Многие лекарственные препараты доказали свою эффективность при рекуррентном депрессивном расстройстве (РДР), но зачастую треть пациентов не достигают полной симптоматической ремиссии, и еще меньше людей соответствуют критериям как симптоматической, так и функциональной ремиссии. У лиц с неэффективным начальным лечением, даже если последующие интервенции эффективны, наблюдается очень высокая частота рецидивов при продолжении лечения. Например, в одном исследовании пациенты, которым потребовалось больше этапов лечения, имели более высокую частоту рецидивов.

Неполный ответ на терапию представляет собой континуум, который варьируется от депрессии с неполным терапевтическим ответом до терапевтически резистентной депрессии (ТРД), до “мультирезистентной к терапии” депрессии и “рефрактерной депрессии”, что подразумевает отсутствие реакции на все доступные в настоящее время методы лечения. Критерии ТРД как подтипа РДР однозначно не определены, рекомендации по лечению депрессии с неполным терапевтическим ответом/ТРД непоследовательны, а доказательства эффективности вмешательств немногочисленны. Авторы данного исследования использовали основанный на методе Delphi консенсусный подход для определения депрессии с неполным терапевтическим ответом и ТРД и предоставления оперционализированных критериев для будущих клинических исследований и испытаний.

Что такое отсутствие ответа на лечение?

Отсутствие ответа на лечение, охватывающее как ТРД, так и депрессию с неполным терапевтическим ответом, представляет собой отсутствие снижения тяжести РДР по меньшей мере на 50% по стандартизированной шкале оценки депрессии в ответ на по крайней мере два препарата в адекватной дозе и продолжительности. Однако существует большая вариативность в определении ТРД. В недавнем систематическом обзоре Brown et al. было продемонстрировано, что из 155 определений ТРД, выявленных в опубликованной литературе, 48,4% указали в качестве требования по крайней мере два последовательных отсутствия ответа на лечение. В еще более недавнем систематическом обзоре Gaynes et al. обнаружили, что только в 37% исследований по изучению ТРД были включены лица с РДР, отвечающие критериям, по крайней мере, двух неудачных попыток применения антидепрессантов, и только 19% также описали неспособность принимать адекватные дозы и продолжительность лечения. Фактически, наиболее распространенное определение ТРД в исследованиях включало как минимум только одно предыдущее неудачное лечение антидепрессантом (48%). Все это затрудняет объединение или сравнение данных исследований ТРД.

Дозировка и продолжительность приема антидепрессантов

Большинство исследований и метаанализов не выявили никакой пользы от увеличения дозы антидепрессанта по сравнению с сохранением минимальной разрешенной дозы, с повышенным риском побочных эффектов и прекращения приема, даже если есть также доказательства того, что более высокие дозы могут иметь более высокую эффективность и что использование более высоких начальных доз может быть связано с более высокой частотой ответов. Что касается “минимальной продолжительности”, то некоторые исследования показали, что, хотя двух недель может быть достаточно для наблюдения первоначального ответа, стабильный ответ /ремиссия обычно обнаруживается через четыре недели. Однако порой полная ремиссия может быть не обнаружена через четыре недели. Например, примерно половина пациентов, получавших циталопрам на уровне 1 исследования STAR*D, прошли ремиссию между 6-й и 14-й неделями. Авторы рекомендуют (с умеренным консенсусом, 74%), чтобы критерием “адекватной дозы и продолжительности” была минимальная эффективная доза, то есть минимальная одобренная дозировка, вводимая в течение не менее четырех недель.

Коморбидные психические расстройства

Руководство FDA заявляет, что “исследователи должны стремиться к демографически широким группам населения и избегать ненужного ограничения исследуемых групп населения (например, путем исключения пациентов с сопутствующим заболеванием)”.

Авторы рекомендуют (с умеренным консенсусом, 79%) исключать пациентов с коморбидными психическими расстройствами из исследований ТРД и депрессии с неполным терапевтическим ответом, только в том случае, если начало данных расстройств должным образом задокументировано как независимое и предшествующее диагнозу РДР. Более того, в соответствии с руководством FDA, рекомендуется (с умеренным консенсусом, 83%), исключать пациентов с тяжелым расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, которые в настоящее время не находятся в стадии ремиссии, независимо от времени начала расстройства; и напротив, лица с сопутствующим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, которое является активным и легким/умеренным, должны быть исключены из исследований только тогда, когда начало должным образом задокументировано как независимое и предшествующее диагнозу РДР.

Кроме того, следует систематически регистрировать соматические сопутствующие заболевания, такие как воспалительные, нейроэндокринные и метаболические заболевания, которые могут влиять на реакцию на лечение, но их наличие не является поводом для исключения из исследования.

Автор перевода: Касьянова А. А.

Редактор: Касьянов Е. Д.

Для цитирования:  Sforzini L, Worrell C, Kose M, et al. A Delphi-method-based consensus guideline for definition of treatment-resistant depression for clinical trials. Mol Psychiatry. 2022 Mar;27(3):1286-1299. doi: 10.1038/s41380-021-01381-x. Epub 2021 Dec 15. PMID: 34907394; PMCID: PMC9095475.

https://psyandneuro.ru/