Метка: анализ ситуации

Опубликовано от — Оставить комментарий

Как справляться с завистью и стыдом?

Как справляться с завистью и стыдом, Гештальт Терапия – Гештальт КлубДва базовых аффекта, которыми перенасыщена современная нарциссическая реальность — это зависть и стыд. В соцсетях торжествует ярмарка тщеславия и безупречности. Красота, худоба, успешность и эффективность, демонстрируемое фасадное благополучие и наигранное веселье в простом смертном и неидеальном человеке рождают массу эмоционального отклика, который иногда довольно проблематично им контейнируется и переваривается. Что делать, как справляться с эмоциями, которые вызывает чужое показное совершенство?

Для начала хочется отметить, что эмоциональная захваченность чужим успехом и привычка сравнивать себя с кем-то вырастают на благодатной почве нарциссической травматизации. То есть не все поголовно люди чувствуют постоянный прессинг, встречаясь с чужим неотразимым успехом, и даже не все концентрируют специально свое внимание на этом, неизбежно попадая в зону не достаточно хороших, любимых, знаменитых и прекрасных. Для того, чтобы человек ощущал, что его самоценности угрожает опасность в связи с успешностью каких-то других людей, у него должна быть сформирована привычка сравнивать себя с окружающими и искать в себе изъяны, слабые места, червоточинки и слепые пятна.

Сравнение обычно происходит не в свою пользу, ведь объекты для сравнения выбираются по принципу «успешный сын маминой подруги», когда человек бессознательно фокусируется на людях, которым по каким-то видимым критериям он объективно проигрывает. Поскольку такой фокус формируется в ранних отношениях и отражает травматичный опыт, он захватывает все внимание человека, заставляя снова и снова проживать те чувства, которые так ранили детскую самооценку и разрушали веру в себя. Внимание суживается, собственное несовершенство становится выпуклым и осязаемым, чужая непогрешимость — тоже, и вот уже хочется провалиться под землю со стыда и одновременно вгрызться в горло прекрасному антиподу, чтобы как-то помочь себе в переживании невыносимой зависти.

Если чувства находятся на таком токсично высоком уровне, то мне, как гештальт-терапевту это в первую очередь говорит о том, что человек глубоко фрустрирован в своих важнейших потребностях, которые через эти чувства и пытаются стать для человека замеченными и узнанными.

О каких потребностях говорит ЗАВИСТЬ? Энергия зависти направлена на присвоение себе той ценности, которую мы увидели у другого человека. В зависти есть 2 чувства: желание и злость. Вторая дает энергию на достижение желаемого. Проблема в том, что многим из нас с детства говорили, что завидовать — плохо. Как будто можно сознательно выбрать, что чувствовать в той или иной ситуации. И тогда многие люди не могут признаваться себе в собственной зависти, тем самым лишая себя возможности распознать свою потребность, которая стоит за этим хорошим и дружественным человеку переживанием. Остается только злость на того, у кого хорошо получается, и эта злость травит человека, а иногда и его окружение, ни на шаг не продвигая ни к счастью, ни к удовлетворению. Для удовлетворения нужно позволить себе хотеть то, что у другого и разрешить себе это получить.

Здесь есть еще одна ловушка, которая довольно эффективно разрешается, если ей уделить некоторое внимание в рамках психотерапии. Поскольку осознавать свои потребности мало кого учат, человек далеко не всегда хорошо понимает — чему конкретно он завидует. За завистью к состоятельности может стоять желание иметь успех у женщин, или просто — у конкретной одной женщины. За завистью к молодости может стоять желание человеческого внимания и страдание от одиночества. Бывает вообще, что того, чему человек завидует — у другого и нет. А есть только проекции завидующего, из его сильного дефицита.

Справляться с завистью глобально помогает хорошее понимание — чего же конкретно мне не хватает, когда я смотрю на эту красивую картинку чужого успеха. Что в своей жизни я не делаю для того, чтобы это ощущение, ценность, которые я вижу у другого — пережить как свои? Как я могу для себя это обеспечить в своем индивидуальном стиле? Не пытаясь повторить подвиг «сына маминой подруги», с которым меня бесконечно сравнивали в детстве, и не ради самого «подвига», а для себя, чтобы мне в этом было хорошо. Задавая себе такие вопросы рано или поздно станет ясно — чего именно мне так сильно не хватает и как я могу это получить.

А еще с завистью помогает справляться способность испытать искреннее восхищение чужим успехом, без попытки самоуничижающего сравнения не в свою пользу, а просто так: потому что человек крут, и способность давать ему это признание. Но для такой позиции необходимо, чтобы собственный голод по признанию был более-менее насыщен. Когда человек в контакте со своим здоровым нарциссизмом и хорошо знает, в чем он молодец, крут и вообще красавчик! Тогда признание другому дается легко и свободно, а вместе с ним и зависть выражается, а не прячется и подавляется.

