Рубрика: Депрессия

По мере ослабления депрессивных симптомов фокус терапии смещается на изменение ошибочных предположений или тех базовых убеждений, которые предрасполагают человека к депрессии. Модификация ошибочных и дисфункциональных убеждений оказывает прямое влияние на то, будет человек испытывать депрессию в будущем или нет.
* Хотя системы убеждений депрессивных пациентов построены вокруг нескольких общих тем, каждый пациент имеет свой уникальный набор персональных правил. Требуется немало времени и усилий, чтобы вскрыть и модифицировать конкретные дисфункциональные убеждения пациента. Практические и терапевтические соображения диктуют необходимость активного участия пациента в этом процессе. Чтобы доказать пациенту необходимость модификации депрессогенных убеждений, терапевт может сказать ему, что, несмотря на ослабление симптомов депрессии, он не застрахован от будущих депрессий, если его убеждения останутся неизменными.
* Эти «нечленораздельные», почти несформулированные персональные правила, в соответствии с которыми индивидуум пытается интегрировать и оценить сырые данные опыта, вырастают из фундаментальных предположений, определяющих паттерны автоматического мышления индивидуума. По мере развития каждый человек усваивает определенные правила, или формулы, посредством которых он пытается осмыслить действительность. Эти формулы определяют, какие цели ставит перед собой человек, как он оценивает и изменяет свое поведение, как он объясняет происходящие с ним события и как относится к ним. В сущности, из этих базовых правил формируется персональная матрица значений и смыслов, тот «задник», на фоне которого повседневные факты действительности приобретают важность и значимость. Дезадаптивные правила отличаются от адаптивных косностью и чрезмерностью.
* Эти правила действуют в ситуациях, затрагивающих те или иные зоны уязвимости человека, такие как «принятие—отвержение», «успех—поражение», «здоровье—болезнь», «приобретение—потеря». Например, пациент, убежденный в том, что он обязан быть во всем совершенным, придавал большое значение достижениям. Он судил о своем достоинстве по тому, насколько хорошо он справлялся с тем или иным делом. Его самооценка находилась в прямой зависимости от его убеждений, которые диктовали ему, на какие события следует обращать внимание и как нужно оценивать их.
* Подобные убеждения формируются из детских впечатлений или перенимаются от родителей и сверстников. В основе многих из них лежат семейные правила. Например, мать говорит дочери: «Если ты не будешь хорошей девочкой, Нэнси разлюбит тебя». Девочка сначала повторяет это вслух, а потом начинает говорить это себе. Через некоторое время эта заповедь трансформируется в правило: «Моя ценность зависит от того, что думают обо мне другие».
* Вот некоторые из дезадаптивных убеждений, предрасполагающих к депрессии:
1. Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха.
2. Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя.
3. Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый.
4. Я не могу жить без тебя.
5. Если человек спорит со мной, значит, я не нравлюсь ему.
6. Мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.
* Пациент, имеющий большой «стаж» депрессии, крепко держится за свои негативные убеждения и выводы. Он не хочет исследовать или подвергнуть их сомнению. Они стали такой же частью его сущности, каковой является, например, половая принадлежность. Попытка терапевта оспорить эти убеждения может быть воспринята пациентом как демонстрация неприязни или недостатка эмпатии. По нашим наблюдениям, упорство, с которым пациент держится за свои негативные убеждения, коррелирует с интенсивностью депрессии.
* Задача обнаружения дисфункциональных убеждений требует объединения усилий терапевта и пациента. Необходимость сотрудничества в этом начинании обусловлена рядом причин. Во-первых, она продиктована практическими соображениями, такими как экономия времени и сил терапевта. Поскольку когнитивная терапия представляет собой активный и директивный подход, она является более трудоемкой по сравнению с другими формами терапии.
* Пациент, в свою очередь, также выигрывает, если принимает активное участие в выявлении и коррекции своих дисфункциональных убеждений. В отношении некоторых пациентов будет справедливо сказать, что их проблемы вызваны главным образом тем, что они не привыкли думать сами, слишком часто полагаясь на мнение других. Выявляя и проверяя свои заблуждения, пациенты таким образом учатся мыслить самостоятельно.
* Исследование базовых убеждений происходит под руководством терапевта. Терапевт направляет пациента, помогая ему обнаружить, каким убеждением вызвана та или иная дисфункциональная мысль, и затем побуждая его проверить достоверность этих базовых убеждений.
