Опубликовано 1 комментарий

Илона Калашник. Тенденция к психологической смерти.

ТЕНДЕНЦИЯ К ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ ИЛИ ЖИТЬ НЕ НА ПОЛНУЮ СИЛУЗапрещая себе радоваться жизни, живя как будто за стеклом, мы думаем о будущем свободном и прекрасном. Психологически омертвляя себя, так как не хотим принимать несовместимую с нашими желаниями реальность, мы уходим в мир иллюзий, подменяя реальность. Пассивность и депрессивность мы принимаем за особенности личности, не задумываясь о том, что это одна из форм отступления от реальности, потребность субъекта быть несчастным.
Иногда люди подмечают, что давно не чувствуют радости жизни, не способны любить, мечтать, открываться окружающим. Жизнь ощущается такой, которая еще не началась, или уже заканчивается, а безразличие к себе есть лейтмотивом существования.
Попробуем определить это состояние в психологической литературе. Понятием «тенденция к психологической смерти» в научной литературе определяют все состояния человека, которые имеют негативный характер, направляют человека к саморазрушению. В частности, можно выделить обобщающие характеристики данного феномена, а именно: социальная пассивность, изоляция, ощущение бесперспективности жизни, психологического одиночества, ненужности другим (нежелательности), эмоциональной «омертвелости» и др.
Анализ научной литературы показывает, что не существует однозначного определения феномена психологической смерти, поэтому в статье сделана попытка систематизации существующих исследований с целью поиска адекватного определения содержания данного понятия. Элемент деструктивности присущ каждому живому существу, он направлен на приведение его к предыдущему «неорганическому состоянию» и находит выражение в агрессии, ненависти и разрушительном поведении. В основе таких деструктивных действий лежит энергия мортидо, которая обусловливает инстинкт смерти. 

В «Психоаналитическом словаре «влечение к смерти (агрессии, деструкции) определяется через противоположную категорию «влечение к жизни» и нацелено на полное устранение напряжения, т.е. на «приведение живого существа в неорганический состояние», преобразование динамической структуры в статическую, «омертвевшую». Такой феномен в психоанализе обозначен понятием «деструдо», как разрушение статической структуры чего-то (тождественное к энергии Танатоса и аналогичное либидо, но противоположное ему по направлению и функции). Учитывая вышесказанное, приобретает весомости понимание З. Фрейдом влечения к смерти (деструктивности) как основы психической жизнедеятельности субъекта, что будет способствовать более широкому раскрытию феномена психологической смерти. З. Фрейд выделяет влечение к смерти (Танатос), которое подталкивает организм к уничтожению и разрушению, и тягу к жизни (Эрос), что служит сохранению жизни. Действие этих деструктивных поездов исследователь определяет так: «Эрос действует с самого начала жизни как «инстинкт жизни» в противовес «инстинкту смерти» и возникает в результате оживления неорганического». Существует соотношение между этими группами инстинктивных сил, и наличие в физиологических процессах организма двух противоположных тенденций связано с двумя типами клеток человеческого организма, которые есть потенциально вечными и одновременно обреченными на смерть. З. Фрейд пишет: «Инстинкт смерти подчиняется принципу энтропии (закона термодинамики, согласно которому каждая динамическая система стремится к равновесию), поэтому «целью каждой жизни есть смерть». Такой же позиции придерживается С. Фати, очерчивая влечение к смерти как тенденцию возвращения в пустоту: «Ключевыми элементами (отношение между Эросом и Танатосом) является то, что влечение к смерти базируется на принципе постоянства пустоты … это склонность возвращения в пустоту». 

Влечение к смерти может принимать различные формы, что описано в исследованиях Дж. Халмана: «..инстинкт смерти принимает много различных форм: эта инертность, направляемая на нас, удовольствие бездействия становится средством ухода от боли и страданий, ненадежности и напряженности, это уход от процесса роста, неспособность к интеграции, окончание суеты, желание покоя сознания, потеря автономности и энергии. Он действует как консервативная жизненная тенденция — платоническое притяжения к чему-то неизменному, постоянному, абсолютному, и диаметрально противоположное желание — это инфантильное желание самопоглощения, это инцест, фаустовское желание полного удовлетворения». Последнее раскрывает противоречивый характер влечения к смерти, которое действует на бессознательном уровне и находит выражение в изоляции от окружающего мира, тревожности, самоубийствах, терроризме и др. Как утверждалось выше, деструктивные тенденции руководствуются стремлением к смерти и способны разрушить организм, примером чего являются агрессивные действия, самоубийства, убийства, поскольку тенденция «омертвлять» является базовой в психике субъекта и связана с тенденцией к психологической смерти. 