Но если кому-то всю жизнь говорили, что только «сын маминой подруги» заслуживает любви и одобрения, нужно учиться фокусироваться на своих достоинствах и сильных сторонах, смотреть на себя одобряющими глазами. Быть себе другом там, где никто до этого не становился вам другом. Иногда на это требуется время и не осуждающие, поддерживающие глаза другого, прежде чем получится так смотреть на себя самому.

СТЫД — исключительно контактное, социальное чувство, которое регулирует адекватность, вписываемость человеческого поведения в социо-культурные рамки той группы, к которой он принадлежит. Стыд — это естественный регулятор размера человека, места, занимаемого им в группе, социальной приемлемости его проявлений, дистанции между человеком и окружающей средой.

Склонность к чрезмерной токсичной стыдливости так же формируется в раннем детстве на фоне не деликатного родительского обхождения с хрупкой самоценностью ребенка, в период когда он проживал собственную психологическую автономию. Сам этот процесс является для ребенка болезненным, наполнен переживанием отверженности и некоторого унижения, через которые ребенок вынужден осознать свое реальное место в мире и жизни родителей, прощаясь со своей младенческой грандиозностью. Если в этом не простом процессе ребенку не оказали достаточно поддержки, оставляя его эмоции без внимания, или же разрыв был резким и болезненным, равно как и наоборот — родители так и не позволили ребенку встретиться со своим реальным размером, потакая его грандиозности, все эти исходы формируют нарциссическую уязвимость, и склонность переживать во взрослом возрасте токсический уровень стыда.

Стыдно, когда слишком хорош, стыдно, когда не достаточно хорош, стыдно, что кто-то может подумать, что не достаточно хорош, стыдно, когда хорош кто-то другой, без привязки к тому, хорош ли я сам в этот момент, стыдно признаться, что стыдно, ну и т. д. Стыд перестает работать над своей прямой задачей — регулировать границу контакта с окружающей средой, и превращается в тотальную остановку возбуждения, потому что стыдным может стать практически любое телодвижение, если посмотреть на него достаточно критичным взором. Критика, не одобрение, а иногда и просто отсутствие интереса, не достаточное восхваление, восхищение и раболепие могут восприниматься нарциссически травмированным человеком как тотальное отвержение, повергая его в токсический парализующий, или вызывающий сильную ярость, стыд, который иногда сопровождается такой же не переносимой завистью. Вторая сторона токсичного стыда — полное бесстыдство, когда чувствительность к стыду просто отключается от невыносимости его избытка, и человек начинает творить черте-что, бравируя тем, как ему все можно, и как его не заботит чужое мнение.

Человек в стыде оказывается в двух случаях. Либо это переживание сигналит ему, что он делает что-то не так, поступает не достойно, не адекватно, не соответствующе ситуации, или не тождественно самому себе, и здесь избавление от стыда происходит естественно — через коррекцию собственного поведения. Либо, попадая в травматичный опыт, человек не позволяет реализоваться своему возбуждению, какому-либо живому импульсу из-за сильного страха встретиться с чужим отвержением и не возможности проверить это в отношениях. Такой стыд лечится возвращением к собственной витальности. Поскольку он всегда призван остановить какое-то запрещенное возбуждение, которое человек не может себе позволить реализовать в силу болезненности раннего опыта. Когда реализация того детского возбуждения, той потребности встретилась с отвержением и не достаточно эмпатийным отношением в сензитивный период.

Преодолевать стыдливость лучше в безопасных принимающих отношениях. Поскольку и степень ретравматизации у нарциссически уязвимых клиентов очень высока, и так же, не чувствительность к чужим границам, как следствие не чувствительности к своим, влечет за собой неизбежные ошибки, которые гораздо легче воспринимаются специально обученным и настроенным на поддержку вас, как клиента, специалистом, чем обычным окружением, от реакции которого бывает очень легко пораниться.

При склонности к переживанию токсичных эмоций первое, что приходится делать в терапии, это учить клиента самосострадательному отношению. Поскольку большой процент дискомфорта, в котором ему приходится жить, сформирован его привычкой смотреть на самого себя тем самым критикующим, отвергающим, сравнивающим и обесценивающим взором. И очень важно учиться отказываться от такого к себе отношения в пользу более поддерживающего, дружеского, одобряющего и теплого. Когда такая привычка сформирована и человек начинает останавливать себя хотя бы через одну на мыслях, где себя ругает, и сознательно находить себе поддержку, половина дела уже сделана!

АВТОР ПУБЛИКАЦИИ: Мария Долгих Украина, г. Одесса Психолог, Психотерапевт

psy-practice.com/

Опубликовано от — Оставить комментарий

Eikö mikään tunnu miltään? Saatat kärsiä anhedoniasta.

Eikö mikään tunnu miltään? Saatat kärsiä anhedoniasta | Anna.fiMitä anhedonia on? Kuinka yleistä se on? Koska siihen on haettava apua? Työpsykologi Maaret Punto vastasi kysymyksiimme anhedoniasta.

