В издательстве «Олимп-бизнес» вышла книга «Поговорим о депрессии». Ее написал профессор социологии Бостонского колледжа Дэвид А.Карп, который живет с этим заболеванием много лет и знает все о «карьере пациента». Книга была написана в 1996 году, дополнена в 2017-м и переведена на русский в 2018-м. Публикуем главу об источниках депрессии в культуре.
В классической работе, написанной почти 50 лет назад, историк медицины Эрвин Х.Аккеркнехт оспорил представление о болезни как строго физическом явлении. Ссылаясь на важную роль социальных факторов в определении и лечении болезни, Аккеркнехт утверждал, что «практическая цель медицины — не биологическая корректировка, а прежде всего социальная адаптация в данном обществе. <…> Само понятие болезни зависит скорее от общественных конвенций, чем от объективных фактов». Как показывают следующие примеры, общества радикально отличаются своим восприятием одних и тех же телесных симптомов:
Пинта (вид трепонематоза) — настолько распространенное во многих южноамериканских племенах кожное заболевание, что тех немногих здоровых мужчин, которые не страдают им, считают аномалией и не разрешают вступать в брак. Китайская традиция «бинтования ног» у женщин, которую мы считаем увечьем, для китайцев, разумеется, была нормой. Африканский народ тсонга не воспринимает кишечных паразитов как патологию: считается, что они необходимы для усвоения пищи.
Мало того что определение болезни или патологического состояния подвержено культурным изменениям, в еще более важном и широком смысле индивидуальное переживание телесных симптомов также обусловлено социальными процессами и ожиданиями. Марк Зборовски в ставшем ныне знаменитом исследовании показал, как варьируется реакция на страдание в зависимости от этнической принадлежности респондента. Американские пациенты-евреи, например, переживали глубокий мировоззренческий кризис и тревогу по поводу своего состояния и пессимистически оценивали протекание их болезни. Пациенты-протестанты с оптимизмом смотрели на перспективы своего выздоровления, воспринимая врачей как экспертов, к которым обращаются за «починкой» — так отдают автомобиль автомеханику в ремонт. Американцев итальянского происхождения, в отличие от их еврейских соотечественников, мало заботил глубокий «смысл» болезни, они хотели только немедленного облегчения боли.
Логично ожидать, что те же принципы применимы и к эмоциональной боли, и, действительно, есть веские доказательства того, что депрессию наделяют совершенно разным значением в разных культурах. В серии книг и статей антрополога и врача Артура Клейнмана красноречиво и убедительно показана ценность межкультурного подхода к изучению различных эмоциональных расстройств. Хотя Клейнман не основывает свои изыскания на какой-то конкретной теории, его анализ поразительно напоминает теорию «символического взаимодействия», на которую я опираюсь в данной книге. Я об этом говорю, потому что сквозная тема его работ — социально обусловленное значение болезни: он пишет о том, как важно в полной мере учитывать диалектику тела и культуры, симптомов и общества. На самом деле цель Клейнмана — реформирование (ни много ни мало) медицинской теории и практики.
Западная медицина, основанная почти исключительно на биомедицинской модели и игнорирующая сам факт, что болезнь имеет очень разные символические значения в разных культурных контекстах, не справляется ни с диагностикой, ни с лечением.
Клейнман, подобно многим медицинским антропологам, свою идею выводит из фундаментального различия между симптомами болезни (illness) и собственно заболеванием (disease). Я обычно использую эти слова как синонимы, потому что именно таково их повседневное употребление. Однако различение этих двух понятий помогает определить четкую грань между субъективным опытом телесного или эмоционального расстройства (симптомы болезни) и его предполагаемой биологической причиной (заболеванием).
