Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

Под общей редакцией Касьянова Е. Д.

Автор перевода: Прусова Т. И.

Источник

Вводная часть

 

Расстройства, связанные с тревогой и страхом характеризуются чрезмерными страхом и тревогой, а также связанными с ними поведенческими нарушениями, которые достаточно выражены, чтобы вызвать дистресс или нарушение функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других значимых сферах жизни. Страх и тревога – феномены тесно связанные; страх представляет собой реакцию на угрозу, воспринимаемую как неизбежную в настоящем, в то время как тревога направлена в будущее и относится к надвигающейся угрозе. Ключевым отличительным признаком каждого расстройства в этой рубрике будет триггер (стимул или ситуация), который вызывает страх или тревогу, или фокус опасений.

 

Кодируются в других рубриках 

 

• Тревожные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ;
• Ипохондрия (6B23)
• Вторичный тревожный синдром (6Е63)

 

Диагностические критерии 

 

Расстройства, связанные с тревогой и страхом характеризуются чрезмерными страхом и тревогой, а также связанными с ними поведенческими нарушениями, которые достаточно выражены, чтобы вызвать дистресс или нарушение функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других значимых сферах жизни. Страх и тревога – феномены тесно связанные; страх представляет собой реакцию на угрозу, воспринимаемую как неизбежную в настоящем, в то время как тревога направлена в будущее и относится к надвигающейся угрозе. Ключевым отличительным признаком каждого расстройства в этой рубрике будет триггер (стимул или ситуация), который вызывает страх или тревогу, или фокус опасений. Фокус опасений может быть высоко специфичным (как в случае специфической фобии) или относится к более широкому спектру ситуаций (как при генерализованном тревожном расстройстве). Одним из типичных клинических проявлений расстройств, связанных с тревогой и страхом, является наличие связанных с фокусом опасений специфических мыслей и убеждений, которые облегчают дифференциальную диагностику.

 

К расстройствам, связанным с тревогой и страхом, относятся: 

 

• 6B00 Генерализованное тревожное расстройство
• 6B01 Паническое расстройство
• 6B02 Агорафобия
• 6B03 Специфическая фобия
• 6B04 Социальное тревожное расстройство
• 6B05 Сепарационное тревожное расстройство
• 6B06 Селективный мутизм
• 6B0Y Другие специфические тревожные и фобические расстройства
• 6B0Y Тревожные и фобические расстройства неуточненные

 

Общие культуральные особенности расстройств, связанных с тревогой и страхом:

 

• Во многих культурных группах соматические жалобы встречаются в клинической картине гораздо чаще, чем когнитивные симптомы;
• В некоторых культурных контекстах симптомы страха и тревоги могут описываться как действие внешних сил (колдовство, заговор и др.), а не как психологическое состояние или внутренний опыт.

 

При наличии состояний, характеризующихся симптомами тревоги, которые не отвечают диагностическим критериям ни одного из расстройств, связанных с тревогой и страхом, может быть целесообразным использование диагноза 6B0Y Другие специфические расстройства, связанные с тревогой и страхом. 

 

Для этого должны выполняться следующие условия:

 

• Расстройство имеет общие клинические признаки с расстройствами, связанными с тревогой и страхом (соматические проявления тревоги, повышенная настороженность, избегающее поведение);
• Расстройство не соответствует полностью диагностическим критериям ни одного из расстройств, связанных с тревогой и страхом;
• Симптомы не могут быть объяснены наличием расстройства из другой рубрики, например, расстройства настроения или обсессивно-компульсивного и связанных с ним расстройств;
• Симптомы или поведение не являются нормальными для уровня развития пациента или для его культурной среды;
• Симптомы не являются проявлением другого заболевания и не связаны с воздействием веществ или лекарств на центральную нервную систему, в том числе с синдромом отмены;
• Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности, или для поддержания функционирования в них необходимы значительные дополнительные усилия

 

6В00 Генерализованное тревожное расстройство 

 

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется выраженными симптомами тревоги, которые сохраняются на протяжении как минимум нескольких месяцев (большую часть дней этого периода), представлены общей обеспокоенностью (“свободно плавающая тревога”) или чрезмерными опасениями по поводу множества событий, происходящих каждый день и затрагивающих чаще всего семью, здоровье, финансы, учебу или работу, что сочетается с такими дополнительными симптомами как мышечное напряжение, двигательное беспокойство, гипервозбудимость симпатической вегетативной нервной системы, субъективно воспринимаемое ощущение нервозности, трудности с поддержанием концентрации внимания, раздражительность и\или нарушение сна. Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности, не являются проявлением другого заболевания или результатом воздействия психоактивных веществ или лекарств на центральную нервную систему.

