Опубликовано Оставить комментарий

Психические расстройства у самых пожилых.

В демографических и медицинских исследованиях иногда используется разделение возрастной группы “пожилые” на подгруппы. Обычно границы подгрупп выглядят так: “молодые пожилые” (young old) – 60-74 года, “пожилые пожилые” (old old) – 75-85 лет, “самые пожилые пожилые” (oldest old) – старше 85 лет.

Депрессия

 
Распространенность депрессии в возрастной группе 85+ варьируется от 5 до 32 %. Риск повышается из-за проживания в одиночестве, соматических заболеваний, ухудшения функциональных способностей и когнитивных нарушений. В целом депрессия в этой возрастной группе проявляется так же как и в других возрастных группах. Но есть некоторых клинические особенности, характерные для группы 85+, к которым относятся повышенная вероятность подпороговой симптоматики, “депрессия без грусти”, озабоченность физическим здоровьем, необъяснимые соматические симптомы и апатия.
 

Гипомания и мания

 
Биполярное расстройство у пожилых встречается нечасто. В группе 65+ распространенность – 0,1-0,5 % (у молодежи 1,4 %). Многие случае – это рецидив раннего заболевания, диагностированного биполярного расстройства или рекуррентной депрессии, которая впервые в жизни сменилась манией. Патологический подъем настроения, появляющийся впервые в пожилом возрасте, связан с различными медицинскими, сердечно-сосудистыми и когнитивными факторами. В основном клинические проявления мании одинаковы во всех возрастах, но в пожилом возрасте мания менее интенсивна и с большей вероятностью симптоматика останется на более длительный период времени. Симптомы мании длятся как минимум неделю, вызывая значительное функциональное ухудшение, а иногда бывают настолько тяжелыми, что начинается психоз (бред величия, параноидный бред и расстройство мышления). Как минимум одного эпизода мании в жизни достаточно для постановки диагноза биполярное расстройство I типа. При гипомании симптомы могут длится меньше (4 дня) и обычно менее серьезны (без ухудшения функциональности). Гипомания может возникать при биполярном расстройстве I типа (если раньше была мания), но если ранее было большое депрессивное расстройство можно поставить диагноз биполярное расстройство II типа.
 

Тревожные расстройства

 
Распространенность тревожных расстройств у пожилых – 15 %, а отдельные симптомы встречаются еще чаще. Почти всегда тревожные расстройства начинаются в более молодом возрасте, рецидивы сменяются ремиссией, появление симптомов привязано к жизненным стрессам, а рецидив в пожилом возрасте часто происходит из-за того что перестают действовать привычные копинговые стратегии. Факторы риска: женский пол, отсутствие супруга, множественные коморбидные состояния (включая сосудистые заболевания), определенные черты характера (нейротицизм и перфекционизм). Только у меньшинства тревожные расстройства дебютируют в пожилом возрасте. Это может произойти в контексте расстройства адаптации или в связи с когнитивным ухудшением или соматическим заболеванием. Особенно сильная ажитация и дисфория могут указывать на тревожность вторичную по отношению к депрессии, хотя депрессия и тревожность могут сосуществовать одновременно у “самых пожилых пожилых”.
 
У пожилых наиболее распространено ГТР. Очень характерны коморбидные психические расстройства (в особенности депрессия), а также появление ГТР на фоне некоторых соматических заболеваний (например инсульт или болезнь Паркинсона).
 
Также распространены фобии. Чаще чем у молодых встречаются специфические фобии, связанные с природной средой (молнии, возвышенности). Также часто (60 % в некоторых выборках) встречается фобия падений, состояние, возникающее после опыта падений или из-за возникших проблем с равновесием. Агорафобия может развиться в результате страха падений, неловких ситуаций (например из-за недержания), панических атак в публичном месте.
 
Паническое расстройство, ОКР и ПТСР встречаются намного реже и обычно связаны с соматическим заболеванием или когнитивным ухудшением. Есть исследования, говорящие о том, что у пожилых с ОКР чаще чем у молодых развиваются обсессии, связанные с идеей греха, компульсивное мытье рук и патологическое накопительство. Травмы в преклонном возрасте (падения, опасность рака, тяжелые утраты, пугающий опыт делирия) могут вызывать тревожность похожую на симптоматику ПТСР и, кроме того, физический, когнитивный и психосоциальный стресс может активировать ПТСР, связанный с травмами юности (включая переживания в школе и армии).
 

Психотические расстройства

 
Психозы достаточно распространены у пожилых. Обычно это вторичные психозы, но бывают и первичные. В соответствии с DSM-5 вторичные психотические синдромы у пожилых включают в себя делирий, деменцию и расстройства настроения. Первичные психотические синдромы включают в себя бредовое расстройство, шизофрению и шизоаффективное расстройство. Симптоматика накладывается друг на друга вне зависимости от причины психоза, но часто очертания болезни очевидны и указывают на вероятную этиологию.
 
Первичные психотические заболевания с дебютом в молодости протекают по-разному и могут продолжаться в пожилом возрасте. Многие годы применения антипсихотиков или стабилизаторов настроения проявляют себя экстрапирамидными побочными эффектами, тардивной дискенизией, метаболическими нарушениями или нарушениями работы почек и электролитным дисбалансом.
 
Первичные психотические состояния могут возникать и в пожилом возрасте. Чаще это случается у женщин. С более высокой вероятностью – в группах, подверженных маргинализации, дискриминации, или у людей, испытывающих сложности с социальной коммуникацией, например, у мигрантов и людей с ухудшением слуха или зрения. С клинической точки зрения, они могут отвечать традиционным критериям диагностики шизофрении или бредового расстройства, или оказываться где-то “между” этих диагнозов. В таких случаях говорят о парафрении, поздней (после 40 лет) шизофрении или шизофреноподобном психозе с очень поздним началом (после 60 лет), что отражает недостаток четких определений, классификации и феноменологии в исследованиях, посвященных этой очень гетерогенной группе пациентов. У большинства встречается бред преследования, чаще в форме идей о наблюдении или влиянии через стены, пол или потолок, напрямую или посредством газа, радиации или электричества. Часто встречаются слуховые галлюцинации. Формальное расстройство мышления встречается редко, аффективное состояние обычно не изменяется. Может наблюдаться легкий когнитивный дефицит.
 

