
Секреты гормонов.

Антидепрессанты не следует применять при биполярном расстройстве. Единственные исследования, в которых их сравнивали со стабилизаторами настроения, продемонстрировали, что сами по себе стабилизаторы настроения так же эффективны, как и антидепрессанты, при остром депрессивном эпизоде в рамках биполярного расстройства (обзор здесь). Кроме того, другие исследования показали, что антидепрессанты неэффективны в предотвращении депрессии в будущем (как показано здесь в метаанализе). Таким образом, если после приема одного или двух стабилизаторов настроения при остром депрессивном эпизоде в рамках биполярного расстройства добавляется антидепрессант, то его прием следует прекратить после улучшения состояния не более чем через два месяца. Следует избегать бессрочного приема антидепрессантов при биполярном расстройстве.
Нассир Гаеми – автор переведённой заметки – известный специалист в области расстройств настроения и автор свыше 200 научных статей (индекс Хирша 73).
Подводя итог приведенным выше обзорам, можно сказать, что антидепрессанты неэффективны для долгосрочной профилактики обострений биполярного расстройства и лишь незначительно полезны для кратковременного лечения острых состояний. Антидепрессанты не следует применять длительно большинству людей с биполярным расстройством. Даже в исследованиях, подтверждающих их применение, сообщалось, что только около 20% пациентов получали пользу в течение одного года (как в одном из немногих долгосрочных рандомизированных клинических испытаний современных антидепрессантов при биполярном расстройстве). Таким образом, 80% пациентов не должны получать антидепрессанты в течение длительного времени.
Помимо недостаточной эффективности, использование антидепрессантов при биполярном расстройстве сопряжено с двумя рисками: вызывают острую манию, а также длительную быструю цикличность или дестабилизацию настроения. Что касается острой мании, то этот риск сводится к минимуму при сопутствующем лечении стабилизаторами настроения или антипсихотическими препаратами. Общий риск инверсии составляет около 10-50% в зависимости от того, какой антидепрессант используется при биполярном расстройстве I типа. Риск несколько ниже при биполярном расстройстве II типа и составляет <1% при униполярной депрессии.
Из доступных препаратов было показано, что только пароксетин, сертралин и бупропион обладают относительно низким риском возникновения острой мании, поэтому рекомендуется отдавать предпочтение этим препаратам. Циталопрам также, по-видимому, имеет низкий риск. Венлафаксин более чем в два раза повышает риск развития мании по сравнению с другими препаратами, поэтому его следует избегать. Трициклические антидепрессанты также ассоциированы с высоким риском развития инверсий фазы. Основываясь на высокой частоте развития мании при применении венлафаксина и трициклических антидепрессантов, разумно предположить, что норадренергические препараты (включая дулоксетин и атомоксетин) или дофаминергические препараты (включая амфетаминовые стимуляторы) не следует применять при биполярном расстройстве. Индукция мании также, скорее всего, зависит от дозы, поэтому чем ниже доза, тем лучше. В связи с чем рекомендуется использовать примерно половину дозы антидепрессантов, если они вообще используются, при биполярной депрессии по сравнению с униполярной депрессией.
Вторым риском, связанным с антидепрессантами, является длительная дестабилизация настроения. Она проявляется тем, что у пациентов с течением времени возникает всё больше и больше аффективных эпизодов (как депрессивных, так и маниакальных). Это утверждение основано на двух рандомизированных исследованиях по данной теме. В первом исследовании, проведенном с применением трициклических антидепрессантов, примерно у трети пациентов, получавших антидепрессанты, развилось быстроцикличное биполярное расстройство. Во втором исследовании, в котором использовались главным образом селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и бупропион, продолжение приема антидепрессантов примерно в два раза чаще приводило к большему количеству депрессивных эпизодов, чем прекращение приема антидепрессантов. Оба исследования продемонстрировали, что прекращение приема антидепрессантов было эффективным в замедлении быстрых циклов. Фактически, это единственное проверенное средство для их профилактики.
Стоит отметить, что противники этой точки зрения часто ссылаются на нерандомизированные исследования, утверждая, что антидепрессанты не вызывают быстрые циклы. Сторонники этой точки зрения не в состоянии понять фундаментальное различие: рандомизированные данные более достоверны, чем нерандомизированные данные – базовая концепция доказательной медицины. По этой причине два приведенных рандомизированных исследования являются наиболее достоверными доказательствами по теме применения антидепрессантво при биполярном расстрйостве и не опровергаются нерандомизированными отчетами об обратном.
