Буквально вчера мой клиент задал вопрос: можно ли не заметить стресс?
И пояснил — гастроэнтеролог поставил диагноз СКР и настоял на его психогенной природе. То есть по результатам обследования не нашлось воспаления, дисбактериоза, генетических отклонений в строения кишечника. Но и стресса мой клиент у себя не ощущал. То есть возникла парадоксальная ситуация: психосоматика есть, врач четко на нее указывает, но согласия с мнением соматического врача — нет.
Да, чаще к психологу и психотерапевту обращаются с прямо противоположными состояниями, когда стресс не только есть, но его много и он более чем ярко ощущается. Но! И обратная ситуация возможна:
стресс МОЖНО не заметить!
Вариант 1й. Вы можете не замечать стресс, если у вас работают психологические защиты.
Их задача — лишать вас ощущений и чувств, характерных для стресса. В этом сценарии ваши переживания вытесняются, отрицаются, рационализируются, компенсируются (ну, и так далее) из сознания. То есть психика делает от себя все возможное, чтобы лишить вас возможности переживать.
Как понять, что этот сценарий работает у вас? Пройти тест Индекс жизненного стиля, который показывает вам ваши 8 базовых психологических защит. Если сразу несколько защит будут выше 70 процентиль — то это ваш сценарий.
Вариант 2й. У вас может быть алекситимия
То есть сложность с распознаванием и называнием своих ощущений, чувств и переживаний. В этом случае вы субъективно будете легко считывать боли, дискомфорт, рези и прочие неприятные ощущения в теле, но связать их со своими реальными переживаниями у вас не получится. Из-за своеобразного разобщения между вашим телом и вашей эмоциональной сферой.
Как понять, что этот сценарий работает именно в вашем случае? Пройти торонтскую алекситимическую шкалу. Если вы наберете по ней выше 62 баллов — то тогда это ваш сценарий, который позволяет не замечать стресс.
Вариант 3й. Подавление эмоций вы можете искренне считать не проблемой, а собственным достоинством.
В этом случае вы будете недооценивать проявления стресса и переоценивать свое влияние на него. По сути, речь идет о некоем миксе вашего воспитания, ваших убеждений, вашего восприятия и помогающим в этом отдельных психологических защит (чаще рационализация).
Как понять, что этот сценарий работает у вас? Спросить себя о том, насколько вы гордитесь своими: способностями избегать конфликтов, избегать эмоциональных стычек с окружающими и своим спокойствием. Чем ваша гордость будет ярче, тем выше вероятность того, что это — ваш сценарий.
То есть. Вы можете на замечать стресс. Но это не означает, что его нет и вы от него не страдаете.
Автор: Кузьмичев Александр
Врач-психотерапевт, Коуч
Частная психотерапевтическая практика
Рубрика: Симптомы депрессии
Копинг и психологическая защита.
Психолог Екатерина Битюцкая о стратегиях совладания со стрессом, Ричарде Лазарусе и ригидности
Понятие совладающего поведения, или «копинг», стало широко использоваться в психологии с 1960-х годов в связи с исследованием способов поведения личности в стрессовых ситуациях. Копинг изучался в рамках теории стресса как механизм, направленный на преодоление стресса, а также в контексте теории адаптации как деятельность человека по сохранению баланса между требованиями среды и внутренними ресурсами. Как происходит процесс совладания с трудной жизненной ситуацией и чем копинг отличается от психологической защиты?
Теория стресса и копинга Ричарда Лазаруса
Человек, живя в среде, каким-то образом взаимодействует с этим пространством, которое предъявляет к нему некие требования. С точки зрения психологии стресс наступает в тот момент, когда ресурсов у человека становится недостаточно. Теорию стресса и копинга, одну из самых цитируемых и известных, разработал в 1960-е годы Ричард Лазарус. Под стрессом понимается некоторая транзакция, которая связана с тем, что требования среды к человеку чрезмерны, а тот не способен отреагировать достаточностью ресурсов. Поэтому необходимо либо увеличивать объем собственных ресурсов, либо что-то менять в самой ситуации. В этих условиях активируются два процесса-медиатора: когнитивное оценивание и копинг.