 

Спецификаторы (позволяет добавлять дополнительные детали к выбранной диагностической единице, в данном случае, позволяет обозначить, что в клинической картине ГТР присутствуют панические атаки – прим. переводчика)

 

• MB53, с паническими атаками

 

Обязательные критерии

 

• Выраженные симптомы тревоги, проявляющие (любым из):

– Общая тревога и напряжение, не ограниченные конкретными внешними обстоятельствами (“свободно плавающая тревога”);

– Чрезмерное беспокойство (тревога ожидания) о возможных и в действительности происходящих негативных событиях в различных аспектах жизни (работа, финансы, здоровье, семья).

 

• Тревога, общая настороженность и беспокойство сопровождаются такими дополнительными характерными симптомами как:
  • мышечное напряжение, двигательное беспокойство;
  • гипервозбудимость симпатической вегетативной нервной системы и, как следствие, часто возникающие симптомы желудочно-кишечных нарушений (тошнота и\или дискомфорт в животе), ощущение дискомфорта в области сердца, усиленного или учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, потливость, дрожь, сухость во рту)
  • субъективно воспринимаемое ощущение нервозности, беспокойство, взвинченность (состояние “на взводе”);
  • трудности с концентрацией внимания;
  • раздражительность;
  • нарушения сна (трудности с засыпанием, поверхностный сон, ощущение разбитости и усталости после ночного сна).
• Симптомы не являются преходящими и сохраняются как минимум на протяжении нескольких месяцев (большую часть дней этого периода);
• Симптомы не объясняются наличием другого психического расстройства (например, депрессивного расстройства);
• Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, гипертиреоза) и не связаны с воздействием веществ или лекарств на центральную нервную систему (кофеин, кокаин), в том числе с синдромом отмены (алкоголь, бензодиазепины);
• Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности, или для поддержания функционирования в них необходимы значительные дополнительные усилия.

 

Дополнительные критерии

 

• Некоторые пациенты с ГТР могут предъявлять жалобы на общую напряженность, сопровождающуюся соматическими симптомами, не озвучивая переживания определенного содержания;
• Могут наблюдаться такие поведенческие изменения, как избегание, поиск подтверждения\утешения (особенно у детей) и прокрастинация. Обычно эти формы поведения представляет собой попытку снизить уровень тревоги и напряжения, а также снизить вероятность наступления неблагоприятного события.

 

Граница с нормой

 

Тревога и беспокойство являются нормальными когнитивными\эмоциональными состояниями при воздействии стресса. При оптимальном уровне выраженности, тревога и беспокойство способствуют проблемно-решающему поведению, адаптивной фокусировке внимания и повышению бдительности. Тревога и беспокойство нормального уровня обычно поддаются контролю, не влияют на функционирование и не вызывают выраженный дистресс. При ГТР тревога и беспокойство чрезмерны, крайне выражены и длительно сохраняются, имеют выраженный негативный эффект на функционирование. Лица, находящиеся в чрезвычайно стрессовых условиях (например, проживающие в зоне военных действий), могут испытывать выраженную тревогу и беспокойство, нарушающие их функционирование, и в этом случае это будет реакцией, соответствующей обстоятельствам. Симптомы, являющиеся следствием подобного опыта, не должны быть расценены как проявления ГТР.

 

Особенности течения

 

• Дебют ГТР может произойти в любом возрасте, однако чаще он приходится на возраст 30-35 лет.
• Ранний дебют расстройства ассоциирован с более тяжелым клиническим течением ГТР.
• Выраженность симптомов ГТР обычно варьирует между пороговыми и подпороговыми формами расстройства, полная ремиссия при ГТР – редкость.
• Хотя клинические проявления ГТР, как правило, сохраняются на протяжении всей жизни пациента, предметы тревоги и беспокойства с течением времени меняются. Они отличаются у представителей различных возрастных групп: переживания детей и подростков сосредоточены на академических успехах, спортивных достижениях, а переживания взрослых – на благополучии их родных и близких, а также на собственном благополучии.

