Кратковременный стресс — нормальное и естественное явление. Проблемы начинаются, когда состояние сохраняется долгое время и становится хроническим. Со временем оно подтачивает физическое и психическое здоровье. Психотерапевт рассказывает, как с этим справляться.
Когда мы говорим об управлении стрессом, не подразумеваем баланс между напряжением и расслабленностью. Речь идет о гармоничной работе различных частей мозга — самой древней, «животной» (ее называют мозгом рептилий), и самой развитой и совершенной (так называемая «человеческая» часть мозга).
Чтобы мыслить творчески и выполнять интеллектуальную работу, все части мозга должны быть полноценно задействованы. Достигнув такого баланса, мы сможем реализовать весь свой потенциал.
1. НАУЧИТЕСЬ ПРАКТИКОВАТЬ ОСОЗНАННОСТЬ
Состояние осознанности — внимательность, сочетающаяся с расслабленностью. Обычно оно достигается с помощью глубокого дыхания. Традиционные техники расслабления, дыхательные упражнения, различные виды медитации, биологическая обратная связь…
Все эти методы служат одной цели: успокоить перевозбужденную симпатическую нервную систему
При глубоком расслаблении можно уснуть, но осознанность подразумевает расслабленность, которая не мешает активно действовать, в этом состоянии мы лучше себя контролируем и способны больше сделать.
2. ПОСТОЯННО НАПОМИНАЙТЕ СЕБЕ, ЧТО ВЫ В БЕЗОПАСНОСТИ
Симптомы стресса можно снять простыми дыхательными упражнениями, но важно также настроиться на решение проблем, которые вас беспокоят. Большинство из них можно решить, посмотрев на ситуацию с другого угла или предприняв конкретные меры. Чтобы прояснить мысли, полезно обсудить с кем-то происходящее, лучше, если это будет профессиональный психолог-консультант.
3. ЗАБОТЬТЕСЬ О СВОЕМ ТЕЛЕ
Если вам постоянно не хватает времени и требуется работать в стрессовых условиях, делайте дыхательные упражнения, одновременно сосредотачиваясь на ощущениях в теле. Возьмите себя в руки и определитесь, что необходимо сделать. Сосредоточьтесь именно на этом, расслабьтесь и перестаньте беспокоиться обо всем остальном. Вы наверняка почувствуете себя лучше.
4. СДЕЛАЙТЕ ПАУЗУ
Если работа вызывает постоянный стресс (особенно когда приходится с кем-то конкурировать), в какой-то момент отложите все дела в сторону. Внимательно посмотрите на то, что делаете. Глубоко подышите, сосредоточьтесь. Скоро к вам придет более глубокое понимание происходящего и появятся новые идеи. Даже в ситуации острой конкуренции продуманные действия окажутся намного эффективнее, чем спонтанная и необдуманная реакция на стресс.
5. ПРОВОДИТЕ ВРЕМЯ С ДРУЗЬЯМИ И БЛИЗКИМИ
Общение с людьми, которые важны для вас и для которых важны вы, помогает снять стресс. Не забывайте встречаться с друзьями и близкими, чтобы хорошо провести время, а в трудные времена — поддержать друг друга. Когда у есть «группа поддержки», на которую можно положиться, гораздо легче побороть и взять под контроль тревогу, связанную с давлением обстоятельств. Если же сама ваша «группа поддержки» вызывает у вас стресс, стоит проконсультироваться с психотерапевтом или семейным психологом.
6. УМЕЙТЕ ЦЕНИТЬ МЕЛОЧИ
Когда вы напряжены, сделайте небольшой перерыв и оглянитесь вокруг, попробуйте обратить внимание на все, что вас окружает, вплоть до самых мелочей. Постарайтесь найти красоту в окружающих объектах, какой-то повод испытать изумление и восхищение. Не забывайте иногда расслабляться: выпить бокал вина, послушать приятную музыку, провести время с друзьями. Делая это осознанно, мы перезагружаем тело и психику.
