Метка: лекарства

В рубрику Статьи о депрессии
1. О дженериках и брендах. 
Всякая лекарственная форма — таблетки, драже, ампулы и пр. —   содержит одно биологически активное вещество API (Active Pharmaceutical Ingredient), или просто AI (активный ингредиент), очень редко — несколько активных веществ (а бывает, — у «гомеопатов» — что и ни одного, см. ниже).
AI на русском называют также просто «субстанцией», а на английском ещё и «bulk drug».
У каждого активного в-ва есть «международное непатентованное» название, а также химическое название его формулы (которое никому обычно не интересно, кроме разработчиков новых препаратов).
Мы ниже будем называть «брендом» то название лекарства, под которым это лекарство впервые появилось на фармрынке. А все остальные лекарства чохом назовём «дженериками». Подробнее определения фарм. терминов можно посмотреть здесь:   https://www.registrarcorp.com/fda-drugs/definitions ).
Российские медики и чиновники от медицины нередко косноязычны. В данном случае это проявилось в том, что вместо правильного термина  «непатентуемое название» (т.е. то, которое в принципе нельзя запатентовать) прижился термин «непатентованное название», как будто оно пока лишь временно незапатентовано.
Любое лекарство, любая фармацевтическая форма состоит из активного вещества и наполнителей (добавок).  Если дозировка активной субстанции в таблетке равна 0,5 мг, а сама таблетка весит 0,2 г, т.е. 200 мг, то в ней, стало быть, 199,5 г  нейтральных, в отношении действия на человека, наполнителей, красителей, стабилизаторов, веществ оболочки и т.п.. Ими может быть тальк, целлюлоза, желатиновые компоненты, сода, сахар, нетоксичные красители, вода, спирт и  другие дешевые и удобные вещества. Подробнее см., напр.,
https://medinfo.social/farmakologiya_874_876/vspomogatelnyie-veschestva-tverdyih-50226.htm
 
Возьмем для определённости какое-то конкретное лекарство, например, ламотриджин.
Википедия сообщает нам, что с чисто химической точки зрения это 6-(2,3-дихлорфенил)-1,2,4-триазин-3,5-диамин, что ему соответствует брутто-формула C₉H₇Cl₂N₅; что впервые он был синтезирован, апробирован, запатентован и выпущен английской фирмой GlaxoSmithKline под названием «Ламиктал» для лечения эпилепсии в 1994 году, — четверть века назад. То есть «Ламиктал» — это брендовое название ламотриджина. Вики сообщает также, что детально молекулярный его механизм действия в мозге неизвестен, но есть правдоподобные  гипотезы на этот счет.
Кроме международного названия (в нашем случае это Ламотриджин) и названия исходного бренда (Ламиктал)  у любого лекарства есть множество дженериков со своими названиями. Всего других названий столько, сколько фирм его выпускает или выпускало, поскольку по действующему в лекарственном мире порядку всякая фирма для всякого выпускаемого ею лекарства ОБЯЗАНА придумать и зарегистрировать своё название, которое кроме неё никто и никогда больше не вправе использовать.
В ряде стран фармфирм много, например в Индии, Китае. Поэтому, например, на сайте  medindia.net мы найдем десятки наименований дженериков, содержащих одну и ту же активную субстанцию.  А в мире может быть и более сотни названий для лекарств, разных фирм «идентичных» с точки зрения содержащейся в них активной субстанции. В медицине ряда стран, в том числе в российской, их называют «аналогами». В нашем случае это Ламиктал плюс великое множество его дженериков. (Generic и переводится как «родовой», «общий»).
 
