Метка: депрессия

Опубликовано от — Оставить комментарий

Происхождение современной концепции депрессии – история меланхолии 1780-1880 гг.

Концепция меланхолии существенно отличалась от современного понимании депрессии. История изучения меланхолии в 1780-1880 гг. прошла три фазы. В разные периоды давались разные ответы на принципиально важный вопрос – у пациентов с расстройством интеллекта и настроения a) два независимых расстройства или b) первичное расстройство интеллекта с вторичным расстройством настроения или c) первичное расстройство настроения с вторичным расстройством интеллекта?
 

1780-1830 гг.

 
В этот период все основные авторы подчеркивают, что меланхолия является расстройством интеллекта, которое часто, но не всегда, сопровождается грустью.
 
Уильям Каллен (1710-1790), выдающийся деятель шотландского Просвещения, в своей весьма влиятельной нозологической системе (“Synopsis Nosologiae Methodicae”) поместил меланхолию в класс нервных расстройств. Психическая болезнь была определена им как “нарушение функционирования рассудка, без лихорадки или сонливости”. Меланхолия была определена как ”частичное помешательство без диспепсии“, указание на отсутствие диспепсии нужно было, чтобы отличить меланхолию от ипохондрии. Под частичным помешательством Каллен имел в виду, что бред ограничен одним предметом, и болезнь не охватывает все области функционирования интеллекта.
 
Филип Пинель (1745-1826), один из основателей современной психиатрии, дал такое определение меланхолии в 1801 г.:
 
“Помешательство (то есть бред) исключительно на одном предмете … в остальном не затрагивающее способности рассудка; в некоторых случаях невозмутимость или состояние безмятежной удовлетворенности; в других случаях непреходящая депрессия и тревога, часто угрюмость … иногда непреодолимое отвращение к жизни”.
 
В 1804 г. в трактате о безумии и самоубийстве британский врач Уильям Роули (1742-1806) дал лаконичное определение меланхолии, которое по сути совпадает с уже существовавшими:
 
“Безумие или сумасшествие – это умопомешательство без лихорадки. Оно разделяется на два вида: меланхолия и мания … Меланхолия узнается по угрюмости, неразговорчивости, задумчивости, ужасным предчувствиям и отчаянию”.
 
Роули, в отличие от своих предшественников, связывал меланхолию только с грустным настроением и тревожностью.
 
В своей монографии о меланхолии 1817 г. Морис Рубо-Люс дал описание меланхолии, напоминавшее описание, данное Пинелем, включая указание на возможную связь с состояниями приподнятого настроения:
 
“Меланхолия характеризуется исключительным и хроническим помешательством на одном предмете или на определенной группе предметов, не затрагивающее способности рассудка в том, что не касается этих предметов. Это состояние часто сопровождается глубокой сосредоточенной грустью, унынием и ступором, любовью к одиночеству. Иногда без видимой причины возникает чрезмерная радость…”
 
Жан Эскироль (1772-1840), ученик Пинеля, предложил термин “липемания” как синоним слова “меланхолия”:
 
“Мы считаем, что это будет точным определением меланхолии … или липемании – церебральное заболевание, характеризующееся частичным хроническим помешательством без лихорадки с грустью изнурительного или угнетающего характера”.
 

1850-1860 гг.

 
В этот период доминирующее представление о меланхолии как о первичном заболевании интеллекта было поставлено под сомнение.
 
Жозеф Гислен (1789-1860), бельгийский психиатр, сделал первый шаг к современному взгляду на депрессию. В 1852 г. он описал шесть элементарных форм психических заболеваний, одной из которых была меланколия, определяемая как “душевная боль, усиленное чувство печали”.
 
Он описал относительно новую разновидность небредовой меланхолии, назвав ее:
 
“…преувеличение аффективных переживаний; не более чем патологическая эмоция, печаль, горе, тревога, страх, испуг. Это состояние, при котором не ослабляется способность мыслить”.
 
Далее он пишет: “Описание, данное [предыдущими] авторами для этой болезни [меланхолии], оставляет желать лучшего; почти все говорили о бредовой меланхолии, и ни один, насколько мне известно, не описывает меланхолию в ее простейшем виде: меланхолия без бреда … без заметного нарушения интеллекта. Меланхолия без бреда – самая простая форма, при которой переживаются страдания; это состояние печали, уныния … без заметных отклонений в воображении, рассуждении или уме … отчаяние овладевает им; он поглощен этим болезненным чувством”.
 
В учебнике 1858 г. Джон Бакнилл (1817-1897) и Дэниел Тьюк (1827-1895) сделали еще один шаг в сторону от понимания меланхолии как прежде всего расстройства интеллекта. Раздел о меланхолии, написанный Тьюком, начинается с приведенной выше цитаты Эскироля, к которой добавлен критический комментарий:
 
“Достаточно точное определение, если не учитывать то, что “хроническое помешательство”, нарушение интеллекта, не является, как мы сейчас увидим, существенной частью этого расстройства”.
 
Тьюк утверждает, что бред неправильно рассматривался как первичный симптом меланхолии. Вслед за Гисленом он предлагает изменить подход, определяя простую форму меланхолии, при которой “строго говоря, нет расстройства интеллекта; не бывает бреда или галлюцинаций”. Бакнилл и Тьюк подробнее раскрывают новую концепцию меланхолии:
 
“Рассматриваемое расстройство может сосуществовать со здоровым состоянием интеллектуальной составляющей нашей психической конституции”.
 
Тьюк дает свое обоснование этого концептуального сдвига в главе о классификации. Рассмотрев предшествующие нозологические системы, он пишет:
 
“Можно многое сказать в поддержку попыток классифицировать различные формы безумия, в соответствии с затронутыми психическими функциями”.
 
Затем он цитирует своего соавтора: “Доктор Бакнилл отмечает, что безумием может быть поражен либо интеллект, либо эмоции, либо воля“.
 