Суицид

 
Значительно чаще суицид совершают мужчины, возрастные пики приходятся на средний возраст и на возраст 85+. Важный фактор риска – депрессия, особенно с коморбидной тревожностью, при этом в большом количестве случаев депрессия остается невыявленной до попытки суицида.
 
(Автор статьи ссылается на австралийскую статистику 2015 г., показывающую повышение вероятности суицида у мужчин в возрастных группах 45-49 и 85+. Возрастной профиль смертности от самоубийств в России (2010-2014 гг.) немного отличается: у мужчин пики приходятся на 30-34 и 80+, у женщин на 85+.)
 
Вероятность суицида увеличивается при наличии соматических заболеваний (в особенности рака и сердечно-сосудистых заболеваний), инвалидности, социальной изоляции и таких черт личности как интровертность, тревожность, обсессивность. Чаще всего поводами становятся травматичные потери, одиночество, чрезвычайно сильная тревожность, потеря самостоятельности, чувство безнадежности.
 
Ключевые моменты при психиатрическом обследовании

  1. Необходимо собрать информацию у близких людей (родственники, друзья, соцработники), в особенности при наличии когнитивных ухудшений, затрудняющих описание симптомов. Помимо облегчения диагностики, это дает ценные данные о личности пациента в преморбиде, его функциональности, а также о характере его социальных связей.
  2. Необходимо оценить риски всех видов:

– Риск для пациента (самоповреждение, несчастный случай, пренебрежение собой);
– Риск для репутации и финансового благополучия;
– Риск со стороны других людей (игнорирование нужд пациента или преднамеренное нанесение вреда);
– Риск в отношении других людей (агрессивное поведение или пренебрежение безопасностью других);
 
Природа и степень серьезности этих рисков определят выбор лечебной стратегии.
 

  1. Необходимо выяснить, является ли наблюдаемое состояние дебютом психической болезни или это рецидив рекуррентного заболевания. Следует разобраться в факторах рисках и возможных поводах (семейная история, сердечно-сосудистые факторы, релевантные соматические заболевания, использование препаратов, влияющих на психическое состояние).
  2. Важно помнить о том, что в этой возрастной группе депрессия и тревожность часто проявляются субсиндромально или в соматической форме.
  3. Нужно всегда спрашивать об употреблении психоактивных веществ. Легко пропустить такие важные моменты как злоупотребление алкоголем или лекарствами (в особенности бензодиазепинами и опиатами) и чрезмерное потребление кофеина.
  4. Нужно всегда проводить оценку когнитивных способностей.

 

Психотерапия

 
При некоторых видах расстройств может хватить нефармакологического лечения. Лучше всего изучена когнитивно-поведенческая терапия. Есть достаточно много доказательств ее эффективности при бессоннице, хронической боли, злоупотреблении психоактивными веществами, депрессии, бредовых расстройствах галлюцинациях при некоторых разновидностях психоза, и в особенности при тревожных расстройствах – однако данных об эффективности в возрастной группе 85+ недостаточно.
 

Биологическая терапия

 
Применяемые лекарства и методы нейростимуляция в основном ничем не отличаются от тех, что применяются в других возрастных группах. Несмотря на риск побочных эффектов, антидепрессанты, антипсихотики и седативные препараты в группе “самых пожилых пожилых” назначают особенно часто. Как и во всех других возрастных группах, первым шагом должно быть получение информированного согласия пациента.
 

Депрессия

 
На выбор антидепрессанта влияет его переносимость. Есть исследования, говорящие о том, что эффективность антидепрессантов снижена при депрессии, начавшейся в пожилом возрасте на фоне сосудистых патологий и деменции.
 
СИОЗС – препараты выбора первой линии. К альтернативным антидепрессантам относятся СИОЗСиН (в особенности в случаях тяжелой депрессии или при наличии коморбидной нейропатической боли), тетрациклические антидепрессанты, агомелатин или ИОЗН.
 
Первые признаки улучшения появляются через пару недель, но лечебного эффекта у пожилых иногда приходится ждать дольше обычного (10-12 недель); важно не менять лечение раньше времени, а продолжать курс. Если препарат плохо переносится или не дает эффекта, можно изменить дозу или перейти на антидепрессант другого класса. Затем можно рассмотреть возможность перехода на антидепрессанты второй или третьей линии, а также аугментацию другим типом препаратов (литий, атипичный антипсихотик, тироксин).
 
ЭСТ обладает хорошим антидепрессивным эффектом с уровнем ремиссии 60-90 %. Если пациент переносит общую анестезию и сердечно-сосудистые эффекты от ЭСТ (резкие изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления), а также не имеет противопоказаний (недавно перенесенный инфаркт или инсульт, повышенное внутричерепное давление или объемные образования в черепе, отслойка сетчатки), то ЭСТ можно безопасно применять в группе 85+. Побочные эффекты обычно незначительные (головная боль, тошнота), главная потенциальная проблема связана с когнитивными ухудшениями (спутанность сознания, антероградная и ретроградная амнезия, ухудшение исполнительных функций); в большинстве случаев все это со временем проходит, но у некоторых пациентов когнитивные проблемы могут сохраняться долгое время.
 

