Депрескрайбинг – систематический процесс отмены препарата или снижения дозы в случае, когда реальный или потенциальный ущерб от его назначения превышает пользу. Этот термин впервые стали использовать в гериатрии, где пациенты зачастую получают множество препаратов по поводу различных заболеваний. Но, даже если все назначено в соответствии с рекомендациями, состояние пациента может ухудшаться от такого лечения. Это связано с накоплением побочных эффектов, зачастую непредсказуемыми лекарственными взаимодействиями и особенностями метаболизма у пожилых, часто сильно отличающихся от условий, в которых эффективность препаратов была доказана.
В последние годы говорят об актуальности этой концепции в психиатрии: как ни странно, те же трудности возникают в лечении даже молодых пациентов с психическими расстройствами (Grudnikoff, 2017). Кроме того, некоторые специалисты призывают пересмотреть подход к поддерживающей терапии: появляется все больше данных о долгосрочном влиянии препаратов, и часто возникающее в рекомендациях словосочетание “неопределенно долгий прием” начинает звучть угрожающе не только для пациентов.
Основания для депрескрайбинга в психиатрии
Несовершенство психиатрических классификаций приводит к тому, что в психиатрии (как и в гериатрии) у одного пациента часто сосуществуют несколько диагнозов. Достаточно распространена практика назначать лечение “посиндромно”, хотя международные рекомендации советуют придерживаться монотерапии. Комбинаций, эффективность которых была бы подтверждена исследованиями высокого уровня, не так много. При этом, экспериментируя с лечением, врачи часто гонятся за эффектом в плане психопатологической симптоматики, мало задумываясь о переносимости и отдаленных влияниях препаратов. Точно так же не всегда выполняется пункт рекомендаций об использовании наименьших возможных доз: пациент часто продолжает терапию, которая нужна была при обострении, при том, что для поддерживающей терапии бывает достаточно меньших дозировок. Концепция депрескрайбинга призывает сместить фокус, пересмотреть наши цели: не добиваться уменьшения или исчезновения симптомов любой ценой, а стремиться в первую очередь к улучшению качества жизни пациентов. В конечном итоге, задуматься об отмене препарата заставляют многие ситуации, которые возникают в психиатрии постоянно (Gupta, 2016):
– соотношения риска и пользы в процессе терапии меняется: например, при возникновении беременности, присоединении соматических заболеваний, изменении метаболизма с возрастом
– препараты неблагоприятным образом изменяют эффекты друг друга: усугубляются побочные эффекты, уменьшается эффективность, препарат, назначенный для лечения одного состояния, ухудшает течение другого
– имеет место необоснованная полипрагмазия: назначено несколько препаратов из одной группы, препарат применяется не по показаниям
– рекомендуется отнестись серьезно и к случаям, когда сам пациент заводит разговор об отмене препарата, например, если пациент не может себе позволить покупать дорогостоящие лекарства, когда необходимость их принимать приводит к стигматизации, или испытывать симптомы расстройства – его собственное решение.
Отсюда – перечень препаратов, которые можно попробовать отменить (Gupta, 2018):
– один препарат из комбинации: врачи часто добавляют новое лекарство, но не отменяют старое, сочтя, что эффективной оказалась именно комбинация; сюда же относятся случаи, когда основной эффект недостаточен, а побочные эффекты выходят на первый план.
– препараты, назначенные не по показаниям (например, антипсихотические препараты для лечения инсомнии: их эффективность по этому показанию не доказана) или один из препаратов схожего профиля, если они назначены одновременно;
– назначения для купирования побочных эффектов: многие из них можно со временем отменить в связи с развитием толерантности, например, к экстрапирамидным проявлениям, или уменьшением тревоги, которая характерна для начала терапии СИОЗС.