Невозможность любить, чувственно объединяться с желаемым объектом является проявлением психологической импотенции, утверждал З. Фрейд: «Когда эти люди любят, они не желают обладать, а когда они хотят, то не могут любить. Они ищут объект, который им не нужно любить, чтобы отделять чувственность от желаемых объектов, что и обусловливает психологическую импотенцию». При таких обстоятельствах субъект не способен поддерживать близкие отношения, он разрушает отношения из-за невозможности проявления любви, принятия другого человека, стремления к закрытости, внутреннему покою, «капсулированности», что делает невозможным чувственный контакт. Психологическая импотенция связана с садистскими стремлениями к господству и некрофиличным типом характера личности.
Психологическая смерть характеризуется «омертвением» либидных чувств и доминированием «мортидных» тенденций: ненависть, ревность, зависть, злость и др. К. Хорни утверждает, что такие чувства формируются в детский период развития, когда ребенок не имеет возможности получить от родителей безусловную любовь, внимание, что порождает разочарование, тревожность, ненависть, ревность, зависть. Для таких чувств характерна амбивалентность, ребенок одновременно любит и ненавидит, злится и выражает нежность к родителям. Объяснение данного феномена предоставляет А. Фрейд, подчеркивая, что агрессия и либидо в начале жизни индивида не отличаются, их объединяет объект либидо (принятие матери, эмоциональная связь с ней и др.). 

Эти процессы объединяются в соответствии с функциями удовольствия и фрустрации. После младенческого периода более выразительными становятся различия между линиями развития либидо и агрессии. Отношения, окрашенные любовью, становятся дискретными, а дальнейшее развитие либидо приводит к независимости потребностей, которым сопутствуют негативный эмоциональный фон и напряжение. М. Кляйн подчеркивает, что такой дуализм инстинктов рождается в раннем детстве, он обусловливает возникновение противоречивых чувств, которые являются базовыми в возникновении агрессии и деструкции. Итак, феномен психологической смерти в психоанализе представлен через влечение к смерти, которое является базовым в психике субъекта и заложено на биологическом уровне через единство влечений к жизни и смерти.
Подавляющее большинство исследователей определяют психологическую смерть как феномен, что находит отражение в социальной жизни: через социальное отчуждение, изоляцию, пассивность, равнодушие к себе и окружающему миру, что связано с драматическими переживаниями субъекта. Для психологической смерти свойственны такие характеристики: «разрыв социальных связей, потеря жизненных ориентиров, ценностей, значимых отношений, самоизоляция, изменение образа жизни, мышления, отношение к себе и окружающим». Психологическая смерть проявляется в отсутствии новых жизненных ориентиров, апатии, лени, консерватизме, скептическом отношении к будущему, желании возврата в прошлое, омертвении личности». Такое определение дает возможность выделить характерные признаки феномена психологической смерти — пассивность, изолированность, безынициативность, равнодушие, апатия, что не способствует социальной реализации индивида. 

Феномен психологической смерти связан с ригидностью, программированностью поведения субъекта и обусловливает «омертвение» его индивидуальности — такую ​​позицию проявляют в транзактном анализе. Сценарий жизни определяется как неосознанный план жизни, который похож на театральные сценарии, имеющие начало и конец, напоминающие легенды, мифы, сказки. Так, субъект неосознанно следует жизненным сценариям, для которых характерна статичность, стереотипность, автоматизированность поведения. Определив благоприятные и неблагоприятные жизненные сценарии (Победители, Побежденные и Неудачники), Э. Берн отметил, что в их формировании задействованы запреты, которые способны программировать дальнейшую судьбу человека. Определяют двенадцать запретов, которые программируют «судьбу» субъекта, а именно: «Не будь собой», «Не будь ребенком», «Не взрослей», «Не достигай этого», «Не делай ничего», «Не высовывайся», «Не связывайся», «Не будь близким», «Не будь физически здоровым», «Не думай».
Среди вышеописанных программ ведущим есть сценарий «Не живи», предусматривающий ощущение ненужности, неполноценности, равнодушия, никчемности, которые формируются в детстве под влиянием родительских запретов и наказаний. Психологическое омертвение обусловливают сценарии, которые формировались под влиянием описанных запретов и базируются на агрессивности, безразличии, неприятии индивидуальности ребенка. Запрет «Не чувствуй» накладывает «табу» на проявление любой чувствительности к окружающим людям и самому себе, что вызывает омертвение личности, порождение комплекса неполноценности, тревоги, страхов, неуверенности в себе и тому подобное. Как отмечалось выше, запреты, влияющие на формирование жизненного сценария, связаны с психологическим омертвением субъекта и способны обусловливать такие состояния как замкнутость, безынициативность, ощущение ненужности, равнодушия, никчемности, потери смысла жизни, депрессию и суицид. Все это приводит к выводу, что феномен психологической смерти связан с жизненными сценариями и является производным от негативных жизненных программ, которые блокируют процессы индивидуально-неповторимой самореализации. 