Мания

 
При мании любой препарат, поднимающий настроение, следует отменить и заменить стабилизатором настроения
 

Тревожность

 
Препараты первой линии при тревожности – СИОЗС и СИОЗСиН. Пациенты с тревожностью часто настороженно относятся к физическому здоровью и могут принять симптомы тревожности за проявления побочных эффектов лекарств; в таких случаях требуется объяснение ситуации для того, чтобы избежать преждевременной отмены лекарства и ненужного повторения курса. Иногда для контроля над симптомами до того, как подействует антидепрессант, добавляется анксиолитик в низкой дозе (в числе таких препаратов могут быть атипичные антипсихотики и прегабалин). Бензодиазепинов следует по возможности избегать или использовать в низких дозах только непродолжительный период времени.
 

Психоз

 
Применение антипсихотиков при лечении пожилых пациентов связано с высоким риском побочных эффектов. Как и всегда, этот риск нужно сравнить с риском невылеченной симптоматики, оценив вероятность того, что антипсихотики улучшат состояние пациента. При деменции нужно всегда сначала сфокусироваться на нефармакологических мерах, оставив антипсихотики для наиболее устойчивых психотических симптомов, связанных с дистрессом и проблемами с поведением. Шизофрения с поздним началом отвечает на лечение дозами более низкими чем те, что применяются при шизофрении с ранним началом.
 
Предпочтительно использование атипичных антипсихотиков, т. к. их побочные действия лучше переносятся. Тем не менее, у них тоже есть побочные эффекты. В некоторых группах (пациенты с деменцией) повышается риск смерти (в особенности из-за пневмонии и проблем с сердцем) и развития соматических заболеваний (включая сердечно-сосудистые заболевания). Не считая клозапина, который редко назначают пожилым, самая низкая вероятность экстрапирамидных побочных эффектов у кветиапина. У арипипразола меньше метаболических побочных эффектов, у рисперидона меньше антихолинергических эффектов. Предпочтителен оральный прием, но в случае плохого комплаенса можно использовать инъекции.
 

Главное, что нужно запомнить

 
– Психическое заболевание у пожилых может быть рецидивом болезни, начавшейся давно, а может быть дебютом поздно возникнувшего состояния.
– Очень часто в группе “самые пожилые пожилые” основой психологических проблем являются соматические заболевания.
– Депрессия у пожилых часто проявляется субсиндромально или в форме соматических симптомов.
– Лечение такое же, как и в других возрастных группах, но начинать следует с низких доз, при необходимости медленно повышая.
– У антидепрессантов и антипсихотиков бывают значительные побочные эффекты, но польза от их приема может перевесить риск побочных действий.
– ЭСТ – эффективное средство при меланхолической или психотической депрессии, которое можно безопасно применять при лечении пожилых пациентов.
– При деменции начинать надо с нефармакологических стратегий лечения.
– У пожилых мужчин высокий риск суицида, поэтому важной частью обследования является оценка суицидального риска.
 
Автор перевода: Филиппов Д.С.
 
Источник: Cullen P. (2019) Mental Illness in the Oldest-Old. In: Nagaratnam N., Nagaratnam K., Cheuk G. (eds) Advanced Age Geriatric Care. Springer, Cham
http://psyandneuro.ru
 
 

Опубликовано Оставить комментарий

Паническое расстройство: как победить необоснованный страх с помощью лекарств.

Тревожное расстройствоСколько существует форм тревожных расстройств, какие выделяют симптомы панической атаки и насколько эффективна психотерапия.

По разным оценкам, от 4 до 25% населения Земли страдают от тревожных расстройств. Паническое выделяется среди них как ярко выраженный пример патологической системы мышления. Однако фундаментальной теории, объясняющей глубинные причины возникновения тревожности, нет — медицина предлагает купировать приступы паники и выравнивать эмоциональный фон с помощью лекарств. О том, как беспричинные страхи связаны с устройством мозга и общества и почему исцеление — дело рук пациента, ПостНаука поговорила с врачом-психотерапевтом Дмитрием Ковпаком.
В последние два века в обществе получили широкое распространение тревожные расстройства. От тревожности страдает до четверти населения Америки — это выяснили в 2017 году врачи Американской психиатрической ассоциации. Данные по другим странам разнятся, но в любом мегаполисе значительный процент жителей подвержены тревожным расстройствам.

Тревожные расстройства: многие фобии и тревожные расстройства основаны на инстинкте самосохранения. Например, социальная фобия или страх публичных выступлений: попробуй приди в чужое племя и начни им что-нибудь рассказывать — высок шанс, что тебя съедят.

Как и страх, тревога — негативная эмоция, связанная с переживанием неопределенности в будущем. У впечатлительного человека, склонного от любой ситуации ожидать наихудшего сценария, может возникнуть условный рефлекс, вызывающий тревогу при появлении триггера. Наиболее концентрированное проявление тревоги — это паническая атака. Страх перед будущим, опыт прошлого и проблемы в настоящем накапливаются, а затем взрываются, как вулкан во время извержения. При определенных частоте и интенсивности панических атак можно говорить о паническом расстройстве. Среди тревожных людей им страдает каждый седьмой.

Тревожное расстройство
Тревожное расстройство // Павел Барли
Паническая атака — это пиковый страх, который сопровождается различными негативными психоэмоциональными и соматическими симптомами. К основным телесным проявлениям панической атаки относят тахикардию, головокружение,  повышенную потливость, а также онемение, покалывание, приливы жара к грудной клетке или голове, болевые синдромы в туловище и конечностях. Часто возникает ощущение нехватки воздуха или кома в горле, неустойчивости, дрожи в теле.
Среди психических симптомов выделяют страх смерти или страх сойти с ума, потерять контроль над собой, а также деперсонализацию и дереализацию. Конкретные проявления зависят от того, на чем сфокусирован пациент. Человек, сфокусированный на сердечно-сосудистой системе, чувствует, что умирает от инфаркта или инсульта. Боящийся же упасть в обморок ощущает головокружение и потемнение в глазах. Но, несмотря на четкое ощущение угрозы жизни во время пикового состояния паники, оно не опасно. Скажем, во время приступа гнева сердечно-сосудистая система и мышечный аппарат нагружены даже сильнее.

