гипертензивных расстройств, увеличивающих материнскую смертность.
Последующее развитие ребенка зависит от психического состояния женщины в период беременности. Эмоциональное состояние матери оказывает существенное влияние на развитие нервной системы плода. Перинатальный стресс, сопряженный с материнской депрессией, приводит к риску развития у ребенка поведенческих, эмоциональных, когнитивных проблем, а также рассматривается в качестве предпосылок к формированию психических заболеваний в подростковом и взрослом возрасте. У одной трети пациенток с послеродовой депрессией манифест заболевания приходился на период беременности. Таким образом, перинатальная депрессия – предиктор существования послеродовой депрессии, которая ухудшает взаимодействие матери с ребенком, оказывает негативное влияние на его психомоторное развитие.
Значимое влияние эмоционального состояния женщины на течение беременности, а также на развитие и психическое состояние ребенка при отсутствии специальных протоколов ведения и четких рекомендаций о терапевтических предпочтениях дает возможность рассматривать вопрос лечения депрессии в период беременности как один из наиболее проблемных и наименее изученных в психиатрии.
Является ли беременность периодом с повышенным риском манифеста и обострения депрессии?
Депрессия – наиболее распространенное среди населения аффективное расстройство, которое примерно в 2 раза чаще выявляется у женщин. Его манифест наиболее часто регистрируется в репродуктивном возрасте. Учитывая большую психогенную нагрузку, связанную с беременностью, предстоящими изменениями жизненного стиля, волнением за ребенка и различную патологию течения беременности, можно предположить, что именно в этот период ожидается повышенный риск манифеста или обострения аффективной патологии. Однако эти предположения подтверждаются не всеми исследованиями. Существует точка зрения, что распространенность депрессии в течение беременности не отличается от показателей, зарегистрированных в других временных промежутках, не связанных с деторождением. Другие исследования дают противоположные результаты – одна из пяти беременных женщин имеет депрессивные симптомы, а у 4–23 % обнаруживается симптоматика, соответствующая диагностическим критериям депрессивного эпизода.
Является ли беременность периодом повышенного риска развития и обострения расстройств настроения у женщин, до сих пор остается спорным вопросом. Противоречия, имеющиеся в научной литературе, могут быть связаны с рядом обстоятельств.
До настоящего времени открытым остается вопрос о валидности критериев диагностики депрессии во время беременности, предложенных в диагностических руководствах МКБ-10 и DSM-IV. Уровень выявляемости депрессии зависит от используемых для ее оценки инструментов. При скрининге депрессии наиболее часто из психометрических инструментов применяется Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Этот самоопросник разработан для оценки депрессии в послеродовом периоде, но регистрация суммарного показателя более 10 баллов может свидетельствовать о вероятном присутствии депрессии у женщин во время беременности. Данные, полученные на основе этой шкалы, демонстрируют высокие показатели присутствия депрессивных проявлений у беременных женщин, в то время как при использовании критериев, предложенных в официальных классификациях, как правило, получают более низкие результаты. Вероятно, это связано с тем, что такие симптомы, как увеличение массы тела, нарушение аппетита, слабость, могут быть не столько связаны с депрессией, сколько быть проявлением нормально протекающей беременности, что затрудняет проведение диагностического интервью и может существенно искажать реальные показатели.
На риск развития депрессивной симптоматики могут существенно влиять сроки беременности. Симптомы депрессии в течение беременности могут иметь различную интенсивность и проявляться на разных сроках беременности. Исследований на эту тему не столь много, и они существенно различаются по дизайну и психометрическим инструментам, используемым для выявления депрессии. Согласно эстроген-протективной теории, повышение в течение беременности уровня эстрогена в 200 раз служит биологическим барьером, препятствующим манифесту или обострению психических расстройств, в том числе и депрессии. Существует другая точка зрения, согласно которой формирование депрессии не столько связано с уровнем эстрогена, сколько с его колебаниями. С этой позиции стабильно высокий уровень гормона, который достигается в третьем триместре беременности, по мнению исследователей, способствует тому, что в этот период депрессия может рассматриваться как более редкое заболевание, в то время как первый и второй триместр – периоды, в которые риск формирования депрессивной симптоматики увеличивается.