Важный вопрос — что лучше: бренд или самый дешевейший,»паршивенький» дженерик-аналог?
Ответ: с точки зрения эффекта — они практически  АБСОЛЮТНО эквивалентны если не всегда, то в  999 случаях из 1000.
Почему это так? Ведь каждая фирма хочет по возможности купить исходного вещества поменьше и подешевле, а продать продукцию подороже, это жесткий закон рынка.
Причины практически полной тождественности состава, а соответственно и действия, у бренда и дженериков вот какие.
Значительная часть врачей не знает и не желает знать следующие простые факты.
Практически все новые лекарства, выходящие на мировой рынок, выпускаются в странах «первого мира», в основном в США, хотя некоторые бренды запускают Британия, Франция и другие страны. Но в этих странах делается небольшая часть используемых в мире субстанций. Даже в США около 90% всех лекарств по номенклатуре составляют не бренды, а дженерики. Б’ольшая часть производства активных субстанций, то есть промышленности химического синтеза активных субстанций переехала в Азию, и расширение производств идет в основном в Азии, прежде всего в Китае и Индии.
Вот мы видим упаковку, на которой указано, что это лекарство произведено в США или в Голландии (или в России). А производится оно так. Американская (или иная «белая») фирма закупает, скажем, 30-килограммовый мешок субстанции (bulk drug) в Китае или в Индии, на «сертифицированном» производстве химического синтеза. Затем у себя дома на автоматической линии фирма фасует субстанцию по таблеткам («таблетирование»), содержащим, скажем, по 10 мг (0,000001 кг) активного вещества. При этом из 30 кг  получается 30/0,000001 = 3 миллиона таблеток по 10 мг. Добавляют нейтральные наполнители, ставят на коробке «Сделано в США» (или во Франции, в  Голландии) и продают аптекам.
Вернемся к нашему ламотриджину. Смотрим один из сайтов торговли субстанциями, напр., на сайт https://www.zauba.com/export-BULK+DRUG+LAMOTRIGINE+USP-hs-code.html
и, переводя рупии в доллары, видим, что 1 кг ламотриджина стоит около 200 долларов США. При дозировке в 25 мг из этого килограмма получится 40 000 таблеток, которые уйдут в аптеки уже не за 200 долларов, а, скажем, за 100 000 долларов, а конечным покупателям, — больным людям, — будут проданы за 150 000 долларов. Так стоит ли чудовищно рисковать репутацией фирмы и вероятностью колоссального штрафа или даже закрытия, «недосыпая» субстанцию в таблетки? Экономия от такого недосыпа будет в пределах 50-100 долларов, и никак не более 200 долларов, а продукция стоит 100 000 долларов!
Нет, конечно.
(Попутно заметим, что аптеки сделают свою дополнительную наценку, и что на каждом этапе свою долю в виде разнообразных налогов и пошлин откусывают бюджеты всех государств, в которых зарегистрированы фирмы-производители субстанций, производители лекарств, аптеки, фирмы-перевозчики и другие участники процесса).
 
А что говорят «контрольные закупки»? Да и бывают ли они в реальности? Бывают.
Вот статья «Биофармацевтическая оценка риска для разных таблеток ламотриджина», ж. Mol Pharm. 2015, 6 июля, 12 (7): 2436-43. Цитирую:
 Группу фармацевтических тестов качества также проводили по трем партиям Lamictal, трем партиям Teva generic и по одной партии каждого из четырех других дженериков: внешний вид, идентичность, анализ, примеси, однородность единиц дозировки, динамика распада, растворимость, хрупкость и потери при сушке. Результаты исследования показали, что все марки и общие таблетки ламотриджина по 100 мг прошли все испытания и показали приемлемое фармацевтическое качество и низкий биофармацевтический риск. 
Наша «теорема» доказана.
 
Врачи любят надувать щеки и говорить, типа, «По моему опыту, бренд действует лучше этого дженерика». Не  надо покупаться на это утверждение. Ни один врач не делал точного химического анализа для сравнения бренда и дженерика, хотя это не трудно и не дорого. А я делал, и разницы в количестве активной субстанции ни разу не было. Хотя и так ясно, что никакая фирма не будет рисковать.
Жульничества среди тысяч фирм мира, выпускающих миллион дженериков, за последние 30-40 лет были выявлены, но — единичные. Производство лекарств в мире — один из наиболее честных видов производства (речь тут не о гомеопатии, не о БАДах и «народных средствах», а о серьезных предприятиях с сертифицированными производствами).
 