7. ПОСЛУШАЙТЕ, ЧТО ВЫ ГОВОРИТЕ САМОМУ СЕБЕ
Что мы говорим себе в различных ситуациях и обстоятельствах, встречая тех или иных людей? От этого во многом зависит восприятие мира. Может, мы постоянно запугиваем сами себя?
Если заметили за собой подобное, постарайтесь обратить негативные утверждения в позитивные
При этом не стоит себя обманывать, но постарайтесь быть максимально оптимистичны. Если самостоятельно это сделать не получается, обратитесь к психотерапевту, чтобы скорректировать негативные шаблоны мышления.
8. ПОЧАЩЕ ДЕЛАЙТЕ ПЕРЕРЫВЫ
Желательно раз в час или раз в полчаса. Далеко не всем из нас по силам долго и непрерывно интенсивно работать. Как уже говорилось, паузы помогают «перезагрузиться» и повысить продуктивность. В итоге мы работаем более эффективно, поскольку нам не мешает стресс.
Во время перерыва желательно находиться в состоянии осознанности и быть внимательным ко всему, что окружает. Это поможет выбраться из замкнутого круга стресса и вернуть себе контроль над собой и своим телом. После окончания перерыва префронтальная кора мозга (отвечающая за силу воли и целенаправленные действия) будет полностью задействована и вы будете готовы к творческой работе.
Об авторе: Дуглас Конг — психиатр и психотерапевт.
Наверное, всем знакомо чувство очень сильной родительской фрустрации, чуть ли не ярости, когда «эти любимые паразиты» своими выкрутасами доводят до белого каления. «Я была готова его убить», — вырывается у отчаявшейся мамы. А если такие эпизоды повторяются с завидной регулярностью и к ним прибавляются еще какие другие проблемы – со здоровьем, с близкими, на работе, в мире, то того гляди, недалеко до полного выгорания, депрессии или даже психотического криза вплоть до психиатрической больницы. Да-да, и такое случается (я видела своими глазами), особенно, если мама (в большинстве своем мама) один на один со всеми проблемами и неоткуда ждать поддержки.
Про постродовую депрессию (к слову, финский эволюционный психолог Маркус Рантала называет основной ее причиной – смену привычного образа жизни женщины и своеобразную изоляцию наедине с ребенком) уже многое известно и сказано, а вот о психических проблемах родителей, воспитывающих детей с особыми потребностями, рефлексии еще недостаточно. Тем не менее, уже зафиксировано, что уровень стресса матерей, растящих детей с аутизмом, сопоставим с посттравматическим расстройством участвовавших в военных действиях. Только если военные действия все же относительно ограничены по времени, то жизнь с ребенком-инвалидом может длиться многие десятилетия, и стресс превращается в затяжной хронический.
Мы сейчас не будем рассуждать о возможных причинах фрустраций, депрессий и срывов, и кто в этом во всем виноват – от генетики и метаболизма до поведенческих паттернов прабабушки — это бесконечные разговоры. Мы также не будем вдаваться в рекомендации и методики, помогающие нормализовать фрустрирующее нас поведение ребенка – таких публикаций и даже целых учебников по налаживанию функциональной коммуникации и работе с поведением уже достаточно много. Ниже я набросаю несколько пунктов, которые помогут именно родителю как в повышении стрессоустойчивости и профилактике возможных глобальных психотических срывов, так и в непосредственной помощи, когда катастрофа уже произошла. То есть те самые пресловутые «маски на себя».
Один из главных факторов, помогающих нам справляться с трудностями, — максимально объективное осознание того, что происходит, почему это происходит и как именно можно пытаться преодолеть то, с чем мы столкнулись. А это значит – поиск адекватных информации и специалистов, которые будут сопровождать нас и нашего ребенка. Реабилитация и развитие ребенка с особенными потребностями, как любое лечение, требует от пациента, в данном случае всей семьи, большой доли самообразования и разветвленных связей – мы должны стать теми, кто называется информированными пациентами, научиться разбираться в диагнозах, лекарствах, методиках коррекции и многом другом, уметь задавать вопросы, обосновывать согласие на процедуры и отказ от них в случае сомнения в их эффективности и исходе. Уверенность в том, что мы идем пусть хоть медленно и трудно, но правильным путем, — гарантия возвращения спокойствия и равновесия в трудные периоды, основное условие преодоление тревожности о будущем.
