Опубликовано Оставить комментарий

Депрескрайбинг: как и когда правильно отменять терапию.

Депрескрайбинг – систематический процесс отмены препарата или снижения дозы в случае, когда реальный или потенциальный ущерб от его назначения превышает пользу. Этот термин впервые стали использовать в гериатрии, где пациенты зачастую получают множество препаратов по поводу различных заболеваний. Но, даже если все назначено в соответствии с рекомендациями, состояние пациента может ухудшаться от такого лечения. Это связано с накоплением побочных эффектов, зачастую непредсказуемыми лекарственными взаимодействиями и особенностями метаболизма у пожилых, часто сильно отличающихся от условий, в которых эффективность препаратов была доказана.
В последние годы говорят об актуальности этой концепции в психиатрии: как ни странно, те же трудности возникают в лечении даже молодых пациентов с психическими расстройствами (Grudnikoff, 2017). Кроме того, некоторые специалисты призывают пересмотреть подход к поддерживающей терапии: появляется все больше данных о долгосрочном влиянии препаратов, и часто возникающее в рекомендациях словосочетание “неопределенно долгий прием” начинает звучть угрожающе не только для пациентов.
 

Основания для депрескрайбинга в психиатрии

 
Несовершенство психиатрических классификаций приводит к тому, что в психиатрии (как и в гериатрии) у одного пациента часто сосуществуют несколько диагнозов. Достаточно распространена практика назначать лечение “посиндромно”, хотя международные рекомендации советуют придерживаться монотерапии. Комбинаций, эффективность которых была бы подтверждена исследованиями высокого уровня, не так много. При этом, экспериментируя с лечением, врачи часто гонятся за эффектом в плане психопатологической симптоматики, мало задумываясь о переносимости и отдаленных влияниях препаратов. Точно так же не всегда выполняется пункт рекомендаций об использовании наименьших возможных доз: пациент часто продолжает терапию, которая нужна была при обострении, при том, что для поддерживающей терапии бывает достаточно меньших дозировок. Концепция депрескрайбинга призывает сместить фокус, пересмотреть наши цели: не добиваться уменьшения или исчезновения симптомов любой ценой, а стремиться в первую очередь к улучшению качества жизни пациентов. В конечном итоге, задуматься об отмене препарата заставляют многие ситуации, которые возникают в психиатрии постоянно (Gupta, 2016):
 
– соотношения риска и пользы в процессе терапии меняется: например, при возникновении беременности, присоединении соматических заболеваний, изменении метаболизма с возрастом
– препараты неблагоприятным образом изменяют эффекты друг друга: усугубляются побочные эффекты, уменьшается эффективность, препарат, назначенный для лечения одного состояния, ухудшает течение другого
– имеет место необоснованная полипрагмазия: назначено несколько препаратов из одной группы, препарат применяется не по показаниям
– рекомендуется отнестись серьезно и к случаям, когда сам пациент заводит разговор об отмене препарата, например, если пациент не может себе позволить покупать дорогостоящие лекарства, когда необходимость их принимать приводит к стигматизации, или испытывать симптомы расстройства – его собственное решение.
 
Отсюда – перечень препаратов, которые можно попробовать отменить (Gupta, 2018):
 
– один препарат из комбинации: врачи часто добавляют новое лекарство, но не отменяют старое, сочтя, что эффективной оказалась именно комбинация; сюда же относятся случаи, когда основной эффект недостаточен, а побочные эффекты выходят на первый план.
– препараты, назначенные не по показаниям (например, антипсихотические препараты для лечения инсомнии: их эффективность по этому показанию не доказана) или один из препаратов схожего профиля, если они назначены одновременно;
– назначения для купирования побочных эффектов: многие из них можно со временем отменить в связи с развитием толерантности, например, к экстрапирамидным проявлениям, или уменьшением тревоги, которая характерна для начала терапии СИОЗС.
– наиболее дискуссионный пункт – возможность отмены поддерживающей терапии шизофрении, биполярного и монополярного аффективного расстройства. С одной стороны, существует множество исследований по высокому риску рецидива у пациентов, перенесших 2 и более приступов, в связи с чем рекомендован практически пожизненный прием препаратов. Также было показано, что с отменой терапии состояние с высокой вероятностью ухудшается. С другой стороны, к исследованиям, которые демонстрируют высокий риск ухудшения при отмене, есть ряд претензий: все они рассматривают случаи, когда препараты отменялись одномоментно, без компенсации психологическими и социальными мероприятиями, а для регистрации факта “обострения” или “ухудшения” использовались достаточно расплывчатые критерии. То есть, возможно, мы располагаем не совсем верными данными, когда говорим о том, что отменять терапию крайне нежелательно. В последнее время появляются исследования, которые показывают обратное (Brodaty, 2018), но для основательных выводов их пока недостаточно.
 