Приступы острого страха и тревоги сопровождаются выраженными соматическими ощущениями. Это могут быть сердцебиение, головокружение, ощущение, что перехватывает дыхание и сердце выскакивает из груди.

Панические атаки возникают не только при одноименном расстройстве. При социальной фобии проживаются похожие состояния, только человек боится не физической смерти, а социальной. В более мягких формах панические атаки случаются и при агорафобии (боязни открытых пространств), и при генерализованном тревожном расстройстве. Однако паническое расстройство выделяется именно по причине наиболее яркого проявления паники.

Паника и стресс. Страхи реальные и вымышленные

Мы потомки тех Homo sapiens, которые обеспечили себе выживаемость благодаря стрессу — яркой реакции в ответ на изменяющиеся условия среды. В XX веке канадский эндокринолог Ганс Селье в своем труде «Стресс жизни» отмечал, что физиологически стресс несет приспособительную, адаптационную функцию организма, он наша гибкость. Тех, кто безалаберно пасся и не «сек поляну», скорее всего, съели.

Однако со времен первобытно-общинного строя человека сопровождали и негативные проявления стресса, такие как депрессия, паника и тревога. Общество — это защита, поэтому выгнать особь из стаи всегда наказание. Элементы социальных страхов мы сейчас наблюдаем в экспериментах с приматами.

Обычно после того, как внешняя угроза ушла, человек успокаивается, и страх не становится системным. Но у некоторых может развиться вредная мыслительная привычка, когда вера в опасность становится реальнее, чем сама опасность. Это как условный рефлекс в мозгу: человек в каких-то ситуациях испытывает «обоснованную» панику, а потом повторно ее испытывает в неопасных, но чем-то похожих на опасные условиях.

История изучения тревожных расстройств

Первое упоминание о тревожных расстройствах в истории психиатрии относят к XIX веку, когда немецкий психиатр Карл Вестфаль ввел термин «агорафобия» — боязнь открытых пространств. Один из основателей научной психиатрии Вильгельм Гризингер в то же время описывал приступы тошноты, напоминающие то, что мы сегодня называем панической атакой. Описания подобных состояний присутствуют в дошедших до нас писаниях древнеегипетских и древнегреческих врачей и даже в шумерской клинописи.

Сам термин «паническое расстройство» появился в XX веке в Американской классификации психических расстройств (DSM), а затем перешел в Международную классификацию болезней (МКБ). В советской практике тревожное расстройство называлось тревожным неврозом, или кардионеврозом, если пациент переживал за работу сердца. Также распространенным «диагнозом» была вегетососудистая дистония, которая описывала набор симптомов, но не объясняла их причины.

По отчету Комиссии по психиатрическому здоровью, 26% населения в Европе имеет психические заболевания и требует наблюдения.

Трудная проблема сознания и психика

Впрочем, и сейчас постановка диагноза нередко заменяется синдромальным описанием, то есть набором неких симптомов. Более того, не существует четких критериев, по которым можно было бы различать тревожные расстройства между собой. Связано это с фундаментальным провалом в науке — отсутствием общепринятой теории сознания.

Мозг — венец эволюции, нейросеть невероятных размеров и сложности: 86 миллиардов нейронов создают 150 триллионов связей между собой. Колоссальная машина с удивительной вычислительной мощностью и емкостью памяти совершает гигантское количество операций в единицу времени. У такой сложной системы есть эффекты, не сводимые к отдельным частям, и психика — один из них.
Всё о мозге

Типичные проявления расстроенной психики — депрессии и тревожные расстройства — до сих пор имеют под собой умозрительные объяснительные теории. Границы классификации плавают: ведь похожие проявления расстроенной психики у разных пациентов могут иметь разные внутренние причины. Идея привязать психику к биомаркерам, найти биологическую и генетическую подоплеку тревожных расстройств, как это было сделано с синдромом Дауна и другими генетическими заболеваниями, не оправдала себя. Например, социофобию сложно объяснить биологически: социальное мышление связано с трактовкой ситуаций, интерпретацией мыслей других людей, прогнозированием будущего. Сейчас тревожные расстройства, как и депрессивные, рассматривают как спектр, в котором одни ближе к биологии, а другие — к психологии.

Фармакотерапия: привести в чувство

Врачу-неврологу или врачу-психиатру некогда заниматься системными эффектами, когда есть задача как можно скорее помочь пациенту, страдающему от тех или иных симптомов. Врачи расчленяют психику на составляющие: биохимические, биологические, симптоматические. Это похоже на латание дыр. Колотится сердце? Вот бета-блокаторы. Эмоциональное напряжение? Вот транквилизаторы.

Транквилизаторы позволяют быстро успокоиться и почувствовать облегчение, однако они вызывают привыкание. Более действенный и системный метод — использование антидепрессантов с противотревожным эффектом: они не купируют состояние тревоги, а медленно выравнивают фон настроения.

Синапсы — связи между нейронами — непрерывно меняются благодаря действию биохимических молекул-посредников, которые называются нейромедиаторами. Если нейроны активно взаимодействуют друг с другом, как это происходит в мозгу паникующего, нарушается обмен нейромедиаторов. Антидепрессанты этот обмен регулируют и постепенно выравнивают. Например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, самая распространенная группа антидепрессантов) увеличивают продолжительность воздействия серотонина на нейроны.