Он утверждает, что нельзя основывать нозологию на “физиологии органа сознания”, т. к. она неизвестна. Но, продолжает он, “в отсутствие этого знания кажется разумным привести нозологию в соответствие с затронутыми функциями”. Тогда можно было бы, заключает он, “говорить о расстройствах интеллекта, чувств и т. д. вместо того, чтобы основывать классификацию исключительно на симптомах”. Он делает вывод:
 
“Классифицируя явления больного разума таким образом, мы должны стремиться относить каждую форму болезни к тому классу или группе психических функций, которые болезнь обязательно, хотя и не исключительно, затрагивает в своем течении”.
 
В его идеальной нозологии идиотия, деменция и мономания, которые обычно проявляются бредом и галлюцинациями, являются расстройствами интеллекта, в то время как меланхолия является расстройством “морального чувства”, то есть расстройством настроения.
 

1860-1883 гг.

 
В этой исторической фазе продолжается переход от представления о меланхолии как о расстройстве интеллекта к представлению о меланхолии как о расстройстве настроения. Авторы этого времени столкнулись с проблемой бредовой меланхолии. Если это тоже расстройство настроения, то как объяснить возникновение бреда?
 
Первый профессор психиатрии в Германии и деятельный сторонник психиатрии, основанной на исследовании мозга, Вильгельм Гризингер (1817-1868), в своем учебнике 1861 г. пишет:
 
“В числе поражений мозга, которые рассматриваются как психические заболевания, есть только три существенно различающихся группы … Таким образом, согласно этому тройному делению, нам нужно рассмотреть последовательно каждую из трех основных групп элементарных нарушений: болезнь рассудка, болезнь эмоций и болезнь воли”.
 
Как и Гислен, Гризингер рассматривал меланхолию как типичную форму первой стадии унитарного психоза. Гризингер подчеркивал аффективный характер этого расстройства:
 
“Во многих случаях после периода большей или меньшей продолжительности состояние смутного душевного и телесного дискомфорта … состояние душевной боли всегда становится доминирующим и постоянным … Это существенно для меланхолии и, что касается пациента, то переживание душевной боли состоит из плохого самочувствия, неспособности что-либо делать, отсутствии физической силы, депрессии и печали … Пациент больше не может получать радость даже от самых приятных вещей”.
 
Ранее в своей книге Гризингер пытался объяснить, как расстройство настроения может вызывать бред.
 
“Что касается их содержания, два основных различия особенно заметны в безумных идеях [одно из которых] … мрачные, печальные и мучительные мысли … [которые возникают] из депрессивных состояний и мрачных галлюцинаций с плохими предчувствиями, например, оскорбления и насмешки, которые пациент постоянно слышит, дьявольские гримасы, которые он видит, и т. д. В соответствии с законом причинности в больном уме спонтанно развиваются ложные идеи и заключения, которые применяются для объяснения и подтверждения переживаемого … Сначала бредовые концепции мимолетны … постепенно, после повторений, они приобретают форму, противополагаются другим идеям … тогда они становятся составными частями [“Я”] … и пациент не может избавиться от них”.
 
В 1866 г. Уильям Санки (1813–1889), преподаватель Лондонского университетского колледжа, описал болезненные состояния интеллекта, эмоций и воли. Он обратился к теме развития меланхолии:
 
“Изменения в степени тяжести, такие как усиление печали, подавленность духа, переходящая в меланхолию … Такие ненормальные состояния сознания относятся к эмоциям и возникают на начальных этапах, более поздние или более постоянные нарушения могут затрагивать (а) интеллект, (б) наклонности, (в) образ действия, (г) темперамент, (д) ​​привычки и (е) характер человека”.
 
Следовательно, первичные изменения эмоций могут привести к развитию меланхолии, в том числе к изменениям в таких функциях интеллекта как “способность к суждению и оценке, воображение, аргументация, память, а также приводить к возникновению иллюзий [галлюцинаций] или бреда”. Он уточняет этот момент в истории болезни, которую резюмирует:
 
“Таким образом, развитие было следующим: простая депрессия, рассеянность, забывчивость, пренебрежение обязанностями … религиозные страхи, мрачные предчувствия и бред … Вы видите, как близко почти все эти симптомы связаны с эмоциями. Опасения, мрачные предчувствия, страх – одни из самых распространенных проявлений”.
 
Генри Модсли (1835-1918) в своем учебнике 1867 г., в разделе, посвященном разновидностям психических болезней, писал:
 
“При общем обзоре симптомов этих разновидностей сразу видно, что они четко делятся на две группы: одна из них включает все те случаи, в которых чувства или аффективная сфера извращены, при этом характер чувств и ощущения от событий полностью изменены; другая группа включает те случаи, в которых преобладает расстройство сферы идей и интеллекта”.
 
Затем он описывает, как расстройство настроения влияет на другие аспекты психики:
 
“Как следствие, когда извращается аффективная сфера, возникают болезненные ощущения и совершаются нездоровые поступки; все чувства пациента, образ переживания событий неестественны, мотивы действий беспорядочны;  интеллект не способен контролировать болезненные проявления”.
Он продолжает: “Различные формы аффективного безумия должным образом не выявлены и не изучены, потому что они не вписываются в давно принятые системы, а то, что в реальности болезни интеллекта начинаются с нарушений аффективной сферы, часто упускается из виду”.
 
Затем Модсли нападает на более ранние представления о меланхолии, в соответствии с которыми интеллектуальные дисфункции первичны, а расстройство настроения вторично.
 