* Терапевт не должен спешить самостоятельно формулировать убеждение пациента, ибо существует опасность, что пациент примет предложенную ему формулировку только из желания подчиниться терапевту или, напротив, решительно отклонит ее, что сделает невозможным дальнейшее исследование соответствующего убеждения. Следует помнить, что у человека, не обладающего навыками интроспекции, базовые убеждения, как правило, не сформулированы. Терапевт наверняка столкнется с проблемами, если заявит пациенту: «Вы говорите себе: «Я должен быть безупречным во всем»» или «У вас есть убеждение: «Все должны любить меня»». Дело в том, что пациенту гораздо легче отслеживать свои автоматические мысли, нежели убеждения. Убеждения — вещь абстрактная и трудноуловимая. По мере того как терапия выходит за пределы исследования конкретных автоматических мыслей пациента, мишень терапевтического вмешательства становится все менее осязаемой и возникает опасность промаха. На этом этапе особенно велик риск того, что терапевт спроецирует на пациента свои предубеждения, навяжет ему свои идеи о его убеждениях. Чтобы избежать этого, терапевт должен слушать пациента и работать вместе с пациентом.
* Хотя когнитивная терапия представляет собой достаточно структурированный подход, иногда бывает полезно позволить пациенту говорить бессвязно, перескакивая с одной мысли на другую, поскольку это может подвести к пониманию базовых убеждений. В данном случае терапевт скорее ставит себе задачей понять внутренний мир пациента, нежели скорректировать допускаемые пациентом искажения. Аналогичным образом, при всей сосредоточенности когнитивной терапии на текущих проблемах, небесполезно обсудить с пациентом важные моменты его прошлого. Детские воспоминания, сказки, которые рассказывали ему перед сном, поговорки, звучавшие в его семье, — все это может быть полезным подспорьем в выявлении базовых убеждений.
* События и обстоятельства, доставляющие пациенту удовлетворение и радость, также подлежат исследованию. Например, человек, идентифицирующий себя со своей работой, бурно радуется, когда окружающие высоко оценивают его труд. (Его проблемы начинаются тогда, когда ему кажется, что его исполнение не отвечает высоким стандартам.)
* И наконец, еще одним ключиком к пониманию системы убеждений является то, как пациент воспринимает поведение окружающих. В этом отношении чрезвычайно полезными могут быть умозаключения типа: «Мэри — счастливый человек, ибо у нее есть муж». Такое умозаключение может свидетельствовать о наличии убеждения: «Я не буду счастлива, пока не выйду замуж».
* Выявление дисфункциональных убеждений служит первым шагом к их изменению. Когда эти убеждения сформулированы и таким образом извлечены на свет, их абсурдность или дезадаптивный характер становятся очевидными для многих пациентов.
* Можно воспользоваться различными аргументами и прибегнуть к помощи разнообразных упражнений, чтобы побудить пациента исследовать достоверность его убеждений. Однако следует помнить, что решающее значение имеет не количество, а точность аргументов. Если в результате одного-двух аргументов пациент начинает совершенно иначе смотреть на ситуацию, это обычно приводит к изменению базовых убеждений. Зачастую изменить убеждения пациента оказывается на удивление просто. И всякий раз, когда это происходит, терапевт должен поинтересоваться, что именно привело к пересмотру убеждений.
* Наибольшую убедительность для пациента имеют те опровержения, которые он находит самостоятельно или совместно с терапевтом. Поэтому не следует читать пациенту лекции — надо просто задавать ему вопросы и предлагать альтернативные формулы. Терапевт скорее добьется успеха, если будет черпать свою аргументацию из имеющихся у пациента адаптивных убеждений. Например, один из наших пациентов считал, что люди, которые не соглашаются с его мнением, плохо относятся к нему. Но он также был убежден в том, что невозможно угодить всем сразу. Сопоставив второе убеждение с первым, он пришел к выводу, что для него не должно иметь большого значения, согласны с ним другие или нет.
* Убеждения депрессивных пациентов отличаются очень сильным акцентом на разного рода долженствованиях, возведенных в разряд всеобъемлющих жизненных правил. Пациент убежден, что эти правила, или нормы, применимы ко всем ситуациям без исключения. Они составляют часть когнитивной структуры, с помощью которой он упорядочивает и организует свой повседневный опыт. Очень часто пациент сопоставляет «должное» с тем, что происходит на самом деле. Он оценивает себя и свое поведение на предмет соответствия недостижимым идеальным стандартам, сформулированным в абсолютистских терминах. Он явно злоупотребляет этими правилами, что выражается и в энергии, с которой он отстаивает свои «дoлжно» и «надо», и в огромном количестве ситуаций, к которым он относит их.