Oletko joskus alkanut tehdä huonolla mielellä jotain sellaista, mitä et oikeastaan edes haluaisi tehdä, mutta teet sen silti, koska tiedät, että se piristää sinua. Ja toden totta: loppujen lopuksi huono mielesi on historiaa!

Jos yllä oleva ei kuitenkaan onnistu, saatat kärsiä anhedoniasta. Mehiläisen työpsykologi Maaret Punto vastasi kysymyksiimme siitä, mistä anhedoniassa on kyse:

1. Mitä anhedonialla tarkoitetaan?

– Kyvyttömyyttä nauttia. Sellaiset asiat, jotka ovat aikaisemmin tuottaneet iloa, eivät enää tuota sitä. Elämästä puuttuvat ilon ja onnistumisen kokemukset. Anhedonialla voidaan tarkoittaa myös sellaista tunnetta, että kaikin puolin mikään ei tunnu miltään. Usein kun huonolla mielellä ollessaan tekee iloa aiheuttavia asioita, olosta tulee parempi. Anhedoniasta kärsivä ei tunne näin, vaan olo pysyy samanlaisena, eivätkä ennen iloa aiheuttaneet asiat nosta mielialaa.

2. Kuinka moni anhedoniasta kärsii?

– Lyhytkestoinen, ohimenevä anhedonia on varsin tavallista. Jokaisella on varmaankin välillä sellaisia tilanteita, ettei mikään oikein kiinnosta ja innosta.

3. Mikä on lyhytestoista ja mikä pitkäkestoista anhedoniaa?

– Alle kaksi viikkoa kestävä anhedonia voidaan laskea lyhytkestoiseksi. Sitä pidempi anhedonia voi olla merkki ammattiapua vaativasta tilasta, kuten masennuksesta.

4. Mistä lyhytkestoinen anhedonia voi johtua?

– Tyypillisesti lyhytkestoinen anhedonia on seurausta esimerkiksi stressistä. Silloin anhedoniasta kärsivä on uupunut ja tarvitsee aikaa palautua ennen kuin jaksaa tehdä ylipäätään yhtään mitään. Lyhytkestoinen anhedonia voi olla myös seurausta elämän tasapainon järkkymisestä esimerkiksi elämänmuutoksen, stressin tai menetyksen, kuten avioeron tai läheisen kuoleman, takia. Vaikka näistä asioista ei pääsisi kokonaan yli lyhyessä ajassa, vaikeuksienkin keskellä alkaa kokea ilon pilkahduksia.

5. Mistä pitkäkestoinen anhedonia voi johtua?

– Se liittyy yleensä masennukseen. Anhedonia on usein hieman vaikeampiasteisen masennuksen yksi oire. Kaikki, joilla on vaikea masennus, eivät kuitenkaan kärsi anhedoniasta. Tyypillisesti pitkäkestoinen anhedonia liittyy kuitenkin masennukseen.

6. Miten anhedoniasta voi yrittää päästä eroon kotikonstein?

– Olennaisinta on tunnistaa, millainen tilanne itsellä on. Täytyy uskaltaa pysähtyä miettimään, mistä tilanne johtuu. Mielestäni ihmiset turhan usein laittavat syrjään epämiellyttävät olotilat, jollainen anhedoniakin tietyllä tavalla on. Omia tunteita kannattaa käydä rohkeasti läpi. Joskus se, että mikään ei tunnu miltään, voi olla suojamekanismi sille, että oikeasti on todella vihainen tai todella surullinen. Omia tunteita työstämällä voi päästä eteenpäin. Voi miettiä, olisiko ratkaisu tilanteeseen esimerkiksi mieltä vaivaavan asian ottaminen puheeksi asianomaisten kanssa. On hyvä myös ylipäätään miettiä, mitkä ovat elämän arvot ja mitä elämältä haluaa. Joskus hankalat tunteet ja epämiellyttävät asiat ovat meille itse asiassa hyväksi, koska ne pakottavat pohtimaan sitä, mitä haluaa ja auttavat ehkä sitä kautta löytämään jonkun uuden jutun, uuden suunnan ja uusia asioita elämään. Nämä uudet asiat ehkä sitten tuovatkin eri lailla ilon, onnen ja nautinnon kokemuksia.

7. Milloin anhedonian takia on hakeuduttava lääkäriin?

– Heti, jos anhedoniaan liittyy jonkinasteista itsetuhoisuutta tai kokemus siitä, että elämällä ei ole mitään merkitystä pidemmälläkään tähtäimellä. Muussa tapauksessa ammattiapua on hyvä hakea, jos anhedonia kestää yli kaksi viikkoa ja tilanne ei ala muuttua. Nyrkkisääntönä täytyy pitää sitä, että ammattiapua kannattaa hakea mieluummin aikaisemmin kuin myöhemmin. Siitä ei ole ainakaan mitään haittaa. Totta kai kannattaa ensin kertoa tunteistaan läheisille ja katsoa, helpottaisiko se. Mutta jos se ei riitä, kannattaa kääntyä terveydenhuollon ammattilaisten puoleen.

https://anna.fi/

 

Опубликовано от — Оставить комментарий

Когнитивные нарушения при биполярном аффективном расстройстве.