“Необходимо остерегаться ошибочного предположения о том, что бред является причиной сильного чувства, болезненного или приятного … Может быть так, что в его голове возникает идея, что он погиб, или что он должен совершить самоубийство, или что он убил кого-то и вот-вот будет повешен; сильное и бесформенное чувство глубокого страдания получает форму конкретной идеи –  другими словами, превращается в определенный бред, находит свое выражение в нем. Бред не является причиной чувства грусти, но порождается и ускоряется им, как будто сознание насыщается чувством невыразимого горя”.
 
Рихард фон Краффт-Эбинг (1840–1902), один из самых значительных немецкоязычных психиатров конца XIX века, писал о меланхолии в своей монографии 1874 г.: “Основной феномен меланхолии – душевная депрессия, психическая боль в ее элементарном проявлении”. По аналогии с периферической невралгией, меланхолия превращает обычные переживания в тоску и печаль. Больной говорит о “болезненных искажениях” своего опыта, о том, что “все его отношения с внешним миром изменились … он бесчувственный, бездомный … переживает невыносимое отчаяние”.
 
В главе о меланхолии с бредом и галлюцинациями Краффт-Эбинг пишет:
 
“Давайте посмотрим на источники этих [симптомов]. Изначально это измененное само-ощущение пациента, сознание глубокой униженности … упадок сил и потеря работоспособности при прогрессирующем нарушении сознания, объяснения которым пациент находит не в субъективном аспекте болезни, а в бредовых изменениях в отношениях с внешним миром, из которого мы привыкли получать стимулы для своих чувств, идей и амбиций. Это формирование бредовых идей в значительной степени поддерживается нарушением восприятия мира”.
 
Затем он приводит примеры того, как бред бедности, преследования, грозящего наказания может возникнуть “психологическим образом … из-за нарушений настроения”.
 
“Таким образом, глубокая подавленность и сознание психического бессилия и физической неспособности работать приводят к формированию бредовой идеи о неспособности заработать на жизнь или идеи о бедности и голоде.
 
Психическая дизестезия, таким образом, порождает враждебное восприятие внешнего мира, предположения о подозрительных взглядах, презрительных жестах, оскорбительных словах окружающих людей, что в итоге приводит к бреду преследования. Прекардиальная тревога и ожидание унижения вызывают бредовое убеждение в наличии реальной опасности … безвредное действие, которое не является преступлением … трансформируется в настоящее преступление”.
 
В первом издании учебника Эмиля Крепелина 1883 г. можно найти его взгляды на меланхолию, свободные от более поздней идеи о маниакально-депрессивной болезни. Он считал, что этот синдром возникает из-за “психологической боли”, когда “чувство неудовлетворенности, тревоги и общего несчастья приобретает такую силу, что становится доминирующим настроением”. Он описывает появление депрессивного бреда:
 
“… в более легких случаях … есть понимание собственной болезни. Но, как правило, критическая способность оказывается подавленной значительными колебаниями настроения, и это патологическое изменение переносится на внешний мир. Он не просто кажется безотрадным и безрадостным, но действительно становится таким. Дальнейшее развитие … может привести к формированию бреда и систематическому искажению переживаний”.
 
Труды Краффт-Эбинга и Крепелина – кульминация в развитии современной концепции депрессии как расстройства настроения, которое может сопровождаться бредом, являющимся не признаком расстройства интеллекта, а, скорее, результатом обострения аффективного расстройства. В том, что касается знаков и симптомов депрессии, мы видим явную преемственную связь между этими авторами и DSM-3.
 
Автор перевода: Филиппов Д.С.
 
Источник: Kendler KS. The Origin of Our Modern Concept of Depression – The History of Melancholia From 1780-1880: A Review. JAMA Psychiatry. 2020;77(8):863–868
http://psyandneuro.ru

Опубликовано от — Оставить комментарий

Илья Плужников: «Депрессия — это не просто плохое настроение».

Kuvahaun tulos: Илья Плужников: «Депрессия — это не просто плохое настроение».Психолог Илья Плужников рассказывает, в чем причины психических расстройств и в каких случаях обращаться к психологу, психиатру и психотерапевту

Редактор ПостНауки Кристина Чернова побеседовала с кандидатом психологических наук Ильей Плужниковым о психическом здоровье, понятиях нормы, патологии и их границах.

Что такое норма и кто ее определяет

— Чем отличается психолог от психиатра и психотерапевта и кто выписывает лекарства?
— Образованием: психолог — с психологическим, психиатр — с медицинским. И компетенциями: психолог лечит словом, а врач — прежде всего препаратами. Психотерапевт — пересекающееся понятие. Он занимается разговорной психотерапией, но бывает и телесно ориентированная, арт-терапия и другие. В России не до конца регламентирована работа психотерапевтов, поэтому психотерапией по юридическим нормам занимаются психологи и врачи-психиатры, которые получили дополнительное образование.