• Painonnousu ja siihen liittyvät metaboliset sivuvaikutukset ovat yleisiä psykoosilääkkeitä käyttävillä.
• Metabolisen seurannan tehostaminen ja painonnousun puheeksi ottaminen ovat haaste terveydenhuollolle.
• Varhainen puuttuminen lääkevalinnan, elintapaohjauksen ja ei-lääkkeellisten sekä lääkkeellisten interventioiden avulla on tärkeää.
• Tavoitteena on vähentää mielenterveyshäiriötä sairastavan potilaan somaattista sairastavuutta.
Painonnousu on yleinen psykoosilääkkeiden haittavaikutus. Sillä on yhdessä metabolisten ongelmien kanssa oma kiistaton osuutensa vaikeaa mielenterveyshäiriötä sairastavan potilaan somaattisen sairastavuuden kokonaisriskissä (1,2). Lihomiseen liittyvät itsetunnon heikentyminen ja kehonkuvan muuttuminen vaikuttavat myös haitallisesti elämänlaatuun ja hoitomyöntyvyyteen ja siten lääkehoidon vaikuttavuuteen. Nämä vaikutukset usein korostuvat nuoremmissa ikäryhmissä.
Psykoosilääkkeiden pääasiallisia käyttöaiheita ovat erityyppiset psykoosisairaudet. Uudempien lääkkeiden käyttöaiheiden laajeneminen skitsofreniaryhmän ulkopuolelle, erityisesti kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, on lisännyt metabolisten haittojen merkitystä. Lisäksi eräiden lääkkeiden käyttöaiheiden ulkopuolinen määrääminen muun muassa unettomuuden ja ahdistuneisuuden hoitoon on lisääntynyt jo pidemmän aikaa (3,4).
Psykoosilääkehoidon optimointi on kehittynyt viimeisten kahden vuosikymmenen aikana (5,6), mutta metabolisten haittavaikutusten riski on noussut asiaksi, joka kliinikon tulee huomioida niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa.
Lääkkeen valinta ja metaboliset ongelmat
Psykoosilääkkeiden kliininen terapeuttinen vaikutus on keskeisin tavoite, josta lääkehoidon valinta alkaa. Psykoedukaation periaatteiden mukaan potilaalle tulee kuvata hoidon alussa lääkityksen tavoitteet ja haittavaikutukset, fyysisen terveydentilan seurannan tarkoitus ja mahdolliset painonnousun hoitokeinot siinä vaiheessa, kun hän kykenee tällaista tietoa vastaanottamaan.
Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen (6) mukaan psykoosilääkityksen metabolisten ongelmien ehkäisyyn kuuluvat painon, vyötärönympäryksen ja sokeri- ja rasva-arvojen mittaus lähtötilanteessa sekä seurantamittaukset. Tämä kytkeytyy somaattisen sairastavuuden kokonaisriskin arvioon ja pitää sisällään sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden ja elintapojen kartoituksen (liikunta, ruokavalio) (taulukko 1).
Psykoosilääkkeen valintaan vaikuttavat myös muut jo aiemmin todetut metaboliset tai sydän- ja verisuonisairaudet (esim. diabetes tai verenpainetauti), joiden hoitotasapainosta tulee huolehtia (liite 1).