В рамках транзактной теории Ричарда Лазаруса копинг представляет собой когнитивные и поведенческие усилия, направленные как на управление ситуацией и ее изменение, так и на обретение устойчивости к этой ситуации либо минимизацию ее влияния на человека. Последнее связано с защитными стратегиями, когда человек, вместо того чтобы влиять на ситуацию, избегает ее или игнорирует. Совладание предполагает восполнение ресурсов и влияние и на ситуацию, и на эмоциональные процессы: с одной стороны, копинг может быть проблемно-ориентированным, когда человек что-то меняет в ситуации, и эмоционально-ориентированным, когда человек пытается обрести баланс внутри себя. Есть и третий вариант — совмещение двух стратегий, когда человек прилагает большие усилия, чтобы справиться с негативными эмоциями, и это позволяет ему быть рациональным, то есть включаются механизмы рефлексивного мышления.
Наши эмоции и рациональное сознание все равно что сообщающиеся сосуды. Когда эмоции зашкаливают при сильной тревоге или панике, то рациональное мышление не способно работать: высокоинтенсивные эмоции выключают когнитивные функции и не позволяют человеку действовать осмысленно и целенаправленно. С другой стороны, если тревога умеренна, она может мобилизовать и воодушевить человека на те или иные действия. В тех случаях, когда эмоции зашкаливают, проявятся автоматические способы действия — то, что выработалось у человека в процессе его развития.
Психологическая защита
Определение копинга, данное Лазарусом, довольно широкое, потому что в нем говорится и о целенаправленном поведении, и об отрицании, избегании, подавлении — всем том, что характеризует психологическую защиту. Но в психологии существует и другой подход, который связан с различением защитных и копинг-механизмов. В частности, Татьяна Леонидовна Крюкова определяет копинг-поведение как целенаправленные процессы, которые позволяют человеку справиться со стрессом или трудной ситуацией теми способами, которые адекватны личностным особенностям и ситуации, и человек должен иметь четкое представление о своих возможностях и ресурсах, а также о требованиях среды, предъявляемых в данный момент.
А психологическая защита — это механизм нашей психики, который не позволяет человеку осознавать важную входящую информацию и автоматически запускается в психотравмирующих ситуациях, когда нам что-то сильно угрожает либо мы находимся в конфликтной ситуации. Чтобы сохранить внутреннюю уверенность и спокойствие человека, информация будет искажаться, фальсифицироваться, а иногда и вообще просто игнорироваться. Психологическая защита выстраивает некие барьеры, и ее можно сравнить с туманом, окутывающим человека, ясное видение которого при этом нарушается. Вследствие актуализации психологической защиты формируется специфичное состояние сознания, при котором трудная ситуация либо сильно искажена, либо вообще не существует. Психологическую защиту открыл Зигмунд Фрейд. Он использовал ее для описания вариантов борьбы сознания, когда оно не допускает конфликтных и невыносимых мыслей и аффектов, то есть эмоций.
Различия копинга и психологической защиты
Для психологии совладания существует четкое разделение копинг-механизмов и защитных механизмов. Федор Ефимович Василюк предложил пять оснований, по которым копинг отличается от психологической защиты. Первый критерий — это основные цели. Целями защиты в стрессовой ситуации являются прежде всего устранение и предотвращение всего того, что способно вызвать дисбаланс внутреннего состояния человека. А основные цели совладания — приспособление к действительности, что удовлетворяет потребности. И поскольку потребность запускает обычно целенаправленную деятельность, то через совладание мы достигаем трудных целей.
Второй критерий — как проявляются копинг и защитные механизмы. По характеру протекания психологическая защита представляет собой автоматические, большей частью неосознаваемые и ригидные процессы. Ригидность — это неспособность меняться. Считается, что психологические формы защиты вырабатываются у ребенка в детстве. Вообще психологическая защита формируется раньше, чем целенаправленные и осознанные копинг-стратегии. Она может закрепляться с детских лет в виде автоматизмов, а потом человек настолько с ней сживается, что не замечает ее реализации.
