Большое депрессивное расстройство имеет сложное течение, характеризующееся прерывистыми острыми эпизодами различной протяженности, тяжести и частотности. Особенно пристальное внимание уделяется возникновению депрессивных эпизодов в подростковом возрасте. Именно в этом периоде значительно возрастает риск развития заболевания, и начинается появление функциональных нарушений, способствующих дальнейшей хронификации болезни.
Однако более ранние исследования дают ограниченную информацию о частоте депрессии и о первом появлении крупного депрессивного эпизода в подростковом периоде. Исходя из возрастных пропорций заболеваемости в возрасте от 12 до 17 лет, депрессии подвержены 13,6% мужчин и 36,1% женщин. Разница значима в возрасте 12 лет (5,2% женщин против 2,0% мужчин) и она значительно больше в возрасте от 13 до 17 лет. Частота депрессии в подростковом возрасте выше, чем предполагалось в предыдущих исследованиях, основанных на ретроспективном анализе.
В отличие от более ранних, современные данные свидетельствуют о том, что половые различия возникают уже в детском возрасте и увеличивается в размерах в подростковом. Суицидальные попытки, проблемы с поведением и плохое функционирование в образовательной сфере – все эти важные проявления подростковой депрессии свидетельствуют против тактики “выжидательного наблюдения” при появлении первого депрессивного эпизода.
Для изучения распространенности БДР используются два методологических подхода. Лонгитюдные исследования депрессии в детском и подростковом возрасте показывают, что в более позднем периоде частота встречаемости депрессии среди женщин выше; однако эти исследования имеют ограниченные возможности для выявления изменений в половых различиях. Частота депрессии среди женщин начинает превышать частоту среди мужчин в возрасте от 13 до 15 лет. Но данные этих исследований не выявляют половой разницы в более раннем возрасте.
Напротив, исследования с большим размером выборки позволяют исследователям реконструировать кривые заболеваемости с использованием ретроспективных отчетов о возрасте начала заболевания. Подобные ретроспективные исследования показывают, что половые различия в депрессии возникают еще до подросткового возраста. Основным ограничением этого метода является то, что частота появления депрессии недооценивается, т.к. многие случаи остаются незарегистрированными, поскольку забыты с течением времени.
В данном исследовании использовалась большая репрезентативная выборка подростков (в возрасте 12-17 лет), наблюдение за которой происходило в течение нескольких лет, что позволило устранить ряд ограничений, перечисленные выше. Были изучены половые различия в частоте возникновения первого эпизода депрессии, которые основывались на сообщениях пациентов; необходимое условие – появление первого депрессивного эпизода в течение последнего года. Такой подход смягчает недостатки ретроспективного исследования, в то же время, большой размер выборки обеспечивает достаточную мощность для выявления половых различий в каждом году жизни.
Основываясь главным образом на лонгитюдных исследованиях, которые показали, что половая разница в распространенности депрессии впервые появляется в возрасте от 12 до 15 лет, исследователи предположили, что факторы риска, впервые появляющиеся в подростковом возрасте, должны учитывать высокую распространенность расстройства среди женщин по сравнению с мужчинами. Данные свидетельствуют о том, что половая разница в частоте депрессии уже довольно велика среди 12-летних респондентов, которые сообщали о первых эпизодах в возрасте всего 11 лет. Вывод о том, что половые различия при депрессии начинаются до подросткового возраста, и, таким образом, могут зависеть от факторов, происходящих в детстве, согласуется с предыдущими исследованиями, основанными на ретроспективных отчетах.
Выявлен тот факт, что показатели нарушений (проблемы с поведением и плохого академическая успеваемость), которые являются общими коррелятами депрессии среди подростков, более распространены среди тех, кто имеет рекуррентную депрессию, чем среди тех, кто впервые столкнулся с депрессивным эпизодом. Результаты подтверждают эту гипотезу, но только для женщин. Среди респондентов с депрессией значительно более серьезные нарушения, зафиксированы среди женщин с постоянной депрессией по сравнению с прочими пациентами. Эта картина, возможно, наиболее поразительна в отношении попыток самоубийства: среди мужчин нет разницы между группами (16,3% против 15,1%), в то время как среди женщин с постоянной депрессией почти в два раза чаще совершались попытки самоубийства по сравнению с пациентами с первым эпизодом (28,7% против 15,8%). Выводы в отношении проблем поведения аналогичны: распространенность проблем поведения выше среди женщин с рекуррентной депрессией, но не среди мужчин.
Высокая распространенность и своеобразность течения депрессии сильно затрудняет ее изучение. Однако похожие исследования имеют важное значение для повышения уровня лечения заболевания, а схема сбора анамнеза, используемая здесь, помогает расширить общее понимание основной эпидемиологии расстройства, способствуя формированию новых стратегии исследования.