Metabolisten muutosten seurannasta
Periaatteessa kaikki psykoosilääkkeet voivat aiheuttaa painonnousua ja metabolisia ongelmia, mutta vaikutuksissa on huomattavia lääkkeiden välisiä eroja (liite 1). Klotsapiiniin ja olantsapiiniin liittyy suurin painonnousun riski, ja niiden kohdalla alkukartoituksen sekä terveydentilan seurannan tarve on erityisen korostunut. Klotsapiinin ja olantsapiinin aloittamisen harkinta kuuluu pääosin erikoissairaanhoidon toimenkuvaan käyttöaiheiden mukaisesti. Seurantaohjelma löytyy käytännön lääkärin työssä esimerkiksi Terveysportin lääketietokannasta ja siinä lääkekohtaisesti turvakokeet-osiosta (taulukko 1).
Merkittävästä painonnoususta nähdään usein merkkejä jo 6–10 viikon kuluessa psykoosilääkkeen aloituksesta. Yli 5 %:n painonnousun kohdalla tulisi jo harkita interventiota.
Huolimatta useista suosituksista (6) painon ja metabolian käytännön seuranta ei toteudu optimaalisesti. Syynä on muun muassa hoitojärjestelmän rajallinen mahdollisuus järjestää alun tiheitä seurantakäyntejä. Potilaat ovat kiinnostuneet terveydentilastaan, eikä painon puheeksi ottaminen ja metabolisen seurannan järjestäminen ole haitaksi hoitosuhteelle tai lisää lääkityksen keskeytymisriskiä. Hyvä hoitosuhde ja asioiden rehellinen esille nostaminen on tässäkin tapauksessa luottamuksen ja hoidon jatkuvuuden perusta.
Lääkkeiden virallisten käyttöaiheiden ulkopuolisen käytön hyötyjä ja riskejä eri ikäryhmissä tulee huolellisesti harkita, ja myös muiden hoitokeinojen käyttöönottoa tulee pohtia (3). Erityisesti ketiapiinia (esim. 25–75 mg/vrk) määrätään laajasti terveydenhuollossa pieninä annoksina unettomuuden, ahdistuneisuuden tai levottomuuden hoitoon potilaille, joilla ei ole kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai psykoosisairautta. Monet potilaat kokevat pieniannoksisen ketiapiinihoidon hyödylliseksi, mutta siihen liittyy metabolisten ongelmien riski (7). Yksilöllisen metabolisen seurannan järjestäminen on aiheellista, mikäli lääkehoito on pitkäaikaista (taulukko 1).
Potilaan paino nousee – mikä neuvoksi?
Tyypilliset interventiot kohdistuvat lääkehoidon tai ravitsemuksen ja elintapojen muutoksiin, usein molempiin. Kynnys muuten toimivan psykiatrisen lääkehoidon muuttamiseen painonnousun vuoksi on usein melko korkea, ja epäselvissä tilanteissa on tarpeen konsultoida psykiatrista erikoissairaanhoitoa.
Psykoosilääkityksen optimoinnin kannalta keskeistä on yhteistyö psykiatrisen ja somaattisen erikoissairaanhoidon sekä perusterveydenhuollon välillä (liite 2). Tähän on erityinen tarve ongelmatilanteissa, joissa potilaan paino jatkaa nousuaan huolimatta farmakologisista ja ei-farmakologisista hoitoyrityksistä.
Painonnousun monitekijäisyyden vuoksi (liite 3) potilaan koko lääkelista ja mahdolliset muut sairaudet sekä elintavat tulee käydä systemaattisesti läpi. Psykoosilääkkeiden lisäksi useat muut lääkkeet voivat aiheuttaa painonnousua: esimerkiksi mielialaa tasaavista lääkkeistä litium ja natriumvalproaatti, masennuslääkkeistä mirtatasapiini ja trisykliset antidepressantit isompina annoksina sekä muista lääkkeistä pidempiaikainen glukokortikoidi.
Samanaikaissairauksien, kuten diabeteksen, hoitotasapaino on syytä varmistaa. Unen pitkäaikaisen häiriintymisen tiedetään lisäävän nälän tunnetta ja lihomisen riskiä; tästä hyvä esimerkki on uniapnea, jonka hoitaminen voi lievittää painonnousua.