С этих позиций особый интерес представляет вопрос о возможном увеличении риска развития депрессии в период беременности у женщин, страдающих аффективной патологией. В большинстве исследований именно эта категория рассматривается как группа риска по развитию депрессии. Нельзя исключить, что немаловажную роль в этом играют и устоявшаяся точка зрения о вредности приема поддерживающей терапии антидепрессантами в течение беременности, и резкая отмена психофармакотерапии. Приблизительно 6% беременных женщин получают антидепрессанты на момент зачатия. Наиболее часто это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), назначенные по различным показаниям (депрессия, тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и др.). Женщины во время беременности в 5 раз чаще отказываются от приема антидепрессанта, чем в период, не связанный с деторождением. Чаще всего отказ от приема препарата происходит на шестой неделе беременности, когда нестабильность уровня эстрогена повышает вероятность обострения депрессии. При этом зачастую женщина самостоятельно принимает решение об отмене препарата без учета целесообразности и взвешенной оценки тех рисков, с которы��и сопряжено отсутствие лечения хронического заболевания. Описано натуралистическое исследование, включающее 201 беременную женщину с историей рекуррентного депрессивного расстройства. При отмене антидепрессивной терапии рецидив депрессии в течение беременности регистрировался в 5 раз чаще, чем при продолжении противорецидивного лечения. Более половины (57 %) женщин, прекративших прием антидепрессантов при наступлении беременности, вынуждены возобновить терапию в связи с ухудшением психического состояния. Таким образом, беременность можно рассматривать как период повышенного риска формирования депрессий у женщин, страдающих аффективной патологией. Это может быть связано не только с гормональными изменениями и психологической нагрузкой, свойственными этому периоду, но и с отказом от применения противорецидивной терапии.
Использование антидепрессантов в период беременности
В последние годы отношение к применению антидепрессантов у беременных женщин существенно изменилось. История этого вопроса и негативное отношение к применению препаратов из этой группы связаны с трициклическими антидепрессантами (ТЦА). Эти препараты были введены в клиническую практику в 1959 году, что совпало с «талидомидовой трагедией», когда в результате применения в период беременности талидомида (снотворного средства), согласно различным данным, родилось 8 000–12 000 детей с морфологическими аномалиями и пороками развития. Эта трагедия – начало современной эры по обеспечению безопасности применения лекарственных средств. Но до настоящего времени существует точка зрения о потенциальной опасности психотропных препаратов. При опросе 87% женщин опасались особой вредности для развития плода именно антидепрессантов, в то время как в действительности тератогенный риск желудочно-кишечных препаратов, антибиотиков и антидепрессантов существенно не различается.
В течение последних лет увеличилось число случаев назначения антидепрессивной терапии в течение беременности. Наиболее часто применяются препараты из группы СИОЗС. Чаще назначение антидепрессантов происходит в США, где 8,7 % женщин в течение беременности получают антидепрессивную терапию, в Европе – 2–3 %. В период с 1995 по 2005 гг. число случаев использования антидепрессивной терапии при беременности увеличилось в 3 раза. Это связано со взвешенной оценкой риска и пользы от приема антидепрессантов при беременности.
В целом в популяции риск врожденных аномалий встречается в 1–3 % случаев. Вопрос о тератогенной активности фармакологических препаратов и рисках при их применении актуален не только в психиатрии, но и при необходимости курирования любой хронической патологии в период беременности. Наиболее уязвимым к фармакологическому воздействию считается период органогенеза (первые 12 недель беременности), но безопасность проводимой терапии должна анализироваться на всех сроках беременности.
На основании комплексного анализа имеющихся данных по тератогенной активности препаратов FDА разработало 5 категорий, определяющих вероятностный риск использования препаратов в период беременности.