Когда мы нездоровы, то запускаем процесс интерпретации симптомов, присвоения им значений. Мы оцениваем серьезность расстройства и (как правило, после обсуждения с семьей и друзьями) масштабы проблемы, решая, как ее назвать и как на нее реагировать. Эти интерпретации могут основываться на самых разных системах норм и символов, заданных культурой. Более того, такие культурно обусловленные интерпретации «подсказывают нам, как следует действовать, когда мы больны, как переносить страдания, как диагностировать и лечить болезнь, как относиться к жизненным проблемам, которые вдруг возникли из-за этого, и как справляться с ними, как преодолевать эту социальную реальность и объяснить ее смысл себе и другим людям». Заболевание, в отличие от симптомов болезни, это «то, что создает лечащий врач, переосмысливая симптомы с точки зрения теории расстройства». В западной медицине это обычно означает установление биологической дисфункции, которая предположительно вызывает симптомы, описанные пациентом.
Как только мы признаем, что культурные смыслы ключевым образом влияют на то, как мы ощущаем симптомы и справляемся с ними, становится очевидно, что в практике западной медицины существует фундаментальная проблема. Американская медицина занимается преимущественно заболеванием и уделяет мало внимания симптомам болезни (плохому самочувствию) пациента. Едва ли единодушное стремление врачей поскорее установить предполагаемые биологические дисфункции, связанные с симптомами, приводит к кардинальному расхождению между тем, чего пациент ожидает от врачей, и что он получает. Результаты недавнего опроса о степени неудовлетворенности официальной медициной свидетельствуют о том, что пациенты желают быть услышанными и чувствуют отчужденность со стороны врачей, игнорирующих их восприятие собственной болезни как не имеющее значения для лечения. В результате пациенты все чаще обращаются за помощью к «альтернативным» целителям. Неслучайно тревога и депрессия возглавляют список проблем, побуждающих людей обращаться к альтернативному лечению.
Когда мы нездоровы, то запускаем процесс интерпретации симптомов, присвоения им значений. Мы оцениваем серьезность расстройства и (как правило, после обсуждения с семьей и друзьями) масштабы проблемы, решая, как ее назвать и как на нее реагировать. Эти интерпретации могут основываться на самых разных системах норм и символов, заданных культурой. Более того, такие культурно обусловленные интерпретации «подсказывают нам, как следует действовать, когда мы больны, как переносить страдания, как диагностировать и лечить болезнь, как относиться к жизненным проблемам, которые вдруг возникли из-за этого, и как справляться с ними, как преодолевать эту социальную реальность и объяснить ее смысл себе и другим людям». Заболевание, в отличие от симптомов болезни, это «то, что создает лечащий врач, переосмысливая симптомы с точки зрения теории расстройства». В западной медицине это обычно означает установление биологической дисфункции, которая предположительно вызывает симптомы, описанные пациентом.
Как только мы признаем, что культурные смыслы ключевым образом влияют на то, как мы ощущаем симптомы и справляемся с ними, становится очевидно, что в практике западной медицины существует фундаментальная проблема. Американская медицина занимается преимущественно заболеванием и уделяет мало внимания симптомам болезни (плохому самочувствию) пациента. Едва ли единодушное стремление врачей поскорее установить предполагаемые биологические дисфункции, связанные с симптомами, приводит к кардинальному расхождению между тем, чего пациент ожидает от врачей, и что он получает. Результаты недавнего опроса о степени неудовлетворенности официальной медициной свидетельствуют о том, что пациенты желают быть услышанными и чувствуют отчужденность со стороны врачей, игнорирующих их восприятие собственной болезни как не имеющее значения для лечения. В результате пациенты все чаще обращаются за помощью к «альтернативным» целителям. Неслучайно тревога и депрессия возглавляют список проблем, побуждающих людей обращаться к альтернативному лечению.
Из-за бюрократических ограничений и стремления врачей как можно быстрее диагностировать заболевание пациента, на прием у врача в Соединенных Штатах обычно отводится очень короткое время. Хотя первый визит может длиться до 30 минут, средняя продолжительность приема обычно колеблется между пятью и десятью минутами. В статье в Newsweek сообщалось, что в некоторых клиниках пациенты в среднем, как ни удивительно, проводят с психиатрами всего три минуты! В другом исследовании приводится несколько бóльшая цифра — 17 минут, тем не менее, ясно одно: врач, как правило, не заинтересован в том, чтобы выслушивать историю болезни пациента; он прислушивается только к той информации, которая помогает поставить диагноз. Фактически в самом предоставлении возможности пациенту «распространяться» о своих симптомах и ощущениях часто видят помеху для «хорошей» медицины. Историк медицины Дэвид Ротман приводит казус, случившийся с его другом-врачом. Доктор обследует пациента стетоскопом, тот пытается задать ему вопрос. Не подумав, доктор, в общем, сострадательный и чуткий, говорит пациенту: «Замолчите же, чтобы я смог вас послушать».