Важность осознания неизбежности смерти, которое обусловливает изменение психического состояния, подчеркнула Е. Кюблер-Росс, определив следующие стадии психологической смерти: «Отрицание — субъект не верит в неизбежность смерти. Гнев — больной агрессирует на каждого, кто остается жить. Стадия торга — больной пытается продлить свою жизнь любой ценой. Фаза депрессии — это стадия грусти, осознание неизбежности смерти, принятие ее как последнего жизненного этапа — покорное ожидание смерти». То есть, субъект психологически «умирает» из-за омертвения собственных чувств, пытаясь примириться с концом жизни. Подобные эмоциональные изменения происходят перед совершением самоубийства: жизнь кажется серой, будничной, бессодержательной, появляется ощущение бесперспективности, одиночества.
Вышеописанные состояния характеризуют психологическое омертвение субъекта, а смерть есть освобождением от душевного страдания. Феномен психологической смерти находит проявление в определенных регрессивных формах поведения, которые вызывают не только моральное и физическое саморазрушение, но и психологическое. Освобождение от душевной боли путем саморазрушительного поведения описано в работах Н. Фарбероу. В его концепции для саморазрушительного поведения характерны определенные действия субъекта, которые направляют организм к саморазрушению. Среди них не только суицидальные акты, но и алкоголизм, токсикомания, наркомания, неоправданный риск и тому подобное. Исследователь отметил, что такое поведение не всегда осознается субъектом как угрожающее, так как он часто сознательно идет на смерть. Как отмечалось выше, чувство вины, ненависти, отчаяния, и в то же время стремление быть на высоте (быть сильным) выступают факторами, которые могут обусловить самоубийство. В данной статье поднимается проблема предупреждения возникновения и нейтрализации подобных состояний у людей, осознания их глубинно-психологических причин. 

Анализ литературы позволяет систематизировать признаки психологической смерти: невозможность выражения любви, расстройство близких отношений с окружающими, отягощенность чувств ревностью, завистью, ненавистью, дискредитацией достоинства другого человека, чувство неполноценности, чувство унижения и неполноценности, консерватизм в действиях и помыслах, ригидность, программированность поведения, скептическое отношение к будущему, желание возвращения в прошлое, социальное отчуждение, ощущение бесперспективности жизни, отсутствие новых жизненных перспектив, ощущение разочарованности, апатии, депрессии и суицид.Источник: https://psy-practice.com/publications/travmy/tendentsiya-k-psikhologicheskoy-smerti-ili-zhit-ne-na-polnuyu-silu/ При копировании материалов, ссылка на источник обязательна © psy-practice.com
Опубликовано Оставить комментарий

Екатерина Тарасова. Что делать, если в семье есть психически больной — и он отрицает лечение?

В мире около 15 % людей нуждаются в психиатрической помощи, в России — 25 %. При этом каждый пятый психиатрический больной прерывает лечение слишком рано, а каждый двенадцатый — отказывается лечиться вовсе. Отсутствие критики к состоянию своего здоровья в медицине называется анозогнозия. Больные отрицают свои проблемы и необходимость лечения, обрекая свое окружение на страдания, а себя — на еще большее ухудшение здоровья. Разбираемся, почему люди не хотят лечиться, как им помочь и что делать, если лечиться не хотите вы.
 

Почему лечиться не хочется, но отказ от медикаментов делает только хуже

Зачастую люди с выраженными нарушениями психики не следуют рекомендациям врача, не принимают препараты и не соблюдают рекомендованный режим. Это происходит, во-первых, из-за недооценки своего состояния: кажется, что если ничего не болит — то всё будто бы и хорошо. Во-вторых, у ряда лекарств есть побочные эффекты: сонливость, тенденция к набору веса тела и другие неприятности — это действительно мешает полноценной жизни, поэтому многие склонны отказываться от медикаментов. В-третьих, никто не хочет принимать лекарства пожизненно или продолжительное время: это не только вызывает экзистенциальную печаль, но еще и дорого и неудобно.
Кроме того, большое значение играет стигматизация психических расстройств в России: люди обращаются за психиатрической помощью только в самых крайних случаях, поэтому огромное количество больных остается без обследования и лечения.

Больше 11 % нуждающихся в психиатрической помощи людей в течение первых двух лет заболевания не получают ее, потому что безуспешно «лечатся» у других специалистов.

При психических заболеваниях анозогнозия приводит к плачевным последствиям в первую очередь для самого страдающего: ухудшению состояния здоровья, несвоевременности лечения и осложнениям. При этом тяжелое состояние очень медленно и трудно корректируется, а каждый срыв приводит к снижению адаптации и к ухудшению качества жизни, а родственникам зачастую приходится «расхлебывать» непростые ситуации: взятые в состоянии обострения кредиты, тяжелые конфликты с окружающими.

Самое опасное следствие отказа от лечения — суицид. Страдающий человек поглощен болезненными переживаниями и без помощи медикаментов нередко приходит к самоповреждению или попытке самоубийства.

Самая большая проблема в том, что больной человек может отгораживаться от мира, уходить в самоизоляцию и недооценивать свое состояние: ему может казаться, что он сильный и справится сам — но болезнь нередко оказывается сильнее.

В каком положении оказываются родственники больного

Непросто приходится и родственникам. Есть два типичных полюса переживаний, на которых оказываются его близкие.

Один полюс — это вина за поведение больного, стыд за то, что происходит в семье, и — как следствие этой вины — полное подстраивание под болезнь. Именно в этом причина гиперопеки, особенно характерной для семей алкоголиков и наркоманов.