Врач-психиатр с образованием по психотерапии может выписывать препараты. Психолог оказывает психологическую помощь и не может назначать и выписывать препараты, даже если повысил квалификацию по психотерапии. В западных странах разные уровни подготовки клинического психолога — они выписывают некоторые препараты. В России этого нет.
— В какой степени российские психиатры в своей практике, диагностике и лечении обращаются к академической науке?
— Все врачи-психиатры получают фундаментальное медицинское образование: шесть лет медицинского института и три года ординатуры по психиатрии (раньше — два). Обучение основано исключительно на академических научных данных, стандарты постоянно обновляют. Практикующие врачи-психиатры каждые несколько лет повышают квалификацию.
— Существуют ли нормальные люди?
— Если у нас время простых и быстрых ответов, то да.
— Что такое норма и кто ее определяет?
— Норма — более широкое понятие, здоровье — другое понятие, и они пересекаются. Психическое здоровье — третье понятие. Первая точка отсчета — это обращение. В зависимости от того, кто обратился и с каким вопросом, мы персонализированно решаем этот вопрос. В каждом отдельном случае в зависимости от задачи мы решаем, что такое норма, для конкретного человека.
Если человек сам обратился к специалисту, значит, он обладает достаточной критичностью того, что происходит. Он страдает и хочет избавиться от каких-то проявлений и явлений. Мы уже отметаем ряд психических нарушений: психоз и общественно опасное поведение. Если обращаются родственники, значит, пациент некритичен и нарушается социальная адаптация: страдает не только он, но и другие люди.
— Что люди считают нормальным и как это зависит от культуры, окружения, социального порядка? Насколько понятие нормы сдвигается от эпохи к эпохе, от культуры к культуре, от общества к обществу?
— Это достаточно популярная тема для исследований. Существуют культурально специфические психические расстройства — нарушения, которые встречаются только в определенных культурах. Например, хикикомори — японские подростки, которые сидят в интернете (очень редко выходят из дома и сознательно отказываются от общения с людьми. — Прим. ред.). Это общий феномен для восточной и западной культуры, но выделяется и отдельно изучается именно восточным социумом. У чукчей встречаются психотические расстройства, когда они голые убегают в ледяную тундру.
Раньше не существовало психических расстройств, которые есть сейчас. Человечество вступило в эпоху интернета — появились интернет-зависимости. Появились гаджеты — появились и гаджет-зависимости и так далее. Но с другой стороны, возникает вопрос: а может быть, это новая норма — постоянно сидеть в телефоне? Каков критерий? И это более сложный вопрос.

Депрессия — самая распространенная и угрожающая болезнь?

— Депрессия — это серьезная проблема? Возникает ощущение, что она у всех.
— Депрессия лежит тяжелым социально-экономическим бременем на современном обществе. В странах Евросоюза на покрытие затрат, которые возникают по листам нетрудоспособности с диагнозом «депрессия», ежегодно тратят 600 миллионов евро. В России тоже плохая ситуация: Российское общество психиатров публикует сводки, что уровень депрессии растет. Главная профилактика — ранняя диагностика. И поэтому мы всем рассказываем: обратите внимание, что депрессия — это важно, депрессия — это не просто плохое настроение.
— Депрессия — это к психологу или уже к психиатру?
— Если вы чувствуете, что у вас депрессия, но не хотите сразу идти к психиатру и принимать лекарства, то идите к клиническому психологу. Он по результатам диагностики скажет, сможете вы обойтись без лекарств и лечиться методами психотерапии или ваш уровень расстройства требует помощи психиатра.
В вопросах психического здоровья мы за гибкость. Лучше, чтобы человек хоть куда-то пришел, чем он не придет из-за жестких критериев, например: депрессия — только к психиатру и только антидепрессанты.
— Ставят ли пациента на учет на первом приеме у психиатра?
— Если вы пошли в психоневрологический диспансер по месту жительства, то вас поставят на учет с тяжелым психическим расстройством, за которым требуется наблюдение. Вы можете не ходить к психиатру, который ставит на учет, но это платная услуга. С навязчивыми страхами, с субдепрессией на учет не ставят.
— Какая в России самая распространенная или угрожающая болезнь?
— Существуют болезни со стабильной эпидемиологической ситуацией — шизофрения, скажем, всегда примерно 1%. Недавний инфоповод — рост больных шизофренией, которые накапливаются в городах. Но это позитивный момент, что их лучше выявляют в городах из-за высокого уровня медицины. Депрессия, тревожно-фобические расстройства — психические расстройства с медленным ростом.
Из угрожающих — наркологическая патология: алкоголизм, токсикомания, полинаркомания (преднамеренное комбинирование наркотических веществ. — Прим. ред.), различные формы нехимических зависимостей — один из главных бичей нашего общества. И социально значимые болезни, которые связаны с инъекционными наркотиками: гепатит, ВИЧ и другие инфекции. Поэтому наркология — это отдельная дисциплина, а психиатр-нарколог — отдельный врач.
— То есть о депрессии волноваться нужно, но пока алкоголь — главная проблема?
— Да, потому что алкоголик и депрессивный пациент пересекаются. Если смотреть на ситуацию с суицидами — а статистика у нас неточная, и во всем мире она неточная, — никто не говорит об этой тяжелой проблеме. Известно, что большинство суицидов совершают депрессивные люди в состоянии интоксикации: снимаются барьеры, и человек поддается суицидальным мыслям.