Согласно данным FDА, к категории D среди антидепрессантов относятся ТЦА и пароксетин, следовательно, их применения при беременности необходимо по возможности избегать. Учитывая, что именно первый триместр беременности представляет наибольшую опасность для формирования аномалий, у женщин, имеющих репродуктивные планы, применение этих препаратов целесообразно ограничить. Все остальные современные антидепрессанты принадлежат категории C (сертралин, флувоксамин, флуоксетин, эсциталопрам, циталопрам, венлафаксин, дулоксетин, бупропион, тразодон, миртазапин). Поскольку существуют результаты исследования на животных, указывающие на негативное влияние на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых результатов исследований на людях, препараты категории С можно использовать во время беременности, только если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода. Анализ современных данных о неблагоприятном влиянии современных антидепрессантов на развитие плода показывает наибольшую безопасность применения сертралина и циталопрама.
С учетом достаточно широкого применения антидепрессантов среди беременных можно сказать, что в последние годы накопился фактический материал для сравнительного анализа рисков, связанных с их приемом, и рисков, сопряженных с отказом от терапии. Эти вопросы имеют особое значение – негативное влияние на плод оказывают как эмоциональное состояние беременной женщины, так и применяемые в этот период фармакологические препараты. В настоящее время в научной литературе обсуждается не только влияние антидепрессантов на плод, но и их значение в формировании рисков спонтанных абортов, преждевременных родов (ранее 37 недель), влияние на психомоторное развитие ребенка в различные возрастные периоды и связь с развитием заболеваний аутистического спектра. Отдельные исследования дают весьма противоречивые результаты. В недавно опубликованном систематическом обзоре Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) указывается, что нынешний уровень доказательств исключает выводы о пользе или вреде использования антидепрессантов во время беременности для исходов родов и развития ребенка как в младенческом, так и в более старшем возрасте. Поэтому терапевтические подходы должны опираться на клинические суждения, в которых анализируется потенциальная польза для матери и вероятностные риски для развития плода.
Общие принципы ведения беременности у пациенток с депрессивным расстройством
В период обострения депрессии и проведения купирующей терапии наступление беременности крайне нежелательно. В периоде купирующей терапии все женщины детородного возраста должны быть предупреждены о необходимости обеспечения надежной контрацепции.
Женщины репродуктивного возраста, страдающие аффективным расстройством, должны быть информированы о нежелательности незапланированной беременности и необходимости обсуждения репродуктивных планов с психиатром.
При обсуждении с женщинами возможности рождения ребенка необходимо учитывать:
• планирование беременности для своевременной оценки возможности применения антидепрессивных препаратов как при беременности, так и на этапе ее планирования;
• подробную медицинскую информацию о влиянии антидепрессантов на плод, так как часто реальные риски переоцениваются;
• потенциальные риски при отсутствии адекватной антидепрессивной терапии;
• возможные риски, связанные с ухудшением психического состояния как во время беременности, так и в послеродовом периоде;
• предупреждение о необходимости постепенной отмены препаратов в случае принятия решения об их отмене;
• предупреждение о необходимости более частого посещения психиатра во время беременности (не реже 2 раз в месяц);
• информацию об альтернативных методах терапии в период беременности.
Прием психотропных препаратов (в частности, антидепрессантов) часто связан с повышением массы тела и развитием ожирения, которое рассматривается как фактор риска формирования дефектов нервной трубки. Вопросы коррекции массы тела желательно включать в программу подготовки к беременности. С этой целью целесообразно проводить образовательные программы по формированию навыков сбалансированного питания и контроля массы тела, которые должны учитываться женщиной и в период уже наступившей беременности.
Вопросы проведения антидепрессивной терапии у беременных должны решаться на основании тщательной оценки соотношения польза/риск. Рекомендации предлагаются на основе оценки анамнеза пациентки, анализа частоты депрессивных фаз, их тяжести, остаточной симптоматики в период ремиссии, характера проводимой терапии, но окончательное решение принимает пациентка. Ряд исследователей высказывают сомнение о необходимости в подавляющем большинстве случаев продолжать противорецидивную терапию антидепрессантами. Но как группу риска по обострению депрессии выделяют пациенток с частыми депрессивными эпизодами и женщин, которые планируют беременность при прошествии менее шести месяцев после перенесенного обострения заболевания.