Другой полюс — это, наоборот, отстранение. Люди выбирают игнорировать проблему не потому, что они жестокие, а из-за непонимания, растерянности и страха. В обоих случаях родственники часто стараются скрывать факт наличия в семье заболевания и боятся, что кто-то об этом прознает.

Из-за этого вся семья может постепенно оказаться в социальной изоляции, которая также может быть следствием стигматизации — негативного отношения общества к психически больным.

У людей отсутствуют четкие представления о том, что конкретно нужно предпринять, если тяжело больной человек отказывается лечиться. Многие в бессилии обращаются на форумы, медицинские сайты: «помогите, моя мама злоупотребляет алкоголем и не хочет идти к врачу…», «как быть в ситуации, когда дочь страдает шизофренией и не хочет принимать препараты, назначенные врачом…», «с ней трудно жить, но к врачу идти она не хочет….»

Эти вопросы могут ставить в тупик, ведь нельзя же взять уже взрослого человека за руку и отвести к врачу насильно, если он этого не хочет.

Что закон говорит о принудительной госпитализации

«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

— Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1 ст 29 (ред. от 19.07.2018), статья 29: «Jснования для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке»

Только в указанных случаях можно госпитализировать человека принудительно: по решению суда или прокуратуры. В других ситуациях госпитализация проводится только с согласия человека, по рекомендации врача.

Принудительная госпитализация — всегда не лучший вариант. Любое насилие сопровождается психической травматизацией.

В итоге больной потеряет доверие к родственникам, их отношения приобретут враждебный характер, что никак не поможет страдающему, а только усугубит его состояние.

Как вести себя с человеком, страдающим от психического расстройства

По словам главного внештатного специалиста-психиатра Департамента здравоохранения города Москвы и главврача Психиатрической клинической больницы № 1 Г. П. Костюка, с больными, которые не поддаются на уговоры, «главное — не спорить, но и не соглашаться…»
 

Ни в коем случае родственникам не следует угрожать человеку, шантажировать, критиковать, запугивать. Важно сохранять спокойствие и доброту по отношению к страдающему, набраться терпения.

Больной может быть переменчив: то нуждаться в другом человеке, в его любви и теплоте, то быть замкнутым, отталкивать и требовать, чтобы его не беспокоили. Не стоит обижаться на больного человека. Ведь мы же не обижаемся на людей, которые не могут говорить в силу их заболевания.

Если у больного есть бредовые фантазии, то рекомендуется спокойно их выслушать и не показывать, что вы расстроены или огорчены, встревожены чем-то, можно даже и подыграть в такой ситуации.

Чтобы родственники психически больных могли чувствовать себя более уверенно, им необходима информация о болезни близкого, методах лечения, формах помощи непосредственно в сообществе людей с аналогичной проблемой. Эти сведения они могут получить на специальных курсах психообразования, которые регулярно проводятся в ПНД.

Какое отношение к происходящему стоит выработать

Родственникам больного следует осознавать, что, если психическое заболевание лечить, своевременно обращаться за помощью к специалистам, не стесняться говорить об этом с людьми, которых постигла похожая участь и комплексно подходить к вопросам лечения и реабилитации, то можно добиться хороших результатов.

Важно понимать, что острое состояние — не навсегда, его можно пережить, перетерпеть, лечить. Главное — верить в лучшее и искать помощи.

Естественно, негативных впечатлений и пугающих эмоций не избежать. Всё дело в том, что помощь в такой ситуации требуется не только больному, но и его окружению. Используйте релаксацию, прослушивайте спокойную любимую музыки, урвите возможность погулять в одиночестве, медитируйте.

О своей тревоге тоже важно говорить с врачом и согласиться на поддерживающую терапию: обстановка в семье, где проживает больной человек, может быть психотравмирующей для других ее членов.

Очень помогает относиться к тому, что случилось с близким, как к испытанию или уроку, который научит быть терпимее, научиться проявлять заботу, быть сильным, мудрым и смелым. Да, болезнь может вызывать стыд, страх или боль — но осознание, что вместе можно с этим справиться, дает надежду на благополучие и улучшает психологическую обстановку в семье.
Обязательно нужно дать всем время, особенно после острой фазы заболевания. Не дожидайтесь с нетерпением «быстрого скачка вперед», а содействуйте малым шагам вашего близкого с психическим расстройством — и радуйтесь им.

Как помочь человеку с психическим расстройством принять необходимость лечения

Если человек упрямо не идет на контакт и не хочет лечиться, можно поискать информацию о частных клиниках, вместе с врачом обсудить ситуацию и придумать грамотный выход.
Огорошивать человека тем, что ему нужно срочно лечь в больницу, не стоит. Если человек дееспособен, то отчасти он понимает, что с ним происходит что-то неладное, но, возможно, боится попадать в психиатрическую больницу, насмотревшись страшных фильмов или наслушавшись рассказов. Да и сама по себе тема психиатрии очень стигматизирована в России, что снижает доверие больных к психиатрам.

Врача можно вызвать на дом или представить больному как психолога или психотерапевта, который «просто поговорит», — это будет восприниматься страдающим не так болезненно.