Причины психических расстройств

— Для простоты произнесу коронную фразу: все психические расстройства биопсихосоциальны по своей природе — они обусловлены биологическим, психологическим и социальным факторами. Хотя некоторые считают, что это только из-за психологии: я неправильно себя веду, неправильно думаю. Или думают, что причина в биологии, а поведение не участвует в том, что с ними происходит. Надо, чтобы люди знали: это всегда комплексная проблема.
Есть психические расстройства с большим удельным весом биологических или психосоциальных факторов. Тревога, панические атаки, легкие депрессии, временное нарушение адаптации, реакции на стресс — психосоциальные вещи.
Шизофрения, болезнь Альцгеймера, другие формы слабоумия, тяжелые депрессии, которые раньше называли маниакально-депрессивным психозом, а теперь — биполярно-аффективным расстройством, — все это скорее биологические болезни.
Факторы, которые поддерживают болезнь или приводят к спонтанным ремиссиям или улучшениям, бывают поведенческими. Это касается болезни Альцгеймера и шизофрении, которая чаще всего возникает по внутренним или эндогенным механизмам, связанным с генетикой и биохимией. Но выйти на ремиссию высокого качества можно с помощью не только препаратов, но и правильной социореабилитации и психотерапии.
— 15% самоубийств совершают люди без признаков психического расстройства. Почему это происходит? Можно ли составить портрет потенциального самоубийцы?
— Это особые люди, которые не страдают нарушениями и расстройствами личности, но обладают определенными чертами. Стрессовую ситуацию человек с такими особенностями воспринимает как патовую, тупиковую, безвыходную, безнадежную. При ее возникновении и при условии, что у него были попытки самоубийства, возрастает риск повторить эту попытку. Если первую попытку человек совершил, будучи подростком, то в юношеском или зрелом возрасте он с большей вероятностью ее повторит.
— Можно ли по соцсетям установить расстройство?
— Если перед психологами поставят задачу определить по соцсетям, страдает человек психическим расстройством или нет, то на этот вопрос можно будет ответить. Но законно и этично это делать только с официальным запросом.
Мои студенты часто скидывают ссылки на социальные сети: «О, Илья Валерьевич, а что вы думаете? Это моя подружка, смотрите, какой треш она публикует и говорит. Может быть, у нее что-то пошло не так? Надо же ей помочь». Мы не можем помочь, пока человек сам не обратится. Или до того момента, когда он будет представлять угрозу для себя или окружающих.
— Если человек чувствует, что его не туда несет — скажем, он по пять минут смотрит в метро на рельсы, — что ему делать? Как ему могут помочь близкие?
— Все индивидуально. Пациенты, которые совершают суицидальную попытку, по-разному себя ведут. Некоторые прямо говорят: «Я в депрессии и постоянно думаю о самоубийстве. Пожалуйста, помоги мне». Некоторые не говорят, но наносят самоповреждения. Некоторые уходят в глухую оборону, и их крик о помощи слабо слышен, как через стену, — родственники потом говорят, что ничего не знали. Если вы видите, что у вашего близкого человека долго сохраняется плохое настроение, явные признаки снижения социального функционирования — не ходит на учебу или работу, — у него теряется аппетит, есть нарушения сна, он замкнут в себе и ни о чем не говорит, а если говорит, то это мрачные речи, все равно с этим состоянием обращайтесь к врачу, даже если это депрессия и нет риска суицида.
Первый шаг — телефоны доверия и специалисты, которые бесплатно консультируют, например «Московская служба психологической помощи населению».
— Стала ли психологическая помощь доступнее и что в нее входит?
— За те 15 лет, что я погружен в эту область, люди стали более просвещенными и открытыми для психологической помощи. Часто приводят примеры, что в Голливуде каждый второй ходит к психоаналитику. Не уверен, что нужно к этому стремиться. Но мы видим, что с каждым годом люди приходят к психологам, психотерапевтам и даже психиатрам на ранних этапах болезни, когда понимают: то, что с ними творится, — это уже не нормально. И люди не боятся и не стесняются принять эту помощь, хотя все пока далеко от идеалов, какие есть на Западе.
В психологическую помощь входит: диагностика, то есть что с человеком творится и отвечает ли он критериям психологических проблем или расстройств, а также разные методы консультирования и психотерапии, психологическая поддержка и отслеживание.
— Каким уровнем знаний о психологии и психиатрии стоит обладать каждому человеку?
— В школе изучают психологию, для разных возрастов — разный уровень знаний. Надо знать о типах темперамента: холерик, флегматик, меланхолик и сангвиник. Знать, что такое депрессия и базовые критерии депрессии, чтобы человек мог сказать: «Я не хочу ни с кем об этом говорить» или «Мне пока тяжело говорить, но я хочу избавиться от этой душевной боли. Отведи меня к психиатру, я хочу антидепрессанты принимать». Или наоборот: «Не хочу таблетки. Я понимаю, что моя депрессия не настолько серьезная. Мне нужно просто поговорить. Может, это даже не депрессия».

— Назовите лучшую и худшую книгу по психологии, которые вам доводилось читать.
— Один раз я выступал научным консультантом книги «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города». Она в качестве научпопа, для просвещения в области психологии подойдет. А худшая — любые книги, где дают советы. Ушел мужчина? Надень красное белье. Это очень хорошо продается, потому что советы простые, но они никогда не работают.

Психолог Илья Плужников рассказывает, в чем причины психических расстройств и в каких случаях обращаться к психологу, психиатру и психотерапевту

Редактор ПостНауки Кристина Чернова побеседовала с кандидатом психологических наук Ильей Плужниковым о психическом здоровье, понятиях нормы, патологии и их границах.

Что такое норма и кто ее определяет

— Чем отличается психолог от психиатра и психотерапевта и кто выписывает лекарства?
— Образованием: психолог — с психологическим, психиатр — с медицинским. И компетенциями: психолог лечит словом, а врач — прежде всего препаратами. Психотерапевт — пересекающееся понятие. Он занимается разговорной психотерапией, но бывает и телесно ориентированная, арт-терапия и другие. В России не до конца регламентирована работа психотерапевтов, поэтому психотерапией по юридическим нормам занимаются психологи и врачи-психиатры, которые получили дополнительное образование.