Автор перевода: Ющук И. В.
Источник: J. Breslau et al. Sex differences in recent first-onset depression in an epidemiological sample of adolescents. Translational Psychiatry 7, page 1139 (2017).
http://psyandneuro.ru
http://psyandneuro.ru
Метка: депрессия
23 ответа о депрессии от профессионального психиатра.
С утра ни руку поднять, ни строчку кода написать. Нет ни аппетита, ни настроения, ни возможности получать удовольствие от того, что раньше радовало. Да, ангедония, сэр, она самая. Плюс самооценка ниже плинтуса — уже к соседям внизу через люстру стучится. Трудно сосредоточиться, постоянная усталость, мысли с трудом ворочаются в голове. И даже ночью не приходит облегчение — бессонница.
Это в недобрый час посетила вас классическая «депрессивная триада». Мы уже посмотрели, как это бывает с точки зрения обычного пациента. Какие круги земного ада приходится пройти, чтобы восстановиться и снова стать самим собой. А сейчас было бы полезно выслушать мнение специалиста-психиатра. Потому что опыта у него не один десяток лет и не одна тысяча пациентов.
1. Психиатры США, не знаю точно как у нас, вовсю стучат в рельсу тревоги — частота возникновения пограничных расстройств психики растёт, особенно депрессии. Причём в США ещё учащаются случаи резистентной депрессии, так как пациенты привыкли пить АД, как витаминки. Или же бегут за назначением при любом снижении настроения — от «меня бросил парень» и «начальник на меня косо посмотрел» до «мой сосед включает каждый вечер Black Sabbath и держит дома три чёрных кота» — а при страховой медицине, как я понимаю, американскому врачу легче выписать рецепт, чем отбиваться стетоскопом от требовательного пациента. Что является причиной увеличения частоты возникновения депрессии в современном мире?
Наверное, наши психиатры успели познать дзен хусыма. И там, где зарубежные коллеги предлагают забить тревогу, они согласны просто забить. А на самом деле, такая тенденция имеет место. Правда, тут нужно сделать важное уточнение. Заметен рост числа субдепрессивных состояний, то есть не достигающих силы развёрнутой, психотической депрессии, требующей во многих случаях и госпитализации, и спасения жизни пациента в прямом смысле этого слова.
Как раз эта развёрнутая, большая депрессия в процентном отношении не особо-то изменилась. Что же касается субдепрессивных состояний (или невротической депрессии, или малой, называйте как хотите) — есть целый ряд причин её роста.
Первая — возросшая информационная нагрузка. Полагаю, расшифровывать не надо. Вторая — снижение на этом фоне физической активности. Думаю, тоже не нужно объяснять, почему: побочный эффект научно-технического прогресса. Третья — как ни странно, повышение уровня качества жизни. Жить стало лучше, жить стало веселее, соответственно, возросли и требования самого человека к тому, как он должен в идеале себя чувствовать. Особенно (отсылка к первому пункту) когда есть, с кем сравнить. Четвёртая — тоже парадоксально, но именно возникновение рынка антидепрессантов и широкого спектра психотерапевтических услуг.
Поясню. Если до эпохи антидепрессантов (а это конец 50-х годов прошлого столетия) деваться тому же бедному американцу было просто некуда — не ложиться же в дурдом навсегда — то, как только появилась возможность как-то улучшить своё состояние, а не просто трудиться, терпеть, пить или нюхать кокаин — эта ниша быстро заполнилась. Более того, стала модной. Пятая. Как говаривал старина Фрейд, присаживаясь в курительной комнате, иногда сигара — это просто сигара. Так вот, многие стали забывать, что порой плохое настроение — это просто плохое настроение. И стали хуже держать удар фрустрации по своим завышенным ожиданиям. Ведь здоровое плохое настроение, в отличие от депрессии и субдепрессии, возникает вполне закономерно, как ответ на объективные внешние обстоятельства, и играет роль коррекционных звездюлей и инициирующих пенделей от самого организма: раз оно возникло, то что-то ты сделал неправильно, и надо провести работу над ошибками, а не тянуться за волшебной таблеткой. Главное — понять, где оно, а где депрессия.
2. Поколение постарше, не раз сам встречал в разговорах, утверждает, что при дорогом Леониде Ильиче ни у кого никаких депрессий не было — это всё выдумки и заговор фармацевтических компаний. Раньше и вправду частота возникновения депрессии была ниже или же просто диагностировали реже? Или обывателю не особо доносились статистические показатели, а обыватель «успешно» глушил депрессию алкогольными изделиями собственного изготовления?