На этапе планирования, при условии устойчивого состояния пациентки, целесообразно проводить коррекцию имеющейся противорецидивной терапии. Основной принцип – возможная минимизация психотропных препаратов при условии сохранения ремиссии. Желательно на этом этапе исключить из терапии потенциально опасные препараты – пароксетин и ТЦА. На этапе противорецидивной терапии ряд женщин наряду с антидепрессантами получают нормотимическую терапию. Но при этом следует учитывать, что такие препараты, как вальпроат и карбамазепин, вызывают дефицит фолиевой кислоты, что сопряжено с увеличением риска дефектов формирования нервной трубки. Эти препараты не должны применяться в первые шесть недель беременности. Соответственно, отмена должна проводиться на этапе планирования. В обзоре Ушкаловой А.В. с соавт. (2012) приведены подробные данные о влиянии нормотимиков на течение беременности, развитие плода. У женщин, имеющих репродуктивные планы, целесообразно по возможности избегать полифармакотерапии.
В случаях, когда принимается решение об отмене психотропной терапии в период беременности (решение врача или отказ женщины от приема препаратов в этот период), отмену препаратов целесообразно проводить на этапе планирования. В случаях планирования беременности у женщин с прогнозируемыми проблемами с зачатием (возраст старше 30 лет, история бесплодия у женщины или ее партнера) заблаговременная отмена психотропного препарата не рекомендуется. В этих случаях препарат отменяется после получения положительного результата теста на беременность, что соответствует 2-й неделе беременности. Возможность такой тактики определяется тем, что в полноценный плацентарный оборот формируется на 2–3 неделе после оплодотворения, таким образом минимизируется эмбриологическое воздействие. При принятии решения об отмене терапии должны быть предложены немедикаментозные методы лечения (психотерапия) и обеспечена возможность более частого мониторинга состояния пациентки.
Коррекция психотропной терапии в определенных случаях целесообразна в предродовом периоде. Некоторые препараты могут быть токсичны или вызывать реакцию отмены у новорожденного. С приемом во время беременности женщиной СИОЗС (пароксетин, флюоксетин) связывают беспокойство новорожденных, дыхательную недостаточность, гипогликемию, с седативными препаратами (в частности, транквилизаторами) – нарушения у новорожденных, подобные симптомам отмены. У женщин, психическое состояние которых стабильно, желательно максимально редуцировать дозы психотропных препаратов за 2–4 недели до предполагаемых родов, что уменьшит вероятность развития проблем у новорожденного.
Заключение
В научной литературе описано множество факторов, влияющих на риск развития депрессии в течение беременности. Наиболее значимый среди них – история депрессии в анамнезе. Однако вне зависимости от присутствия факторов риска существует мнение о необходимости проведения скрининга для выявления депрессии у большинства беременных в каждом триместре беременности.
Вопрос о пользе или вреде применения антидепрессантов при лечении депрессии у беременных до сих пор остается открытым в связи с недостатком информации и сравнительных исследований, сложности и высокой ответственности проведения специальных исследований. Современные рекомендации категорически не запрещают использование антидепрессантов в период беременности. Скорее, они предлагают балансировать на основании оценки пользы/риска для матери и плода при условии вероятности рецидива депрессии в течение беременности при условии отсутствия тимоаналептической терапии. Такой принцип диктует индивидуальный подход к каждому случаю, но при этом способствует неопределенности, которую можно рассматривать как вынужденную попытку минимизировать ответственность за принятое решение в условиях отсутствия надежной доказательной базы.
Авторы и источник: Mazo G., Nikiforova J., Ganzenko M., St.-Petersburg Bekhterev Psychoneurological Research Institute, St.-Petersburg state university
1. Ушкалова А.В., Ушкалова Е.А. Применение нормотимических средств во время беременности // Современная терапия психических расстройств. – 2012. – № 3. – C. 9–17.
2. Ушкалова А.В, Ушкалова Е.А., Шофман Е.М., Мосолов С.Н. Фармакотерапия психических расстройств при беременности // Биологические методы терапии психических расстройств. Доказательная медицина – клинической практике / под ред. С.Н. Мосолова. – М., 2012. – C. 913-980.
3. Alder J., Fink N., Bitzer J., Hо¨sli I., Holzgreve W. Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature // J Matern Fetal Neonatal Med. – 2007 Mar. – Vol. 20 (3). – P. 189–209.