Psykoosilääkkeen annoksen pienentäminen ei yleensä ole toimiva vaihtoehto, sillä selvää näyttöä metabolisten ongelmien annosriippuvuudesta ei ole (7, liite 1). Se voi myös vaarantaa lääkityksen kliinisen tehon. Sen sijaan vaihto pienemmän metabolisen riskin lääkkeeseen, esimerkiksi aripipratsoliin, voi olla varsinkin hoidon alkuvaiheessa perusteltua painon noustessa. Vaihto tulee kuitenkin tehdä niin, että on mahdollista seurata terapeuttista tehoa.
Toimivan klotsapiinilääkityksen vaihtamista toiseen lääkkeeseen painonousun vuoksi on pääsääntöisesti syytä välttää, mutta augmentaatiostrategioilla voidaan saada suotuisa vaikutus painonkehitykseen. Osittaisen D2-reseptoriagonistin, kuten aripipratsolin (7,5–15 mg/vrk), lisääminen klotsapiinilääkitykseen on osoittautunut osalla potilaista toimivaksi strategiaksi.
Pelkän psykoosilääkityksen vaihdoksen tai muutoksen vaikutus varsinkin pidempään jatkuneeseen ylipainoon on usein rajallinen, ja painon noustessa on syytä ottaa mukaan ei-farmakologiset hoitomuodot. Erilaisia yksilö- ja ryhmätason elintapainterventioita on kohtalaisen runsaasti käytössä ylipainon hoitoon.
Erityisesti ravitsemukseen ja liikuntaan kohdistuvat ja psykoedukaation sisältävät interventiot ovat tehokkaita (8,9,10), mutta vaativat selkeän toimintamallin seurantoineen (esim. yleislääkäri hoitoryhmineen) sekä potilaan motivaation ylläpitämistä (liite 2). Ravitsemusterapeutilla käynnit voidaan liittää osaksi hoitoa, varsinkin jos hoitavan tahon tiedolliset tai ajalliset resurssit eivät ole riittävät tai paino edelleen nousee.
Mielenterveyshäiriöstä kärsivien potilaiden hoitoon kuuluu usein muutenkin psyko- ja toimintaterapeuttisia interventiota, joista on hyötyä painonhallinnassa. Muitakin yhteistyömahdollisuuksia ylipainon hoitoon on käytettävissä (mm. perusterveydenhuollon diabeteshoitajat, kolmas sektori), ja lääkärin työryhmineen/verkostoineen pitää paikallisesti koota niistä tietoa hoidon valinnan pohjaksi. Tietoa painonhallinnasta ja myös hoito-ohjelmia on saatavilla myös internet-pohjaisesti (mm. terveyskylä.fi/painonhallintatalo), mikäli potilaalla on valmiuksia näitä hyödyntää.
Mikäli edellä mainitut keinot eivät tuota toivottua tulosta, hoitoa voidaan tehostaa erilaisilla off-label-lääkestrategioilla pääosin erikoisairaanhoidon tuella. Metformiinista (500–2 000 mg/vrk) on eniten kliinistä kokemusta sekä tutkimusnäyttöä ei-diabeettisilla tai sellaisilla potilailla, joilla glukoositoleranssi on jo heikentynyt (11).
Lupaavin tulossa oleva uusi lääkkeellinen keino ovat GLP-1-reseptoriagonistit (glukagonin kaltainen peptidi 1), kuten liraglutidi, semaglutidi ja myyntiluvan hiljattain saanut uudentyyppinen GLP-1-agonisti tirtsepatidi (12). GLP-1-agonistien käyttöä rajoittaa korkea hinta ja annostelutavat (esim. ihonalainen injektio kerran viikossa). Niiden tehoa psykoosilääkityksen aikaisen painonnousun hoidossa tutkitaan vilkkaasti.
Yksittäisillä potilailla on kokeiltu muitakin lisälääkityksiä, kuten topiramaattia, orlistaattia ja bupropionia (11), mutta näiden käyttö on kirjoittajien kokemuksen mukaan suhteellisen vähäistä. Lihavuuskirurgiaa ei ole laajemmin tutkittu potilasryhmissä, jotka käyttävät pitkäaikaista psykoosilääkitystä, mutta se voi tulla kyseeseen yksittäistapauksissa.