Собственно, тут мы не сильно отличаемся от наших заграничных друзей. Пункты всё те же. Стоит лишь добавить, что и у нас, и за рубежом количество больших депрессий было одно и то же в процентном отношении на тысячу населения. Что же до малых депрессий — мы с вами дольше выживали, а жить начали заметно позже. Соответственно, и до бантиков с рюшиками, вроде того же качества жизни, добрались сравнительно недавно. И тоже тут же стали поголовно жаловаться на депрессию. К тому же, отечественная психиатрия (каюсь, и я приложил к тому руку) перестаёт быть жупелом, становясь чуть прозрачнее, мимимишнее и без далеко идущих оргвыводов.
3. Определена ли какая-то зависимость роста проявлений депрессии в зависимости от величины города — больше пациентов с депрессией в мегаполисах и меньше в провинциальных городах N? Или особой статистической зависимости не наблюдается? Это справедливо лишь для всё тех же малых депрессий. И по всё тем же причинам, перечисленным в ответе на первый вопрос.
4. Какие профессии наиболее подвержены пограничным расстройствам психики, той же депрессии? Есть такой список? Например, специалисты IT, которые часто работают удалённо, могут вообще не выходить из дома и заказывать в свои уютные обиталища всё что угодно, от пиццы до гимназисток из ближайшего пансиона неблагородных девиц? Или такой зависимости особо нет?
И снова вспоминаем всё те же пункты. Наибольший риск у тех, на ком лежит высокая информационная нагрузка при малой физической активности. Добавьте сюда профессии с высоким риском эмоционального выгорания — и примерная картина сложится.
5. Как определить у самого себя — это лёгкая русская хандра по поводу осени и дождей, лёгкая депрессия или даже уже средняя? Про тяжёлую клиническую мы не говорим — пациент, который уткнулся носом в стену и ест кашу по трубочке или питательный раствор внутривенно, косвенно догадывается, что депрессия у него есть.
Лёгкая и умеренная депрессия — это наиболее частые аффективные расстройства, которые встречаются в амбулаторной практике. Традиционно по нескольку человек в день с такой симптоматикой приходят. Субъективно оценивается всегда тяжелее, чем есть на самом деле. Так что когда на приеме рассказывают о перенесенной в прошлом «тяжелейшей депрессии» — это как раз она, легкая или умеренная.
Депрессия может возникнуть при любом типе невротического расстройства, может развиться как реакция на стресс, как декомпенсация психопатии, является нередким спутником хронических соматических патологий, хорошей почвой для нее служат энцефалопатии любого генеза. При биполярном либо рекуррентном расстройстве также возможны легкие или умеренные депрессивные эпизоды. У больного шизофренией может быть депрессия, у больного эпилепсией — сколько угодно, у больного умственной отсталостью или деменцией— может быть. Проще говоря, никто не застрахован, но основные поставщики перечислены в начале абзаца.
Среди множества видов депрессий безусловными лидерами являются тревожная и астеническая.
Что важно, депрессия это не просто плохое настроение. Это болезнь со своими симптомами, обязательны стойко сниженное настроение на протяжении не менее двух недель, ангедония, нарушение сна (чаще раннее пробуждение), снижение аппетита, объективно подтверждающееся потерей веса. Обычно хуже чувствуют себя с утра.
Если депрессия реактивная — постоянные тягостные мысли о психотравмирующем событии, отвлечься от которых очень сложно. Если тревога — то же самое, не успел с утра глаза открыть, она, родимая, уже тут. При астенической депрессии возникают короткие вспышки раздражительности, слезливость.
При легкой депрессии могут сохранять работоспособность, но домашние дела уже не тянут. Порой тянутся к работе, чтобы хоть на время отвлечься от переживаний. При умеренной работоспособность заметно снижается.
Визуально при легкой депрессии могут выглядеть как обычно, окружающие не всегда замечают изменения в поведении. При умеренной диагноз можно поставить с порога. Никогда женщина в состоянии умеренной депрессии не придет на прием с макияжем и укладкой, лицо — застывшая маска страдания, голос тихий, слабомодулированный, движения несколько замедлены. Либо наоборот, суетится, торопится рассказать, срывается на слезы, но мимика так же бедна. Часто сопровождается головной болью, неприятными ощущениями в области грудины, в эпигастрии, затруднением дыхания, запорами, у женщин могут быть нарушения менструального цикла.
Текущая депрессия может стимулировать дебют или обострение многих соматических патологий, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
Как поставить самому себе диагноз. При легкой депрессии самодиагностика не представляет особых трудностей, на основании вышеперечисленных жалоб человек зачастую идет напрямую к психиатру, все-таки грамотность населения подросла. При умеренной самодиагностика маловероятна. Здесь либо у человека нет сил на обдумывание и оценку своего состояния, либо мыслительный процесс плотно оккупирован тягостными, тревожными переживаниями и пробиться сквозь них чему-то рациональному сложно.