 

Возрастные особенности

 

• Расстройства, связанные с тревогой и страхом, являются наиболее распространенными психическими расстройствами среди детей и подростков, а ГТР, в свою очередь, является одним из самых распространенных из них.
• Распространенность ГТР увеличивается в позднем детском и подростковом возрасте, когда развиваются когнитивные способности, а с ними и потенциал к беспокойству, являющемуся одним из основных клинических проявлений расстройства. Поскольку у детей младше 5 лет когнитивные способности ещё недостаточно развиты, ГТР для данной возрастной группы не характерно. У девочек симптомы развиваются раньше, чем у их сверстников мужского пола.
• Обязательные критерии ГТР применимы к детям и подросткам, однако у них встречаются специфические проявления беспокойства: чрезмерная озабоченность соблюдением правил, а также сильное желание угодить другим. Дети с ГТР могут расстроиться, если их сверстники ведут себя непослушно или капризно (даже если они это только так воспринимают). Следовательно, дети и подростки с ГТР чаще будут жаловаться взрослым на плохое поведение своих сверстников, а также вести себя как взрослые среди сверстников, осуждая их плохое поведение. Это может оказать негативное влияние на межличностные отношения детей с ГТР.
• Дети и подростки с ГТР склонны к чрезмерному поиску подтверждений от других людей, постоянно задавая соответствующие вопросы, и а также к дистрессу при столкновении с неопределенностью. Среди детей и подростков с ГТР чаще встречаются перфекционисты, которые тратят большее количество времени на выполнение домашних и классных заданий, чем их сверстники. Распространенным явлением также является повышенная чувствительность к критике.
• В клинической картине ГТР у детей часто встречаются соматические симптомы, особенно те, что относятся к гиперреактивности вегетативной нервной системы. К наиболее распространенным соматическим симптомам ГТР у детей относятся головные боли, боли в животе и желудочно-кишечные нарушения. Как и взрослые с ГТР, дети и подростки испытывают нарушения сна (нарушение засыпания, частые ночные пробуждения).
• Выраженность беспокойства и его содержание разнится в детском и подростковом возрасте. Дети младшего возраста чаще беспокоятся о своей безопасности и здоровье или здоровье других, в то время как для подростков свойственен перфекционизм и смещение переживаний в сторону их достижений и оправдания ожиданий других людей.
• Подростки с ГТР могут быть более раздражительны, чем их сверстники, и имеют больший риск возникновения симптомов депрессии.

 

Культуральные особенности 

 

• У представителей многих культурных групп в клинической картине могут преобладать соматические жалобы, а не чрезмерное беспокойство, причем некоторые из этих жалоб обычно не связывают с ГТР (головокружение, ощущение жара в голове);
• Реалистичное беспокойство может быть неправильно интерпретировано как избыточное без учета контекста. Например, рабочие-мигранты могут очень сильно беспокоиться о депортации, но это может быть связано с реальными угрозами о депортации со стороны их работодателя. С другой стороны, может быть трудно установить, распространяется ли беспокойство на несколько различных аспектов повседневной жизни, если пациент делает акцент только на одном превалирующем источнике беспокойства (например, на финансовых проблемах).
• Содержание беспокойства может зависеть от особенностей культурной среды, в частности, от тем, которые в этой среде актуальны. Например, представитель культурной среды, где важны отношения с умершими родственниками, может испытывать беспокойство из-за духовного статуса своих близких в загробной жизни. В более индивидуалистических культурах беспокойство чаще относится к темам личных достижений, оправдания ожиданий других людей и уверенности в себе.

 

Половые различия

 

• Распространенность ГТР среди женщин приблизительно в два раза выше во всех возрастных группах.
• Клиническая картина ГТР мало различается у мужчин и женщин, в том числе при довольно распространенной ситуации коморбидности ГТР и депрессивного расстройства. Однако частота встречамости сочетания ГТР с другими психическими расстройствами среди мужчин выше, что связывают с большей распространенностью употребления ПАВ среди мужчин.

 

Дифференциальная диагностика 

 

Паническое расстройство: при паническом расстройстве наблюдаются повторяющиеся внезапные самостоятельно проходящие эпизоды сильного страха и тревоги. ГТР отличается более постоянным, не эпизодическим, хроническим чувством обеспокоенности с тревогой по поводу множества ежедневных рутинных событий. Пациенты с ГТР могут иметь панические атаки, спровоцированные конкретными опасениями. Если панические атаки у пациента с ГТР случаются исключительно в контексте тревоги о множестве ежедневно происходящих событий или на фоне обеспокоенности и панические атаки не носят внезапный неожиданный характер, то нет необходимости в постановке дополнительного диагноза “Паническое расстройство”, можно использовать спецификатор “с паническими атаками”.. Если же у пациента также есть панические атаки, которые носят неожиданный характер, можно выставить дополнительный диагноз “Паническое расстройство”.