Нет описания фото.Авторы: А.Е. Конорева, С.Н. Мосолов, Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского Минздрава РФ. Москва, Россия
Источник: Современная терапия психических расстройств. – 2017. – № 4. – С. 11–18
Признаки различных когнитивных изменений в течение биполярного аффективного расстройства (БАР) были описаны еще Э. Крепелиным в конце ХIХ века. Согласно последним данным, нарушения скорости обработки данных, функций внимания, памяти, долгосрочной памяти и исполнительных функций обнаружены во всех фазах, включая как острые эпизоды мании или депрессии, так и периоды эутимии (нормы — прим.ред.), хотя и в более мягкой форме [3]. Вопрос существования нейрокогнитивных изменений при БАР в течение длительного времени был дискуссионным, спорными оставались и причины когнитивного дефицита: выдвигались предположения о негативном воздействии медикаментозного лечения, влиянии алкоголя, психоактивных веществ либо допускалась вероятность временных функциональных изменений. Также остается неясным, являются ли когнитивные нарушения следствием структурных дегенеративных изменений головного мозга, нейроонтогенетическими особенностями или же они вторичны по отношению к фазным изменениям настроения [4].
Последние исследования подтверждают, что когнитивный дефицит не является вторичным по отношению к аффективному состоянию или лекарственной терапии, а представляет его сущность, будучи стойким компонентом болезни [5]. В большинстве работ выявляется наличие когнитивных нарушений у пациентов БАР в стадии ремиссии. Известно, что 84 % больных шизофренией, 58,3 % пациентов, имеющих психотический уровень униполярной депрессии, и 57,7 % пациентов с психотическим уровнем БАР обнаруживают выраженные изменения как минимум в двух когнитивных областях касающихся прежде всего способности к анализу и оценке ситуации [7]. Серия исследований подтверждает, что около 40 % больных БАР имеют нарушения в одной когнитивной сфере, у 30 % он затрагивает как минимум две когнитивные области, в 22 % случаев дефицит очевиден в трех и более областях [8]. Следует заметить, что снижение когнитивного функционирования достаточно устойчиво и сравнительно независимо от аффективных колебаний [9]. Большинство исследований, посвященных когнитивной дисфункции при БАР в различных фазах заболевания, в том числе и в состоянии ремиссии, подтверждают наличие отчетливых отклонений от нормы основных когнитивных процессов на протяжении всех фаз с выраженным ухудшением в периоды острых состояний [3, 5]. Когнитивные тесты у больных БАР, находящихся в маниакальном, смешанном и депрессивном состояниях, продемонстрировали, что пациенты выполняли задания хуже, чем здоровые испытуемые, и это было особенно заметно по параметрам вербальной памяти и исполнительных функций [10]. Серия нейропсихологических исследований была посвящена сравнительному изучению когнитивных нарушений во время депрессивных фаз БАР и рекуррентного депрессивного расстройства (РДР), где были подтверждены схожие параметры дефицита внимания, памяти и исполнительных функций [11]. При этом пол, возраст, образование, фаза болезни, выраженность аффективной симптоматики и получаемые лекарственные препараты являлись значимыми искажающими факторами. Стоит также учесть, что на выполнение тестов оказывает влияние более чем один когнитивный процесс. Таким образом, когнитивный дефицит при БАР служит важным аспектом психосоциального функционирования, а возможность восстановления когнитивных функций является важной терапевтической задачей [5]. Учитывая противоречивые данные, имеющиеся в современной литературе, можно говорить о необходимости систематизации накопившейся информации с учетом изучения различных сфер когнитивных нарушений у больных БАР в разные периоды заболевания.
Оценка общих интеллектуальных функций
Наиболее полным, надежным и популярным тестом на оценку общих интеллектуальных функций является тест Векслера в его оригинальной или сокращенной версии (WAIS и WAIS-R) [12, 13]. По меньшей мере в четырех исследованиях по критериям WAIS сравнивались больные БАР в эутимии c группами контроля. Примером может служить исследование Coffmanetal. (1990), в котором изучались пациенты в ремиссии, перенесшие в анамнезе психотические эпизоды [14]. Согласно этому исследованию статистической разницы в параметрах IQ между пациентами и здоровыми испытуемыми обнаружено не было. Другие исследования также подтвердили достаточно высокий уровень IQ у больных БАР в ремиссии, хотя в целом они набирали меньше баллов по большинству шкал [15]. В нескольких исследованиях использовали шкалу Векслера (WAIS) для сравнения общих интеллектуальных функций больных БАР и пациентов других диагностических групп [16]. Согласно исследованию Morice (1990), больные БАР в ремиссии и обострении в целом справлялись с тестовыми заданиями лучше, чем больные шизофренией [17]. Однако одно из исследований, посвященное сравнению больных в остром маниакальном состоянии и больных с обострением шизофрении, не продемонстрировало существенной разницы в результатах выполнения тестовых заданий [18]. Неоднократно проводились сравнительные исследования по оценке общих интеллектуальных функций в депрессивном состоянии у пациентов с БАР и РДР, где также не было отмечено существенных различий [19–21]. Наконец, в нескольких работах использовали Национальный тест на чтение для взрослых (NАRТ (National Adult Reading Test)) для оценки преморбидного уровня интеллекта у больных БАР. В исследованиях Rubinsztein et al. (2000) не было найдено значимых различий между пациентами в состоянии эутимии и здоровыми испытуемыми [22]. Другие исследования получили схожие результаты, согласно которым больные БАР продемонстрировали достаточно высокий уровень выполнения тестовых заданий [23, 24].