Врач-психиатр с образованием по психотерапии может выписывать препараты. Психолог оказывает психологическую помощь и не может назначать и выписывать препараты, даже если повысил квалификацию по психотерапии. В западных странах разные уровни подготовки клинического психолога — они выписывают некоторые препараты. В России этого нет.
— В какой степени российские психиатры в своей практике, диагностике и лечении обращаются к академической науке?
— Все врачи-психиатры получают фундаментальное медицинское образование: шесть лет медицинского института и три года ординатуры по психиатрии (раньше — два). Обучение основано исключительно на академических научных данных, стандарты постоянно обновляют. Практикующие врачи-психиатры каждые несколько лет повышают квалификацию.
— Существуют ли нормальные люди?
— Если у нас время простых и быстрых ответов, то да.
— Что такое норма и кто ее определяет?
— Норма — более широкое понятие, здоровье — другое понятие, и они пересекаются. Психическое здоровье — третье понятие. Первая точка отсчета — это обращение. В зависимости от того, кто обратился и с каким вопросом, мы персонализированно решаем этот вопрос. В каждом отдельном случае в зависимости от задачи мы решаем, что такое норма, для конкретного человека.
Если человек сам обратился к специалисту, значит, он обладает достаточной критичностью того, что происходит. Он страдает и хочет избавиться от каких-то проявлений и явлений. Мы уже отметаем ряд психических нарушений: психоз и общественно опасное поведение. Если обращаются родственники, значит, пациент некритичен и нарушается социальная адаптация: страдает не только он, но и другие люди.
— Что люди считают нормальным и как это зависит от культуры, окружения, социального порядка? Насколько понятие нормы сдвигается от эпохи к эпохе, от культуры к культуре, от общества к обществу?
— Это достаточно популярная тема для исследований. Существуют культурально специфические психические расстройства — нарушения, которые встречаются только в определенных культурах. Например, хикикомори — японские подростки, которые сидят в интернете (очень редко выходят из дома и сознательно отказываются от общения с людьми. — Прим. ред.). Это общий феномен для восточной и западной культуры, но выделяется и отдельно изучается именно восточным социумом. У чукчей встречаются психотические расстройства, когда они голые убегают в ледяную тундру.
Раньше не существовало психических расстройств, которые есть сейчас. Человечество вступило в эпоху интернета — появились интернет-зависимости. Появились гаджеты — появились и гаджет-зависимости и так далее. Но с другой стороны, возникает вопрос: а может быть, это новая норма — постоянно сидеть в телефоне? Каков критерий? И это более сложный вопрос.

Депрессия — самая распространенная и угрожающая болезнь?

— Депрессия — это серьезная проблема? Возникает ощущение, что она у всех.
— Депрессия лежит тяжелым социально-экономическим бременем на современном обществе. В странах Евросоюза на покрытие затрат, которые возникают по листам нетрудоспособности с диагнозом «депрессия», ежегодно тратят 600 миллионов евро. В России тоже плохая ситуация: Российское общество психиатров публикует сводки, что уровень депрессии растет. Главная профилактика — ранняя диагностика. И поэтому мы всем рассказываем: обратите внимание, что депрессия — это важно, депрессия — это не просто плохое настроение.
— Депрессия — это к психологу или уже к психиатру?
— Если вы чувствуете, что у вас депрессия, но не хотите сразу идти к психиатру и принимать лекарства, то идите к клиническому психологу. Он по результатам диагностики скажет, сможете вы обойтись без лекарств и лечиться методами психотерапии или ваш уровень расстройства требует помощи психиатра.
В вопросах психического здоровья мы за гибкость. Лучше, чтобы человек хоть куда-то пришел, чем он не придет из-за жестких критериев, например: депрессия — только к психиатру и только антидепрессанты.
— Ставят ли пациента на учет на первом приеме у психиатра?
— Если вы пошли в психоневрологический диспансер по месту жительства, то вас поставят на учет с тяжелым психическим расстройством, за которым требуется наблюдение. Вы можете не ходить к психиатру, который ставит на учет, но это платная услуга. С навязчивыми страхами, с субдепрессией на учет не ставят.
— Какая в России самая распространенная или угрожающая болезнь?
— Существуют болезни со стабильной эпидемиологической ситуацией — шизофрения, скажем, всегда примерно 1%. Недавний инфоповод — рост больных шизофренией, которые накапливаются в городах. Но это позитивный момент, что их лучше выявляют в городах из-за высокого уровня медицины. Депрессия, тревожно-фобические расстройства — психические расстройства с медленным ростом.
Из угрожающих — наркологическая патология: алкоголизм, токсикомания, полинаркомания (преднамеренное комбинирование наркотических веществ. — Прим. ред.), различные формы нехимических зависимостей — один из главных бичей нашего общества. И социально значимые болезни, которые связаны с инъекционными наркотиками: гепатит, ВИЧ и другие инфекции. Поэтому наркология — это отдельная дисциплина, а психиатр-нарколог — отдельный врач.
— То есть о депрессии волноваться нужно, но пока алкоголь — главная проблема?
— Да, потому что алкоголик и депрессивный пациент пересекаются. Если смотреть на ситуацию с суицидами — а статистика у нас неточная, и во всем мире она неточная, — никто не говорит об этой тяжелой проблеме. Известно, что большинство суицидов совершают депрессивные люди в состоянии интоксикации: снимаются барьеры, и человек поддается суицидальным мыслям.

