Ангедония, согласно DSM-5, является ключевым признаком большого депрессивного синдрома (БДР) с меланхолическими чертами. Считается, что ангедония ассоциирована с более тяжелым течением БДР, большим суицидальным риском и меньшей успешностью лечения. Y.Su et al в литературном обзоре для General Psychiatry привели данные о патогенетических механизмах формирования ангедонии при БДР.

Ангедония определяется как снижение или полная утрата способности получать удовольствие от стимулов, которые ранее (в преморбиде) это удовольствие вызывали и воспринимались как вознаграждающие. Ангедония приводит к снижению мотивации, способности к обучению, социальной изоляции, снижению либидо, к признакам, которые также часто встречаются у пациентов с БДР.

Ангедония связана с нарушением работы системы вознаграждения в головном мозге, особой нейронной сети с преобладающей дофаминергической регуляцией, включающей в себя следующие структуры: орбитофронтальную кору, вентромедиальную префронтальную кору (ВМПФК), переднюю поясную кору, прилежащее ядро, вентральную область покрышки (ВОП) и миндалевидное тело. Наиболее важную роль в формировании вознаграждения играют дофаминергические пути лимбической системы среднего мозга, куда относится ВОП, а также вентральный стриатум и префронтальная кора.

Нейроны ВОП, имеющие связь с нейронами вентрального стриатума, изменяют чувствительность средних шипиковых нейронов стриатума к корковым и подкорковым глутаматергическим афферентным воздействиям. В норме при воздействии вознаграждающего стимула (еда, секс, наркотики) дофаминергическая передача в системе вознаграждения усиливается. По данным GWAS и других генетических исследований, генетические полиморфизмы белков, участвующих в синтезе, метаболизме и регуляции функциональной активности дофамина, имеют статистически значимую связь с изменениями функциональной активности структур системы вознаграждения и с клиническими особенностями ангедонии у пациентов с БДР. Анализ скоров полигенного риска (СПР) с использованием данных GWAS  и показателей ангедонии показал, что СПР ангедонии достоверно связаны с уменьшением объема областей головного мозга, участвующих в формировании вознаграждения: орбитофронтальной коры, прилежащего ядра и скорлупы.

Примечательно, что все больше данных указывают на то, что измененная активность латеральной хабенулы связана с такими депрессивными симптомами, как ангедония и ощущение беспомощности. В норме хабенула отвечает за контроль мотивированного поведения и участвует в кодировании негативных сигналов вознаграждения, сигнализируя об ошибках в прогнозировании получения вознаграждения и ингибируя нейроны системы вознаграждения в среднем мозге. Возможно, что препараты, направленные именно на этот участок головного мозга, смогут изменить представления о лечении депрессии.

Существуют данные об иммуновоспалительных нарушениях, в частности, о статистически значимом повышении уровней СРБ и ИЛ-6 у пациентов с БДР с ангедонией. Повышенный уровень СРБ в одном из исследований коррелировал со снижением функциональной коннективности и повышением уровня глутамата в системе вознаграждения головного мозга. Иммуновоспалительные реакции имеют широкий спектр эффектов на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, синтез нейромедиаторов и нейротрофических факторов, синаптическую пластичность, что потенциально может привести к ангедонии.

Авторы обзора также подчеркивают необходимость оптимизации методов оценки ангедонии конкретно при БДР (поскольку симптом является трансдиагностическим) и дизайна соответствующих исследований. По их мнению, это приведет к более глубокому пониманию ангедонии, связанной с депрессией, улучшению диагностики и лечения пациентов с БДР.

Перевод: Прусова Т. И.

Источник: Su YA, Si T. Progress and challenges in research of the mechanisms of anhedonia in major depressive disorder. Gen Psychiatr. 2022;35(1):e100724. Published 2022 Feb 24. doi:10.1136/gpsych-2021-100724

https://psyandneuro.ru/

Как всегда в психиатрии, первым шагом в дифференциальной диагностике является исключение влияния психоактивных веществ или общего состояния здоровья. Поскольку тревожность может быть признаком делирия или нейрокогнитивного расстройства, эти специфические состояния также рассматриваются в данном разделе дерева решений.