Что касается биполярного расстройства с быстрыми циклами, то остается прояснить несколько важных моментов:
В многочисленных рандомизированных клинических испытаниях была доказана неэффективность лития, как и ламотриджина, где он был эквивалентен плацебо при быстрых циклах. И, вопреки распространенному мнению, никогда не было доказано, что противосудорожные препараты более эффективны, чем литий, при быстрых циклах. Согласно единственному рандомизированному клиническому испытанию, вальпроат натрия лишь ненамного эффективнее лития при быстрых циклах.
Быстрая цикличность – это тяжелая форма биполярного расстройства, при которой часто наблюдается плохой ответ на терапию. Ни одно средство не является эффективным, и единственным доказанным полезным вмешательством является прекращение приема антидепрессантов. Кроме того, клиницистам при быстрых циклах рекомендуется сочетать применение нескольких стабилизаторов настроения, часто с блокаторами дофамина (антипсихотиками), но ключевой проблемой является постоянное использование этих комбинаций без антидепрессантов. Это единственная область лечения, где, по нашему мнению, на основе имеющихся рандомизированных данных можно сделать четкое заявление о том, что антидепрессанты абсолютно противопоказаны.
Таким образом, антидепрессанты могут действовать как дестабилизаторы настроения, сводя на нет преимущества стабилизаторов настроения. Нередко курс стабилизаторов настроения “проваливался” при одновременном применении с антидепрессантами, но в дальнейшем те же самые стабилизаторы настроения могли оказаться эффективными при отсутствии в схеме лечения антидепрессантов.
От редакции: с самыми современными алгоритмами диагностики биполярного расстройства Вы можете ознакомиться в разделе, посвящённом переводу на русский язык МКБ-11. Кроме того, здесь Вы можете ознакомиться с алгоритмом лечения биполярной депрессии проекта психофармакологических алгоритмов Гарвардской программы (спойлер: антидепрессанты назначаются в самых крайних случаях).
Перевод: Касьянов Е. Д.
Источник: Nassir Ghaemi. Antidepressants in bipolar depression: Ineffective at best, harmful at worst. Psychiatry Letter 2023. https://psychiatryletter.com/antidepressants-in-bipolar-depression-ineffective-at-best-harmful-at-worst/
Тем, кто никогда не обращался за соответствующей помощью, работа психологов и психотерапевтов может казаться таинственной и пугающей. Три специалиста решили опровергнуть несколько самых стойких и распространенных мифов.
О том, что нам хорошо бы знать о психотерапии, рассказывают клинический психолог из Колорадо Стефани Смит, клинический психолог, профессор Фуллеровской школы психологии Райан Хоуэс и помощник исполнительного директора по исследовательской работе Американской психологической ассоциации Линн Бафка.
Не рассчитывайте услышать от него, что вам нужно развестись или уволиться с работы, и тому подобные рекомендации. «На самом деле наша работа в том, чтобы помочь человеку лучше узнать себя и начать думать иначе, вести себя иначе, иначе смотреть на мир, — говорит Стефани Смит. — А вовсе не в том, чтобы давать советы».
Конечно, психотерапевт может рассказать о стратегиях, помогающих справляться с такими проблемами, как депрессия, тревожность, биполярное расстройство
Но в том, что касается решений, определяющих вашу жизнь, он выступает скорее как помощник. «Неужели вы идете к психотерапевту для того, чтобы передать ему власть над собой? Или все-таки вы сами хотите управлять своей жизнью?» — спрашивает Райан Хауэс.
«Я бы никогда не доверился психотерапевту, который не посещает психотерапевта», — продолжает эксперт. Большинство психотерапевтов проходят свою психотерапию, может быть, не постоянно, а время от времени, на том или ином этапе своей карьеры.
«Это одно из самых распространенных заблуждений, будто клиенты психотерапевтов — только люди с психическими расстройствами, — объясняет Райан Хауэс. — Клиенты приходят к нам с самыми разными проблемами, отнюдь не связанными ни с каким диагнозом. Впрочем, если расстройство все же диагностировано, вам нечего стыдиться, точно так же как вы не стесняетесь рассказывать врачу о любых других проблемах со здоровьем».