В этом плане очень показателен эпизод, произошедший с одной из коллег. Врач-психиатр со стажем более 20 лет, будучи в отпуске, подвергается воздействию тяжелого и длительного стресса, на фоне которого развивается умеренный депрессивный эпизод. Как она сама рассказывала позднее, диагноз она поставила сама себе только к исходу третьей недели заболевания, когда внезапно для самой себя осознала, что последние несколько часов она провела за методичным выбором способа самоубийства.
Больных умеренной депрессией чаще приводят родственники, друзья или коллеги, или они приходят по направлению терапевта либо невролога.
Прогноз обычно благоприятный. Большинство легких и умеренных депрессивных расстройств быстро и хорошо лечится амбулаторно. При улучшении состояния часто наблюдается такая закономерность — сначала уменьшается тревога и появляются силы, затем нормализуются сон и настроение, последним восстанавливается аппетит. Затяжное или рецидивирующее течение депрессия может приобрести при хронической психотравме, на соматически отягощенном фоне, стойкость симптоматики характерна для истеро-ипохондрических расстройств, бывает стойкая депрессия у дементных.
Что будет, если не лечить? Легкая депрессия обычно проходит самостоятельно в течение 1-2 месяцев. Умеренная — подольше, но тоже часто проходит самостоятельно.
Зачем тогда лечить? Снижаем риск суицида. Снижаем риск хронизации. Повышаем качество жизни во время болезни. Снижаем риск дебюта либо обострения соматической патологии.
6. Как же тогда выглядит тяжёлая депрессия, если даже умеренная — такое изнуряющее «удовольствие», разве что только врагу и пожелаешь?
Если легкие и умеренные депрессанты идут на прием сотнями, то здесь счет на единицы. И слава богу. Тяжелая депрессия это то, что не приведи господи пережить никому.
Основные поставщики — биполярное и рекуррентное расстройства.
Самые тяжелые — те, кто заболел впервые, родные вовремя не сообразили, куда тащить, и хорошо запустили. Сам больной в начале заболевания идти никуда не хочет, а потом уже и не может.
Классическое зрелище запущенного депрессивного больного— исхудавший, немытый, обросший человек, лежит лицом к стене, на обращенную речь толком не реагирует, в хорошо запущенных случаях постель под ним пропитана испражнениями. Порой родные спохватываются только тогда, когда и насильно накормить уже не удается, и перед человеком маячит смерть от голода и жажды.
Сами больные свое состояние впоследствии описывают как невыносимую душевную боль, рвущую душу тоску, которые часто заполняют все собой, не оставляя места для других мыслей. Эти ощущения столь тягостны, что больные порой готовы терпеть сколь угодно интенсивную физическую боль, лишь бы хоть на мгновение отвлечься от всепоглощающей душевной.
После порой слышишь недоумение больных, которые искренне не понимают, как им удалось перенести эти ощущения и не умереть, как это вообще возможно человеку выжить при этом. Страха смерти уже нет, смерть воспринимается как избавление. Но и сил на суицид нет. Сил нет порой ни на что. Ко всему, что происходит вокруг них — равнодушны. Пожар начнется — сгорят. Ребенок полезет в открытое окно — не шевельнутся. Иногда, на относительно ранних стадиях формирования депрессии может развиться депрессивный раптус, это к лучшему, потому что родные быстрее сообразят скорую вызвать, раньше на лечение попадет.
Понятно, что все это не развивается в течение пары дней, поэтому чаще фиксируются переходные состояния от умеренного к тяжелому эпизоду — и до такого кошмара добираются немногие.
Может сочетаться с бредом, с галлюцинациями. Причем бред и галлюциноз могут как предшествовать развитию депрессии, так и развиваться на ее фоне.
Если человек, перенесший легкий или умеренный депрессивный эпизод, впоследствии на приеме охотно и подробно о них расскажет, то из этих вытянуть что-то сложно. Они предпочитают не вспоминать. При тяжелой депрессии с психотическими симптомами нередка амнезия части пережитого.
Типично их удивление после выписки, когда уже все хорошо: да что ж я сразу не обратился, да что ж я столько мучался-то? Самые благодарные больные.
Повторные больные в большинстве случаев обращаются в первую неделю ухудшения самочувствия, не дожидаясь полного развития симптоматики.
При улучшении состояния прослеживается та же закономерность — сначала уменьшаются тревога и тоска, появляются силы, затем нормализуются сон и настроение, последним восстанавливается аппетит.
Лечение только стационарное, с достаточно длительным амбулаторным долечиванием после выписки и последующей профилактикой рецидивов.
7. Стоит ли самому проходить тесты, такие как шкала Занга и шкала депрессии Бека, для самооценки состояния? В качестве профилактики и контроля? Или это не менее вредно, чем самолечение?