4. Alwan S., Reefhuis J., Rasmussen S.A. et al. Patterns of antidepressant medication use among pregnant women in a United States population // J Clin Pharmacol. – 2011. – Vol. 51. – P. 264–270.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no 343; psychosocial risk factors: perinatal screening and intervention // Obstet Gynecol. – 2006. – Vol. 108. – P. 469–477.
6. Andersen J.T., Andersen N.L., Horwitz H. et al. Exposure to selective serotonin reup-take inhibitors in early pregnancy and the risk of miscarriage // Obstet Gynecol. – 2014. – Vol. 124. – P. 655–661.
7. Andersson L., Sundstrom-Poromaa I., Bixo M., Wulff M., Bondestam K., Strom M. Point prevalence of psychiatric disorders during the second trimester of pregnancy: a population-based study // Am J Obstet Gynecol. – 2003. – Vol. 189. – P. 148–154.
8. Andrade S.E., Raebel M.A., Brown J. et al. Use of antidepressant medications during pregnancy: a multisite study // Am J Obstet Gynecol. – 2008. – Vol. 198 (2). – P. 194–195.
9. Archer J.S. Relationship between estrogen, serotonin, and depression // Menopause. – 1999. – Vol. 6. – P. 71–78.
10. Bonari L., Koren G., Einarson T.R. et al. Use of antidepressants by pregnant women: evaluation of perception of risk, efficacy of evidence based counseling and determinants of decision making // Arch Womens Ment Health. – 2005. – Vol. 8. – P. 214–220.
11. Chang S.S., Renshaw D.C. Psychosis and pregnancy // Compr Ther. – 1986. – Vol. 12. – P. 36–41.
12. Chaudron L.H., Wisner K.L. Perinatal depression screening: let’s not throw the baby out with the bath water! // J Psychosom Res. – 2014. – Vol. 76. – P. 489–491.
13. Cohen L.S., Heller V.L., Bailey J.W. et al. Birth outcomes following prenatal exposure to fluoxetine // Biol Psychiatry. – 2000. – Vol. 48. – P. 996–1000.
14. Cohen L.S., Altshuler L.L., Harlow B.L. et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment // JAMA: The Journal of the American Medical Association. – 2006. – Vol. 295 (5). – P. 499–507.
15. Cooper W.O., Willy M.E., Pont S.J. et al. Increasing use of antidepressants in pregnancy // Am J Obstet Gynecol. – 2007. – Vol. 196. – P. 541–545.
16. Costei A.M., Kozer E., Ho T. et al. Perinatal outcome following third trimester exposure to paroxetine // Arch Pediatr Adolesc Med. – 2002. – Vol. 156. – P. 1129–113.
17. Cox J.L., Holden J.M., Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale // Br J Psychiatry. – 1987. – Vol. 150. – P. 782–786.
18. Dole N., Savitz D.A., Hertz-Picciotto I. et al. Maternal stress and preterm birth // Am J Epidemiol. – 2003 Jan. – Vol. 157 (1). – P. 14–24.
19. Food and Drug Administration 21CFR201.57. Food and drugs. – London: Department of Health and Human Services, 2011.
20. Gavin N.I., Gaynes B.N., Lohr K.N. et al. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence // Obstet Gynecol. – 2005. – Vol. 106. – P. 1071–1083.
21. Glover V. Maternal depression, anxiety and stress during pregnancy and child out-come; what needs to be done // Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. – 2014 Jan. – Vol. 28 (1). – P. 25–35.
22. Harrington R.A., Lee L.C., Crum R.M. et al. Prenatal SSRI use and offspring with autism spectrum disorder or developmental delay // Pediatrics. – 2014. – Vol. 133. – P. 1241–1248.
23. Hendrick V. General Considerations in Treating Psychiatric Disorders During Pregnancy and Following Delivery // Psychiatric Disorders in Pregnancy and the Postpartum / Edited by V. Hendrick. – Humana Press Inc. – 2006. – P. 1–13.
24. Hernandez-Diaz S., Werler M.M., Walker A.M., et al. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects // N Engl J Med. – 2000. – Vol. 343. – P. 1608–1614.