 

Социальное тревожное расстройство: при социальном тревожном расстройстве симптомы возникают в социальных ситуациях, вызывающих страх (публичные выступления, инициация разговора), и фокусом опасений является негативная оценка со стороны окружающих. Пациенты с ГТР могут беспокоиться о том, какие последствия будет иметь неудачное выступление или провал на экзамене, но не фокусируются исключительно на негативной оценке других людей.

 

Сепарационное тревожное расстройство: пациенты с ГТР, как и пациенты с сепарационным тревожным расстройством, могут волноваться о здоровье и безопасности значимых других, но в случае с ГТР беспокойство будет возникать и в отношении других аспектов жизни.

 

Депрессивное расстройство: ГТР и депрессивное расстройство имеют ряд общих клинических проявлений: соматические проявления тревоги, нарушение концентрации внимания, нарушения сна, чувство страха, связанное с пессимистическими мыслями. Отличительной особенностью депрессивных расстройств является сниженное настроение, потеря удовольствие от занятий, которые раньше приносили удовольствие и другие характерные симптомы (изменения в аппетите, ощущение собственной никчемности, суицидальная идеация). Встречаются случаи коморбидности ГТР и депрессивного расстройства, но и ГТР, и депрессивное расстройство диагностируют только в том случае, если состояние пациента соответствовало критериям ГТР до дебюта депрессивного расстройство или в период его полной ремиссии.

 

Расстройство адаптации: при расстройстве адаптации наблюдаются дезадаптивные реакции на идентифицированный психосоциальный стрессор или несколько стрессоров, а также фиксация на стрессоре или последствиях его воздействия. К таким дезадаптивным реакциям относятся чрезмерное беспокойство, тревожные руминации о стрессоре или о последствиях его воздействия на жизнь пациента. Для постановки диагноза “расстройство адаптации” необходимо наличие в анамнезе идентифицированного стрессора или его последствий, в то время как при ГТР беспокойство охватывает множество аспектов повседневной жизни и может касаться даже гипотетических неблагоприятных ситуаций. Пациенты с расстройством адаптации, в отличие от пациентов с ГТР, до воздействия стрессора (стрессоров) имели нормальный уровень функционирования, также симптомы расстройства адаптации обычно подвергаются обратному развитию в течение 6 месяцев.

 

Обсессивно-компульсивное расстройство: при обсессивно-компульсивном расстройстве в фокусе опасений находятся интрузивные и нежелательные мысли, побуждения и образы (обсессии), а при ГТР – события повседневной жизни. Важным отличием является то, что обсессии при ОКР воспринимаются как нежелательные и интрузивные, волнение при ГТР может представляться индивиду полезной стратегией предотвращения наступления нежелательного исхода событий.

 

Ипохондрия и расстройство телесного дистресса: при ипохондрии и расстройстве телесного дистресса пациенты беспокоятся о реальных или лишь воспринимаемых телесных симптомах и потенциальной значимости этих симптомов для состояния их здоровья. У пациентов с ГТР встречаются соматические симптомы, связанные с тревогой, они могут беспокоиться о своем здоровье, но в случае ГТР это беспокойство касается множества аспектов повседневной жизни, а не только здоровья.

 

Посттравматическое стрессовое расстройство: у индивидов с посттравматическим стрессовым расстройством в результате воздействия травматического стресса развивается гипервигилитет, также у них могут развиваться опасения о том, что они сами или их близкие могут быть подвергнуты опасности, как в определенной ситуации, так и в общем. Пациенты с ПТСР могут испытывать тревогу при столкновении с триггерами, напоминающими о травматическом событии (страх и избегание места, где человек подвергся опасной для жизни ситуации), однако она будет сильно отличаться от тревоги при ГТР, которая может касаться в том числе только возможных неблагоприятных событий в нескольких сферах жизни (финансы, здоровье, работа).

 

6В01 Паническое расстройство 

 

6B02 Агорафобия

 

6В03 Специфическая фобия 

https://psyandneuro.ru/