ВЫВОД: нужно ВСЕГДА стараться покупать самый дешевый вариант дженерика. Иногда он стоит в 10-20 раз дешевле бренда, — бренда, в действительности сделанного из точно такого же 30-килограммового мешка сырцовой субстанции, закупленного в той же Индии и на том же заводе.
Другое дело, что есть гомеопатические фирмы (типа «Материа Медика» в России), которые бесстыдно гонят пустышки, вообще не содержащие никакой активной субстанции, причем под разными названиями и для разных «целей» — эта пустышка «от головных болей», эта «от алкоголизма», а эта «от импотенции». Но на каждой упаковке — разные звучные названия, типа «Анаферон»,  «Импаза» и пр. А очень мелким шрифтом написано что-нибудь в таком роде: «Разведение С200». В переводе на русский это означает, что было взято активное вещество (поди проверь, что эти люди вообще его используют на своих «производствах»), разбавили водой в 100 раз (индекс «С») и повторили эту операция 200 раз. Как справедливо написано в статье «Гомеопатия» в российской Википедии, «разведения с индексом 40С приблизительно соответствуют 1 молекуле на всю наблюдаемую Вселенную, а с индексом 200С (Анаферон, Оциллококцинум) 1 молекуле на, соответственно, 10³²⁰ Вселенных». Зато цена невелика, типа 250 руб. за упаковку. Народ эти дешевые абсолютные пустышки охотно покупает и «от сердца», и «от гриппа», и от всего прочего. Да и названия у них солидные. Этих откровенных пустышек в год продается по России на 25-30 миллионов долларов (почти 2 миллиарда рублей!!). И всем хорошо. А особенно — «изготовителям».
 
Есть ещё одна, значительно более пестрая, группа аптечных товаров — БАДы.
Это отдельное дело.
******************************************************************************

2. Аптеки и цены в них. Как найти наиболее дешевый вариант лекарства. 

 
В Москве лек-во может стоить 3000 руб, а на соседней улице 500 руб. Как находить самый дешевый вариант? Заходим на сайт aptekamos.ru и смотрим там цены на все «аналоги», содержащие одно и то же активное в-во в одной дозировке.
Напр., набираем «ламотриджин 100 мг» в окне поиска, и выскакивает  7 «аналогов». Видно, что дешевле всего сейзар. Жмем на «сайзар» и входим в список аптек, в которых есть сейзар по 100 мг. Как найти самый дешевый сейзар? В правой колонке «Цена» нужно нажать на треугольную стрелочку так, чтобы она смотрела вверх. Видим, что самый дешевый стоит 238 руб. (между прочим, самый дорогой стоит 580 руб. Это точно такой же сейзар того же производителя).
Чтобы eзнать международное непатентуемое название, смотрим на страничке «Сейзар» вверху слева.
Видим: Ламотриджин.
Рекомендую проделать все эти действия с 2-3 другими лекарствами на этом же сайте (aptekamos.ru).
 
Похожий, тоже удобный, но менее информативный сайт есть и в Питере, см. https://www.acmespb.ru/ .
(Кроме этих двух есть и десятки аналогичных, но ещё менее информативных сайтов).
Советую всегда смотреть сначала на aptekamos.ru.
************************************************** **************************************

3. Реальные сроки годности лекарств. 