Причины психических расстройств

— Для простоты произнесу коронную фразу: все психические расстройства биопсихосоциальны по своей природе — они обусловлены биологическим, психологическим и социальным факторами. Хотя некоторые считают, что это только из-за психологии: я неправильно себя веду, неправильно думаю. Или думают, что причина в биологии, а поведение не участвует в том, что с ними происходит. Надо, чтобы люди знали: это всегда комплексная проблема.
Есть психические расстройства с большим удельным весом биологических или психосоциальных факторов. Тревога, панические атаки, легкие депрессии, временное нарушение адаптации, реакции на стресс — психосоциальные вещи.
Шизофрения, болезнь Альцгеймера, другие формы слабоумия, тяжелые депрессии, которые раньше называли маниакально-депрессивным психозом, а теперь — биполярно-аффективным расстройством, — все это скорее биологические болезни.
Факторы, которые поддерживают болезнь или приводят к спонтанным ремиссиям или улучшениям, бывают поведенческими. Это касается болезни Альцгеймера и шизофрении, которая чаще всего возникает по внутренним или эндогенным механизмам, связанным с генетикой и биохимией. Но выйти на ремиссию высокого качества можно с помощью не только препаратов, но и правильной социореабилитации и психотерапии.
— 15% самоубийств совершают люди без признаков психического расстройства. Почему это происходит? Можно ли составить портрет потенциального самоубийцы?
— Это особые люди, которые не страдают нарушениями и расстройствами личности, но обладают определенными чертами. Стрессовую ситуацию человек с такими особенностями воспринимает как патовую, тупиковую, безвыходную, безнадежную. При ее возникновении и при условии, что у него были попытки самоубийства, возрастает риск повторить эту попытку. Если первую попытку человек совершил, будучи подростком, то в юношеском или зрелом возрасте он с большей вероятностью ее повторит.
— Можно ли по соцсетям установить расстройство?
— Если перед психологами поставят задачу определить по соцсетям, страдает человек психическим расстройством или нет, то на этот вопрос можно будет ответить. Но законно и этично это делать только с официальным запросом.
Мои студенты часто скидывают ссылки на социальные сети: «О, Илья Валерьевич, а что вы думаете? Это моя подружка, смотрите, какой треш она публикует и говорит. Может быть, у нее что-то пошло не так? Надо же ей помочь». Мы не можем помочь, пока человек сам не обратится. Или до того момента, когда он будет представлять угрозу для себя или окружающих.
— Если человек чувствует, что его не туда несет — скажем, он по пять минут смотрит в метро на рельсы, — что ему делать? Как ему могут помочь близкие?
— Все индивидуально. Пациенты, которые совершают суицидальную попытку, по-разному себя ведут. Некоторые прямо говорят: «Я в депрессии и постоянно думаю о самоубийстве. Пожалуйста, помоги мне». Некоторые не говорят, но наносят самоповреждения. Некоторые уходят в глухую оборону, и их крик о помощи слабо слышен, как через стену, — родственники потом говорят, что ничего не знали. Если вы видите, что у вашего близкого человека долго сохраняется плохое настроение, явные признаки снижения социального функционирования — не ходит на учебу или работу, — у него теряется аппетит, есть нарушения сна, он замкнут в себе и ни о чем не говорит, а если говорит, то это мрачные речи, все равно с этим состоянием обращайтесь к врачу, даже если это депрессия и нет риска суицида.
Первый шаг — телефоны доверия и специалисты, которые бесплатно консультируют, например «Московская служба психологической помощи населению».
— Стала ли психологическая помощь доступнее и что в нее входит?
— За те 15 лет, что я погружен в эту область, люди стали более просвещенными и открытыми для психологической помощи. Часто приводят примеры, что в Голливуде каждый второй ходит к психоаналитику. Не уверен, что нужно к этому стремиться. Но мы видим, что с каждым годом люди приходят к психологам, психотерапевтам и даже психиатрам на ранних этапах болезни, когда понимают: то, что с ними творится, — это уже не нормально. И люди не боятся и не стесняются принять эту помощь, хотя все пока далеко от идеалов, какие есть на Западе.
В психологическую помощь входит: диагностика, то есть что с человеком творится и отвечает ли он критериям психологических проблем или расстройств, а также разные методы консультирования и психотерапии, психологическая поддержка и отслеживание.
— Каким уровнем знаний о психологии и психиатрии стоит обладать каждому человеку?
— В школе изучают психологию, для разных возрастов — разный уровень знаний. Надо знать о типах темперамента: холерик, флегматик, меланхолик и сангвиник. Знать, что такое депрессия и базовые критерии депрессии, чтобы человек мог сказать: «Я не хочу ни с кем об этом говорить» или «Мне пока тяжело говорить, но я хочу избавиться от этой душевной боли. Отведи меня к психиатру, я хочу антидепрессанты принимать». Или наоборот: «Не хочу таблетки. Я понимаю, что моя депрессия не настолько серьезная. Мне нужно просто поговорить. Может, это даже не депрессия».

— Назовите лучшую и худшую книгу по психологии, которые вам доводилось читать.
— Один раз я выступал научным консультантом книги «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города». Она в качестве научпопа, для просвещения в области психологии подойдет. А худшая — любые книги, где дают советы. Ушел мужчина? Надень красное белье. Это очень хорошо продается, потому что советы простые, но они никогда не работают.
postnauka.ru
 
Опубликовано от — Оставить комментарий

Клинические рекомендации по лечению депрессии с коморбидными психическими расстройствами.

Клинические рекомендации по лечению депрессии с коморбидными психическими расстройствами Французской Ассоциации биологической психиатрии и нейропсихофармакологии.
 

Скачать (PDF, 5.14MB)

 
Большое депрессивное расстройство + Тревожные расстройства
 
Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным тревожным расстройством:
 

  • Одновременное лечение обоих расстройств
  • Ведение пациента одним и тем же специалистом (с систематической когнитивно-поведенческой психотерапией и подробным отслеживанием состояния)

 
Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, говорят о необходимости систематически отслеживать появление коморбидных тревожных расстройств у всех пациентов с расстройствами настроения.
 
В рекомендациях Национального Института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) 2010 г. предлагается лечить два расстройства последовательно, начиная с “первичного расстройства”, т. е. с того, чьи симптомы тяжелее, и при лечении которого с большей вероятностью будет достигнуто улучшение функционирования.
 
Рекомендации Всемирной Федерации Обществ биологической психиатрии 2013 г., Американской Психиатрической Ассоциации 2010 г., Канадской сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств 2016 г. рассматривают психотерапию как альтернативу фармакотерапии или добавление к фармакотерапии в тех случаях, когда не получен ответ на лечение или получен лишь частичный ответ. На данный момент нет ясности дает ли комбинирование антидепрессантов с психотерапией более сильный эффект, чем фармакотерапия или психотерапия по отдельности.
 