Запугать самих себя мы всегда умеем. Думаю, что вот так вот, на всякий случай, всё же не стоит. Вот если с настроением всё плохо уже пару недель, и на горизонте сплошной бесперспективняк, и непонятно, откуда что взялось, и нет идей, что с этим можно сделать — вот тогда пробуйте. А лучше пусть специалист поглядит. Кстати, именно в плане такой вот количественной диагностики здорово недооценена роль клинических психологов: именно они, не привлекая к вам внимание психиатров, могут количественно оценить глубину депрессии.
8. Если человек видит или подозревает наступление первичного депрессивного эпизода (потому что при повторном уже сам пациент знает, что с ним) у близкого человека, что ему делать? Этично ли настаивать на посещении психиатра? Самому проконсультироваться со специалистом? Попросить пройти те же шкалы Бека и Занга? Какой наиболее этичный вариант в таких случаях? Или ждать, что человека самого так прижмёт, что он поскачет грустным зайцем к доброму доктору психиатру? Этично. Ведь порой (вы ведь не возьмете на себя ответственность определить, большая это или малая депрессия) речь идёт уже не о качестве жизни, а об её сохранности. Опять же, всегда есть возможность анонимного приёма, если кто боится последствий.
9. Какой сейчас первый набор помощи, если психиатр ставит депрессию? SSRI (СИОЗС) или же какие-то иные препараты? Есть стандарты медицинской помощи, в том числе в психиатрии. И есть личное мастерство врача. Первый набор помощи — это, пожалуй, как раз из стандартов. А они основаны на принципе «чаще помогало». Личное мастерство — разглядеть оттенки, прикинуть статус и попытаться спрогнозировать, как «слово наше отзовётся». Вернее, таблетка. А это — на данный момент даже не столько следование букве, сколько личный опыт. Кто как и на что реагировал. Сравнивая с компьютерными играми — это как скилл взломщика замков. Только в роли замка — биохимический, нейромедиаторный набор конкретного пациента, а в роли отмычки — антидепрессант. И чем он будет ближе к аутентичному ключу, к недостающим нейромедиаторам в данном конкретном случае, тем лучше эффект.
10. Как вы относитесь к тому, что на территории России был запрещён препарат Бупропион с 22 августа 2016 года. Насколько я понимаю, это был довольно эффективный препарат, как в монотерапии, так и в дополнение к СИОЗС. Кроме того, он не вызывал увеличения веса и сексуальных дисфункций, на что часто жалуются пациенты, которым назначены СИОЗС. В чём причина такого решения? Да как бы вам сказать, чтобы без обсценной лексики. Плохо отношусь. Недоумеваю. Обескуражен. Фраппирован. Видимо, кто-то там, наверху, решил перебдеть. А тут всероссийская борьба с прекурсорами. А тут указания на стимулирующий эффект бупропиона. По мне так очередной манифест синдрома вахтёра — увы, в исполнении могущих принимать решения.
11. Если пациенту не помогают селективные антидепрессанты, то что ему остаётся? ЭСТ или чудо-спрей назальный эскетамин, который американские фармакологи вытащили из прошлого? Вот добрый вы человек. Есть ещё классические антидепрессанты, есть депривация сна, есть методы, направленные на лечение нейродегенеративного воспаления (как одной из причин депрессии).
Ну, а стих про белого мыша вы и сами наверняка помните.
Стих про белого мыша
Если взрослого мыша
Взять и, бережно держа,
Напихать в него иголок
Вы получите ежа.
Если этого ежа,
Нос заткнув, чтоб не дышал,
Где поглубже, бросить в речку
Вы получите ерша.
Если этого ерша,
Головой в тисках зажав,
Посильней тянуть за хвост
Вы получите ужа.
Если этого ужа,
Приготовив два ножа…
Впрочем, он наверно сдохнет,
Но идея хороша!
12. Как выглядит сам механизм депрессии? Какие именно нарушения происходят? Долгое время популярной была серотониновая теория? Она так и осталась — или всё ещё ведутся поиски более детальной и поясняющей теории? Давайте не будем пытаться впихнуть невпихуемое в одно интервью. Да, основной на данный момент считается теория нарушения работы серотонина и рецепторов, чувствительных к нему. Но уже поглядывают и на дофамин, и на ГАМК, и генетическую предрасположенность к суицидам нащупали, и обнаружили NMDA-рецепторы плохого настроения, и о нейровоспалении всё чаще говорят. Но нет единой теории, пока мы находимся на этапе сбора данных, очередной (после серотониновой гипотезы) шаг в построении модели депресии ещё впереди.
13. Резистентная депрессия — что это? Как она выглядит на нейрохимическом уровне? Почему перестают помогать антидепрессанты? Это довольно опасное состояние, так как у больных часто возникает высокий риск суицида? Это депрессивное состояние, когда отклик на большинство применяемх антидепресантов отсутствует или мизерный. А вот фиг его знает, как он на самом деле выглядит. Это с привыканием к бензодиазепинам и опиатам всё более-менее ясно, а тут, повторюсь, пока всё на этапе накопления информации. Осмысление придёт позже.