Врач-психиатр поможет убедить человека начать принимать лекарства.
Если душевнобольной никак не соглашается на госпитализацию, а она ему действительно необходима, то можно пойти на хитрость и сказать, что в больницу нужно лечь на обследование, чтобы доказать, что он (она) абсолютно здоров и диагноз врача неверный. Или объяснить, что необходимо сдать анализы для отмены диагноза, а сделать это можно только в больнице.

Современная психиатрия потихоньку переходит на амбулаторную форму на «западный манер», когда не требуется госпитализация.

Лечение происходит дома, а не в стационаре, что способствует адаптации людей с психическими расстройствами и не стигматизирует их. Это в итоге позитивно влияет на быстрое восстановление и социализацию.

Чего нельзя говорить больному

По словам врача-психотерапевта Михаила Бурдина, при разговоре с больным нельзя употреблять фразы-прогнозы, предсказания:

«Ты сопьешься!»
«Тебя уволят с работы!»
«Ты посадишь печень!»
«Дети не будут тебя уважать!»
«Ты закончишь как твой отец!»
«Ты нас в гроб загонишь!»

Всё это прогнозы. Они могут быть сколько угодно справедливыми, однако эти слова не будут иметь никакой пользы: больной сразу начнет защищаться. Нужно уметь отделять реальные события от своих обобщений.

Что можно говорить больному

Люди с самыми различными психическими расстройствами (алкоголизм, шизофрения, депрессия) могут быть очень чувствительны к поведению окружающих.

Поведение близких таких людей должно быть основано на заботе и желании помочь. Не для всех подходят стандартные фразы: «успокойся…», «всё будет тип-топ..», «возьми себя в руки…» — они вообще зачастую не работают.

Психически больной живет в своем мире, и здесь нужна чуткость родственников к его состоянию. Можно осторожно поинтересоваться: «Как ты себя чувствуешь?» Стараться задавать открытые вопросы в ненавязчивой форме: «Расскажи… Что ты ел (ела) на завтрак? О чем думаешь?» Важно стимулировать больного рассказывать, развернуто отвечать — это поможет лучше его понять. Если он не хочет разговаривать, то заставлять нет смысла, лучше попробовать немного позже опять возобновить разговор.

Ваша собственная открытость, рассказ о себе поможет раскрыться и больному человеку.

Старайтесь сохранять спокойствие и доброжелательность.

Что, если родственники ошибаются

К сожалению, родственники не всегда понимают странности близкого человека и могут напрасно паниковать. Паника — часто проецирование на другого своих трудностей или проблем (тревога, злость, агрессия). Такой человек может не принимать наличие проблем у себя, отрицать их, подавлять и сваливать на другого.
Ситуации необоснованной тревоги в семье бывают достаточно разнообразные.
Молодому человеку родители могут заявлять, что что он псих и они хотят сдать его в психиатрическую больницу. Тогда как он просто художник, которому не повезло родиться в провинции, где не понимают его странностей, его картин, замкнутости или чудаковатого поведения. Защищает ли его закон в такой ситуации?
Да, закон о психиатрической помощи его защищает: он имеет право отказаться от лечения — в таком случае оснований для принудительной госпитализации нет, и никто его никуда не заберет.

Как самому проверить, всё ли в порядке

Если вы отказываетесь от еды, плохо спите, видите во сне кошмары, чувствуете разбитость, замечаете странные вещи, мысли быстро текут в голове или, наоборот, ощущается вялость, медлительность; не можете ходить на работу или учебу, чувствуете душевную боль и безнадежность, слышите в голове какой-то голос; если люди кажутся вам преследующими и враждебными, если вы подозреваете, что вас хотят отравить, чувствуете сильную тревогу, и всё это мешает вашей нормальной полноценной жизни — то и правда пора к доктору.

Если же вы вполне довольны своей жизнью и только конфликты в семье и на работе ее портят, то можно попробовать обратиться к психологу для решения трудностей в межличностных отношениях — расстройства у вас, скорее всего, никакого нет.

По причине бурного развития фармакологии в психиатрии нам часто кого-то хочется отправить к психиатру, но для этого есть только очень ограниченные условия. В психиатрическую больницу или в частную психиатрическую клинику нужно обращаться только по необходимости.

Всем: от ревнивцев до меланхоликов и от творческих личностей до обыкновенных мудаков — вариант обращения к врачу-психиатру не подходит!

Возможно, кому-то и нужна коррекция поведения, но для этого достаточно психолога или психотерапевта.
 
knife.media
 

Опубликовано Оставить комментарий

Биполярное расстройство: от мании к депрессии.