– наиболее дискуссионный пункт – возможность отмены поддерживающей терапии шизофрении, биполярного и монополярного аффективного расстройства. С одной стороны, существует множество исследований по высокому риску рецидива у пациентов, перенесших 2 и более приступов, в связи с чем рекомендован практически пожизненный прием препаратов. Также было показано, что с отменой терапии состояние с высокой вероятностью ухудшается. С другой стороны, к исследованиям, которые демонстрируют высокий риск ухудшения при отмене, есть ряд претензий: все они рассматривают случаи, когда препараты отменялись одномоментно, без компенсации психологическими и социальными мероприятиями, а для регистрации факта “обострения” или “ухудшения” использовались достаточно расплывчатые критерии. То есть, возможно, мы располагаем не совсем верными данными, когда говорим о том, что отменять терапию крайне нежелательно. В последнее время появляются исследования, которые показывают обратное (Brodaty, 2018), но для основательных выводов их пока недостаточно.
Здесь сразу возникает много “но”: все же, длительно существовавшее убеждение, что препараты обязательно нужно принимать долго (и много), имело серьезные обоснования. Во-первых, очевидно, депрескрайбинг подойдет не всем пациентам. Такую возможность нужно рассматривать, если (Gupta, 2019):
– пациент настроен участвовать в решении вопросов о своем лечении, комплаентен;
– большинство симптом расстройства на данный момент отсутствуют;
– для данного пациента маловероятно поведение, связанное с опасностью для себя и окружающих (ауто- и гетероагрессивность), на данный момент и в течение длительного времени не было фактов злоупотребления ПАВ;
– социальное окружение может оказать пациенту поддержку, отслеживать изменения в его состоянии; есть возможность обратиться к психологической терапии.
Если пациент некритичен, недостаточно кооперирует и потенциально опасен в период ухудшения, риск отмены препаратов превышает пользу. При этом существует практика депрескрайбинга у пациентов с расстройствами интеллектуального развития, которые постоянно проживают в интернате (Flood, 2018). В этом случае работники учреждения создают необходимые социальные условия, которые компенсируют отсутствие критики и комплаенса.
Во-вторых, отменять препараты – такая же наука, как назначать. Вполне возможно, большинство исследований поддерживают неопределенно долгий прием препаратов именно потому, что процедуре снижения доз и отмены никогда не придавали особого значения, но результаты могут зависеть от нее напрямую. Исследований, которые специально изучали бы процесс отмены, крайне мало, но на основе имеющихся предложен пятиступенчатый алгоритм (Reeve, 2014). Он разработан клиническими фармакологами и специфическим для психиатрии не является, в этом материале он приводится с последующими дополнениями специалистов в области психиатрии (Gupta, 2018; Frank, 2016).
1) Выбрать правильный момент: пациент не должен находиться в ситуации, которая увеличивает риск ухудшения и без манипуляций с препаратами (например, во время увольнения или развода).
2) Обратиться к анамнезу: были ли ранее попытки отменить препарат или снизить его дозу, в какие сроки это происходило и как переносилось.
3) Обсудить возможность отмены/снижения дозы с пациентом, выслушать его предложения (например, от какого препарата он хотел бы отказаться в первую очередь).
4) Сравнить риски и пользу, связанные с применением каждого из препаратов, и, с учетом мнения пациента и данных анамнеза, выбрать “мишень” для депрескрайбинга. Оптимально работать единовременно только над одним лекарством. Можно начать с препарата, представляющего наибольшую угрозу (например, у пациента со склонностью пролонгированию интервала QT – с препаратов, влияющих на этот показатель). В отсутствие таких препаратов целесообразно начать с самого “ненужного” – препарата, от которого врач и пациент не замечают эффекта.
5) Известить об изменениях в терапии тех, кто заботится о пациенте: родственников, социальных работников; объяснить им и самому пациенту, как распознать симптомы ухудшения.