Человек, сведущий в антропологии, смотрит на диагноз и лечение совершенно иначе. С его точки зрения, нарратив болезни имеет ключевое значение, позволяет точно понять именно то, что врачи обычно оставляют без внимания, — как предписанные культурой смыслы болезни влияют на ее реальное протекание и, следовательно, вероятные реакции пациента на различные способы лечения. Восприятие пациентами собственных симптомов обусловлено теми или иными символическими системами, поэтому и предполагаемую эффективность лечения следует оценивать в культурном контексте. Такое направление мыслей представляется наиболее уместным в психиатрии, где эмоциональные переживания составляют суть проблемы и где природа заболевания особенно неуловима. Клейнман и его коллега Байрон Гуд с замечательной ясностью формулируют, чему учит нас межкультурный подход к депрессии. Опираясь на ряд исследований, они полагают следующее:
Просто неприемлемо… утверждать, будто дисфорические состояния и депрессивная болезнь во всех культурах неизменны. Когда культура рассматривается как константа… довольно легко счесть депрессию [исключительно] биологическим расстройством. <…> С этой точки зрения культура эпифеноменальна; хотя культурные различия могут иметь место, они не считаются существенными для явления как такового. Однако когда культура рассматривается как важная переменная… многие наши предположения о природе эмоций и болезни получают наглядное подтверждение. Отдельные культуры чрезвычайно сильно отличаются социальным устройством, личным восприятием и последствиями таких эмоций, как печаль, горе и гнев, таких вариантов поведения, как самоизоляция или агрессия, а также психологических характеристик, таких как пассивность и беспомощность. <…> Дисфория и даже полная потеря способности испытывать удовлетворение… может вызывать совершенно разные болезненные симптомы и последствия для страдающего ею человека. <…> Таким образом, в обществах, отличных от западного, и других культурах депрессия и дисфория не только интерпретируются иначе — они представляют собой принципиально иные формы социальной реальности.
Человек, сведущий в антропологии, смотрит на диагноз и лечение совершенно иначе. С его точки зрения, нарратив болезни имеет ключевое значение, позволяет точно понять именно то, что врачи обычно оставляют без внимания, — как предписанные культурой смыслы болезни влияют на ее реальное протекание и, следовательно, вероятные реакции пациента на различные способы лечения. Восприятие пациентами собственных симптомов обусловлено теми или иными символическими системами, поэтому и предполагаемую эффективность лечения следует оценивать в культурном контексте. Такое направление мыслей представляется наиболее уместным в психиатрии, где эмоциональные переживания составляют суть проблемы и где природа заболевания особенно неуловима. Клейнман и его коллега Байрон Гуд с замечательной ясностью формулируют, чему учит нас межкультурный подход к депрессии. Опираясь на ряд исследований, они полагают следующее:
Просто неприемлемо… утверждать, будто дисфорические состояния и депрессивная болезнь во всех культурах неизменны. Когда культура рассматривается как константа… довольно легко счесть депрессию [исключительно] биологическим расстройством. <…> С этой точки зрения культура эпифеноменальна; хотя культурные различия могут иметь место, они не считаются существенными для явления как такового. Однако когда культура рассматривается как важная переменная… многие наши предположения о природе эмоций и болезни получают наглядное подтверждение. Отдельные культуры чрезвычайно сильно отличаются социальным устройством, личным восприятием и последствиями таких эмоций, как печаль, горе и гнев, таких вариантов поведения, как самоизоляция или агрессия, а также психологических характеристик, таких как пассивность и беспомощность. <…> Дисфория и даже полная потеря способности испытывать удовлетворение… может вызывать совершенно разные болезненные симптомы и последствия для страдающего ею человека. <…> Таким образом, в обществах, отличных от западного, и других культурах депрессия и дисфория не только интерпретируются иначе — они представляют собой принципиально иные формы социальной реальности.