Психотерапия: изменить мышление

Таблетка «от головы», таблетка «от живота» и тому подобные варианты сложно назвать лечением в глубоком смысле слова: это скорее купирование симптомов и облегчение состояния, на что охотно соглашаются беспокойные пациенты. Но модели тревожного восприятия — привычка накручивать себя — сохраняются. Не случайно в определении заголовка рубрики F4 Международной классификации болезней 10-го пересмотра сохранилось слово «невротические»: сначала человек надумывает угрозу, а уже потом становится заложником испорченной биохимии мозга. Изменение моделей восприятия требует системной работы, а значит, не феноменологической (привязанной к описанию симптомов), а каузальной (причинно-следственной) диагностики.

Здесь на сцену выходит психотерапия. Один из самых эффективных методов — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая помогает человеку осознать: если хочешь изменить состояние, придется менять и причины его возникновения. Тревога — это сигнал опасности, в первую очередь связанный с оценкой ситуации, а значит, и с многоуровневой системой мышления, большая часть которой срабатывает в автоматическом и подспудном режиме. КПТ раскрывает связи между мышлением, переживаниями, физиологией и поведением. Разбирая тревожные ситуации вместе с терапевтом, пациент учится не катастрофизировать, не выбирать худший сценарий, использовать логику и другие оптимальные варианты поведения.
Всё о психотерапии

Психотерапевт может выявить вредоносную модель поведения, но изменить ее способен только сам пациент, которому КПТ отводит главную роль. Из-за этого часто возникает проблема: люди ждут от терапии чуда, мгновенного эффекта, не получают его, и возникает фрустрация. Но тут как с походами в тренажерный зал: эффекта добьется тот, кто будет заниматься последовательнее и усерднее.

Перспективы исследований тревожных расстройств

Несмотря на нехватку фундаментальных знаний о человеческой психике, исследования ведутся в основном в области биохимии мозга — их спонсорами являются фармкомпании. Они ищут новые молекулы, которые будут эффективны для купирования тревоги или выравнивания фона настроения, разрабатывают новые виды антидепрессантов, направленные на разные типы рецепторов (мелатониновые, глутаматовые). Вновь изучают вещества, ранее запрещенные, например S-кетамин (изомер кетамина).

Другое направление относится к разработке инфраструктуры. Виртуальная реальность и средовые программы создают иллюзию погружения для лечения фобий. Чат-боты симулируют психотерапевтов и в перспективе будут помогать людям получать первичную диагностику и поддержку через электронные средства доступа.

Еще один вариант на долгосрочную перспективу — использование искусственного интеллекта в диагностике. Подобно тому как уже сейчас ИИ помогает врачам находить важные детали на снимках МРТ, он будет подмечать важные нюансы в поведении и словах пациентов. А возможно, обработав достаточный массив данных, предложит четкие критерии диагностики, которых нам не хватает сейчас, и необходимую аппаратную среду, которая будет обсчитывать движения глаз, частоту дыхания и семантическую составляющую поведения пациентов. Это фантастическое будущее с заделом на ближайшие 50 лет.

Но, как говорили Ильф и Петров: «Спасение утопающих — дело рук самих утопающих». Уже сейчас люди, живущие с тревожными расстройствами, объединяются в сообщества. Параллельно с учеными и фармкомпаниями эти сообщества исследуют, что улучшает их психическое здоровье, и ищут способы помощи друг другу. Само общество, само человечество вырабатывает алгоритмы, которые в будущем станут базовыми: умение работать со своим мышлением, навыки осознанности и саморегуляции.

Дмитрий Ковпак
Дмитрий Ковпак

врач-психотерапевт, врач-психиатр, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, Вице-Президент Российской Психотерапевтической Ассоциации, член Исполнительного Совета Международной Ассоциации Когнитивной Психотерапии (IACP board member)

postnauka.ru

Опубликовано Оставить комментарий

Виолетта Виноградова. 8 сокровенных мужских травм.