Оценка уровня внимания
Понятие внимания характеризуется рядом свойств, которые взаимодействуют и являются предпосылкой друг для друга. Эти свойства подразумевают способность удерживать ограниченное количество психических объектов в сознании в течение определенного времени (работа оперативной памяти), бдительность (способность идентифицировать конкретную цель среди нескольких стимулов) и возможность быстро переключать внимание. Несмотря на то, что большинство нейропсихологических тестов в той или иной степени оценивают уровень внимания, существуют несколько шкал, предназначенных непосредственно для его оценки. К таким шкалам, например, относится тест непрерывной производительности (CPT), который в первую очередь позволяет оценивать произвольное внимание [23]. Часто применяют тест Струпа (SCWT) и ассоциативный тест (Word Association Test) для оценки переключаемости внимания и способности быстро реагировать на изменение условий [25, 26]. Согласно исследованиям Addington (1997) и Docherty et al. (1996), больные БАР в состоянии ремиссии справлялись с нейропсихологическими тестами на произвольное внимание лучше, чем больные шизофренией в период ремиссии [27, 28]. Однако при сравнении той же группы пациентов БАР со здоровыми испытуемыми показатели были ниже, хотя и не достигли статистической значимости [27, 28]. Два других исследования продемонстрировали схожие результаты, в которых подтверждалось ухудшение параметров внимания у больных БАР в эутимном периоде по сравнению с пациентами группы контроля [29, 30]. В то же время в исследовании McGrathetal.(1997) были получены противоречащие данные, в соответствии с которыми больные БАР в ремиссии и здоровые испытуемые имели схожие показатели [31]. Сравнительное изучение больных БАР в стадии обострения обнаружило существенное ухудшение параметров произвольного внимания. Например, больные в маниакальном состоянии продемонстрировали схожий уровень показателей при тестировании непрерывной производительности и в тесте Струпа, как и больные шизофренией [32]. Такие же результаты были отмечены при сравнении больных шизофренией и БАР в период ремиссии: по данным теста Струпа и ассоциативного теста группа аффективных пациентов имела отчетливое преимущество [33]. При этом сравнение больных БАР в депрессивной фазе и пациентов группы контроля продемонстрировало, что ответы на тестовые задания характеризовались большим количеством ошибок [34]. Больные БАР в депрессивной фазе обнаружили также более выраженный уровень когнитивного снижения, чем больные РДР [34].
Оценка уровня обучения и памяти
Обучение и память включают целый ряд процессов, в том числе концентрацию внимания, кодирование информации и способность к распределению усилий. Для оценки функций памяти, как правило, используются Калифорнийский тест вербального научения (CVLT), тест Рея на слухоречевое заучивание (RAVLT) и Векслерская шкала памяти (WMS) [4, 35–38]. Большинство исследователей сходятся в том, что ухудшение памяти присутствует уже с ранних этапов болезни, наблюдается дефицит оперативной и, в частности, пространственной памяти. Несколько исследователей подчеркивают дефицит эксплицитной памяти, особенно семантической и эпизодической памяти, вербального научения, что характерно для БАР обоих типов [4, 24]. Вышеописанные нарушения обнаруживаются в разные периоды БАР, будь то обострение или ремиссия, а наличие психотической симптоматики существенно снижает производительность тестовых заданий. Пациенты на начальной стадии БАР демонстрируют более высокие результаты в параметрах немедленного и отсроченного свободного воспроизведения по сравнению с больными на более поздней стадии заболевания [39]. Другое клиническое исследование также представило данные групп больных БАР на начальной и поздней стадиях заболевания, сравнивая их с аналогичными периодами у больных шизофренией. Пациенты на начальных этапах демонстрировали более высокие результаты когнитивного тестирования [40]. Было также продемонстрировано, что показатели отсроченного свободного воспроизведения ниже у пациентов БАР по сравнению со здоровыми испытуемыми [15]. Обобщая проанализированные данные, можно заключить, что вне зависимости от фазы БАР наблюдается существенный дефицит в освоении новой информации. Несмотря на некоторые противоречия, можно предполагать,что снижение внимания и концентрации происходит вследствие нарушения акустического процессинга, приводя к ухудшению переработки информации и способности к обучению [41, 42].
Оценка высших исполнительных функций