14. И к слову, почему при начальном этапе лечения СИОЗС возникает повышенный риск суицида? С чем это связано? Не совсем корректно сформулирован вопрос. Вообще такое наблюдается при тяжелых депрессиях. И работает в отношении всех антидепрессантов, любых групп. Вот представьте: депрессия была настолько тяжёлой, что человеку даже до петли или окна было тяжело доползти. Всё настолько плохо, что нет сил ни поспать, ни поесть, душа уже болеть устала. А мы антидепрессантом уменьшили глубину депрессии. Какие-то силы на поступок появились, а суицидальные мысли ещё не прошли. И перспектив по-прежнему не видно, зато никуда не делась мысль, что сам же во всём и виноват. Думаю, результат несложно спрогнозировать. Слава мирозданию, что такое случается нечасто.
15. Если мы коснулись этой неприятной темы, какие должны быть действия, если прямо у вас в голове сформировалась суицидальные мысли и есть желание их воплотить? Точно так же, что делать, если близкий человек был пойман на попытке суицида — театральной или реальной — не важно? Бегом к доктору. Или его за шиворот — и бегом к доктору.
16. В каких случаях при депрессии показана госпитализация? При тяжелой депрессии, особенно с суицидальными тенденциями — однозначно. Причём, по Закону о психиатрической помощи — даже если человек против. В остальных случаях — ориентируются на тяжесть, длительность, эффект от лечения.
17. Как отличить эндогенную от экзогенной депрессии? Или насколько долгой может быть ремиссия при эндогенной и экзогенной депрессии после завершения терапии антидепрессантами? Не специалисту — никак. Нет, если вы точно знаете, что данный эпизод чётко завязан на мощную психотравмирующую ситуацию, и в анамнезе у человека не было спонтанных депрессивных периодов — то да, можете предположить, что это экзогенная депрессия. Либо, наоборот, в курсе, что у человека раз в год (полгода, два года, неважно) бывают такие вот периоды, и он либо идёт лечиться, либо мается, пока всё не пройдёт — можете подумать об обострении эндогенного процесса. Но это всё будут лишь ваши предположения. Как и предположения о длительности ремиссии.
18. Если у человек произошло уже несколько эпизодов депрессивного расстройство, может ли это говорить о том, что это эндогенная депрессия, а не полнейшая невезуха в жизни, когда раз за разом на него сыпятся психотравмирующие факторы среды, вызывающие эпизоды экзогенной депрессии. А вот всё может быть, хотя специалист бы насторожился.
19. Если ли риск при повторяющихся эпизодах депрессии возникновения в итоге резистентной депрессии? И стоит ли менять препараты при новом эпизоде? Или если свезло, что заработал пароксетин, то на условный эсциталопрам лучше не перескакивать? Риск есть, но не настолько большой, чтобы отказываться от того, что помогало в прошлый раз.
20. В 2018 году в медицинском журнал Lancet опубликована статью, представляющую собой мета-анализ исследований эффективности 21 антидепрессанта в лечении рекуррентного депрессивного расстройства. Принимая за базис по эффективности амитриптилин, учёные ранжировали в итоге антидепрессанты по соотношению «эффективность-тяжесть побочных эффектов». В итоге аgomelatine, amitriptyline, escitalopram, mirtazapine, paroxetine, venlafaxine и vortioxetine были признаны наиболее эффективными. А для пациентов наиболее переносимыми с минимальным проявлением побочных эффектов были определены agomelatine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline и vortioxetine. В итоге по соотношение «эффективность-вред» статистически отобрали escitalopram, mirtazapine, paroxetine, agomelatine и sertraline. Как вы в вашей практике относитесь к данным препаратам? И на основе вашего опыта, каким в основном является ваш выбор? Пользуюсь даже более широким спектром. У каждого из них своя ниша. Помните о принципе «замок — отмычка»
21. Депрессия в некоторых случаях может приводить к инвалидности. Какие могут показания для такого назначения?
Как во всех случаях определения инвалидности для психических заболеваний: выраженность, длительность, частота и стойкость болезненных проявлений, степень нарушения функций психики и социальной адаптации, реабилитационный потенциал. Всё оценивается в комплексе.
22. Для каких видов деятельности депрессивное расстройство может быть препятствием? Получение прав? Разрешение на оружие? Поступление на работу в силовые структуры государства?
А это смотря что за расстройство (ведь синдром и болезнь, которая к нему ведёт — это всё же две большие разницы), а также какой группы наблюдения оно требует. Для диспансерной ограничения практически все вышеперечисленные, для консультативно-лечебной — уже намного меньше.