Насколько неосознаваема психологическая защита — тоже интересный вопрос. Бывают ситуации, когда человек буквально оглушен или ослеплен и не воспринимает происходящее. Но в исследованиях копинга было обнаружено, что защитные способы реагирования на ситуацию связаны с самообвинением: если оно есть, то человек берет на себя ответственность и предполагает, что он мог бы сделать, но не сделал. Мы понимаем происходящее и что оно не соответствует нашим целям.
Совладание — это целенаправленные, во многом осознаваемые гибкие процессы. Гибкость состоит в том, что мы можем реагировать на ситуацию, прибегая к определенным стратегиям копинга или не используя их, в отличие от защиты, которая, как правило, включается автоматически.
Третий критерий — дифференцированность. Защитные формы поведения не учитывают целостную ситуацию и действуют напрямую. Когда на экзамене или в личных отношениях происходит стрессовое событие, у человека могут активизироваться предпочитаемые защитные формы. Так, одна из участниц исследования рассказывала о том, что в детстве, когда мама уходила на работу, ей было очень тяжело оставаться дома одной, поэтому, как только за мамой закрывалась дверь, девочка засыпала и просыпалась ровно в тот момент, когда мама возвращалась. Это детский вариант реагирования на стрессовые события, но во взрослом возрасте это продолжило проявляться в том, что как только девушка попадает в стрессовую ситуацию, то она тут же начинает больше спать, чтобы психологически восстановиться. Получается, что защита примерно одинаково воспроизводится в разных ситуациях.
А совладание — это реалистический учет целостной ситуации, умение пожертвовать частным и сиюминутным ради глобальных целей. Но нужно понимать, что цели всегда в будущем, они всегда там и тогда, а не здесь и сейчас. И совладание предполагает, что человек способен выстраивать перспективу своего будущего.
Четвертый критерий — отношение к помощи в процессе переживания стресса или сложной ситуации. При защитном способе поведения человек очень часто не способен принимать помощь, особенно если его ресурсы сильно исчерпаны и ему плохо и хочется спрятаться в защитную оболочку. А оболочка непроницаема ни снаружи, ни изнутри, поэтому человек не может принимать поддержку и помощь со стороны других людей. Еще один вариант защитного отношения к помощи — переложить ответственность на другого человека. При совладании же наблюдается активный поиск поддержки и ее принятие, восполнение собственных ресурсов за счет помощи окружения. И это взаимодействие и ожидание помощи в виде конкретных действий или советов.
Наконец, пятый критерий, который позволяет различать защитные механизмы и копинг, — это результаты и функции. При защитном способе реагирования иногда развивается невроз. Мы можем заметить кратковременное улучшение, но в течение продолжительного времени защита может нанести вред. Опять же, если вспомнить самообвинение, человек подспудно понимает, что что-то происходит, и сложная ситуация при этом может разрастаться последствиями, а человек все еще в нее не включился. В то же время защита нужна для того, чтобы спасти человека от потрясения и психологической травмы в тот момент, когда появилась угроза или произошло травматическое событие. Защита позволяет сэкономить время, чтобы поднакопить ресурс и принять тяжелые последствия.
А совладание обеспечивает упорядоченное, контролируемое удовлетворение потребностей и, что очень важно, ведет к накоплению индивидуального опыта. Порой бывает так, что вроде бы человек не достиг цели и потерпел неудачу, но преимущество совладания в том, что в следующий раз он будет лучше защищен и подготовлен, когда подобные ситуации повторятся.
Таким образом, механизмы копинга пластичны, целенаправленны, учитывают особенности ситуации и включают процессы обдумывания и анализа, в то время как психологическая защита ригидна, автоматизированна, предполагает большое количество неосознаваемых реакций и не дифференцирована в отношении ситуации.
postnauka.ru
Связь депрессии и тревоги с заболеваемостью раком и смертностью.