Как диагностируют биполярное расстройство, что чувствуют люди с БАР и можно ли от него излечиться
Биполярное аффективное расстройство (сокращенно БАР) — это психическое расстройство, при котором чередуются маниакальные и депрессивные состояния. В фазе мании у человека невероятно хорошее настроение, он энергичен, жизнерадостен и при этом легко раздражается. Во время депрессии взгляд на жизнь становится резко негативным, появляются суицидальные мысли, ненависть к себе.
В последнее время многие публичные люди рассказывают о том, что у них диагностировано БАР, и делятся своим опытом терапии. Это, с одной стороны, уменьшает стигму психических расстройств в обществе, помогает принять решение обратиться к специалисту в случае каких-то проблем. Но в некоторых случаях люди начинают заниматься самодиагностикой и принимать препараты в соответствии со своими взглядами, без консультации с врачом, отчего их состояние только ухудшается.

Изучение биполярного расстройства

Еще в Древней Греции врачи выделяли меланхолию и манию и заметили, что у некоторых пациентов эти состояния чередуются. Их пытались лечить: например, римский врач греческого происхождения Соран Эфесский (II век нашей эры) применял для этого воду из определенных минеральных источников. Оказалось, что после этого состояние больных улучшалось. По всей видимости, эта вода содержала соли лития. Ионы лития активно воздействуют на нервную систему, а психотропные препараты на их основе успешно используются для лечения маниакальных состояний и профилактики аффективных расстройств и в наши дни.
Вновь к описанию биполярного расстройства обратились только в середине XIX века. Два французских ученых, Жюль Байярже и Жан Фальре, в одно время независимо друг от друга описали под разными названиями одно и то же заболевание — «циркулярный психоз» или «помешательство в двух формах» — чередование меланхолии и мании. В конце XIX века основоположник немецкой психиатрической школы Эмиль Крепелин предложил разделить расстройства настроения и шизофрению. В понятие расстройств настроения были включены как монополярные формы, то есть только депрессия без обратной фазы, так и биполярные формы — маниакально-депрессивный психоз — то, что мы сегодня называем БАР. Учение Крепелина находилось в оппозиции работам Клейста и Леонгарда, которые пытались отделить биполярные расстройства и описать их отдельно. Концепция Крепелина господствовала до середины XX века, когда в работах Ангста, Перриса и Винокура было проведено окончательное разделение на биполярные и монополярные расстройства.
После этого биполярное расстройство стали активно изучать. Были описаны состояния гипомании и смешанные состояния, начался поиск и изучение эффективных лекарственных средств для лечения биполярного расстройства. В 1980 году термин «маниакально-депрессивный психоз» был заменен на термин «биполярное аффективное расстройство». Потом исследователи заметили, что биполярное расстройство бывает неоднородным, и в 1994 году в американской классификации появились БАР I типа и БАР II типа. В классификации МКБ-10, применяемой в России и Европе, биполярное расстройство II типа до сих пор отдельно не выделяется, а только находится в подрубрике «другие биполярные расстройства», для него даже не указаны диагностические критерии. В связи с этим в России правильная диагностика БАР II затруднена. В утверждаемой в настоящее время классификации МКБ-11 планируется исправить это несоответствие. Новую классификацию стремятся привести в соответствие с вступившей в силу американской классификацией DSM-5, поэтому есть надежда, что врачи смогут ставить этот диагноз по МКБ-11, не сталкиваясь с формальными проблемами.

Смена состояний при биполярном расстройстве

Маниакальная и депрессивная фазы при БАР могут сменяться как по щелчку, за один день, без провоцирующих факторов. Например, накануне все было хорошо, а утром пациент просыпается с плохим настроением, ему ничего не хочется, ничего не интересно, хочется только остаться в кровати и отвернуться от всех, ничего не делать. Это типичная картина депрессивной фазы. Сложно выполнять даже элементарные действия, следить за собой, приготовить себе еду. Нарушается сон — как в сторону бессонницы, так и в сторону повышенной сонливости. Аппетит может полностью пропасть либо, наоборот, повыситься, особенно склонность к сладкому. Появляются мысли о собственной ничтожности, снижается самооценка, будущее рисуется только в мрачных тонах. Иногда появляются суицидальные намерения. В некоторых случаях при депрессии может проявляться психотическая симптоматика: пациент думает, что из-за него происходят все катастрофы в мире или что он уже умер, но почему-то остается на земле и у него сгнили все органы — это уже крайние случаи тяжелой депрессии.
Состояние мании наступает так же внезапно. У пациента неожиданно снижается потребность во сне, он спит по три-четыре часа, при этом бодр, активен, весел, общителен. У него появляется огромное количество планов, проектов. Он перескакивает с одного на другое, но ничего не может завершить. Нарушается способность критически оценивать происходящее и социальный контроль. Пациенты в состоянии мании могут совершать опрометчивые поступки, тратить огромные суммы денег на малополезные вещи, брать кредиты и вступать в беспорядочные половые связи, поскольку сексуальное влечение тоже существенно возрастает. Могут попасть в ДТП, так как водят автомобиль с огромной скоростью. Они говорливы и напористы, при этом их настроение может быть как радостным, приподнятым, и тогда такой пациент заражает всех своим весельем, так и озлобленным — и в этом случае окружающим тяжело выносить этого человека. Пациент может вести себя агрессивно, на пике мании возможны галлюцинации и бред.
В других случаях развитие очередной фазы происходит медленно и постепенно, ему предшествуют провоцирующие факторы (триггеры): психотравмирующая ситуация, употребление психоактивных веществ, перелет со сменой часовых поясов и так далее.
При классическом течении БАР фазы разделены: после мании или депрессии человек возвращается в норму и может находиться в ней годами, и следующая фаза наступит совершенно неожиданно. При другом типе течения фазы сдвоенные: пациент сразу переходит из мании в депрессию. Учащение фаз и формирование быстрой цикличности (четыре и более фаз в год) считается плохим прогностическим фактором и существенно ухудшает состояние пациента и качество его жизни.
Нейрохимические процессы, происходящие в мозге пациента с БАР, остаются не до конца изученными. При данном заболевании нарушается баланс между «возбуждающими» и «тормозными» нейромедиаторами, особенного в зонах мозга, отвечающих за эмоции и когнитивный контроль. Предполагается, большую роль здесь играют нейротрансмиттеры: дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК, глутамат и ацетилхолин. Считается также, что существенную роль могут играть нейропептиды: эндорфины, соматостатин, вазопрессин и окситоцин. Гипоталамо-гипофизарная система, функция щитовидной железы, а также биологические циркадианные ритмы также играют значительную роль в развитии заболевания.