Здесь сразу возникает много “но”: все же, длительно существовавшее убеждение, что препараты обязательно нужно принимать долго (и много), имело серьезные обоснования. Во-первых, очевидно, депрескрайбинг подойдет не всем пациентам. Такую возможность нужно рассматривать, если (Gupta, 2019):
 
– пациент настроен участвовать в решении вопросов о своем лечении, комплаентен;
– большинство симптом расстройства на данный момент отсутствуют;
– для данного пациента маловероятно поведение, связанное с опасностью для себя и окружающих (ауто- и гетероагрессивность), на данный момент и в течение длительного времени не было фактов злоупотребления ПАВ;
– социальное окружение может оказать пациенту поддержку, отслеживать изменения в его состоянии; есть возможность обратиться к психологической терапии.
 
Если пациент некритичен, недостаточно кооперирует и потенциально опасен в период ухудшения, риск отмены препаратов превышает пользу. При этом существует практика депрескрайбинга у пациентов с расстройствами интеллектуального развития, которые постоянно проживают в интернате (Flood, 2018). В этом случае работники учреждения создают необходимые социальные условия, которые компенсируют отсутствие критики и комплаенса.
 
Во-вторых, отменять препараты – такая же наука, как назначать. Вполне возможно, большинство исследований поддерживают неопределенно долгий прием препаратов именно потому, что процедуре снижения доз и отмены никогда не придавали особого значения, но результаты могут зависеть от нее напрямую. Исследований, которые специально изучали бы процесс отмены, крайне мало, но на основе имеющихся предложен пятиступенчатый алгоритм (Reeve, 2014). Он разработан клиническими фармакологами и специфическим для психиатрии не является, в этом материале он приводится с последующими дополнениями специалистов в области психиатрии (Gupta, 2018; Frank, 2016).
 
1) Выбрать правильный момент: пациент не должен находиться в ситуации, которая увеличивает риск ухудшения и без манипуляций с препаратами (например, во время увольнения или развода).
 
2) Обратиться к анамнезу: были ли ранее попытки отменить препарат или снизить его дозу, в какие сроки это происходило и как переносилось.
 
3) Обсудить возможность отмены/снижения дозы с пациентом, выслушать его предложения (например, от какого препарата он хотел бы отказаться в первую очередь).
 
4) Сравнить риски и пользу, связанные с применением каждого из препаратов, и, с учетом мнения пациента и данных анамнеза, выбрать “мишень” для депрескрайбинга. Оптимально работать единовременно только над одним лекарством. Можно начать с препарата, представляющего наибольшую угрозу (например, у пациента со склонностью пролонгированию интервала QT – с препаратов, влияющих на этот показатель). В отсутствие таких препаратов целесообразно начать с самого “ненужного” – препарата, от которого врач и пациент не замечают эффекта.
 
5) Известить об изменениях в терапии тех, кто заботится о пациенте: родственников, социальных работников; объяснить им и самому пациенту, как распознать симптомы ухудшения.
 
6) В период снижения дозы, и, возможно, после отмены препарата, пациенту могут быть необходимы альтернативные методы терапии, которые могут в некоторой степени “компенсировать” отсутствие препарата на первых порах. В качестве примера приводят КПТ при отмене анксиолитиков у пациентов, страдающих бессонницей, обучение дыхательным упражнениям и mindfullness при отмене анксиолитиков у пациентов с тревожными расстройствами, поведенческую активацию при отмене препаратов со стимулирующим действием.
 