8 сокровенных мужских травм.Совсем недавно, имея в своей психотерапевтической практике большинство клиентов мужчин, я все чаще стала задумываться о том, как все-таки сложно быть современным мужчиной в нашем обществе. Ведь мужчине с пеленок предъявляются нечеловеческие требования о том, что он должен быть сильным, не должен плакать, обязан заботиться о своей семье, обеспечивая материальный достаток. При этом проявлять свои эмоции считается непростительной слабостью. «Настоящий» мужчина должен соответствовать определенным ожиданиям, конкурировать с другими мужчинами, исполнять различные социальные роли. Не допускается, что он имеет право заниматься внутренним поиском и прислушиваться к зову собственной души.
Отсутствие достойного реального образца маскулинности, ритуалов инициации, а так же воздействие негативного материнского комплекса приводят к тому, что мужчине практически невозможно почувствовать себя зрелым человеком, способным доверять себе и любить себя, строить и поддерживать честные и доверительные отношения с окружающими. В современном мире мужчины растут под гнетом Образа Мужчины – недосягаемого идеала, Бога Сатурна, который, по древней легенде, пожирал своих детей, несших угрозу его власти.
На эту тему известным юнгианским психоаналитиком Джеймсом Холлисом была написана замечательная книга «Под тенью Сатурна», почерпнутыми мыслями из которой я хочу поделиться в этой статье. Целью статьи является обзор распространенных в книге эмоциональных мужских травм, их происхождение и способы исцеления в рамках психодинамической терапии. Итак: «Жизнь мужчины, как и жизнь женщины, во многом определяется ограничениями, заложенными в ролевых ожиданиях». Общество распределяет социальные роли между мужчинами и женщинами, не учитывая истинные индивидуальные потребности каждой отдельной души, обезличивая и лишая естественной уникальности каждую отдельную личность. Каким бы ни был первоначальный запрос клиента в кабинете психотерапевта, истинной скрытой причиной обращения к психологу является негласный протест против избитых установок для мужчин «Не проявляй эмоций» «Умирай раньше женщин» «Никому не верь», «Будь в потоке» и т.д. Современный среднестатистический мужчина не может даже допустить мысль о том, чтобы обнажить душу, показав свою ранимость и страхи в присутствии других мужчин, в лучшем случае, и это уже большая победа, он идет к психотерапевту, чтобы разобраться в своей неудовлетворенности жизнью. «Жизнь мужчины в существенной мере управляется страхом».
Современным мужчинам с детства «вживляют чип» не признания неосознавания страха, установку, что мужская задача — подчинить природу и самих себя. Неосознанное ощущение страха гиперкомпенсируется во взаимоотношениях. Страх материнского комплекса компенсируется либо желанием во всем потакать, доставлять женщине удовольствие, либо чрезмерно властвовать над ней. В отношениях с другими мужчинами приходится конкурировать; мир воспринимается как темный, бурный океан, от которого не знаешь что ожидать. С реализацией таких установок мужчина никогда не испытывает удовлетворения, потому что, пуская пыль в глаза окружающим, он все равно внутри ощущает страх маленького мальчика, попавшего в ненадежный и враждебный мир, в котором нужно скрывать свои истинные эмоции и постоянно играть роль непобедимого, дерзкого «мачо». Это ощущение себя беззащитным напуганным мальчиком, тщательно скрываемое от других и от себя, теневая сторона личности или «тень» проецируется на окружающих или отыгрывается в социально неприемлемом поведении.
Проявляется проекция в виде критики других, осуждения, высмеивания. Компенсируя свой страх, мужчина хвастается дорогой машиной, высоким домом, статусной должностью, пытаясь внешней маскировкой скрыть свое внутреннее ощущение беспомощности и несостоятельности. Так сказать, «свистеть в темноте» — значит вести себя так, как буд — то ты не ощущаешь страха. В психотерапии мы обозначаем, признаем «Тень» и интегрируем ее, укрепляя, таким образом, истинное «Я» клиента. Самой сложной частью психотерапевтической программы является признание клиентом своих страхов и истинных проблем. Ведь для мужчины признать свои страхи – это расписаться в своей мужской несостоятельности, это значит признать свое несоответствие образу мужчины, стать проигравшим, неспособным защитить свою семью. И этот страх страшнее смерти. «Феминность в мужской психике обладает огромной властью».
Самыми первыми и самыми сильными для каждого человека являются переживания, связанные с матерью. Мама – это источник, из которого мы все берем начало. То как во время беременности, до рождения, мы погружены в тело матери, мы так же погружены в ее бессознательное и являемся его частью. Рождаясь, мы впервые отделяемся, сепарируемся физически от нее, но остаемся еще какое-то время (кто- то дольше, а кто-то так и не смог отделится за всю жизнь) психически одним целым с ней. Но даже после отделения мы неосознанно пытаемся воссоединиться с мамой через Других – супругов, друзей, начальников, требуя от них безусловной материнской любви, внимания и заботы, посредством сублимации или проекции ее черт на других.
Мать – это первая защита от внешнего мира, это центр нашей вселенной, из которого, через наши взаимоотношения с ней, мы получаем информацию о своей жизненной силе, о своем праве на жизнь, что является фундаментом нашей личности. В дальнейшем роль матери исполняют воспитатели, учителя, врачи, преподаватели. Большую часть информации о себе мужчины получают от женщин. И тот материнский комплекс, о котором шла речь ранее в этой статье, проявляется в потребности в тепле, комфорте, заботе, привязанностях к одному дому, работе.
Ощущение мира развивается из первичного ощущения феминности, т.е. через нашу женскую часть. Если в самом начале жизни потребности ребенка в еде, эмоциональном тепле удовлетворены, он и в дальнейшем чувствует свое место в жизни и свою сопричастность ей. Как однажды заметил З.Фрейд, ребенок, о котором заботилась мать, будет чувствовать себя непобедимым. Если же матери «не хватало», то в дальнейшем будет ощущаться оторванность от жизни, своя ненужность, ненасытность в удовлетворении потребности в радостях жизни, неосознавание своих истинных потребностей.