БАР I и II типа

При БАР I типа имеются как развернутые депрессивные состояния, так и развернутые маниакальные состояния. При БАР II типа преобладают депрессивные фазы, тогда как периоды подъема — небольшие, короткие гипомании (легкая степень мании), которые пациентами и их окружением не воспринимаются как болезненные. Течение БАР II типа больше напоминает течение рекуррентной (монополярной) депрессии, но разделять эти расстройства крайне важно, поскольку при них требуется разное лечение. Пациенты с рекуррентной депрессией хорошо отвечают на терапию антидепрессантами, они могут применять их годами. При биполярном расстройстве антидепрессанты не только не всегда эффективны, но даже могут вызывать инверсию фазы в гипоманию, что ухудшает течение заболевания. Фазы сменяются чаще и протекают тяжелее, могут возникать смешанные состояния. Поэтому для эффективной терапии крайне важно диагностировать БАР II типа.
БАР I типа сложно не заметить: активно проявляются мании, вследствие чего существенно нарушается нормальное функционирование, пациенты часто попадают либо в больницу, либо в милицию, а депрессия настолько выражена, что ее невозможно игнорировать. При БАР II типа депрессивные эпизоды могут быть выражены в разной степени. Пациенты склонны обвинять себя, считать себя лентяем, неудачником. Если вовремя не начать терапию, человеку будет становиться все хуже и хуже.

Диагностика БАР

Сегодня биполярное расстройство диагностируется только клинически и обязательно врачом-психиатром. У психических расстройств, как и у других расстройств, есть критерии, которые прописаны в классификациях. Не любое снижение настроения соответствует критериям депрессии, как и не любое повышение настроения соответствует критериям мании или гипомании. Должны наблюдаться фазы настроения с конкретной длительностью. Для диагностики депрессии необходимо, чтобы состояние длилось как минимум две недели, для мании — хотя бы неделя, для гипомании — четыре дня. Должен присутствовать определенный набор симптомов, чтобы пациент соответствовал критериям диагностики.
Диагностика усложняется, если у пациента смешанное состояние, то есть одновременно присутствуют симптомы депрессии и мании. Например, настроение снижено, присутствуют идеи самообвинения и суицидальные мысли, но при этом мыслительные и двигательные процессы не замедлены, как при депрессии, а, наоборот, ускорены. Эти пациенты особенно подвержены риску суицида. Терапия смешанных состояний сложна, потому что классические препараты при них действуют не так быстро и эффективно.
Еще в XIX веке было установлено, что биполярное расстройство не может сочетаться с шизофренией, однако при нем могут присутствовать психотические симптомы. От правильной и своевременной дифференциальной диагностики зависит тактика лечения, прогноз и качество жизни пациента, поэтому крайне важно обращать внимание на присутствие нарушений настроения, особенно циклических, при наличии любой психотической симптоматики.
Как правило, БАР I типа развивается в возрасте от 15 до 25 лет, для II типа возрастная планка несколько выше — примерно до 35 лет, хотя описаны случаи и с более поздним началом. Часто первые эпизоды случаются в подростковом возрасте. В США биполярное расстройство могут диагностировать у детей уже в возрасте 5–6 лет, что с позиции классической психиатрии необоснованно рано.