Связь между депрессией, тревожностью и исходами рака хорошо описана, но до сих пор не до конца ясна. Известно, что распространенность тревожности и депрессии у больных раком составляет до 20% и до 10% соответственно.
Для объяснения влияния депрессии и тревожности на исход рака предлагались несколько возможных механизмов, затрагивающих как биологический, так и поведенческий уровень, в том числе рассматривалась возможность депрессии и тревожности напрямую влиять на эндокринные и иммунные процессы. Нарушение регуляции в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси может служить потенциальным фактором уязвимости по отношению к гормонально-ассоциированным ракам, таким как рак молочной железы и рак простаты. Отмечается, что у пациентов с депрессией подавлена активность естественных киллеров (NK-клеток) и ферментов репарации ДНК. Также депрессия и тревожность могут косвенно способствовать развитию рака через факторы, связанные с образом жизни. У лиц с депрессией и тревожностью чаще отмечается дезадаптивный образ жизни, в том числе недостаточная физическая активность, повышенный уровень употребления алкоголя и курения, плохое питание и ожирение, а также низкая приверженность к выполнению медицинских назначений. Однако несмотря на имеющиеся наблюдения и правдоподобно выглядящие объяснения связи между раком и эмоциональной симптоматикой, существующие на сегодняшний день эпидемиологические исследования дают противоречивые результаты.
Yun-He Wang et al. (2019) провели всестороннюю количественную оценку связи между депрессией и тревожностью, выявленным по шкалам или установленным на основании клинического диагноза, и риском заболеваемости раком, смертностью непосредственно от рака и общей смертностью у больных раком. Авторы предположили, что имеется прямая зависимость между депрессией и тревожностью и риском заболеваемости и смертности от тех видов рака, которые связаны с образом жизни и гормональным фоном.
Суммарная оценка относительных рисков заболеваемости раком и смертности осуществлялась в рамках мета-анализа с использованием модели случайных эффектов или модели фиксированных эффектов. Наличие связей изучалось в подгруппах, стратифицированных в зависимости от различных характеристик исследований и характеристик участников. В мета-анализ вошло 51 удовлетворяющее критериям отбора когортное исследование, опубликованное в период времени с 1989 по 2018 гг. , с 2 611 907 участниками и средним периодом наблюдения 10,3 года.
Депрессия и тревожность оказались ассоциированы со значительным повышением риска заболеваемости раком (скорректированный относительный риск: 1,13, 95% доверительный интервал: 1,06-1,19), и общей смертностью у больных раком (1.24, 1.13–1.35).
Предполагаемое повышение абсолютного риска, ассоциированное с депрессией и тревожностью составило 34,3 случая на 100 000 человек в год (15,8-50,2) для заболеваемости раком и 28,2 случая на 100 000 человек в год (21,5-34,9) для смертности от рака. Анализ по подгруппам показал, что клинически подтвержденная депрессия и тревожность связаны с более высокой частотой заболеваемости раком, худшей выживаемостью при раке и повышенной смертностью непосредственно от рака. Психологический дистресс (симптомы депрессии и тревожности) оказался связан с повышением смертности непосредственно от рака и худшей выживаемостью при раке, но не связан с повышением частоты заболеваемости раком.
Анализ по месту локализации рака показал, что в целом депрессия и тревожность были ассоциированы с повышением риска заболеваемости раком легкого, ротовой полости, простаты, кожи, повышением смертности непосредственно от рака при раке легкого, мочевого пузыря, молочной железы, колоректальном раке, раке системы кроветворения, почек, простаты, и повышением риска общей смертности у пациентов с раком легкого.