В психотерапии по методу символдрама важным этапом является удовлетворение этих архаических, оральных потребностей. Наряду с вербальными техниками психотерапевт использует определенные образы для визуализации. Но, избыточная, поглощающая личность материнская любовь может и искалечить жизнь ребенка. Многие женщины, пытаются реализовать свой жизненный потенциал через жизнь своих сыновей. Конечно, усилия таких матерей могут поднять мужчину на такие высоты успеха, на какие он сам вряд ли смог подняться. Многие личностные истории известных мужчин подтверждают это. Но мы говорим здесь о внутреннем психическом состоянии мужчин, душевной гармонии и ощущении полноты жизни. И эта душевная гармония редко связана только лишь с социальным успехом. В моей психологической практике есть много историй довольно богатых и социально успешных мужчин, которые, несмотря на внешнюю успешность, испытывают невыносимую скуку и апатию к жизни. Для того, чтобы освободиться от материнского комплекса мужчине нужно покинуть комфортную зону, осознать свою зависимость, точнее зависимость своего внутреннего ребенка, от материнского суррогата (объекта на который он проецирует образ матери).
Найти свои ценности, определить свой жизненный путь, осознать свой детский гнев по отношению к жене, подруге, которая никогда не сможет соответствовать его инфантильным требованиям. Как бы стыдно ни было, большинству мужчин необходимо признать и отделить свои отношения с матерью от реальных отношений с женщиной. Если этого не произойдет, то они и дальше будут отыгрывать свои старые, регрессивные сценарии в отношениях. Прогресс, взросление требует, чтобы молодой человек пожертвовал своим комфортом, своим детством. Иначе, регрессия в детство будет сродни стремлению к самоуничтожению и бессознательному инцесту. Но именно страх перед болью, которую вызывает жизнь, определяет неосознанный выбор регрессии или психологической смерти.
«Ни один мужчина не сможет стать самим собой, пока не пройдет конфронтацию со своим материнским комплексом и не привнесет этот опыт во все последующие отношения. Только заглянув в пропасть, разверзшуюся под ногами, он сможет стать независимым и свободным от гнева» — пишет Джеймс Холлис в своей книге «Под тенью Сатурна»
В психотерапевтическом процессе, для меня является ярким маркером, когда мужчина все еще ненавидит мать или женщин. Я понимаю, что он по-прежнему ищет защиты или пытается избежать давления со стороны матери. Конечно, во многом процесс отделения зависит от уровня осознанности, характера собственных материнских психологических травм, которые определяют стратегии поведения и психическое наследие ребенка. «Мужчины хранят молчание с целью подавить свои истинные эмоции». У каждого мужчины есть в жизни история, когда он, будучи мальчиком, подростком, поделившись своими переживаниями со сверстниками, позже очень жалел об этом. Скорее всего, его осмеяли, начали дразнить, после чего он чувствовал стыд и одиночество. «Маменькин сынок», «сосунок», ну и масса других обидных слов для мальчика…
Эти травмы никуда не деваются и остаются во взрослой жизни, независимо от существующих достижений. Тогда, в детстве, он принял одно из основных «мужских» правил – скрывай свои переживания и неудачи, молчи о них, не признавайся, бравируй, как бы плохо тебе ни было. Об этом никто не должен знать, иначе ты — не мужчина, иначе ты – тряпка. И огромная часть его жизни, а возможно и вся, пройдет в доблестных сражениях против прошлых детских унижений в искаженной субъективной реальности. Как рыцарь, закованный в латы с опущенным забралом. Грустно. Мужчина пытается подавить свою внутреннюю феминность, играя роль мачо, требуя от жены удовлетворения инфантильных потребностей в материнской заботе и внимании, одновременно подавляя женщину, устанавливая над ней контроль. Человек подавляет то, чего боится.
Не принимая свою женскую часть внутри себя, мужчина старается игнорировать свои эмоции в себе и подавить, унизить реальную женщину, которая находится рядом с ним. Эта «патология» делает невозможным установление близких отношений в семье. В любых отношениях мужчина попадает в зависимость, там, где мало знает о себе. Он проецирует свою неизведанную часть психики на другого человека. Часто мужчина испытывает приступы ярости по отношению к женщине. Проявление ярости связано с избыточным влиянием матери, при «нехватке» отца. Гнев скапливается при нарушении личностного пространства ребенка, нарушении его границ в виде прямого физического насилия, либо чрезмерного влияния взрослого на жизнь ребенка. Возникшая психологическая травма может привести к социопатии. Такой мальчик, будучи взрослым, не сможет заботиться о близких. Его жизнь полная страха, заставит страдать любого, кто будет рядом и захочет построить с ним семью или доверительные отношения. Он не может выстрадать свою боль сам и заставляет страдать Другого.
Это будет происходить до тех пор, пока мужчина не примет свою эмоциональную, женскую часть, избавится от материнского комплекса. «Травма является необходимой, так как мужчины должны покинуть мать и психологически выйти за рамки материнского». Переход от материнской зависимости к мужской сопричастности, отцовской природе сопровождается не только характерными физиологическими изменениями в теле мальчика, но и сильными психологическими встрясками, переживаниями, травмами. Психологические травмы способствуют интеграции инфантильного бессознательного материала личности. Бессознательным инфантильным материалом мы называем безопасность и зависимость — жертву, которая необходима для перехода мальчика в мир мужчин. У разных народов были (у некоторых и есть) свои ритуалы членовредительства – обрезание, прокалывание ушей, выбивание зубов. В любых таких ритуалах присутствует повреждение материального (материя-мать). Старейшины племени, таким образом, лишают мальчика опоры, защиты, того, что может обезопасить, т.е. аспектов материнского мира. И это являлось проявлением величайшей любви к юноше. Как трудно современным мужчинам без всякой помощи преодолеть этот великий переход!
«Ритуалы не сохранились, не осталось мудрых старейшин, отсутствует хотя бы какая-то модель перехода мужчины к состоянию зрелости. Поэтому большинство из мужчин остается при своих индивидуальных зависимостях, хвастливо демонстрируя свою сомнительную мачо-компенсацию, а гораздо чаще страдая в одиночестве от стыда и нерешительности» Д.Холлис «Под тенью Сатурна» Первой стадией преодоления материнского комплекса является физическое и позже психическое отделение от родителей. Раньше, способствующим этому отделению являлся ритуал похищения мальчика неизвестными ему старейшинами в масках. Лишая его уюта и тепла родительского очага, участники ритуала давали мальчику шанс стать взрослым. Необходимым элементом второй стадии переходного ритуала была символическая смерть. Инсценировались захоронение, либо проход по темному туннелю. Мальчик преодолевал страх смерти, проживая символическую смерть детской зависимости. Но, несмотря на символическую смерть, новая взрослая жизнь только зарождалась.