Исполнительная система вовлечена в процесс планирования деятельности, принятия решений, оценки и изменения ошибочных суждений, решение технически сложных задач или ситуаций, требующих преодоления сформированных привычек и навыков. У пациентов с БАР логическое мышление следует рассматривать отдельно от остальных исполнительных функций, поскольку оно в большей мере опирается на вербальные и лингвистические навыки [5]. Для оценки высших исполнительных функций, как правило, применяют Висконсинский тест сортировки карточек (Wisconsin Card Sorting Test (WCST), тест словесных ассоциаций (Controlled Word Association Test (CWAT)) и ряд других тестов, направленных на формирование словесных ассоциаций [43]. Интересное исследование было проведено Rubinsztein et al. (2000). В нем сравнивались больные БАР в эутимном периоде и здоровые испытуемые [22]. По результатам этого исследования статистической разницы в выполнении тестовых задач не было обнаружено, однако у пациентов БАР время, затраченное на решение большинства заданий, оказалось значительно больше. Впоследствии еще несколько схожих исследований подтвердили, что при качественном исполнении тестовых заданий больным БАР требуется существенно больше времени, чем здоровым испытуемым [16, 44]. Что касается больных в маниакальной фазе, то их производительность также была заметно хуже в сравнении с группой здоровых добровольцев [14, 45]. В ряде исследований проводилось сравнение когнитивных функций больных БАР в ремиссии, больных шизофренией и здоровых испытуемых с использованием психологических тестов вербальной беглости и Бостонского теста наименований (BNT) [20, 28]. Качество исполнения тестовых заданий больными БАР оказалось ниже, чем в группе контроля, но при этом по числу правильных ответов превосходило группу больных шизофренией. При использовании батареи тестов Халстеда было обнаружено ухудшение показателей у пациентов БАР в депрессивной фазе по сравнению с больными РДР и участниками группы контроля [46]. Кроме того, в оценке когнитивных функций выявлялись роль и влияние возраста: пациенты БАР старше 40 лет допускали большее количество ошибок, чем более молодые пациенты с биполярной или униполярной депрессией [46]. Исследования, включающие пациентов БАР в маниакальной фазе и больных шизофренией, выявили больше персеверативных ошибок в Висконсинском тесте сортировки карточек, чем у здоровых испытуемых. При этом когнитивные нарушения были более очевидны у больных шизофренией, чем у пациентов БАР в маниакальной фазе [17, 47–49]. При повторном анализе по мере редукции маниакальной симптоматики было обнаружено достоверное улучшение показателей вербальной беглости у больных БАР по сравнению с больными шизофренией. Персеверативные ошибки встречались так же часто, как и прежде, что может характеризовать эти расстройства как стойкий компонент заболевания. Исследование McGrath et al. (1997), в котором оценивались высшие исполнительные функции у нескольких групп больных, в том числе и у больных БАР в маниакальной фазе, продемонстрировало схожие результаты [31].
Влияние лекарственной терапии на когнитивные функции у больных БАР
При лечении БАР преимущественно применяются нормотимические препараты, а также антипсихотические лекарственные средства и антидепрессанты [1, 2]. В периоды купирования острой симптоматики часто используются бензодиазепиновые анксиолитики. При этом действие препаратов является существенным искажающим фактором при оценке когнитивных функций у больных БАР в различных фазах. Доказано, что ряд препаратов (к примеру, бензотропин), антипсихотики первого поколения и бензодиазепины оказывают негативное влияние на процессы оперативной памяти и скорости обработки информации [50, 51]. Противоречивые данные существуют об эффекте солей лития. В части публикаций указывается на его нейропротективные свойства, в то время как в других работах подтверждается его нейротоксическое действие, особенно при длительном использовании, а также при назначении в комбинации с антипсихотиками [52, 53]. Несмотря на обнаруженные нейропротективные свойства солей лития с усилением синаптической пластичности, в настоящее время недостаточно данных о способности этих препаратов улучшать когнитивные функции. Напротив, кратковременные нейротоксические эффекты были отмечены как у здоровых добровольцев, так и у пациентов БАР в периоды эутимии на фоне приема этих препаратов и преимущественно были связаны с очерченным дефицитом кратковременной памяти, моторной функции, вербальной и ассоциативной беглости [51]. По данным мета-анализа Wingo A. и Harvey P. (2009), соли лития у больных с БАР в стадии ремиссии снижают способность к запоминанию информации, функции вербального научения и творческие способности, а на функции внимания, зрительной памяти и скорости обработки информации статистически значимого влияния не оказывают [54, 55]. В клинической практике это проявляется частыми жалобами пациентов на трудности в сосредоточении, медлительностью и снижением творческих способностей во время долговременного приема препаратов лития. Вышеописанная симптоматика отчасти была описана еще Arnold O. (1974) под названием феномена «автоматического существования» [56]. Подобные неблагоприятные когнитивные эффекты с большой вероятностью снижают комплаенс, однако их выраженность считается несущественной, чтобы ставить вопрос о прекращении терапии [53]. Большинство исследователей сходятся в том, что негативные когнитивные эффекты, которые встречаются при терапии препаратами лития, являются временными и редуцируются после прекращения приема препарата либо при переключении на другой нормотимик.
