Большинство болезней щитовидной железы носят аутоимунный характер. К сожалению, на постановку правильного диагноза уходит в среднем 5-7 и более лет.
Многие диагнозы такие как депрессии, bipolar, fibromialgia и другие являются ошибочными и на самом деле представляют собой недиагностированные аутоимунные заболевания щитовидной железы.
Если вы постоянно чувствуете низкую энергию, brain fog, даже после 10-12 часов сна просыпаетесь разбитыми, в течение дня с трудом продираетесь через дела при полном отсутствии энергии, испытываете непонятные боли в суставах и в теле, кажется будто суставы заржавели и требуют смазки, постоянно мерзнете, испытываете сухость кожи, ваши волосы выпадают и т.п. — проверьте щитовидку!
Анализ на TSH & T4 не дает представления о том, что происходит. Кроме того, лабораторные нормы очень далеки от биологической нормы. Необходима полная панель, включающая уровень антител (TPOAb, TgAb)!
Причины аутоимунной реакции кроятся в наследственности, хронической интоксикации, недостатке нутриентов и т.п.
В настоящее время человек ежедневно подвергается воздействию более 80 000 химических соединений, многие из которых обладают способностью нарушать работу гормональной системы. Опасными являются fire retardants, hand sanitisers, пластики, тяжелые металлы. Именно поэтому так важно следить за тем, что мы едим, какую косметику используем, чем была обработана наша одежда, какой воздух в помещении вокруг нас и т.п.
Использование саплементов йода и тирозина может быть весьма опасным. Необходимо знать уровень антител и следить за ним, так как данные саплементы способны ускорить аутоимунную реакцию и привести к более быстрому разрушению щитовидной железы.
Детокс абсолютно недопустим для людей с аутоимунными заболеваниями, так как организм не справляется с высвобождающимися токсинами, что приводит к усилению аутоимунной реакции и повреждению внутренних органов.
Амльгамные пломбы содержат ртуть и могут быть одной из причин аутоимунных реакций, но вопрос об их удалении не однозначен и должен решаться индивидуально с дантистом, знакомым с протоколами их удаления. Иногда безопаснее их не трогать, так как в момент удаления, интоксикация ртутью увеличивается даже при соблюдении био-протоколов. В случае же удаления их некваливицированным дантистом, интоксикация возрастает на порядок, что может вызвать сильные аутоимунные реакции.
Плесень является проблемной примерно для 20% населения. В то время, как у большинства людей, плесень не вызывает значительных последствий, у этого небольшого процента, наличие микотоксинов провоцирует аутоимунные реакции.
Наиболее разумных и щадящим детоскифицирующим протоколом является: минимизация токсинов, налаживание работы выводящих органов, саплементация недостающими нутриентами.
Наиболее часто прописываемым фармацевтическим препаратом в последние два года является (surprise, surprise) Цинтроид (биоидентичный гормон T4). Проблема в том, что во многих случаях этот препарат не покрывает нужды пациентов, у которых не происходит конверсия T4 в биологически активный гормон T3. В результате, состояние пациентов не улучшается, или улучшается только временно и со временем держать их состояние под контролем становится все сложнее.
Значительная часть конверсии T4 -> T3 происходит в кишечнике и в печени, поэтому здоровье пищеварительной системы и в этом случае необычайно важно.
Применение комбинированных препаратов, таких как Armor or dessicated thyroid является прекрасной альтернативой.
К сожалению, медицинская модель стрится на том, что щитовидной железе позволяют как можно быстрее разрушиться, чтобы потом пожизненно компенсировать недостающие гормоны с помощь фармацевтических препаратов.
Существуют другие варианты! Важно, как можно раньше распознать аутоимунную реакцию и работать с ней, уменьшая воспалительные процессы в организме, успокаивая перевозбужденную имунную систему. Это поможет избежать пожизненного применения гормонов и сохранить щитовидную железу.
В случае hyperactive thyroid также существуют натуропатические решения, позволяющие избежать операции с полным удалением железы или полного ее подавления с помощью радиоактивного йода.
Цель: в любой ситуации сохранить как можно лучшую работоспособность щитовидной железы и не допустить ее разрушения.