23.Когда я поднял довольно актуальную и сложную тему суицида: что нужно делать в таких случаях, куда звонить и как поступать — то от суровых читателей ХабраХабра посыпались комментарии, что с такими темами надо в «Космополитене» выходить. Потому что суровый бородатый админ любую депрессию хрясь серваком — и убежала хворь. А сила воли, взращённая на багах, даунтаймах и недовольных пользователях, любой суицид прогонит одним чихом. Как вы считаете, специалисты IT-индустрии 100% защищены от депрессии и суицида по складу характера и силы воли или же подвержены не меньше, чем читательницы Cosmopoliten?
Нет, они тоже в группе риска — вспомните об эмоциональном выгорании, если мы говорим о малых депрессиях. Что же касается больших депрессий, в том числе в рамках МДП (БАР) — то тут распределение по популяции поистине демократично и не зависит от профессии, пола, расы, материального достатка либо конфессии. Остаётся утешать себя тем, что и Пушкин, и Черчилль..
habr.com
Терапия принятия и ответственности.
АСТ – это аббревиатура Acceptance and commitment therapy, что в переводе означает Терапия принятия и ответственности. Важно то, что авторы этого метода рекомендуют читать аббревиатуру не как три последовательные буквы, а как слово “акт”, то есть “действие”. Максимально кратко суть АСТ можно выразить так: испытывая неприятные чувства не надо бороться с ними, надо просто наблюдать за ними, принимая их существование.
Противоположность такого подхода осознанно или спонтанно практикуется всеми, кто сталкивается с негативным эмоциональным опытом: неприятное состояние, например приступ паники, понимается как проблема, от которой нужно избавиться. В отношении всех подобных психоэмоциональных проблем негласно приняты правила восприятия, которые, с точки зрения АСТ, только мешают. Во-первых, неприятные эмоции вроде паники и тревожности трактуются как болезнь, которую нужно прогнать из жизни так же, как человек устраняет из своей жизни боль в зубе. У здорового человека зубы не болят и все эмоции под контролем. Во-вторых, действует сила культурного влияния психоанализа, приучившего терапевтов и пациентов при малейших неприятностях погружаться в прошлое, где, как считается, находятся причины многих психических расстройств.
АСТ утверждает, что к симптоматике тревожных расстройств не следует относиться так же как пациент стоматолога относится к зубной боли. Устранение симптомов не должно быть целью. В этом парадоксальная новизна АСТ – вместо оружия борьбы с симптомами этот вид психотерапии предлагает метод принятия болезненных симптомов.
Если человек фокусируется на симптоматике, считая, что это есть главная и определяющая часть его жизни, то в конце концов он перестанет видеть себя вне этого расстройства, как будто симптоматика стала единственным значимым содержанием его жизни. Все в жизни теперь рассматривается в свете страха и тревожности, а ослабление симптомов или убегание от них становится приоритетной целью во всем, что бы ни делал человек.
В АСТ симптоматика мыслится как часть жизни, жизненный спутник, от которого не надо избавляться, бросая на это все ресурсы. Вместо того, чтобы сражаться со страхом, следует принять его наличие как неизбежный (по крайней мере, на данный момент) факт и жить в соответствии со своими ценностями. Это вторая составляющая АСТ, то, что обозначено вторым словом в названии – “ответственность” или “преданность идеалам”. Внимание человека, принявшего страх или какое-либо другое тягостное переживание, переносится на то, что он, собственно, считает важным и достойным приложения сил. Таков идеал психологической гибкости, как он понимается в АСТ, – делать то, что считаешь нужным, с максимальной отдачей, не отвлекаясь на борьбу с неприятными переживаниями.
Одна из многочисленных метафор, которые предлагает АСТ, изображает жизнь как процесс вождения автобуса. Водитель выбирает пункт назначения и маршрут, он смотрит на дорогу и занят управлением. По пути в автобус подсаживаются неприятные пассажиры, которые, быть может, не выйдут никогда. Их присутствие следует принять как фактическое условие поездки. Вместо этого большинство “водителей” пытаются задавить пассажиров до того, как они сядут в салон автобуса, шарахаясь по дороге вправо и влево, и, как следствие, сбиваясь с намеченного маршрута. Или же “водитель” начинает бегать за пассажирами по салону автобуса, останавливаясь на полпути.
Стычки с такими “пассажирами” приводят к тому, что человек останавливается на пути к своим личным целями и вдобавок, как побочный эффект борьбы, симптомы становятся сильнее и распространяют свое влияние на все большее и большее жизненное пространство (приступы паники приучают к избегающему поведению и вскоре формируется фобия).