7) Приступить к снижению дозы и наблюдать за состоянием пациента в процессе. Рекомендуется снижать дозу как можно медленнее, вплоть до нескольких лет. Выбирая темп, можно ориентироваться на данные фармакодинамики препарата.
 
8) Реагировать на проявления синдрома отмены и симптомы обострения состояния. На сайте Inner Compass Initiative в разделе Withdrawal project приводятся различные немедикаментозные методы, которые могут помочь справиться с проявлениями синдрома отмены (хотя доказательной базы нет практически ни у одного из них). Из мер, связанных собственно с лекарственным лечением – переход к формам с большей продолжительностью действия (с последующим отказом и от них) и более медленное снижение дозы. Важно отличать симптомы отмены от обострения: например, в случае психозов гиперчувствительности, которые манифестируют вскоре после отмены антипсихотического препарата, но в дальнейшем проходят самостоятельно.
 
9) Не только для собственной безопасности, но и чтобы помочь врачу, который, возможно, будет работать с этим пациентом в дальнейшем, весь процесс должен быть отражен в документации: основания для отмены, согласие пациента, его реакция на изменение дозы, принятые меры помощи.
 
На данный момент “идеальный” для депрескрайбинга пациент скорее смиряется с побочными эффектами и к изменениям в терапии относится с опаской: “рабочая” схема нередко достается врачам и пациентам с трудом, и ни те, ни другие не заинтересованы в дальнейших экспериментах. Тем не менее, результаты немногочисленных пока исследований по безболезненной отмене лекарств и многочисленных – по их отдаленным эффектам заставляют задуматься, правильно ли такое положение дел. Перспективное направление научных разработок – определение предикторов хорошего исхода депрескрайбинга, выделение групп пациентов, у которых терапию, пусть и через длительный срок, можно отменить более или менее безболезненно. В доработке нуждается и сама процедура – многое в приведенном алгоритме опирается только на интуицию врача. В перспективе отмена лекарств, основанная на доказательствах, как любая хорошая практика, могла бы стать завершающим этапом помощи в цепочке от стационара к амбулатории и реабилитационным отделам.
 
Автор текста: Шишковская Т.И.
 
Источники:
 

  1. Reeve E. et al. Review of deprescribing processes and development of an evidence‐based, patient‐centred deprescribing process //British journal of clinical pharmacology. – 2014. – Т. 78. – №. 4. – С. 738-747.
  2. Gupta, Swapnil, and John Daniel Cahill. “A prescription for “deprescribing” in psychiatry.” (2016): 904-907.
  3. Grudnikoff, Eugene, and Christopher Bellonci. “Deprescribing in child and adolescent psychiatry—A sorely needed intervention.” (2017): e1-e2.
  4. Brodaty H. et al. Antipsychotic deprescription for older adults in long-term care: The HALT study //Journal of the American Medical Directors Association. – 2018. – Т. 19. – №. 7. – С. 592-600. e7.
  5. Flood B. De-prescribing of psychotropic medications in the adult population with intellectual disabilities: A commentary //Pharmacy. – 2018. – Т. 6. – №. 2. – С. 28.
  6. Gupta S., Miller R. Deprescribing and Its Application to Psychiatry //Critical Psychiatry. – Springer, Cham, 2019. – С. 137-153.
  7. Frank A., Shors M. 6 steps to deprescribing: a practical approach //Current Psychiatry. – 2017. – Т. 16. – №. 6. – С. 36-38.
  8. Gupta S., Cahill J. D., Miller R. Deprescribing antipsychotics: a guide for clinicians //BJPsych Advances. – 2018. – Т. 24. – №. 5. – С. 295-302.

http://psyandneuro.ru
 

Опубликовано Оставить комментарий

Влияние антипсихотиков на развитие метаболических нарушений.

Известно, что антипсихотическая терапия ассоциирована с метаболическими нарушениями. Однако до сих пор степень выраженности этих метаболических нарушений при терапии различными антипсихотиками оставалась невыясненной.  Исследователи впервые проранжировали антипсихотики по выраженности побочных эффектов и также пытались установить возможный вклад антипсихотиков в ухудшение состояния физического здоровья у больных шизофренией.
В мета-анализ вошло 100 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались антипсихотики и плацебо при краткосрочном лечении шизофрении (средняя продолжительность лечения – 6 недель): рассматривалась степень выраженности нежелательных эффектов на метаболизм и их связь с динамикой симптомов при шизофрении.
 
