С точки зрения психоанализа и некоторых его ответвлений, обобщения в области причин возникновения симптома практически невозможны. От имени каждого отдельного человека симптом говорит о хитросплетениях влечений, событий, переживаний. Так, внешне один и тот же симптом у разных людей может иметь совершенно разное значение. Но можно сказать наверняка, что симптом – это индивидуальное изобретение человека, которое помогает снизить интенсивность душевных страданий, пусть даже ценой образования новых, но всё же более выносимых. Такой взгляд предполагает признание ценности творения и творческих способностей его творца. Убрать, излечить, избавить от симптома – всё равно что отнять творение у ревностного создателя, это может привести либо к усиленной попытке изобрести нечто вновь, либо к бессилию в отношении творчества. Терапевтически значимым может оказаться всестороннее исследование изобретения, поиск его места, открытие его важности, дешифровка его символов. Обогащение подобным скрытым знанием даёт человеку возможность не просто расширить творческий репертуар, но и обрести способность справляться со страданием.
Конечно, самоповреждающее поведение как симптом будет иметь различное значение и в зависимости от структуры человека – психотической, перверсивной или невротической. Страдания невротика и не-невротика также различны по своему характеру и интенсивности.
Что же мы можем назвать самоповреждением или, используя английский аналог, селф-хармом? При самоповреждающем поведении человек наносит себе вред физически, используя свое тело, чтобы справится с тревогой. Сюда подпадает целая плеяда симптомов: от нанесения порезов на кожу и ожогов от сигарет, до преднамеренного злоупотребления алкоголем и булимии. Способы принести себе вред могут быть самые разные. Часто это приносит некоторое облегчение при избытке неконтролируемых чувств либо, напротив, позволяет почувствовать себя живым и реальным, когда всё кажется блеклым, пустым и бессмысленным.
Может показаться парадоксальным, что человек вместо того, чтобы ослабить свою боль, по-видимому, её усиливает. Однако при более глубоком рассмотрении становится очевидным, что телесные повреждения – это способ самоуспокоения, они дают возможность пускай на непродолжительное время, но забыть об изнуряющем эмоциональном страдании. Внешнее становится реальнее внутреннего. Боль обретает границы, представляется возможным её очертить, по-своему овладеть ею. С внешним, с видимым и осязаемым легче справляться. Это может ощущаться как единственная возможность выразить беспомощность, грусть, гнев (нередко подавленные), как единственный способ контролировать эмоции, которые переживаются как разрушительные и затапливающие, если им не придать форму. Самоповреждение говорит нам о попытке самопомощи. Это следы памяти о прошлых травмах, о которых иначе сказать нельзя или не получается. Тело становится своеобразным средством общения, наглядно регистрирует внутреннюю динамику отношений человека с самим собой и значимыми другими.
Механизм самоповреждающего поведения может быть близок к навязчивости. В этом случае имеет смысл говорить о бессознательном чувстве вины, мучающим человека и требующим постоянного наказания. Боль, удовольствие, желание, запрет, возмездие, телесность – всё это переплетается причудливым образом в акте самоповреждения. Невыносимые мысли и чувства как бы удаляются из сферы психического, но запечатлеваются в сфере телесного.
Согласно исследованиям последних лет, психоаналитически ориентированные психотерапии эффективны при работе с людьми, совершающими самоповреждения (другой эффективный метод – когнитивно-поведенческая терапия). Психоаналитически ориентированная работа начинается с создания пространства, в котором могут развиваться безопасные и надёжные отношения. Терапевтическая помощь в первую очередь строится вокруг помощи человеку в отслеживании и именовании возникающих эмоций, а также в поиске приемлемых способов их выражения. Важна способность терапевта принимать и содержать те чувства и мысли, которые сам человек не может терпеть, а также понимать их бессознательное значение и сообщать об этом в той форме, которую человек может вынести. Это предоставляет ему возможность понимать и выражать эмоции и переживания, которые ранее казались невыносимыми. Могут появиться и воспоминания о первоисточниках боли. Постепенно становится возможной забота о собственном теле, своеобразный символический скачок от тела к мысли и речи, что позволит человеку размышлять над своим опытом, ассоциировать вокруг него и интегрировать его в историю своей жизни. Слово, в противовес самодеструктивному действию, обретет возможность стать средством выражения и регулирования аффекта. Установление доверительных и стабильных отношений с другими также является очень важной частью работы. Это может оказаться трудным и на это может понадобиться время, но это возможно.