Распространенность биполярного расстройства

Данные по распространенности существенно колеблются в зависимости от того, что оценивают исследователи: БАР I типа или БАР обоих типов вместе, поэтому цифры несколько различаются. Считается, что биполярным расстройством I типа страдает от 0,5 до 2% населения, а БАР II типа поражает до 5% населения. В расширенной концепции расстройств биполярного спектра цифра может достигать 8%. Если сравнивать БАР с шизофренией, которой неизменно страдает 1% населения, распространенность оказывается значительно выше. БАР I типа одинаково часто встречается у мужчин и женщин, а БАР II типа более распространено среди женщин.
В России за последние два десятилетия эпидемиологические исследования не проводились, а по имеющейся статистике эти цифры составляют примерно 0,01% населения, то есть они в сто раз отличаются от мировой статистики. Это означает, что наши врачи редко выявляют БАР и вместо него диагностируют у пациентов шизофрению либо депрессию. В результате больные долгое время получают неправильную терапию антидепрессантами или классическими нейролептиками, в том числе и долгими курсами, что нарушает качество их жизни.
Существует наследственная предрасположенность к БАР. Нельзя говорить, что есть один определенный ген, который обуславливает развитие БАР, это полигенное наследование. У тех, кто генетически предрасположен к нему, биполярное расстройство проявляется в основном на фоне психологических или физиологических стрессовых факторов. Кроме того, проявлению расстройства нередко способствует употребление психоактивных веществ, особенно наркотиков стимуляторного ряда.
Биполярное расстройство часто сочетается с другими психическими расстройствами, прежде всего тревожными. Пациенты с БАР часто злоупотребляют психоактивными веществами, занимаясь своего рода самолечением в попытках облегчить свое состояние, вместо этого усугубляя его. Часто БАР сочетается с расстройствами личности, в том числе с пограничным расстройством. Такие случаи особенно трудно диагностировать и лечить, потому что нужно, с одной стороны, медикаментозно лечить серьезное психическое заболевание, а с другой — вести психотерапию пациента с расстройством личности.
При сочетании биполярного расстройства и, например, расстройства личности приоритет отдается более тяжелому регистру — в данном случае это БАР. В первую очередь нужно компенсировать психическое расстройство, а затем заниматься психотерапией коморбидного расстройства личности.
БАР — это комплексное мультисистемное заболевание, оно не только влияет на функционирование мозга, но и приводит к сопутствующим соматическим патологиям, таким как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, нарушение иммунитета и эндокринной системы.

Терапия биполярного расстройства

В первую очередь обязательным является медикаментозное лечение. Оно состоит из нескольких этапов. Пациент попадает к врачу в какой-либо из фаз, в депрессии или мании, и первичные действия направлены на купирование этой фазы. Важно не усугубить течение самого заболевания, и от этого зависит группа используемых препаратов.
Психотерапия применяется уже в фазе ремиссии. В первую очередь это психообразование — информирование о самой болезни, о том, что нужно делать, чтобы предотвращать последующие приступы. Также могут использоваться методы когнитивной терапии, интерперсональной терапии и терапии социальными ритмами. В последнее время ведутся исследования диалектической поведенческой терапии и тренингов навыков эмоциональной регуляции.
Биполярное расстройство — хроническое заболевание, поэтому медикаменты, как правило, приходится принимать длительное время, часто на протяжении всей жизни. Не всегда удается с первого раза подобрать такую терапию, которая бы полностью остановила приступы, хотя именно это является целью лечения. Для предотвращения развития фазы используется особая группа препаратов: нормотимики (стабилизаторы настроения) и некоторые атипичные антипсихотики. Применение антидепрессантов при БАР остается дискуссионной темой, в любом случае они не должны назначаться без препарата с нормотимическим действием. В некоторых случаях целесообразно проведение электросудорожной терапии (ЭСТ), которая отнюдь не является средством карательной психиатрии, а позволяет преодолевать резистентность к медикаментам. ЭСТ проводится с использованием миорелаксантов и под наркозом и является эффективной и безопасной альтернативой медикаментозному лечению, например, при беременности. В Австралии и Новой Зеландии ЭСТ активно используют и в качестве профилактической терапии.
Вопрос об отмене лечения может быть поставлен по инициативе пациента не ранее чем через пять лет отсутствия каких-либо симптомов заболевания.
Психообразование и психотерапия в первую очередь направлены на то, чтобы пациент учился выявлять ранние признаки обострения. В таких случаях можно вовремя скорректировать медикаментозную терапию таким образом, что пациент останется в интермиссии и не свалится в одну из фаз. Также проводится обучение нормальному режиму сна и бодрствования, труда и отдыха, выявлению и предотвращению запускающих фазы триггеров.
На сегодняшний день продолжается активное изучение различных аспектов БАР. Проводятся многочисленные исследования в области нейробиологии: ученые ищут объективные биологические маркеры, которые могли бы помочь клинической диагностике выявлять риск заболевания до того, как оно проявилось. Генетические исследования позволяют выявлять группу риска людей, у которых может возникнуть это заболевание, чтобы относиться к ним более внимательно. Также продолжаются исследования нейрохимических и метаболических процессов в мозге, в том числе с использованием высокотехнологичного оборудования (функциональная МРТ, PET), роли воспалительных факторов и даже влияния микрофлоры кишечника на течение заболевания. Продолжаются исследования лекарственных средств, поскольку даже при существующем достаточно широком арсенале препаратов не у всех пациентов удается добиться полноценной ремиссии. Проводится поиск и адаптация наиболее эффективных методик психотерапии и реабилитации с учетом специфических потребностей пациентов с этим заболеванием.

Анна Ушкалова
кандидат медицинских наук, врач-психиатр, Медицинский центр «Гранат»