Когда человек переживает внутреннюю борьбу, однако еще не истощен, он обычно не видит смысла обращаться к психотерапевту
«На самом деле, если вы чувствуете, что увязли в проблемах и не можете с ними справиться, если вы подавлены, лучше проконсультироваться со специалистом», — уверена Линн Бафка.
«Конфиденциальность — правило номер один, — говорит Райан Хауэс. — Я быстро потеряю свою лицензию, если начну обсуждать своих клиентов со знакомыми или родными».
Впрочем, психотерапевты могут обсуждать некоторые случаи в узком кругу коллег, которым доверяют. «Мы устраиваем такие встречи регулярно, кто-то раз в неделю, кто-то раз в месяц, — рассказывает Стефани Смит. — Рассказываем о трудных случаях, выслушиваем мнение коллег. Но никакой информации, позволяющей идентифицировать клиента, мы не сообщаем».
«Это было бы нарушением границ и принципа конфиденциальности», — объясняет эксперт. Они работают с той информацией, которую вы им преподносите, и не будут спрашивать, как вы объясните «ту картинку» в соцсети, которую вы запостили на днях. «Я никогда не буду гуглить в поисках информации про клиента, мой принцип — процесс терапии ограничен пространством моего кабинета», — подтверждает Райан Хауэс.
У вас свидание в ресторане, и за соседним столиком вдруг оказался ваш психотерапевт. Можете не бояться, что он подойдет и скажет: «Добрый вечер! Рад видеть, что вы в порядке!» «Психотерапевт не должен показать, что знаком с вами, если вы сами не сделаете первый шаг. Но и в этом случае он не раскроет окружающим, что вы ходите к нему на терапию, если вы сами не скажете об этом», — объясняет Линн Бафка.
«Самый известный, самый авторитетный психотерапевт в мире не поможет или мало поможет вам, если вы с ним не будете совпадать, — говорит Стефани Смит. — Совместимость — один из главных факторов успеха».
Как показывают исследования, она даже важней, чем метод терапии, квалификация терапевта, продолжительность терапии и прочее
Как понять, что вы нашли «своего» терапевта? «В этом случае вы будете чувствовать, что вас слышат, понимают, уважают, принимают и вы в безопасности. Хотя сам по себе процесс психотерапии может быть нелегким», — объясняет Линн Бафка.
Порой, отправляясь к психотерапевту, клиенты думают, что все, что от них требуется, это посещать сеансы. Примерно так, как они приходят к врачу с жалобами на сильный насморк и уходят с рецептом на антибиотик.
«Если человек приходит к нам с установкой „решите мои проблемы“, он будет сильно разочарован», — говорит Райан Хауэс. Психотерапия невозможна без сотрудничества клиента и терапевта, пассивное ожидание результата ничего не даст.
«Нередко люди полагают, что психотерапевты обладают способностью читать душу клиента. Но это не так, — предупреждает Линн Бафка. — Мы получили специальное образование, у нас есть определенное понимание человеческой природы, поведения, эмоций, и с помощью этих знаний мы можем анализировать ситуацию, в которой оказался наш клиент. Мы не можем волшебным образом заглянуть в его душу, понимание — это процесс».
Принимать по несколько клиентов в день, помогать им справляться с тяжелыми переживаниями и травмами — все это требует больших душевных затрат. «Да, когда ты час за часом, день за днем вникаешь в человеческие драмы, потом порой не хватает сил на собственную семью, — отмечает Стефани Смит. — Но с этим можно научиться справляться».
«Мы профессиональные хранители секретов, — говорит Райан Хауэс. — Со временем этот груз начинает давить все больше. Поэтому нам тоже нужны свои конфиденты, с которыми мы можем откровенно поговорить».
И тем не менее они чувствуют большое удовлетворение от своей работы
«Я вижу, что психотерапия работает. Клиенты обретают новый взгляд на вещи, новые способы действовать. Они начинают лучше справляться с жизнью, будь то сфера отношений или работы», — говорит Линн Бафка. «Я просто люблю людей, — признается Стефани Смит. — Мне нравится глубже понимать их, вот и весь мой секрет. Для меня они бесконечно интересны». «Я с восхищением наблюдаю внутренний рост своих клиентов», — добавляет Райан Хауэс.