Jarmo Hietalaprofessori, ylilääkäriVarHA, Tyks sairaalapalvelut, psykiatrian tulosryhmä, psykoosien hoidon palvelualue ja Turun yliopisto, psykiatrian oppiaine
Teemu JuntunenosastonylilääkäriVarHA, Tyks sairaalapalvelut, psykiatrian tulosryhmä, psykoosien hoidon palvelualue
Jussi Vaahtovuoylilääkäri, palvelualuejohtajaVarHA, Tyks sairaalapalvelut, psykiatrian tulosryhmä, psykoosien hoidon palvelualue
Kirjallisuutta
1
De Hert M, Dekker JM, Wood D ym. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Psychiatry 2009;24:412–24.
2
Henderson DC, Vincenzi B, Andrea NV ym. Pathophysiological mechanisms of increased cardiometabolic risk in people with schizophrenia and other severe mental illnesses. Lancet Psychiatry 2015;2:452–64.
3
Rautio N, Ylitolonen L, Haapea M ym. Psykoosilääkkeiden off label -määräämisen käytännöt. Suom Lääkäril 2021;76:53–63.
4
Saastamoinen LK, Autti-Rämö I, Tuulio-Henriksson A ym. Lasten ja nuorten psykoosilääkkeiden käyttö kasvussa. Suom Lääkäril 2017;72:575–9.
5
Bergström T, Hulkko A, Hartikainen S ym. Psykoosilääkehoidon ohjaus voi tehostaa skitsofrenian hoitoa. Duodecim 2022;138:787–93.
6
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus 10.5.2022. (siteerattu 19.4.2023). www.kaypahoito.fi
7
Berge J, Abri P, Andell P ym. Associations between off-label low-dose olanzapine or quetiapine and cardiometabolic mortality. J Psychiatr Res 2022;149:352–8.
8
Caemmerer J, Correll CU ja Maayan L. Acute and maintenance effects of non-pharmacologic interventions for antipsychotic associated weight gain and metabolic abnormalities: a meta-analytic comparison of randomized controlled trials. Schizophr Res 2012;140:159–68.
9
Bruins J, Jörg F, Bruggeman R ym. The effects of lifestyle interventions on (long-term) weight management, cardiometabolic risk and depressive symptoms in people with psychotic disorders: a meta-analysis. PLoS One 2014;9(12):e112276.
10
Vancampfort D, Firth J, Correll CU ym. The impact of pharmacological and non-pharmacological interventions to improve physical health outcomes in people with schizophrenia: a meta-review of meta-analyses of randomized controlled trials. World Psychiatry 2019;18:53–66.
11
Lee K, Abraham S ja Cleaver R. A systematic review of licensed weight-loss medications in treating antipsychotic-induced weight gain and obesity in schizophrenia and psychosis. Gen Hosp Psychiatry 2022:78;58–67.
12
Rosen CJ. Ingelfinger JR. Shifting tides offer new hope for obesity. N Engl J Med 2022;387: 271–3.
https://www.laakarilehti.fi/
https://www.laakarilehti.fi/
Медитация дня
Счастье – это не вещь, не обстоятельства, счастье – это чувство. Оно наступает, когда усилие и результат обретают одно время и одну природу, соответствуют. Намерению начать новую жизнь всегда предшествует кризис, попытку ее все-таки начать – сторожит крах. Обстоятельства – всегда есть или всегда найдутся: они стоят наготове. Почему-то они отступают на второй план (никуда не деваясь), если кризиса нет, если он миновал. Кризис в принципе не ужас, а стадия развития.
Кратковременный стресс — нормальное и естественное явление. Проблемы начинаются, когда состояние сохраняется долгое время и становится хроническим. Со временем оно подтачивает физическое и психическое здоровье. Психотерапевт рассказывает, как с этим справляться.