Наверное, всем знакомо чувство очень сильной родительской фрустрации, чуть ли не ярости, когда «эти любимые паразиты» своими выкрутасами доводят до белого каления. «Я была готова его убить», — вырывается у отчаявшейся мамы. А если такие эпизоды повторяются с завидной регулярностью и к ним прибавляются еще какие другие проблемы – со здоровьем, с близкими, на работе, в мире, то того гляди, недалеко до полного выгорания, депрессии или даже психотического криза вплоть до психиатрической больницы. Да-да, и такое случается (я видела своими глазами), особенно, если мама (в большинстве своем мама) один на один со всеми проблемами и неоткуда ждать поддержки.
Про постродовую депрессию (к слову, финский эволюционный психолог Маркус Рантала называет основной ее причиной – смену привычного образа жизни женщины и своеобразную изоляцию наедине с ребенком) уже многое известно и сказано, а вот о психических проблемах родителей, воспитывающих детей с особыми потребностями, рефлексии еще недостаточно. Тем не менее, уже зафиксировано, что уровень стресса матерей, растящих детей с аутизмом, сопоставим с посттравматическим расстройством участвовавших в военных действиях. Только если военные действия все же относительно ограничены по времени, то жизнь с ребенком-инвалидом может длиться многие десятилетия, и стресс превращается в затяжной хронический.
Мы сейчас не будем рассуждать о возможных причинах фрустраций, депрессий и срывов, и кто в этом во всем виноват – от генетики и метаболизма до поведенческих паттернов прабабушки — это бесконечные разговоры. Мы также не будем вдаваться в рекомендации и методики, помогающие нормализовать фрустрирующее нас поведение ребенка – таких публикаций и даже целых учебников по налаживанию функциональной коммуникации и работе с поведением уже достаточно много. Ниже я набросаю несколько пунктов, которые помогут именно родителю как в повышении стрессоустойчивости и профилактике возможных глобальных психотических срывов, так и в непосредственной помощи, когда катастрофа уже произошла. То есть те самые пресловутые «маски на себя».
Один из главных факторов, помогающих нам справляться с трудностями, — максимально объективное осознание того, что происходит, почему это происходит и как именно можно пытаться преодолеть то, с чем мы столкнулись. А это значит – поиск адекватных информации и специалистов, которые будут сопровождать нас и нашего ребенка. Реабилитация и развитие ребенка с особенными потребностями, как любое лечение, требует от пациента, в данном случае всей семьи, большой доли самообразования и разветвленных связей – мы должны стать теми, кто называется информированными пациентами, научиться разбираться в диагнозах, лекарствах, методиках коррекции и многом другом, уметь задавать вопросы, обосновывать согласие на процедуры и отказ от них в случае сомнения в их эффективности и исходе. Уверенность в том, что мы идем пусть хоть медленно и трудно, но правильным путем, — гарантия возвращения спокойствия и равновесия в трудные периоды, основное условие преодоление тревожности о будущем.
• Painonnousu ja siihen liittyvät metaboliset sivuvaikutukset ovat yleisiä psykoosilääkkeitä käyttävillä.
• Metabolisen seurannan tehostaminen ja painonnousun puheeksi ottaminen ovat haaste terveydenhuollolle.
• Varhainen puuttuminen lääkevalinnan, elintapaohjauksen ja ei-lääkkeellisten sekä lääkkeellisten interventioiden avulla on tärkeää.
• Tavoitteena on vähentää mielenterveyshäiriötä sairastavan potilaan somaattista sairastavuutta.
Painonnousu on yleinen psykoosilääkkeiden haittavaikutus. Sillä on yhdessä metabolisten ongelmien kanssa oma kiistaton osuutensa vaikeaa mielenterveyshäiriötä sairastavan potilaan somaattisen sairastavuuden kokonaisriskissä (1,2). Lihomiseen liittyvät itsetunnon heikentyminen ja kehonkuvan muuttuminen vaikuttavat myös haitallisesti elämänlaatuun ja hoitomyöntyvyyteen ja siten lääkehoidon vaikuttavuuteen. Nämä vaikutukset usein korostuvat nuoremmissa ikäryhmissä.
Psykoosilääkkeiden pääasiallisia käyttöaiheita ovat erityyppiset psykoosisairaudet. Uudempien lääkkeiden käyttöaiheiden laajeneminen skitsofreniaryhmän ulkopuolelle, erityisesti kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, on lisännyt metabolisten haittojen merkitystä. Lisäksi eräiden lääkkeiden käyttöaiheiden ulkopuolinen määrääminen muun muassa unettomuuden ja ahdistuneisuuden hoitoon on lisääntynyt jo pidemmän aikaa (3,4).
