Психолог Илья Плужников о предрасположенности к суициду, проблемах с самооценкой и религиозных убеждениях как антисуицидальном факторе
Начнем с суицидальных факторов — это те личностные особенности, наличие которых предрасполагает к суицидальному решению проблемы в случае попадания человека в какой-то конфликт. Какие это могут быть конфликты? Это могут быть межличностные конфликты, внутриличностные конфликты, то есть конфликт между долгом и чувством, семейные конфликты, производственные конфликты. Это могут быть какие-то очень сильные фрустрации, то есть ограничения, когда человек не может реализовывать себя по причине, например, тяжелого соматического заболевания, онкологического заболевания, по причине травли в коллективе и так далее. То есть такого рода ситуаций достаточно много, и на самом деле, с моей точки зрения, относительно бессмысленно их классифицировать. С точки зрения психологии важно классифицировать именно эти психологические факторы — суицидальные и антисуицидальные.
Суицидальные факторы — это личностные особенности, индивидуально-психологические особенности характера человека, которые в случае попадания его в нестабильную ситуацию, в какой-то конфликт вызывают и активируют у него различные формы суицидального поведения.
Что же это за факторы? Во-первых, это сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам — это люди сенситивные, про которых едва ли можно сказать, что они толстокожие или действительно какие-то пробивные. Они очень ранимые, очень хрупкие, и про них можно сказать так. Во-вторых, у них зачастую наблюдаются особенности когнитивной сферы: интеллектуальная сфера у них структурирована определенным образом. Это люди, которые склонны к черно-белым оценкам («все или ничего», «плохо — хорошо»), к категоричности своих суждений, которые не могут находить каких-то оттенков, нюансов отношений, ситуаций, эмоциональных проявлений. Для них существуют только две категории, и эти категории всегда полярны: он колеблется между «плохо» и «хорошо», между «я уродлив» и «я прекрасен», между какими-то такими характеристиками. Это общая черта для них. У них может наблюдаться недостаточная развитость коммуникативных способностей, и нейропсихологические данные об этом тоже говорят. При нейропсихологическом тестировании пациентов, которые совершили попытку самоубийства, было показано, что у них снижен параметр, который на английском языке называется verbal fluency (словесная беглость) — скорость, с которой человек может как можно больше произнести слов на определенную букву или из определенной категории.
Оказалось, что по сравнению с людьми, которые никогда ничего не совершали, никаких такого рода поступков, у них эта способность снижена. Отсюда авторы такого исследования делают вывод, что на базовом уровне у них страдает коммуникативная компетентность. На более высоком уровне, когда проводили уже не нейропсихологические исследования, которые изучали дефицитарность определенных мозговых структур, а именно социально-психологические исследования, было показано, что пациенты, которые совершили суицидальную попытку, могут войти в коммуникацию, могут поддержать коммуникацию хуже. О чем это говорит? О том, что они — и это самое главное — не могут попросить о помощи. А суицидальное поведение — это всегда крик о помощи, но очень специфический. Пациенты действительно всячески пытаются показать то, что у них возникают такого рода вещи, что они страдают от этого, что у них есть душевная боль. (На научном языке душевная боль ведь так и называется — психалгия. Не кардиалгия, когда сердце болит, не невралгия, когда нервы болят, а психалгия, то есть острая душевная боль.) Они пытаются об этом сообщить, но в связи с недостаточностью коммуникативных навыков они не могут это правильно сделать, и поэтому, не получая обратной связи, они тоже попадают в группы риска, которые могут действительно совершить самоубийство.
Безусловно, у таких людей неадекватная самооценка. Она может быть заниженной, как при депрессии — депрессивные пациенты или просто люди, у которых наблюдается высокий уровень депрессивности, у которых депрессивность еще не достигла уровня депрессивного расстройства, склонны к суицидальной активности. У них ограниченный репертуар стратегий совладания со стрессом, у них есть недостаточности такого рода, как социальная поддержка, чувство юмора, возможность как-то переосмыслить ситуацию, взглянуть на нее со стороны — такое стереоскопическое мышление. Такого рода сложные стратегии совладания со стрессом им недоступны.
Конечно, у них очень примитивные защитные механизмы. Опять же, как только возникает стресс, у них актуализируется это черно-белое мышление, они трактуют стресс как что-то катастрофическое, что может действительно их убить, и принимают решения о том, что раз это может убить, то лучше не ждать мучительной смерти, а принять решение о том, чтобы уйти из жизни каким-то более простым способом.
Таким образом, при столкновении со стрессом человек, который, обладая такого рода индивидуально-психологическими особенностями, попадает в такую проигрышную позицию, находится в ситуации тупика. И действительно, при тех ограничениях, которые я назвал, у него фактически не остается другого выхода, потому что в культуре эта тема достаточно прописана. И он опирается на эти культурные способы реагирования, когда он понимает, что он в тупике, как были в тупике те персонажи, которые описаны в литературе, искусстве.