25. Kieler H., Artama M., Engeland A. et al. Selective serotonin pulmonary hypertension in the newborn: population based cohort study from the five Nordic countries // BMJ. – 2012. – 344:d8012.
26. Koren G., Cohn T., Chitayat D. et al. Use of atypical lantipsychotics during pregnancy and the risk of neural tube defects in infants // Am J Psychiatry. – 2002. – Vol. 159. – P. 136–137.
27. Koren G., Nordeng H. Antidepressant use during pregnancy: the benefit-risk ratio // Am J Obstet Gynecol. – 2012. – Vol. 207 (3). – P. 157–163.
28. Lancaster C.A., Gold K.J., Flynn H.A. et al. Risk factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review // Am J Obstet Gynecol. – 2010 Jan. – Vol. 202 (1). – P. 5–14.
29. Lokuge S., Frey B.N., Foster J.A. et al. Depression in women: windows of vulnerability and new insights into the link between estrogen and serotonin // J of Clin Psychiatry. – 2011. – Vol. 72 (11). – P. 1563–1569.
30. Marcus S.M. Depression during pregnancy: rates, risks and consequences – Motherisk Update 2008 // Can J Clin Pharmacol. – 2009. – Vol. 16. – P. 15–22.
31. Matthey S., Ross-Hamid C. The validity of DSM symptoms for depression and anxiety disorders during pregnancy // J Affect Disord. – 2011 Oct. – Vol. 133 (3). – P. 546–552.
32. McDonagh M., Matthews A., Phillipi C. et al. Antidepressant treatment of depression during pregnancy and the postpartum period // Evidence Report / Technology Assessment No. 216. (Prepared by the Pacific Northwest Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10057-I). AHRQ Publication No. 14-E003-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. – 2014 Jul. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm (дата обращения 10.07.2015).
33. Melville J.L., Gavin A., Guo Y., Fan M.Y., Katon W.J. Depressive disorders during pregnancy: prevalence and risk factors in a large urban sample // Obstet Gynecol. – 2010. – Vol. 116. – P. 1064–1070.
34. O’Hara M.W., Zekoski E.M., Philipps L.H. et al. Controlled prospective study of post-partum mood disorders: comparison of childbearing and nonchildbearing women // J Abnorm Psychol. – 1990. – Vol. 1. – P. 3–15.
35. Palladino C.L., Singh V., Campbell J., Flynn H., Gold K.J. Homicide and suicide during the perinatal period: findings from the National Violent Death Reporting System // Obstet Gynecol. – 2011. – Vol. 118. – P. 1056–1063.
36. Patkar A.A., Bilal L., Masand P.S. Pharmacotherapy of depression in pregnancy // Am Clin Psychiatry. – 2004. – Vol. 16. – P. 87–100.
37. Pawlby S., Hay D.F., Sharp D., Waters C.S., O’Keane V. Antenatal depression predicts depression in adolescent offspring: prospective longitudinal community-based study // J Affect Disord. – 2009. – Vol. 113. – P. 236–243.
38. Pearlstein T. Depression during Pregnancy // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. – 2015. – Vol. 29. – P. 754-764.
39. Pearson R.M., Evans J., Kounali D., Lewis G., Heron J., Ramchandani P.G., O’Connor T.G., Stein A. Maternal depression during pregnancy and the postnatal period: risks and possible mechanisms for offspring depression at age 18 years // JAMA Psychiatry. – 2013. – Vol. 70. – P. 1312–1319.
40. Pedersen L.H., Henriksen T.B., Olsen J. Fetal exposure to antidepressants and normal milestone development at 6 and 19 months of age // Pediatrics. – 2010 Mar. – Vol. 125 (3). – P. 600–608.
41. Petersen I., Gilbert R.E., Evans S.J., Man S.L., Nazareth I. Pregnancy as a major determinant for discontinuation of antidepressants: ananalysis of data from the health improvement network // J of Clin Psychiatry. – 2011. – Vol. 72 (7). – P. 979–985.
42. Portnoi G., Chng L.A., Karimi-Tabesh L. et al. Prospective comparative study of the safety and effectiveness of ginger for the treatment of nausea and vomiting in pregnancy // Am J Obstet Gynecol. – 2003. – Vol. 189. – P. 1374– 1377.