Если тревожность возникает отдельными эпизодами с внезапным началом и сопровождается рядом соматических симптомов (например, учащенное сердцебиение, одышка, головокружение) и когнитивных симптомов (например, страх сойти с ума или страх сердечного приступа), это считается панической атакой (или, если количество характерных симптомов не достигает минимального порога в четыре симптома, “атакой с ограниченными симптомами“). Из-за особенного подхода к лечению панических атак для них предусмотрено отдельное дерево диагностических решений.

В остальных точках принятия решений при диагностике тревожности тревожные расстройства дифференцируются в зависимости от того, чего человек боится, каких ситуаций избегает, является ли тревожность реакцией на какой-либо стрессор. При паническом расстройстве тревожность связана со страхом новых приступов паники и возможными последствиями этих приступов. Агорафобия похожа на паническое расстройство тем, что человек боится мест или ситуаций, из которых трудно или неловко выбраться в случае панической атаки, но главное – это страх и избегание мест и ситуаций, а не сама паническая атака. Отражающий более обобщенный характер избегания (по сравнению с более ограниченным характером избегаемых ситуаций при таких состояниях, как специфическая фобия) диагноз агорафобии требует, чтобы человек испытывал страх перед ситуациями по крайней мере из двух “агорафобных кластеров”: общественный транспорт, открытые пространства, замкнутые пространства, очередь или толпа, пребывание вне дома в одиночестве. Сепарационное тревожное расстройство, Социальное тревожное расстройство (социофобия), Специфическая фобия и Болезненное тревожное расстройство – у каждого из них есть определенная направленность страха и избегания (т. е. разлука со значимыми другими; ситуации, в которых человек может оказаться в центре внимания других людей; контакт с объектом, вызывающим страх [например, с пауком], или попадание в ситуацию, вызывающую страх [например, полет в самолете]; наличие серьезного заболевания). Расстройства из группы обсессивно-компульсивных и сходных расстройств также могут быть связаны с тревожностью (например, тревожность, связанная с озабоченностью воображаемым телесным недостатком при Телесном дисморфическом расстройстве, боязнь испачкаться при Обсессивно-компульсивном расстройстве, тревожность из-за необходимости выбрасывать личные вещи при Патологическом накопительстве). Генерализованное тревожное расстройство, хотя и не входит в группу обсессивно-компульсивных расстройств, феноменологически близко к этому типу расстройств тем, что оно характеризуется чрезмерными руминациями, беспокойством по поводу нежелательных событий и хронической тревожностью.

Тревожность, которая развивается в ответ на воздействие травмирующего стрессора, может говорить о Посттравматическом стрессовом расстройстве или Остром стрессовом расстройстве, если наблюдаются также и другие особенности (т. е. избегание того, что ассоциируется с травматическим стрессом или связанными с ним обстоятельствами, ухудшение когниций и настроения, изменение активности); дифференциация основана на продолжительности (1 месяц или меньше для  Острого стрессового расстройства, более 1 месяца для Посттравматического стрессового расстройства).

Тревожность при депрессивных, маниакальных и гипоманиакальных эпизодах – настолько частое явление, что это, скорее, правило, а не исключение. Для указания на наличие сопутствующей тревожности, в DSM-5 предусмотрен спецификатор “С тревожным дистрессом”, который позволяет врачу обозначить тяжесть сопутствующей тревожности (от легкой степени до тяжелой). Наконец, если тревожность не находит адекватного объяснения ни в одном из пунктов диагностического дерева, диагноз в соответствии с DSM-5 все еще можно поставить. Если тревожность это симптоматическое проявление неадаптивной реакции на психосоциальный стрессор, то диагноз – Расстройство приспособительных реакций с тревожностью. Если нет, и при этом симптомы приводят к нарушению психологического или биологического функционирования (удовлетворяя, таким образом, критериям психического расстройства), остается использовать остаточную категорию, выбор зависит от того, желает ли врач зафиксировать симптоматическое проявление (в этом случае используется Другое уточненное тревожное расстройство) или нет (в этом случае используется Неуточненное тревожное расстройство). В противном случае тревожность может считаться частью нормального эмоционального репертуара и не должна восприниматься как проявление психического расстройства.

Дерево дифференциальной диагностики для тревожности

(скачать в pdf)

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.

Перевод: Филиппов Д. С.

Научная редактура: Касьянов Е. Д.

https://psyandneuro.ru/