Теперь поговорим об антисуицидальных факторах — это та система, которая сдерживает. И первое, что должен сделать психолог, к которому попадает человек с суицидальными мыслями, — это диагностировать наличие этих антисуицидальных факторов, задав себе вопрос: что сейчас этого человека держит в этой жизни? И это в действительности самая главная работа психолога. Что же может удерживать человека от самоубийства? Конечно, это интенсивная эмоциональная привязанность к значимым другим, наличие каких-то родительских обязанностей, любовь — к детям, к партнеру, к родителям. Иными словами, с одной стороны, эмоциональные привязанности как эмоциональный фактор, а с другой стороны, наличие обязанностей как более рациональный фактор — осознание обязанностей, что если меня не будет, то со значимыми другими что-то пойдет не так: родительские обязанности, обязанности ухода за пожилыми родителями, выраженное чувство долга; обязательность, если даны какие-то обещания; если это связано с работой и так далее.
Безусловно, одним из самых сильных антисуицидальных факторов являются религиозные убеждения — убеждения о том, что самоубийство — это грех. Неважно, какие представления идут о том, что я попаду в ад, или это некое такое абстрактное убеждение, что это грех, значит, неважно, какие последствия меня ждут, — этого просто не надо делать. Такого рода поведение вообще должно присутствовать в моем сознании, его нужно от себя гнать. Парадоксально, но у нерелигиозных людей тоже есть такого рода фактор — это фактор философский. Приведу пример: когда я спрашивал у одного из моих пациентов, у которого были суицидальные мысли, есть ли у него какая-то такого рода религиозная подоплека, почему ему не нужно совершать самоубийство, то он говорил, что он не верит в Бога, но, будучи философом по образованию, он использовал категорический императив Канта, для того чтобы отогнать от себя суицидальные мысли. Согласно этому императиву, любая максима моей души должна стать всеобщим законом: если в этом смысле я буду совершать самоубийство, то это будет всеобщим законом; как только я сталкиваюсь с каким-то стрессом, как только я начинаю страдать, я заканчиваю жизнь самостоятельно — общество перестанет существовать, поэтому это неприемлемо. С его точки зрения, все было очень просто.
Еще один фактор — представление о неиспользованных жизненных возможностях, то есть умение видеть перспективу, видеть себя в этой перспективе, понимать, что можно достичь чего-то другого, что может в будущем стать тем, что будет удерживать, хотя это сейчас не удерживает; наличие каких-то творческих планов, когда они уже начаты или есть шанс их реализовать.
И наконец, два критерия, о которых обычно как-то умалчивают, считают, что об этом не нужно говорить, но это очень важно. Во-первых, это боязнь, страх боли, особенно когда речь идет о том, что человек принимает решение уйти из жизни и понимает, что он не может никак уйти из жизни, как только через боль, например сбросившись с крыши или через повешение, и это может его остановить. Во-вторых, парадоксальный критерий (всегда, когда он называется, он вызывает какое-то недоумение: «Как такого рода вещи могут быть критерием?») — это эстетический критерий. Это нежелание даже после смерти выглядеть неприглядным образом. Это тоже останавливает человека. Все прекрасно знают (в последнее время это достаточно широко распространено), что повешение, например, сопровождается и мочеиспусканием, и дефекацией, это выглядит не очень хорошо, даже внешний вид, и на самом деле не существует какого-то такого способа самоубийства, который бы в полной мере удовлетворял каким-то эстетическим критериям.
Все эти факторы и держат человека, удерживают его от принятия решения совершить самоубийство. И конечно, если психолог сталкивается с пациентом, у которого есть такие факторы, он должен взвесить их. Если перевес в сторону суицидальных факторов, то психолог принимает какие-то специальные психотерапевтические решения (есть специальные интервенции), но, конечно, важно, чтобы пациент находился под врачебной опекой, где был бы контроль над тем, чтобы он ничего с собой не совершил.
Конечно же, эти критерии используются в судебно-психиатрической экспертизе, в комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе, при принятии экспертного решения о том, что действительно ли человек, который найден мертвым, находился в таком эмоциональном состоянии и обладал определенными индивидуально-психологическими особенностями, которые бы сподвигли его к самоубийству. Действительно ли это самоубийство, или это убийство, или это доведение до самоубийства? Это уже следствие вместе с экспертами принимает решение. Такого рода процедура называется «психологическая аутопсия» — психологическое вскрытие, которое проводят психологи в рамках судебно-психологической экспертизы.
Известно, что литий обладает выраженным антисуицидальным эффектом. Соли лития активно применяются в психиатрии для стабилизации настроения и снижения риска суицида. Экологические исследования показывают, что снижать количество суицидов в регионе способна даже более высокая концентрация лития в питьевой воде. Тем не менее окончательно не было подтверждено, связаны ли с суицидами изменения «базовых» уровней лития в организме у людей, не получавших препараты лития. Японские исследователи Ando et al. обнаружили, что посмертный уровень лития в организме значимо ниже у умерших вследствие суицида по сравнению с погибшими по иным причинам. Эти данные позволяют предположить, что даже микроконцентрации лития в организме, в сотни раз меньшие, чем терапевтические, могут обладать антисуицидальным эффектом.
По данным Kessler et al., распространенность депрессии в течение жизни составляет 16,2%. Только 51,6% пациентов с депрессией получали лечение (среди них лишь 41,9% получали действительно адекватную терапию). Чтобы достичь наилучших результатов с помощью медикаментозного лечения, клиницисты должны выставить точный диагноз и определить важные предикторы терапевтического ответа. Клинический опыт, вероятно, будет недостаточной основой для принятия решений, учитывая высокую реакцию на плацебо у многих групп пациентов с депрессией.