Как долго лекарства сохраняют в реальности те дозы активных веществ, которые в них первично были заложены?
Я биофизик, и курс химической кинетики мне пришлось сдавать в объеме большем, чем его читают для большинства химиков. Но не нужно быть биофизиком или химиком, чтобы понять, что поваренная соль в капсуле и через 100 лет будет точно такой же соленой, а не сладкой, а дражированный в плотную таблетку сахар и через 100 лет будет сладким.
В силу чисто экономических причин ни одна фармкомпания и ни один контролирующий орган (и ни один врач тоже!!) не склонны проводить соответствующие исследования, хотя они стоят, в общем-то, сущие копейки. Любой из нас может попросить это сделать химиков-аналитиков из любого университета. Сделать это не сложно и не дорого.
Что же обнаружится?
Огромная часть лекарств, продаваемых в виде таблеток и блистеров, содержит химически простые активные субстанции. Эти вещества сравнимы с сахаром по своей «химической сложности», и склонны распадаться или вообще вступать в какие-либо реакции не больше, чем тот же сахар. Наполнители и оболочки подбираются обычно так, чтобы дополнительно стабилизировать молекулы активного вещества. Поэтому и таблетка норсульфазола, и таблетка ламотрджина через 10  лет содержит ровно столько активной субстанции, что и 10 лет назад. Чтобы это проверить, достаточно найти старое завалявшееся лекарство и сделать его точный химический анализ, скажем, методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. При этом желательно проанализировать и старую, и аналогичную новую таблетку.
Вы не догадываетесь, почему сроки годности на них написаны далеко не равные 20 или 10 годам, и почему реальные «остаточные дозы» в различных лекарствах нигде и никогда не публикуются?
Вот-вот, деньги. это большие деньги для всей мировой лекарственной системы. Многие десятки миллиардов долларов ежегодно. Я тоже так думаю. А в результате человечество выбрасывает на помойки ежегодно лекарств с «превышенным сроком годности», и закупает такие же, тоже на десятки миллиардов долларов! Всё нормально!
Между прочим, я предложил на одном из русскоязычных сайтов торговлю и обмен бе-ушными лекарствами. Она идет не один год. Больные и зачастую материально беспомощные люди благодаря этому уже сэкономили сотни тысяч рублей, покупая или получая бесплатно в том числе и лекарства с превышенным «сроком годности».
 
​​
Важный вопрос: всё ли лекарственные средства одинаково стабильны?
Разумеется, нет. Инъекционный раствор сложного белка-интерферона не настолько же стабилен, как, например, дражированный амитриптилин. Если первый желательно хранить в холодильнике, то второй желательно просто не жарить на сковородке. При этом, говоря  экспертно и по личному опыту, срок достаточно высокой активности дозы у сухого, запаянного в герметичный флакон интерферона минимум раз в десять (но
​, полагаю,​
не в сто десять) раз длиннее срока годности, указанного на упаковке.
Практически неограниченно, с учетом длительности жизни человека как потребителя, сохраняют свою активность такие лекарственные формы, в которых API имеют несложную молекулу, которые хорошо упакованы (дражированы, таблетированы и т.д.) и которые  — это всего лишь желательно, — хранились в несырых и прохладных местах. Например, в жилых квартирах.
Старая и мятая коробка не означает, что лекарство  уже лишено активного вещества. Если лекарство лежало очень долго, и вы сомневаетесь в его качестве, и при этом среди Ваших знакомых первого или второго порядка есть знакомый химик — просите сделать точный анализ содержащейся в нём дозы активного вещества.
Со странички https://www.drugs.com/compare/lamotrigine (см. столбец справа).
 
Примечания.
Сайт хороший, хотя и ориентирован в основном на американский рынок, включая цены на лекарства (они указаны для американского рынка, по большей части без учета дисконтов для обладателей разнообразных мед. страховок и других скидок).
Одно из достоинств сайта – наличие сотен отзывов «потребителей» по каждому из лекарств в приведенном списке.
Аналоги практически всех перечисленных препаратов продаются как во всех странах Европы, так и в  России. Для аптек России их список по конкретному препарату нетрудно узнать на отличном сайте aptekamos.ru .
Привязка препаратов к диагнозу не является абсолютной, что видно и из самой этой таблички. Например, при лечении монополярных «эндогенных» депрессий (без сколько-нибудь явных эпизодов и настроений мании), а также реактивных депрессий, перешедших в хроническую форму, всё чаще используются препараты, ранее рекомендовавшиеся для преодоления лекарственной резистентности, а сейчас прочно вошедшие в группу препаратов. рекомендуемых при биполярных расстройствах.
Следует напомнить, что в РФ в настоящее время врач должен выписывать рецепт на международное название активного вещества, а не на название бренда, первично вышедшего на рынок, или какого-либо дженерика. Кроме того, по своему усмотрению врач имеет право выписывать «долгоиграющий» рецепт, который не отбирается в течение срока его действия, который указывается на бланке отдельно. В аптеке на обороте рецептурного бланка должна лишь делаться отметка об очередной продаже по рецепту.
 

 
Леонид Добровольский