Psykoosilääkehoidon optimointi on kehittynyt viimeisten kahden vuosikymmenen aikana (5,6), mutta metabolisten haittavaikutusten riski on noussut asiaksi, joka kliinikon tulee huomioida niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa.
Lääkkeen valinta ja metaboliset ongelmat
Psykoosilääkkeiden kliininen terapeuttinen vaikutus on keskeisin tavoite, josta lääkehoidon valinta alkaa. Psykoedukaation periaatteiden mukaan potilaalle tulee kuvata hoidon alussa lääkityksen tavoitteet ja haittavaikutukset, fyysisen terveydentilan seurannan tarkoitus ja mahdolliset painonnousun hoitokeinot siinä vaiheessa, kun hän kykenee tällaista tietoa vastaanottamaan.
Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen (6) mukaan psykoosilääkityksen metabolisten ongelmien ehkäisyyn kuuluvat painon, vyötärönympäryksen ja sokeri- ja rasva-arvojen mittaus lähtötilanteessa sekä seurantamittaukset. Tämä kytkeytyy somaattisen sairastavuuden kokonaisriskin arvioon ja pitää sisällään sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden ja elintapojen kartoituksen (liikunta, ruokavalio) (taulukko 1).
Psykoosilääkkeen valintaan vaikuttavat myös muut jo aiemmin todetut metaboliset tai sydän- ja verisuonisairaudet (esim. diabetes tai verenpainetauti), joiden hoitotasapainosta tulee huolehtia (liite 1).
Metabolisten muutosten seurannasta
Periaatteessa kaikki psykoosilääkkeet voivat aiheuttaa painonnousua ja metabolisia ongelmia, mutta vaikutuksissa on huomattavia lääkkeiden välisiä eroja (liite 1). Klotsapiiniin ja olantsapiiniin liittyy suurin painonnousun riski, ja niiden kohdalla alkukartoituksen sekä terveydentilan seurannan tarve on erityisen korostunut. Klotsapiinin ja olantsapiinin aloittamisen harkinta kuuluu pääosin erikoissairaanhoidon toimenkuvaan käyttöaiheiden mukaisesti. Seurantaohjelma löytyy käytännön lääkärin työssä esimerkiksi Terveysportin lääketietokannasta ja siinä lääkekohtaisesti turvakokeet-osiosta (taulukko 1).
Merkittävästä painonnoususta nähdään usein merkkejä jo 6–10 viikon kuluessa psykoosilääkkeen aloituksesta. Yli 5 %:n painonnousun kohdalla tulisi jo harkita interventiota.
Huolimatta useista suosituksista (6) painon ja metabolian käytännön seuranta ei toteudu optimaalisesti. Syynä on muun muassa hoitojärjestelmän rajallinen mahdollisuus järjestää alun tiheitä seurantakäyntejä. Potilaat ovat kiinnostuneet terveydentilastaan, eikä painon puheeksi ottaminen ja metabolisen seurannan järjestäminen ole haitaksi hoitosuhteelle tai lisää lääkityksen keskeytymisriskiä. Hyvä hoitosuhde ja asioiden rehellinen esille nostaminen on tässäkin tapauksessa luottamuksen ja hoidon jatkuvuuden perusta.
Lääkkeiden virallisten käyttöaiheiden ulkopuolisen käytön hyötyjä ja riskejä eri ikäryhmissä tulee huolellisesti harkita, ja myös muiden hoitokeinojen käyttöönottoa tulee pohtia (3). Erityisesti ketiapiinia (esim. 25–75 mg/vrk) määrätään laajasti terveydenhuollossa pieninä annoksina unettomuuden, ahdistuneisuuden tai levottomuuden hoitoon potilaille, joilla ei ole kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai psykoosisairautta. Monet potilaat kokevat pieniannoksisen ketiapiinihoidon hyödylliseksi, mutta siihen liittyy metabolisten ongelmien riski (7). Yksilöllisen metabolisen seurannan järjestäminen on aiheellista, mikäli lääkehoito on pitkäaikaista (taulukko 1).
Potilaan paino nousee – mikä neuvoksi?
Tyypilliset interventiot kohdistuvat lääkehoidon tai ravitsemuksen ja elintapojen muutoksiin, usein molempiin. Kynnys muuten toimivan psykiatrisen lääkehoidon muuttamiseen painonnousun vuoksi on usein melko korkea, ja epäselvissä tilanteissa on tarpeen konsultoida psykiatrista erikoissairaanhoitoa.