Авторы полагают, что данные их мета-анализа подтверждают гипотезу, что депрессия и тревожность, установленные по диагностическим критериям и шкалам, ассоциированы с заболеваемостью раком, смертностью от рака и выживаемостью при раке. Учитывая данные, полученные при рассмотрении рака конкретных локализаций, авторы считают, что механизмы, благодаря которым депрессия и тревожность влияют на исходы при раке, могут различаться в зависимости от типа рака, и отмечают, что требуются дальнейшие исследования для выявления механизмов и путей, по которым развиваются эти эффекты. Анализ влияния депрессии и тревожности по подгруппам, разбитым в зависимости от продолжительности наблюдения, дал противоречивые результаты: значимая связь была выявлена только по заболеваемости раком в подгруппе с длительным периодом наблюдения (10 и более лет). С учетом того, что при большинстве видов рака отмечается долгий латентный период, возможно, в исследованиях с более коротким периодом наблюдения не были выявлены скрытые опухоли с субклинической симптоматикой. Эти данные также указывают на то, что депрессия и тревога могут оказывать долгосрочный кумулятивный эффект на развитие рака. Также следует помнить, что несмотря на то, что в большинстве исследований выживаемости при раке ведется контроль релевантных раку переменных, значимо более высокая выраженность депрессии и тревожности на раннем периоде наблюдения показывает, что на исходный психический статус может частично влиять тяжесть рака, и результаты следует интерпретировать с осторожностью. После постановки диагноза рака у пациентов может отмечаться хронически сниженное настроение, и симптоматика может усиливаться из-за их реакции на рак. Также имеются свидетельства того, что больные раком с депрессией и тревожностью с меньшей вероятностью получают хирургические вмешательства, реже получают лучевую терапию и получают меньше химиотерапевтических сеансов. В большинстве исследований, вошедших в данный мета-анализ, учитывались факторы образа жизни и статус рака на момент диагностики, но редко где рассматривалось поведение в процессе лечения, так что остается неясным, до какой степени повышенная смертность у больных раком зависит от графика терапии и комплаентности к лечению.
Полученные данные позволяют предположить, что депрессия и тревожность могут играть определенную роль в этиологии рака и оказывать прогностическое воздействие на его развитие, хотя возможна и обратная причинно-следственная связь. К тому же исследования, вошедшие в мета-анализ, разнородны, и результаты следует интерпретировать с осторожностью.
Говоря о практическом применении, авторы указывают, что, во-первых, несмотря на широкую распространенность депрессии и тревоги у больных раком, врачи часто не обращают на это достаточного внимания, поэтому необходим регулярный скрининг и раннее выявление тревоги и депрессии. Во-вторых, у больных раком часто не уделяется достаточного внимания терапии коморбидной депрессии и тревоги, а лечение зачастую неадекватное: установлено, что 73% больных раком с депрессией не получают эффективного психиатрического лечения, и только 5% обращаются к психиатрам. Имеются также свидетельства того, что совместное лечение депрессии, включенное в первичную онкологическую помощь пациентам, может улучшить их качество жизни и функционирование. К тому же лечение депрессии может также устранить симптомы тревоги. Следует тщательно рассмотреть вопрос о лечении депрессии и тревоги в рамках мультидисциплинарной онкологической помощи. Более того, есть указания на то, что проявления депрессии и тревоги варьируются в зависимости от локализации рака, и в таком случае при выборе анксиолититков или антидепрессантов следует учитывать особенности типов рака. Сотрудничество психиатров и онкологов может помочь оптимизировать назначение анксиолитиков или антидепрессантов. Как правило, сертралин и циталопрам минимально взаимодействуют с препаратами, назначаемыми при терапии рака и обычно хорошо переносятся. Тем не менее необходимо сделать две оговорки: при лечении депрессии средней тяжести и тяжелой депрессии антидепрессанты имеют ограниченную эффективность, а также вызывают симптомы отмены, которые могут быть продолжительными и тяжелыми.
В заключение авторы подчеркивают, что раннее выявление и эффективные вмешательства при депрессии и тревожности имеют как важное клиническое значение, так и большое значение для общественного здоровья в плане профилактики и лечения рака.
Автор перевода: Лафи Н.М.
Источник: Wang, Y., Li, J., Shi, J. et al. Depression and anxiety in relation to cancer incidence and mortality: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Mol Psychiatry 25, 1487–1499 (2020). https://doi.org/10.1038/s41380-019-0595-x
http://psyandneuro.ru
http://psyandneuro.ru