Из побочных эффектов авторы рассматривали повышение массы тела и ИМТ, повышение уровня глюкозы, холестерина и других липидов в крови. Из антипсихотиков рассматривались амисульприд, арипипразол, азенапин, брекспипразол, карипразин, клозапин, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, илоперидон, луразидон, оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, сертиндол, зипрасидон и зотепин.
 
Изменение массы тела: 83 исследования, 18 разных антипсихотиков (18750 пациентов) сравнивались с плацебо (4210 пациентов).
 
Не отмечалось набора массы тела при приеме зипрасидона, галоперидола, флуфеназина, арипипразола, луразидона, карипразина, амисульприда и флупентиксола по сравнению с плацебо.
 
Набор веса отмечался при приеме брекспипразола, рисперидона и палиперидона, кветиапина, илоперидона, сертиндола, оланзапина, зотепина и клозапина. Меньше всего  на набор массы тела влиял галоперидол, сильнее всего – клозапин.
 
Изменение ИМТ: 22 исследования, 9 антипсихотиков (4196 пациентов) сравнивались с плацебо (900 пациентов). По сравнению с плацебо не отмечалось изменений ИМТ при приеме галоперидола и арипипразола. ИМТ повышался при приеме луразидона, рисперидона, палиперидона, кветиапина, сертиндола, клозапина и оланзапина. Самым безопасным по влиянию на ИМТ оказался галоперидол, максимальное влияние оказывал оланзапин.
 
Общий холестерин: 36 исследований, 14 антипсихотиков (11 762 пациента) в сравнении с плацебо (2998 пациентов). По сравнению с плацебо не влияли на уровень общего холестерина илоперидон, карипразин, сертиндол, зипрасидон, луразидон, брекспипразол, арипипразол, рисперидон, палиперидон, галоперидол и амисульприд. Общий холестерин повышался при приеме кветиапина, оланзапина и клозапина. Карипразин меньше всего влияет на уровень общего холестерина, клозапин – больше всего.
 
Уровень ЛПНП: 24 исследования, 9 антипсихотиков (7439 пациентов) и плацебо (2419 пациентов).  По сравнению с плацебо не отмечалось повышения ЛПНП при приеме зипрасидона, луразидона, рисперидона и палиперидона, арипипразола, брекспипразола. Отмечалось снижение ЛПНП на фоне приема карипразина. ЛПНП повышались при приеме кветиапина и оланзапина. Карипразин оказался наилучшим препаратом по влиянию на ЛПНП, оланзапин – наихудшим.
 
Уровень ЛПВП: 22 исследования, 10 антипсихотиков (7073 пациента) в сравнении с плацебо (2189 пациентов).  По сравнению с плацебо не отмечалось изменения ЛПВП при приеме амисульприда, оланзапина, кветиапина, рисперидона и палиперидона, луразидона, карипразина или зипрасидона.  ЛПВП повышались при приеме арипипразола и брекспипразола. Брекспипразол оказался наиболее безопасным по влиянию на ЛПВП, амисульприд – наихудшим.
 
Триглицериды: 34 исследования, 15 различных антипсихотиков (10965 пациентов) в сравнении с плацебо (3021 пациент). По сравнению с плацебо не было выявлено значимых изменений при приеме брексипразола, луразидона, сертиндола, карипразина, зипрасидона, арипипразола, рисперидона и палиперидона, амисульприда, галоперидола и илоперидона. Концентрация триглицеридов повышается при приеме кветиапина, оланзапина, зотепина и клозапина. Исходя из уровня повышения ТГ, брекспипразол является наиболее безопасным, клозапин – наихудшим.
 