Psykoosilääkityksen optimoinnin kannalta keskeistä on yhteistyö psykiatrisen ja somaattisen erikoissairaanhoidon sekä perusterveydenhuollon välillä (liite 2). Tähän on erityinen tarve ongelmatilanteissa, joissa potilaan paino jatkaa nousuaan huolimatta farmakologisista ja ei-farmakologisista hoitoyrityksistä.
Painonnousun monitekijäisyyden vuoksi (liite 3) potilaan koko lääkelista ja mahdolliset muut sairaudet sekä elintavat tulee käydä systemaattisesti läpi. Psykoosilääkkeiden lisäksi useat muut lääkkeet voivat aiheuttaa painonnousua: esimerkiksi mielialaa tasaavista lääkkeistä litium ja natriumvalproaatti, masennuslääkkeistä mirtatasapiini ja trisykliset antidepressantit isompina annoksina sekä muista lääkkeistä pidempiaikainen glukokortikoidi.
Samanaikaissairauksien, kuten diabeteksen, hoitotasapaino on syytä varmistaa. Unen pitkäaikaisen häiriintymisen tiedetään lisäävän nälän tunnetta ja lihomisen riskiä; tästä hyvä esimerkki on uniapnea, jonka hoitaminen voi lievittää painonnousua.
Psykoosilääkkeen annoksen pienentäminen ei yleensä ole toimiva vaihtoehto, sillä selvää näyttöä metabolisten ongelmien annosriippuvuudesta ei ole (7, liite 1). Se voi myös vaarantaa lääkityksen kliinisen tehon. Sen sijaan vaihto pienemmän metabolisen riskin lääkkeeseen, esimerkiksi aripipratsoliin, voi olla varsinkin hoidon alkuvaiheessa perusteltua painon noustessa. Vaihto tulee kuitenkin tehdä niin, että on mahdollista seurata terapeuttista tehoa.
Toimivan klotsapiinilääkityksen vaihtamista toiseen lääkkeeseen painonousun vuoksi on pääsääntöisesti syytä välttää, mutta augmentaatiostrategioilla voidaan saada suotuisa vaikutus painonkehitykseen. Osittaisen D2-reseptoriagonistin, kuten aripipratsolin (7,5–15 mg/vrk), lisääminen klotsapiinilääkitykseen on osoittautunut osalla potilaista toimivaksi strategiaksi.
Pelkän psykoosilääkityksen vaihdoksen tai muutoksen vaikutus varsinkin pidempään jatkuneeseen ylipainoon on usein rajallinen, ja painon noustessa on syytä ottaa mukaan ei-farmakologiset hoitomuodot. Erilaisia yksilö- ja ryhmätason elintapainterventioita on kohtalaisen runsaasti käytössä ylipainon hoitoon.
Erityisesti ravitsemukseen ja liikuntaan kohdistuvat ja psykoedukaation sisältävät interventiot ovat tehokkaita (8,9,10), mutta vaativat selkeän toimintamallin seurantoineen (esim. yleislääkäri hoitoryhmineen) sekä potilaan motivaation ylläpitämistä (liite 2). Ravitsemusterapeutilla käynnit voidaan liittää osaksi hoitoa, varsinkin jos hoitavan tahon tiedolliset tai ajalliset resurssit eivät ole riittävät tai paino edelleen nousee.
Mielenterveyshäiriöstä kärsivien potilaiden hoitoon kuuluu usein muutenkin psyko- ja toimintaterapeuttisia interventiota, joista on hyötyä painonhallinnassa. Muitakin yhteistyömahdollisuuksia ylipainon hoitoon on käytettävissä (mm. perusterveydenhuollon diabeteshoitajat, kolmas sektori), ja lääkärin työryhmineen/verkostoineen pitää paikallisesti koota niistä tietoa hoidon valinnan pohjaksi. Tietoa painonhallinnasta ja myös hoito-ohjelmia on saatavilla myös internet-pohjaisesti (mm. terveyskylä.fi/painonhallintatalo), mikäli potilaalla on valmiuksia näitä hyödyntää.
Mikäli edellä mainitut keinot eivät tuota toivottua tulosta, hoitoa voidaan tehostaa erilaisilla off-label-lääkestrategioilla pääosin erikoisairaanhoidon tuella. Metformiinista (500–2 000 mg/vrk) on eniten kliinistä kokemusta sekä tutkimusnäyttöä ei-diabeettisilla tai sellaisilla potilailla, joilla glukoositoleranssi on jo heikentynyt (11).