43. Ray S., Stowe Z.N. The use of antidepressant medication in pregnancy // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. – 2014. – Vol. 28 (1). – P. 71–83.
44. Roca A. et al. Unplanned pregnancy and discontinuation of SSRIs in pregnant women with previously treated affective disorder // Journal of Affective Disorders. – 2013. – Vol. 150. – P. 807–813.
45. Staneva A. et al. The effects of maternal depression, anxiety, and perceived stress during pregnancy on preterm birth: A systematic review // Women Birth. – 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.wombi.2015.02.003 (дата обращения 19.07.2015).
46. Suri R., Hellemann G., Stowe Z.N. et al. A prospective, naturalistic, blinded study of early neurobehavioral outcomes for infants following prenatal antidepressant exposure // J Clin Psychiatry. – 2011 Jul. – Vol. 72 (7). – P. 1002–1007.
47. Swallow B.L., Lindow S.W., Masson E.A., Hay D.M. Psychological health in early pregnancy: relationship with nausea and vomiting // J Obstet Gynaecol. – 2004. – Vol. 24. – P. 28–32.
48. Swortfiguer D., Cissoko H., Giraudeau B. et al. Neonatal consequences of benzodiazepines used during the last month of pregnancy // Arch Pediatr. – 2005 Sep. – Vol. 12 (9). – P. 1327–1331.
49. Weissman M.M., Olfson M. Depression in women: implications for health care research // Science. – 1995. – Vol. 269. – P. 799–801.
50. Wisner K.L., Zarin D.A., Holmboe E.S. et al. Risk-benefit decision making for treatment of depression during pregnancy // Am J of Psychiatry. – 2000. – Vol. 157 (12). – P. 1933–1940.
51. Yonkers K.A., Gotman N., Smith M.V. et al. Does antidepressant use attenuate the risk of a major depressive episode in pregnancy? // Epidemiology. – 2011. – Vol. 22. – P. 848–854.
Тема потери близкого человека крайне сложная и болезненная. Особенно в это непростое время. Когда мы вынуждены справляться с несправедливыми преждевременными потерями. Особенно, когда многие из нас оторваны от дома и близких, часто не имея даже возможности лично попрощаться с дорогим сердцу человеком. Но мы взрослые. А дети — нет. Им нужна помощь и поддержка в ситуациях, полных грусти и печали. Не директива — как себя вести, а объяснение. Доступное, разумное и понятное. Я попробовала такое написать. Это терапевтический мини-рассказ, который можно использовать как основу разговора с детьми. Я предумышленно оставила поле возможностей для более глубокого обсуждения и пояснения ритуалов и традиций каждой семьи. Это позволит адаптировать разговор согласно культурным особенностям каждой семьи.
По данным Всемирной организации здравоохранения, около 800 тысяч человек ежегодно умирают в результате попытки самоубийства. Но девять из десяти выживших, у которых была попытка суицида, не повторяют ее в будущем. Это доказывает, что после суицидальных кризисов можно вернуться к жизни. Но период восстановления займет время и потребует профессиональной помощи. Поговорили с врачом-психиатром Анастасией Ермиловой и выяснили, как действовать родственнику или другу, если близкий человек совершил попытку самоубийства.
В течение последних десятилетий качество оказания перинатальной помощи существенно улучшилось. В большей мере это относится к разработке специальных адресных мер, касающихся акушерских и соматических аспектов. При этом существенно меньше внимания уделяется вопросам психологического состояния женщины, особенно при наличии психических расстройств. Депрессия в течение беременности – одна из наиболее часто не распознанных медицинских проблем, в этот период женщины часто не получают необходимую медицинскую помощь. Депрессивное состояние влияет на течение беременности, развитие плода и сопряжено с определенными акушерскими проблемами. Перинатальная депрессия, как и другие аффективные расстройства, манифестирующие или рецидивирующие в период беременности, может иметь разрушительные последствия для женщин, быть причиной суицида, повышает риск кровотечений и гипертензивных расстройств, увеличивающих материнскую смертность.