Важное открытие Клейнмана и ряда других исследователей, изучавших депрессию с антропологической точки зрения, состоит в том, что в основе этого феномена лежит сложное сплетение биологических, психологических и социальных процессов. Хотя, по-видимому, действительно существует основной депрессивный синдром, который можно наблюдать в разных культурах, убедительные результаты сравнительных исследований показывают, что восприятие депрессии в них глубоко различно. Иначе говоря, депрессивные расстройства имеют как универсальные, так и специфические свойства для определенной культуры.
Психиатрия Соединенных Штатов с ее преимущественно научным уклоном, как правило, исходит из предпосылки, что единственный источник депрессивных расстройств во всем мире — биохимическая патология. Подобная точка зрения главенствует вопреки «красноречивым данным, согласно которым не существует такого явления, как депрессия исключительно по биологическим причинам». Не менее правдоподобно звучит и утверждение, что конфликты с внешним миром изменяют нашу биохимию, порождая депрессию, и тем самым представляют собой ее первостепенную причину. В настоящее время, однако, подобное заявление прозвучало бы не менее самонадеянно, как и утверждение американской медицины, будто депрессивные расстройства имеют исключительно биологическое происхождение. В действительности этот клубок культурных и биологических факторов распутать невозможно, и у нас, следовательно, нет веских оснований считать главной причиной депрессии ни природу, ни воспитание. Несмотря на эту эпистемологическую проблему, роль культуры и вклад социологии в понимание течения болезни по-прежнему остаются на периферии медицинской теории и практики.
Такое рассуждение указывает на значительные культурные различия в частоте проявлений, значении и восприятии психических расстройств, однако оно не опирается на конкретные примеры. Я могу сказать, например, что исторически лучший прогностический фактор частоты госпитализации в психиатрические больницы и самоубийств в Северной Америке — здоровье экономики (чем хуже экономика, тем выше коэффициент); что заболеваемость и течение шизофрении привязаны к технологическому уровню общества (чем более модернизировано общество, тем чаще случаи шизофрении, не поддающейся лечению); что диагностическая категория «нарциссическое расстройство личности», все больше распространяющаяся в Соединенных Штатах, за их пределами почти не известна; что в некоторых азиатских обществах «потеря семени» в результате ночной эякуляции воспринимается с большой тревогой и огорчением, поскольку считается, что сперма содержит «ци» — жизненную энергию, абсолютно необходимую для здоровья; что такие расстройства пищевого поведения, как анорексия и булимия, наиболее характерны для капиталистических экономик; что отсутствие радости, главный критерий депрессии в Соединенных Штатах, никто не воспримет как проблему в буддийских культурах — допустим, на Шри-Ланке; что для американских индейцев абсолютно нормально в скорби об утрате супруга слышать голоса мертвых; что во многих языках слов для обозначения тревоги и депрессии просто не существует.
В нескольких своих книгах Клейнман на примере Китая показывает, что реакция врачей и пациентов на комплекс чувств, которые американские врачи, несомненно, назвали бы депрессией, обусловлена культурными особенностями мышления. В отличие от Соединенных Штатов, в Китае депрессия — редкий диагноз. Пациентам, страдающим от сочетания таких симптомов, как тревожность, общая слабость, головные боли, боли в спине, подавленность, раздражительность, бессонница, плохой аппетит и сексуальная дисфункция, ставят диагноз «неврастения». По иронии судьбы, неврастения как диагностическая категория появилась в Соединенных Штатах и когда-то считалась «американской болезнью». Теперь же в этой стране такой диагноз практически не ставится, точно так же, как в Китае очень редко ставят диагноз «депрессия». Такой выбор диагноза объясняется культурными предпочтениями: в Китае, где психическое заболевание глубоко стигматизирует и самого больного, и его семью, врачи и пациенты предпочитают диагноз, который связывает болезнь с неврологическим, а не психическим расстройством. Иными словами, в двух разных культурах одни и те же симптомы обозначают, интерпретируют, переживают и лечат по-разному. Разумным кажется вывод: хотя китайцы и американцы номинально страдают от одних и тех же симптомов, реальность болезни у тех и других кардинально разнится.