Вальпроаты и карбамазепин оказывают относительно слабое или кратковременное нейротоксическое действие, сказывающееся на функциях памяти и внимания, в то время как ламотриджин находится среди препаратов с наиболее щадящим воздействием на когнитивную сферу [57]. Большинство работ, посвященных воздействию антиконвульсантов на когнитивные функции, было проведено на выборке больных эпилепсией, тогда как подобных исследований у пациентов БАР в эутимном периоде не проводилось. В ретроспективном исследовании Khan et al. (2004) оценивался когнитивный профиль пациентов БАР I типа на фоне монотерапии ламотриджином на этапе редукции маниакальной и депрессивной симптоматики [58]. В ходе исследования было продемонстрировано улучшение показателей памяти, внимания, уровня суждений, времени ассоциативных реакций, вне зависимости от исходной фазы заболевания [58].
Что касается нейролептической терапии, то существуют исследования, подтверждающие негативное влияние антипсихотиков на способность удерживать внимание и скорость зрительно-моторного восприятия, а также доказывающие ухудшение параметров высших исполнительных функций, например вербального научения, опознающей памяти и семантической беглости [51, 54, 59, 60]. В тестах на вербальную беглость, например, HSCT, SWCT и COWA, терапия антипсихотиками была ассоциирована не с увеличением количества ошибок в тестовых заданиях, а с общим замедлением скорости выполнения заданий [61]. В исследовании CATIE оценивались когнитивные функции больных шизофренией в ремиссии на фоне длительного приема антипсихотиков первого и второго поколений (от 2 до 18 месяцев) [62]. При использовании антипсихотиков второго поколения существенного ухудшения когнитивных функций обнаружено не было [63]. Проведенные небольшие открытые исследования подтверждают вышеописанные наблюдения [64]. В целом применяемые при БАР психофармакологические средства могут временно усугублять имеющийся нейрокогнитивный дефицит, особенно способность к удерживанию внимания и скорость психомоторных реакций. Эти эффекты недолговечны и, как правило, исчезают после прекращения приема препарата либо после его замены. Представляет большую сложность дифференцировать ухудшение когнитивных функций на фоне приема лекарственных препаратов от тех, которые происходят в результате заболевания как такового.
Влияние психотической симптоматики на когнитивные функции
Присутствие психотических симптомов у больных БАР оказывает значительное негативное влияние на когнитивные функции, более того, выраженность некоторых сфер когнитивного ухудшения была сопоставима с таковой у больных шизофренией [6, 10, 65]. Например, параметры памяти и исполнительных функций сопоставимо страдают в периоды психотических состояний как при БАР, так и при шизофрении, хотя частично и восстанавливаются после редукции психотического эпизода [10]. По оценке быстроты мышления, исполнительного контроля и образования понятий пациенты с БАР превосходили больных шизофренией. Наличие психотической симптоматики в анамнезе предполагает существенное ухудшение когнитивного функционирования, в особенности это касается параметров исполнительных функций, вербальной и пространственной памяти [33]. Однако, согласно результатам других исследований, разница в показателях внимания и визуальной памяти между больными БАР с психотическими эпизодами в анамнезе и без них была незначительной [6]. Вполне вероятно, что разница когнитивных параметров у психотических и непсихотических пациентов с БАР также зависит от более раннего начала болезни и использования медикаментозных препаратов, а не от наличия психоза как такового.
Влияние аффективной симптоматики на когнитивные функции
Большинство исследователей подтверждают, что в заданиях на вербальную память, исполнительные функции (планирование/оценка) и рабочую память наличие психотических симптомов в фазе БАР ассоциировано со снижением когнитивных функций. Паттерны когнитивных нарушений в аффективных фазах сопоставимы с таковыми в периоде эутимии, но являются более выраженными. Ряд исследований позволяет предположить, что маниакальные симптомы скорее связаны с расстройством контроля над побуждениями и ухудшением исполнительных функций, а биполярная депрессия – с нарушениями внимания и снижением скорости обработки информации [14, 17]. Дефицит вербальной беглости, словесного запоминания и моторных навыков обнаруживается в обеих фазах. Доказано, что существует значительный дефицит когнитивного функционирования во всех фазах БАР, включая ремиссию. Несколько проведенных мета-анализов свидетельствуют об ухудшении выполнения нейропсихологических тестов на вербальное обучение и память в периоды эутимии [5, 47]. Во время маниакального или смешанного эпизода обнаруживается дополнительное снижение параметров вербального обучения, в то время как пациенты в депрессивном состоянии демонстрируют ухудшение в отношении фонетической беглости. Метаанализ, включающий 31 источник, в котором оцениваются сравнительные параметры по четырем специфическим тестам (тест вербального обучения, тест связи чисел, цифровой ряд, Висконсинский тест сортировки карточек), продемонстрировал устойчивый когнитивный дефицит у больных БАР в состоянии ремиссии с поправкой на