Lupaavin tulossa oleva uusi lääkkeellinen keino ovat GLP-1-reseptoriagonistit (glukagonin kaltainen peptidi 1), kuten liraglutidi, semaglutidi ja myyntiluvan hiljattain saanut uudentyyppinen GLP-1-agonisti tirtsepatidi (12). GLP-1-agonistien käyttöä rajoittaa korkea hinta ja annostelutavat (esim. ihonalainen injektio kerran viikossa). Niiden tehoa psykoosilääkityksen aikaisen painonnousun hoidossa tutkitaan vilkkaasti.
Yksittäisillä potilailla on kokeiltu muitakin lisälääkityksiä, kuten topiramaattia, orlistaattia ja bupropionia (11), mutta näiden käyttö on kirjoittajien kokemuksen mukaan suhteellisen vähäistä. Lihavuuskirurgiaa ei ole laajemmin tutkittu potilasryhmissä, jotka käyttävät pitkäaikaista psykoosilääkitystä, mutta se voi tulla kyseeseen yksittäistapauksissa.
Jarmo Hietalaprofessori, ylilääkäriVarHA, Tyks sairaalapalvelut, psykiatrian tulosryhmä, psykoosien hoidon palvelualue ja Turun yliopisto, psykiatrian oppiaine
Teemu JuntunenosastonylilääkäriVarHA, Tyks sairaalapalvelut, psykiatrian tulosryhmä, psykoosien hoidon palvelualue
Jussi Vaahtovuoylilääkäri, palvelualuejohtajaVarHA, Tyks sairaalapalvelut, psykiatrian tulosryhmä, psykoosien hoidon palvelualue
Kirjallisuutta
1
De Hert M, Dekker JM, Wood D ym. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Psychiatry 2009;24:412–24.
2
Henderson DC, Vincenzi B, Andrea NV ym. Pathophysiological mechanisms of increased cardiometabolic risk in people with schizophrenia and other severe mental illnesses. Lancet Psychiatry 2015;2:452–64.
3
Rautio N, Ylitolonen L, Haapea M ym. Psykoosilääkkeiden off label -määräämisen käytännöt. Suom Lääkäril 2021;76:53–63.
4
Saastamoinen LK, Autti-Rämö I, Tuulio-Henriksson A ym. Lasten ja nuorten psykoosilääkkeiden käyttö kasvussa. Suom Lääkäril 2017;72:575–9.
5
Bergström T, Hulkko A, Hartikainen S ym. Psykoosilääkehoidon ohjaus voi tehostaa skitsofrenian hoitoa. Duodecim 2022;138:787–93.
6
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus 10.5.2022. (siteerattu 19.4.2023). www.kaypahoito.fi
7
Berge J, Abri P, Andell P ym. Associations between off-label low-dose olanzapine or quetiapine and cardiometabolic mortality. J Psychiatr Res 2022;149:352–8.
8
Caemmerer J, Correll CU ja Maayan L. Acute and maintenance effects of non-pharmacologic interventions for antipsychotic associated weight gain and metabolic abnormalities: a meta-analytic comparison of randomized controlled trials. Schizophr Res 2012;140:159–68.
9
Bruins J, Jörg F, Bruggeman R ym. The effects of lifestyle interventions on (long-term) weight management, cardiometabolic risk and depressive symptoms in people with psychotic disorders: a meta-analysis. PLoS One 2014;9(12):e112276.
10
Vancampfort D, Firth J, Correll CU ym. The impact of pharmacological and non-pharmacological interventions to improve physical health outcomes in people with schizophrenia: a meta-review of meta-analyses of randomized controlled trials. World Psychiatry 2019;18:53–66.
11
Lee K, Abraham S ja Cleaver R. A systematic review of licensed weight-loss medications in treating antipsychotic-induced weight gain and obesity in schizophrenia and psychosis. Gen Hosp Psychiatry 2022:78;58–67.
12
Rosen CJ. Ingelfinger JR. Shifting tides offer new hope for obesity. N Engl J Med 2022;387: 271–3.
https://www.laakarilehti.fi/
https://www.laakarilehti.fi/
Медитация дня
Наша психика часто использует депрессию, чтобы привлечь наше внимание и указать нам на то, что где-то в глубине нас кроется ложь.