6) В период снижения дозы, и, возможно, после отмены препарата, пациенту могут быть необходимы альтернативные методы терапии, которые могут в некоторой степени “компенсировать” отсутствие препарата на первых порах. В качестве примера приводят КПТ при отмене анксиолитиков у пациентов, страдающих бессонницей, обучение дыхательным упражнениям и mindfullness при отмене анксиолитиков у пациентов с тревожными расстройствами, поведенческую активацию при отмене препаратов со стимулирующим действием.
7) Приступить к снижению дозы и наблюдать за состоянием пациента в процессе. Рекомендуется снижать дозу как можно медленнее, вплоть до нескольких лет. Выбирая темп, можно ориентироваться на данные фармакодинамики препарата.
8) Реагировать на проявления синдрома отмены и симптомы обострения состояния. На сайте Inner Compass Initiative в разделе Withdrawal project приводятся различные немедикаментозные методы, которые могут помочь справиться с проявлениями синдрома отмены (хотя доказательной базы нет практически ни у одного из них). Из мер, связанных собственно с лекарственным лечением – переход к формам с большей продолжительностью действия (с последующим отказом и от них) и более медленное снижение дозы. Важно отличать симптомы отмены от обострения: например, в случае психозов гиперчувствительности, которые манифестируют вскоре после отмены антипсихотического препарата, но в дальнейшем проходят самостоятельно.
9) Не только для собственной безопасности, но и чтобы помочь врачу, который, возможно, будет работать с этим пациентом в дальнейшем, весь процесс должен быть отражен в документации: основания для отмены, согласие пациента, его реакция на изменение дозы, принятые меры помощи.
На данный момент “идеальный” для депрескрайбинга пациент скорее смиряется с побочными эффектами и к изменениям в терапии относится с опаской: “рабочая” схема нередко достается врачам и пациентам с трудом, и ни те, ни другие не заинтересованы в дальнейших экспериментах. Тем не менее, результаты немногочисленных пока исследований по безболезненной отмене лекарств и многочисленных – по их отдаленным эффектам заставляют задуматься, правильно ли такое положение дел. Перспективное направление научных разработок – определение предикторов хорошего исхода депрескрайбинга, выделение групп пациентов, у которых терапию, пусть и через длительный срок, можно отменить более или менее безболезненно. В доработке нуждается и сама процедура – многое в приведенном алгоритме опирается только на интуицию врача. В перспективе отмена лекарств, основанная на доказательствах, как любая хорошая практика, могла бы стать завершающим этапом помощи в цепочке от стационара к амбулатории и реабилитационным отделам.
Автор текста: Шишковская Т.И.
Источники:
- Reeve E. et al. Review of deprescribing processes and development of an evidence‐based, patient‐centred deprescribing process //British journal of clinical pharmacology. – 2014. – Т. 78. – №. 4. – С. 738-747.
- Gupta, Swapnil, and John Daniel Cahill. “A prescription for “deprescribing” in psychiatry.” (2016): 904-907.
- Grudnikoff, Eugene, and Christopher Bellonci. “Deprescribing in child and adolescent psychiatry—A sorely needed intervention.” (2017): e1-e2.
- Brodaty H. et al. Antipsychotic deprescription for older adults in long-term care: The HALT study //Journal of the American Medical Directors Association. – 2018. – Т. 19. – №. 7. – С. 592-600. e7.
- Flood B. De-prescribing of psychotropic medications in the adult population with intellectual disabilities: A commentary //Pharmacy. – 2018. – Т. 6. – №. 2. – С. 28.
- Gupta S., Miller R. Deprescribing and Its Application to Psychiatry //Critical Psychiatry. – Springer, Cham, 2019. – С. 137-153.
- Frank A., Shors M. 6 steps to deprescribing: a practical approach //Current Psychiatry. – 2017. – Т. 16. – №. 6. – С. 36-38.
- Gupta S., Cahill J. D., Miller R. Deprescribing antipsychotics: a guide for clinicians //BJPsych Advances. – 2018. – Т. 24. – №. 5. – С. 295-302.