возраст, пол и показатель IQ [47]. Пациенты, перенесшие единственный аффективный эпизод БАР, обычно демонстрируют обширное снижение когнитивных функций, сопоставимое с показателями пациентов, перенесших несколько аффективных эпизодов [47]. В сравнении с предыдущими исследованиями данный мета-анализ, посвященный исследованиям взрослых больных с первой аффективной фазой, демонстрирует более умеренный уровень когнитивных нарушений, что, по-видимому, отражает тенденцию к постепенному ухудшению когнитивных функций по мере прогрессирования заболевания [47]. Ухудшение показателей вербальной памяти непосредственно связано с количеством предшествующих маниакальных эпизодов и длительностью заболевания в целом [64]. В период мании или смешанного состояния превалируют нарушения внимания, вербального научения, свободного воспроизведения слов, скорости распознавания букв, семантической беглости, исполнительных функций [45], а в период депрессии обнаруживаются преимущественно нарушения внимания, вербальной памяти, фонетической беглости и исполнительных функций [65]. В период эутимии когнитивные нарушения в большей степени характеризуются снижением акустического и зрительного внимания, зрительного восприятия, рабочей памяти и исполнительных функций. В целом больные в маниакальном или депрессивном состоянии имеют значительно более слабые показатели вербальной памяти, чем пациенты в ремиссии.
Причины когнитивного дефицита у больных БАР
Наиболее вероятное объяснение когнитивного дефицита заключается в наличии нейробиологической дисфункции, а также нарушений естественного развития функций мозга [66]. Когнитивный дефицит у больных БАР является не просто следствием аффективной симптоматики или медикаментозной терапии, но и отражает преморбидные особенности развития [66]. В поддержку этой гипотезы свидетельствуют данные ряда специальных исследований, таких как близнецовые исследования, ретроспективный анализ преморбидного функционирования, а также психологическое исследование клинически здоровых родственников больных БАР. Близнецовый метод позволяет выяснить и проанализировать когнитивные различия в близнецовой паре, которые могут быть отнесены к следствию аффективного расстройства. Примером может служить исследование Gourovitch et al.(1999), в котором проводилось нейропсихологическое тестирование монозиготных близнецов, дискордантных по БАР [67]. Нарушения памяти были выявлены в обеих группах близнецов (тест Векслера (WMS) и тест Калифорнийского словесного обучения) [4]. Однако близнецы, страдающие БАР, показали худшие результаты, чем их клинически здоровые сиблинги. Если у первых отмечались нарушения функции распознавания и воспроизведения, то у вторых – только изменения функции воспроизведения [4]. Ретроспективные исследования типа случай-контроль предполагают наличие нейроонтогенетических предвестников при аффективных расстройствах. Crow et al. (1994) в своем исследовании продемонстрировали, что лица, имеющие в анамнезе аффективные психозы, по сравнению со здоровыми из той же когорты новорожденных, нередко обнаруживают преморбидный дефицит двигательной и интеллектуальной активности [68]. Sigurdsson et al. (1999) наблюдали запаздывание языкового, социального и двигательного развития у больных БАР [69]. В проспективном исследовании Hellgren et al. (1994), включавшем 56 подростков, у которых наблюдалась задержка развития в возрасте 6 лет, впоследствии обнаружилось возрастающее число психических расстройств (в частности, БАР и РДР) по сравнению с участниками группы контроля из той же когорты [70]. Проведены несколько исследований когнитивных функций у ближайших родственников больных БАР. Например, Keri et al. продемонстрировали, что клинически здоровые родственники больных БАР в отличие от участников группы контроля имели сложности словесного воспроизведения [3]. Пациенты БАР в эутимном периоде и их ближайшие клинически здоровые родственники обнаружили слабые показатели в исполнении теста Струпа и Висконсинского теста сортировки карточек [71]. Результаты тестирования исполнительных функций и уровня интеллекта у детей 8–12 лет, у которых хотя бы один из родителей страдал БАР, оказались ниже, чем у детей с психически здоровыми родителями [72]. Однако в исследованиях Kremen et al. (2003) и ряде других не были подтверждены вышеописанные когнитивные изменения у ближайших родственников, что оставляет научную дискуссию по этому вопросу открытой [9].
Можно заключить, что когнитивный дефицит при БАР очевиден во время эпизодов мании или депрессии и частично редуцируется во время ремиссии. Показатели кратковременной и вербальной памяти остаются измененными и в эутимии в течение длительного времени, что дает возможность предположить связь этих параметров со структурными изменениями мозга. Эмоциональные и когнитивные нарушения при БАР могут быть результатом длительных функциональных изменений в нейрональных сетях, участвующих в процессе формирования эмоций и когнитивных функций [73]. Эти функциональные нарушения имеют нейроонтогенетическую и, вероятно, генетическую этиологию. Дальнейшие исследования структуры и динамики когнитивного дефицита у больных БАР должны позволить в ближайшем будущем глубже понять природу заболевания и подойти к разработке новых, более эффективных методов его терапии.