Третья стадия – ритуал возрождения. Это Крещение, иногда присвоение нового имени и т.д. Четвертая стадия – это стадия обучения. Т.е. приобретение знаний, которые требовались юноше, чтобы он мог вести себя как зрелый мужчина. Кроме того, ему сообщают о правах и обязанностях взрослого мужчины и члена сообщества. На пятой стадии было суровое испытание – изоляция, проживание определенного времени, не слезая с коня, бои с сильным противником и т.д. Заканчивается инициация возвращением, в этот период мальчик ощущает экзистенциальные перемены, в нем умирает одна сущность и рождается другая, зрелая, сильная. Если современного мужчину спросить ощущает ли он себя мужчиной, он вряд ли сможет ответить. Он знает свою социальную роль, но при этом, часто, понятия не имеет что значит быть мужчиной. «Жизнь мужчины полна насилия, так как насилию подвергается их душа». Неотреагированный гнев в отношениях с матерью в детстве, проявляется во взрослой жизни мужчины в виде раздражительности.
Этот феномен называется «смещенным» гневом, который изливается при малейшей провокации, чаще бывает более мощным и не адекватным ситуации. Отыгрывать свой гнев мужчина может поведением, нарушающим социальные нормы и правила, совершая сексуальное насилие. Насилие по отношению к женщине – следствие глубинной мужской травмы, связанной с материнским комплексом. Внутренний конфликт в виде страха перед травмой будет переноситься во внешнее окружение, и с целью самозащиты, он будет стараться скрыть свой страх путем доминирования над Другим. Мужчина, стремящийся к власти, это незрелый мальчик, одолеваемый внутренним страхом. Другая стратегия поведения мужчины одолеваемого страхом — стремление к чрезмерному самопожертвованию ради того, чтобы доставить удовольствие женщине.
Современные мужчины редко говорят о своем гневе и ярости, не испытывая при этом стыда. Они часто выбирают молчать о своих чувствах, оставаясь в одиночестве. И эта ярость, не высказанная и не проявленная во вне, направляется вовнутрь. Проявляется это в виде саморазрушения себя наркотиками, алкоголем, трудоголизмом. А так же в виде соматических заболеваний – гипертонии, язвы желудка, головных болей, астмы и др. Необходимо разорвать материнские узы, пережить травму, что приведет к дальнейшему личностному росту и качественному изменению жизни.
«Каждый мужчина тоскует по отцу и нуждается в общении со старейшинами своего сообщества». «Дорогой отец, Ты недавно спросил меня, почему я говорю, что боюсь Тебя. Как обычно, я ничего не смог Тебе ответить, отчасти именно из страха перед Тобой, отчасти потому, что для объяснения этого страха требуется слишком много подробностей, которые трудно было бы привести в разговоре. И если я сейчас пытаюсь ответить Тебе письменно, то ответ все равно будет очень неполным, потому что и теперь, когда я пишу, мне мешает страх перед Тобой и его последствия и потому что количество материала намного превосходит возможности моей памяти и моего рассудка». Франц Кафка «Письмо отцу»
Так начинается известное произведение, и я знаю, что большинство современных мужчин именно в этом хотели бы признаться своим отцам. Давно ушли в прошлое те времена, когда дело, ремесло, профессиональные секреты в семье передавались от отца к сыну. Связь отца с сыном разорвана. Теперь отец покидает свой дом и идет на работу, оставляя свою семью. Уставший, придя с работы, отец хочет только одного – чтобы его оставили в покое. Он не чувствует что может быть достойным примером для своего сына. Конфликт между отцом и сыном в современном мире – обычное дело. Он передается из поколения в поколение. Трудно сегодня найти пример для подражания ни в церкви, ни в правительстве, нечему особенно учиться и у начальника. Мудрое наставничество, так необходимое для мужского взросления, практически отсутствует. Поэтому, большинство мужчин испытывают жажду по отцу и скорбят о его утрате. Мужчине нужны не столько знания, сколько отцовская внутренняя сила, проявляющаяся в безусловном принятии сына, таким, какой он есть. Без «навешанных» своих ожиданий, неудовлетворенных амбиций. Истинный мужской авторитет может проявиться вовне только из внутренней силы. Тем, кому не посчастливилось почувствовать свой внутренний авторитет вынужден всю жизнь уступать другим, считая их более достойными или компенсируя ощущение внутренней слабости социальным статусом. Не получив достаточно внимания отца, его позитивного наставничества мальчик старается это внимание заслужить. Затем он всю жизнь пытается заслужить внимание любого Другого, кто чуть выше его по статусу, либо богаче. Молчание, невнимание отца расценивается мальчиком, как доказательство своей неполноценности (если бы я стал мужчиной, то заслужил бы его любовь). Раз я ее не заслужил, значит я так и не стал мужчиной. «Ему нужен отцовский пример, помогающий понять, как существовать в этом мире, как работать, как избегать неприятностей, как строить правильные отношения с внутренней и внешней феминностью» Д.Холлис «Под тенью Сатурна» Для активизации собственной маскулинности ему необходима внешняя зрелая отцовская модель. Каждый сын должен видеть пример отца, который не скрывает своей эмоциональности, он ошибается, падает, признает свои ошибки, подымается, исправляет ошибки и идет дальше. Он не унижает своего сына словами: «не плачь, мужчины не плачут», «не будь маменькиным сынком» и т.д. Он признает свой страх, но учит с ним справляться, преодолевать свои слабости. Отец должен научить сына, как жить во внешнем мире, оставаясь в ладу с самим собой. Если отец отсутствует духовно или физически, происходит «перекос» в детско-родительском треугольнике и связь сына с матерью становится особенно сильной. Какая бы хорошая не была бы мать, ей совершенно невозможно посвятить сына в то, о чем она не имеет ни малейшего представления.
Только отец, мудрый наставник может вытащить сына из материнского комплекса, иначе психологически, сын так и останется мальчиком, либо попадет в зависимость от компенсации, став «мачо», скрывающим преобладающую внутреннюю феминность. В процессе психотерапии человек осознает свои страхи, уязвимость, тоску, агрессию, проходя, таким образом, через травму. Если этого не происходит, человек продолжает искать своего «идеального» родителя среди псевдопророков, поп-звезд и т.д. поклоняясь и подражая им. «Если мужчины хотят исцелиться, им следует мобилизовать все свои внутренние ресурсы, восполнив то, что в свое время не получили извне». Исцеление мужчины начинается в тот день, когда он становится честным с самим собой, отбрасывая стыд, он признает свои чувства. Тогда становится возможным восстановление фундамента его личности, освобождение от липкого серого страха, преследующего его душу. С этим практически невозможно справиться в одиночку, для исцеления нужно время. В терапии на это может уйти полгода, год, а может и больше. Но выздоровление возможно и вполне реально.
gestaltclub.com