Фармакотерапия БДР с коморбидным тревожным расстройством
 
ОКР
 

  • Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
  • Лечение второй линии: ТЦА, альфа2-антагонисты, сочетание двух антидепрессантов разных фармакологических классов, добавление атипичных антипсихотиков
  • Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО, антипсихотики первого поколения, антиконвульсанты, бупропион

 
Паническое расстройство; Социальное тревожное расстройство; ГТР; ПТСР
 
Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
Лечение второй линии: ТЦА, альфа2-антагонисты,
 
Противопоказания: сочетание нескольких антидепрессантов, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения, атипичные антипсихотики
 
Большое депрессивное расстройство + Злоупотребление психоактивными веществами
 
Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами:
 

  • Госпитализация в стационар или детальный мониторинг состояния амбулаторно (как минимум раз в неделю)
  • ЭКГ до начала лечения
  • Заместительная терапия зависимым от опиоидов

 
В случаях тяжелой алкогольной зависимости:
 

  • Биологический мониторинг (общий анализ крови, анализ крови на электролиты, исследование функций печени и почек)
  • Лечение синдрома отмены
  • Назначение антидепрессантов после того, как будет вылечен синдром отмены

 
Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, указывают на то, что лечение депрессии следует начинать после хотя бы непродолжительного периода воздержания.
 
Данных о лечении депрессии с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами немного. Причина в том, что лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, обычно не включаются в исследования, посвященные депрессии. В исследованиях с участием зависимых пациентов есть ряд методологических недостатков: небольшая продолжительность, неадекватные дозы антидепрессантов, некорректный подбор пациентов.
 
Фармакотерапия БДР с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами
 
Тяжелое злоупотребление психоактивными веществами (кроме алкоголя и никотина)
 

  • Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
  • Лечение второй линии: ТЦА, агомелатин
  • Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО, антипсихотики первого поколения, антиконвульсанты, сочетание нескольких антидепрессантов

 
Тяжелая форма алкогольной зависимости
 

  • Лечение первой линии:  СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
  • Противопоказания: дисульфирам, тианептин, бупропион, необратимые неселективные ИМАО

 
Табакокурение
 

  • Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
  • Лечение второй линии: ТЦА, агомелатин
  • Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО

 
Большое депрессивное расстройство + Расстройства личности
 
Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным расстройством личности:
 

  • Лечение первой линии: монотерапия СИОЗС или СИОЗСиН, или в комбинации с психотерапией
  • Лечение второй линии: ТЦА или альфа2-антагонисты
  • Как вариант лечения второй линии можно рассмотреть сочетание антипсихотика второго поколения или вальпроевой кислоты с антидепрессантом
  • Не рекомендованы абсолютно все методы стимуляции мозга

 
Основная проблема – определить влияют ли особенности или расстройства личности на результаты лечения расстройства настроения. Исследований, посвященных этой проблеме, немного.
Рекомендации Канадской сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств 2016 г. подчеркивают то, что пациентов с расстройствами настроения и расстройствами личности нужно лечить, комбинируя фармакотерапию с психотерапией, без уточнения, как лечить эти расстройства – одновременно или последовательно. Рекомендации Американской Психиатрической Ассоциации 2010 г. советуют нацелить лечение на депрессивное расстройство.
 
Депрессивное расстройство у пожилых пациентов
 
Первоочередные рекомендации при БДР у пациентов старше 65:
 

  • Осмотр и лабораторные исследования для выявления возможных соматических заболеваний, которые усиливают симптомы депрессии или вызывают симптоматику похожую на депрессию
  • ЭКГ
  • Тестирование с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE)
  • МРТ в тех случаях, когда первый эпизод БДР произошел в пожилом или очень пожилом возрасте, когда есть неврологическая симптоматика, а также при резистентной депрессии
  • Не рекомендовано добавление анксиолитиков к антидепрессанту; если есть необходимость, то предпочтительны гидроксизин или бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (например, оксазепам)

 
Большинство европейских и североамериканских клинических рекомендаций не содержат раздела, посвященного депрессии у пожилых пациентов. Общие принципы – те же, что при лечении пациентов более молодого возраста. Особенное внимание следует уделить побочным эффектам препаратов, лекарственным взаимодействиям и коморбидным соматическим заболеваниям. Кроме того, рекомендуется начинать лечение с низких доз, учитывая то, что в пожилом возрасте снижается почечный клиренс.
 
Фармакотерапия депрессивного расстройства у пациентов старше 65 в зависимости от клинических особенностей
 
Депрессия легкой или умеренной степени тяжести
 

  • Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
  • Лечение второй линии: СИОЗСиН, агомелатин
  • Противопоказания: бупропион, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, ЭСТ

 
Депрессия сильной степени тяжести
 

  • Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
  • Лечение второй линии: ТЦА
  • Противопоказания: бупропион, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения

 
Тяжелые когнитивные нарушения
 

  • Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
  • Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, агомелатин
  • Противопоказания: бупропион, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения

 
Сильная психомоторная ажитация
 

  • Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
  • Лечение второй линии: СИОЗСиН, добавление атипичного антипсихотика
  • Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса

 
Сильная психомоторная заторможенность
 

  • Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
  • Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, добавление ЭСТ
  • Противопоказания: бупропион, тианептин, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антипсихотики первого поколения

 
Тяжелые расстройства сна
 

  • Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
  • Лечение второй линии: СИОЗСиН, агомелатин
  • Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса

 
Тяжелая ангедония
 

  • Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
  • Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, агомелатин
  • Противопоказания: сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения

 
Психотическая симптоматика
 

  • Лечение первой линии: СИОЗСиН, добавление атипичных антипсихотиков
  • Лечение второй линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты, ТЦА, добавление ЭСТ
  • Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса

 
Высокий риск самоубийства
 

  • Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
  • Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, ЭСТ + атипичные антипсихотики
  • Противопоказания: бупропион, тианептин, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антипсихотики первого поколения

 
Перевод: Филиппов Д.С.
 
Редакция: Касьянов Е.Д.
 
Источник: Bennabi, D., Yrondi, A., Charpeaud, T. et al. Clinical guidelines for the management of depression with specific comorbid psychiatric conditions French recommendations from experts (the French Association for Biological Psychiatry and Neuropsychopharmacology and the fondation FondaMental). BMC Psychiatry 19, 50 (2019)
http://psyandneuro.ru