Вместо этого можно использовать метод принятия. Это не то же самое, что капитуляция или пассивное терпение. Если бы АСТ учила пассивно терпеть, она не называлась бы АСТ (“действие” или “действуй”). С принятием не нужно смешивать желание пережить нечто неприятное, как рекомендует метод парадоксальной интенции. Принятием называется позиция активного любопытства, позиция наблюдателя, не смешивающего себя, свое я, с наблюдаемым внутрипсихическим явлением. Наблюдаемое явление, к сожалению, приносит дискомфорт, взять хотя бы характерные составляющие приступа паники – ничего приятного в них нет. Но этот дискомфорт можно пережить без борьбы, а можно “загрязнить” переживание борьбой.
Помимо принятия, в АСТ есть еще пять ключевых понятий, используемых для описания процесса обретения большей свободы в жизни, а именно это (не уничтожение симптоматики!) является целью терапии.
Второй аспект этого процесса связан с изменением отношения к мыслям, сопровождающим болезненные состояния. В литературе по АСТ этот подход сравнивают с извлечением детонатора из взрывного устройства. Пусть негативная мысль останется в мыслительном пространстве, но угроза от нее будет такой же как от муляжа бомбы.
Более традиционный подход предполагает немного другое отношение к плохим мыслям: отгонять их или рационально опровергнуть. В том и другом случае плохая мысль рассматривается как нечто важное и представляющее угрозу. Например, мысль “Я плохой человек” или “Я слабый человек” может серьезно повлиять на жизнь и самочувствие. АСТ не отрицает потенциально разрушительное воздействие таких мыслей, но предлагает отстранить себя от них – смотреть на них, как смотрят на облако в небе, не признавая их влияние. Ведь мысль – это только мысль, частица потока слов. В одном из упражнений, предлагаемых для обезвреживания плохих мыслей, предлагается добавлять к ней обозначение собственного отношения. Например, вместо “Я слабый человек” использовать другую мыслеформу – “Я думаю, что я слабый человек”.
Еще два принципа АСТ – “Сейчас” и “Я”. Людям с проблемами невротического характера свойственно посвящать избыточно много внимания прошлому или будущему. Настоящее игнорируется, а вокруг истинного Я создается сложная система масок и фальшивых идентичностей. Человек, отучившийся быть собой, не способен лицом к лицу встречать болезненные эмоции и мысли.
Сконцентрированность на переживании настоящего момента роднит АСТ с популярной в наши дни “практикой осознанности” (mindfulness). Суть практики проста: сосредоточиться на настоящем моменте и принять переживаемый опыт таким, какой он есть, без критики и борьбы.
Принятие не является навыком, который ценен сам по себе. Умение жить, не позволяя симптоматике снижать качество жизни, полезно, когда в жизни есть какие-то цели, помимо здоровья и хорошего самочувствия. Именно в этом моменте АСТ предлагает совершить неожиданный поворот, перенаправив внимание страдающего человека с болезни на мотивы и ценности. Причем это должны быть ценности, которые человек признает самостоятельно, а не следуя чьему-то авторитетному голосу. Изменения, совершенные из-за чувства вины (“я чувствую вину перед членами семьи, болезнь мешает мне быть хорошим членом семьи”) или из-за согласия с чьей-то точкой зрения (“мне объяснили, почему моим основным приоритетом должна быть работа/семья”), не надежны. Цели для движения водитель из предлагаемой метафоры с автобусом должен выбрать сам.
Наконец, последнее. Принятие несовместимо с пассивным переживанием негативного опыта и смиренным ожиданием лучших времен. Если проблема в фобических ограничениях, то АСТ рекомендует то же, что и когнитивно-поведенческая терапия, – экспозиции, то есть погружения в страшащую ситуацию для отучения от сформировавшейся условно-рефлекторной реакции. Однако отучение от фобии не должно быть целью, это, скорее, приятный бонус. Погружение в ситуации, провоцирующие тревожность, должно происходить не специально, а в контексте каких-то дел, более важных и более ценных чем психотерапия.
“Действие” – это одно из общих наименований того процесса, который должен совершить человек на пути к психологической гибкости. Действовать – важнее, чем чувствовать. Определившись с целями, человеку нужно двигаться к ним, взяв свою тревожность с собой в путь, а не оправдывать свое бездействие тем, что неприятные чувства стали непреодолимым препятствием.
Вообще, надо признать, что такая точка зрения в каком-то глубоком, фундаментальном смысле не совпадает с любого рода позитивным мышлением и оптимистической философией, обещающей, что в конце концов человек вылечится, полностью освободится от нежелательной симптоматики и заживет, как “нормальные люди”. Человек, практикующий принятие, допускает, что он никогда в жизни не добьется полной свободы от болезни. Может, добьется, а, может, и нет. В данный, конкретный и настоящий момент полезнее всего считать, что проблема с тотальным устранением симптомов безнадежно сложна. Но, отталкиваясь от этой безнадежности, человек способен творчески изменить свою жизнь, преданно следуя своим ценностям.
Автор текста: Филиппов Д.С.
http://psyandneuro.ru