Глюкоза крови натощак: 37 исследований, 16 разных антипсихотиков (10681 пациент) в сравнении с плацебо (3032 пациента). По сравнению с плацебо не отмечалось значимых изменений концентрации глюкозы крови при приеме амисульприда, азенапина, сертиндола, зипрасидона, брекспипразола, кветиапина, рисперидона и палиперидона, арипипразола, галоперидола, карипразина и илоперидона. Концентрация глюкозы снижалась при приеме луразидона и повышалась при приеме оланзапина, зотепина и клозапина. Наилучшим по влиянию на концентрацию глюкозы оказался луразидон, наихудшим – клозапин.
 
Авторы показали, что наиболее выраженные побочные эффекты отмечаются при приеме клозапина и оланзапина, но также было показано, что высокий уровень выраженности метаболических побочных эффектов был связан с уменьшением выраженности симптомов при шизофрении. Клозапин является единственным препаратом, рекомендованным при терапевтически резистентной шизофрении, поэтому для некоторых пациентов нет альтернативы.
 
Интересно, что в предыдущих исследованиях отмечалось, что несмотря на побочные эффекты, у пациентов с шизофренией, принимающих антипсихотическую терапию, лучше прогноз по сердечно-сосудистым исходам и больше продолжительность жизни. Возможно, это объясняется тем, что улучшение психического состояния позволяет им лучше следить за своим здоровьем в долгосрочной перспективе.
 
Более выраженное улучшение психического состояния оказалось ассоциировано с более выраженным повышением массы тела, ИМТ, общего холестерина и ЛПНП, и снижением ЛПВП. Связи между динамикой симптомов и изменениями уровня триглицеридов и глюкозы найдено не было.
 
Ряд антипсихотиков не влияет на липиды или уровень глюкозы. Любопытно, что некоторые препараты влияли на ряд метаболических параметров лучше, чем плацебо. Так, по сравнению с плацебо луразидон снижал уровень глюкозы крови, карипразин понижал ЛПНП, а арипипразол и брекспипразол снижали ЛПВП. Повышенная масса тела, мужской пол и не-европеоидная раса выступают предикторами большей подверженности метаболическим нарушениям, вызванным антипсихотиками. Связи между исходной массой тела и величиной набора массы тела в последующем на фоне приема антипсихотиков не было выявлено.
 
При приеме брекспипразола, карипразина и луразидона некоторые метаболические показатели улучшались по сравнению с плацебо. Арипипразол, брекспипразол, карипразин, луразидон и зипрасидон ассоциированы с наилучшими исходами по метаболизму, и эти препараты можно рассматривать как наиболее метаболически безопасные. Арипипразол оказался единственным антипсихотиком, при приеме которого метаболические показатели никак не изменялись по сравнению с плацебо.
 
Авторы надеются, что результаты исследования найдут отражение в будущих рекомендациях по лечению и помогут врачам и пациентам в выборе наиболее оптимальной терапии с учетом как эффективности по влиянию на симптоматику, так и выраженности метаболических побочных эффектов.
 
Автор перевода: Лафи Н.М.
 
Источник: Pillinger, T., McCutcheon, R. A., Vano, L., Mizuno, Y., Arumuham, A., Hindley, G. et al. (2019). Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry. doi:10.1016/s2215-0366(19)30416-x
 
http://psyandneuro.ru
 

Опубликовано Оставить комментарий

Половые различия в первом эпизоде депрессии среди подростков.

Большое депрессивное расстройство имеет сложное течение, характеризующееся прерывистыми острыми эпизодами различной протяженности, тяжести и частотности. Особенно пристальное внимание уделяется возникновению депрессивных эпизодов в подростковом возрасте. Именно в этом периоде значительно возрастает риск развития заболевания, и начинается появление функциональных нарушений, способствующих дальнейшей хронификации болезни.
Однако более ранние исследования дают ограниченную информацию о частоте депрессии и о первом появлении крупного депрессивного эпизода в подростковом периоде.  Исходя из возрастных пропорций заболеваемости в возрасте от 12 до 17 лет, депрессии подвержены 13,6% мужчин и 36,1% женщин. Разница значима в возрасте 12 лет (5,2% женщин против 2,0% мужчин) и она значительно больше в возрасте от 13 до 17 лет.  Частота депрессии в подростковом возрасте выше, чем предполагалось в предыдущих исследованиях, основанных на ретроспективном анализе.
 