Психиатрия Соединенных Штатов с ее преимущественно научным уклоном, как правило, исходит из предпосылки, что единственный источник депрессивных расстройств во всем мире — биохимическая патология. Подобная точка зрения главенствует вопреки «красноречивым данным, согласно которым не существует такого явления, как депрессия исключительно по биологическим причинам». Не менее правдоподобно звучит и утверждение, что конфликты с внешним миром изменяют нашу биохимию, порождая депрессию, и тем самым представляют собой ее первостепенную причину. В настоящее время, однако, подобное заявление прозвучало бы не менее самонадеянно, как и утверждение американской медицины, будто депрессивные расстройства имеют исключительно биологическое происхождение. В действительности этот клубок культурных и биологических факторов распутать невозможно, и у нас, следовательно, нет веских оснований считать главной причиной депрессии ни природу, ни воспитание. Несмотря на эту эпистемологическую проблему, роль культуры и вклад социологии в понимание течения болезни по-прежнему остаются на периферии медицинской теории и практики.
Такое рассуждение указывает на значительные культурные различия в частоте проявлений, значении и восприятии психических расстройств, однако оно не опирается на конкретные примеры. Я могу сказать, например, что исторически лучший прогностический фактор частоты госпитализации в психиатрические больницы и самоубийств в Северной Америке — здоровье экономики (чем хуже экономика, тем выше коэффициент); что заболеваемость и течение шизофрении привязаны к технологическому уровню общества (чем более модернизировано общество, тем чаще случаи шизофрении, не поддающейся лечению); что диагностическая категория «нарциссическое расстройство личности», все больше распространяющаяся в Соединенных Штатах, за их пределами почти не известна; что в некоторых азиатских обществах «потеря семени» в результате ночной эякуляции воспринимается с большой тревогой и огорчением, поскольку считается, что сперма содержит «ци» — жизненную энергию, абсолютно необходимую для здоровья; что такие расстройства пищевого поведения, как анорексия и булимия, наиболее характерны для капиталистических экономик; что отсутствие радости, главный критерий депрессии в Соединенных Штатах, никто не воспримет как проблему в буддийских культурах — допустим, на Шри-Ланке; что для американских индейцев абсолютно нормально в скорби об утрате супруга слышать голоса мертвых; что во многих языках слов для обозначения тревоги и депрессии просто не существует.
В нескольких своих книгах Клейнман на примере Китая показывает, что реакция врачей и пациентов на комплекс чувств, которые американские врачи, несомненно, назвали бы депрессией, обусловлена культурными особенностями мышления. В отличие от Соединенных Штатов, в Китае депрессия — редкий диагноз. Пациентам, страдающим от сочетания таких симптомов, как тревожность, общая слабость, головные боли, боли в спине, подавленность, раздражительность, бессонница, плохой аппетит и сексуальная дисфункция, ставят диагноз «неврастения». По иронии судьбы, неврастения как диагностическая категория появилась в Соединенных Штатах и когда-то считалась «американской болезнью». Теперь же в этой стране такой диагноз практически не ставится, точно так же, как в Китае очень редко ставят диагноз «депрессия». Такой выбор диагноза объясняется культурными предпочтениями: в Китае, где психическое заболевание глубоко стигматизирует и самого больного, и его семью, врачи и пациенты предпочитают диагноз, который связывает болезнь с неврологическим, а не психическим расстройством. Иными словами, в двух разных культурах одни и те же симптомы обозначают, интерпретируют, переживают и лечат по-разному. Разумным кажется вывод: хотя китайцы и американцы номинально страдают от одних и тех же симптомов, реальность болезни у тех и других кардинально разнится.
В 