В отличие от более ранних, современные данные свидетельствуют о том, что половые различия возникают уже в детском возрасте и увеличивается в размерах в подростковом. Суицидальные попытки, проблемы с поведением и плохое функционирование в образовательной сфере – все эти важные проявления подростковой депрессии свидетельствуют против тактики “выжидательного наблюдения” при появлении первого депрессивного эпизода.
 
Для изучения распространенности БДР используются два методологических подхода. Лонгитюдные исследования депрессии в детском и подростковом возрасте показывают, что в более позднем периоде частота встречаемости депрессии среди женщин выше; однако эти исследования имеют ограниченные возможности для выявления изменений в половых различиях. Частота депрессии среди женщин начинает превышать частоту среди мужчин в возрасте от 13 до 15 лет. Но данные этих исследований не выявляют половой разницы в более раннем возрасте.
 
Напротив, исследования с большим размером выборки позволяют исследователям реконструировать кривые заболеваемости с использованием ретроспективных отчетов о возрасте начала заболевания. Подобные ретроспективные исследования показывают, что половые различия в депрессии возникают еще до подросткового возраста. Основным ограничением этого метода является то, что частота появления депрессии недооценивается, т.к. многие случаи остаются незарегистрированными, поскольку забыты с течением времени.
 
В данном исследовании использовалась большая репрезентативная выборка подростков (в возрасте 12-17 лет), наблюдение за которой происходило в течение нескольких лет, что позволило устранить ряд ограничений, перечисленные выше. Были изучены половые различия в частоте возникновения первого эпизода депрессии, которые основывались на сообщениях пациентов; необходимое условие – появление первого депрессивного эпизода в течение последнего года. Такой подход смягчает недостатки ретроспективного исследования, в то же время, большой размер выборки обеспечивает достаточную мощность для выявления половых различий в каждом году жизни.
 
Основываясь главным образом на лонгитюдных исследованиях, которые показали, что половая разница в распространенности депрессии впервые появляется в возрасте от 12 до 15 лет, исследователи предположили, что факторы риска, впервые появляющиеся в подростковом возрасте, должны учитывать высокую распространенность расстройства среди женщин по сравнению с мужчинами. Данные свидетельствуют о том, что половая разница в частоте депрессии уже довольно велика среди 12-летних респондентов, которые сообщали о первых эпизодах в возрасте всего 11 лет. Вывод о том, что половые различия при депрессии начинаются до подросткового возраста, и, таким образом, могут зависеть от факторов, происходящих в детстве, согласуется с предыдущими исследованиями, основанными на ретроспективных отчетах.
 
Выявлен тот факт, что показатели нарушений (проблемы с поведением и плохого академическая успеваемость), которые являются общими коррелятами депрессии среди подростков, более распространены среди тех, кто имеет рекуррентную депрессию, чем среди тех, кто впервые столкнулся с депрессивным эпизодом. Результаты подтверждают эту гипотезу, но только для женщин. Среди респондентов с депрессией значительно более серьезные нарушения, зафиксированы среди женщин с постоянной депрессией по сравнению с прочими пациентами. Эта картина, возможно, наиболее поразительна в отношении попыток самоубийства: среди мужчин нет разницы между группами (16,3% против 15,1%), в то время как среди женщин с постоянной депрессией почти в два раза чаще совершались попытки самоубийства по сравнению с пациентами с первым эпизодом (28,7% против 15,8%). Выводы в отношении проблем поведения аналогичны: распространенность проблем поведения выше среди женщин с рекуррентной депрессией, но не среди мужчин.
 
Высокая распространенность и своеобразность течения депрессии сильно затрудняет ее изучение. Однако похожие исследования имеют важное значение для повышения уровня лечения заболевания, а схема сбора анамнеза, используемая здесь, помогает расширить общее понимание основной эпидемиологии расстройства, способствуя формированию новых стратегии исследования.
 
Автор перевода: Ющук И. В.
 
Источник: J. Breslau et al. Sex differences in recent first-onset depression in an epidemiological sample of adolescents. Translational Psychiatry 7, page 1139 (2017).
http://psyandneuro.ru
http://psyandneuro.ru