* Обычно терапевту не составляет труда распознать пациента, управляемого долженствованиями. В мыслях, записанных пациентом дома, как и в его высказываниях во время сессии, часто встречаются формулировки типа «я должен», «я обязан», «мне следует». В силу действия этих деспотических правил пациент: а) не замечает своих достижений, б) не может расставить приоритеты и в) не может решить, чего ему хочется. Постоянно отдавая себе приказы и будучи не в силах выполнить их, он впадает в тревогу, испытывает хроническую неудовлетворенность и разочарование.
* Существует несколько техник модификации долженствовании. Одна из бихевиоральных техник, называемая «предупреждение реакции», успешно применяется при лечении навязчивостей. Ее суть сводится к тому, что пациенту поручается эмпирическим путем выяснить, что произойдет, если он противостоит навязчивому побуждению, например: «Мне надо мыть руки каждые десять минут. Иначе я подцеплю какую-нибудь заразу».
* Разновидность этой техники может быть использована в терапии депрессий. Терапевт побуждает пациента: а) вербализовать долженствование, б) спрогнозировать, что произойдет, если он не последует долженствованию, в) провести эксперимент для проверки правильности прогноза и г) в соответствии с результатами эксперимента пересмотреть свое правило.
* Предметом терапии может быть изменение условного характера убеждений. Многие депрессогенные убеждения имеют под собой «контрактную» основу: «Если я сделаю X (завоюю одобрение других, никогда не буду совершать ошибки, покажу наилучшие результаты), то произойдет Y (я буду счастлив, у меня не будет проблем, меня будут уважать)».
* При обсуждении данной концепции можно процитировать работу канадского социального психолога Лернера (Lerner, 1969), который, опираясь на экспериментальные данные, утверждает, что понятие «заслуженность» и сопутствующее ему понятие «справедливость» составляют центральную организующую тему в жизни большинства людей. Он пишет:
«Можно предположить, что понятие заслуженности приобретает для человека значение в детстве, когда он сталкивается с окружающей его физической и социальной средой… По мере того как ребенок начинает ориентироваться в мире, все больше сообразуясь с принципом «реальности», нежели с принципом «удовольствия», он заключает своего рода контракт с собой. В соответствии с условиями этого «персонального контракта», он обязуется не применять имеющуюся у него силу для немедленного удовлетворения собственных желаний и потребностей. Чем больше самоограничений он налагает на себя, то есть чем выше сумма его капиталовложений, тем более высокими должны быть дивиденды.»
* Проблемы многих депрессивных пациентов вызваны чрезмерной строгостью и жесткостью их персональных контрактов. Задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту «пересмотреть условия» контракта или побудить аннулировать негодный контракт.
* Неэффективность и дезадаптивность подобного рода контрактов в значительной мере объясняется тем, что они не содержат четко прописанных условий. В данном случае весьма относительной является формулировка «много работать», как и относительно понятие «уважение окружающих». Непонятно, сколько же все-таки должен работать человек и сколько уважения ему требуется от окружающих, чтобы чувствовать себя счастливым. Понятие «заслуженности» тесно связано с понятием «справедливости», которое нередко трактуется людьми в терминах вознаграждения. Не получая «заслуженного» вознаграждения, многие пациенты считают, что жизнь, Бог и общество чудовищно несправедливы к ним.
* Довольно часто приходится наблюдать, как пациент огорчается в связи с бедами и страданиями знакомых. Его огорчение как будто говорит о сочувствии к людям, однако предметный опрос нередко показывает, что пациент проецирует свои идиосинкразические убеждения на других. Например, одна пациентка очень расстроилась, когда у ее приятельницы умер муж. При опросе обнаружилось, что женщина терзалась мыслью: «А вдруг я тоже потеряю мужа? Это самое ужасное, что может случиться со мной!» Пациентка исходила из негласного убеждения, что все происходящее должно находиться под ее контролем. Для нее утрата контроля над происходящим, невозможность предотвратить неприятное событие были равнозначны краху.
* В терапии существует несколько способов проработки темы справедливости. Можно продемонстрировать пациенту, что жизнь по сути своей — несправедливая штука. В мире много несправедливости, ибо жизненные блага не распределяются симметрично между людьми. Люди наделены разными способностями. Удачи и неудачи во многом определяются случаем. Никто не застрахован от бед и несчастий, и никому не гарантировано постоянное благоволение судьбы.
* Можно также попросить пациента составить список «несправедливых» ситуаций и затем спросить, как он может изменить их. Полезно также побудить пациента поразмышлять о том, каким образом его беспокойство или огорчение помогают ему изменить ситуацию в лучшую сторону. Как правило, в результате таких размышлений пациент заключает, что если даже он не в состоянии изменить саму ситуацию, он может поменять отношение к ней. Однако нередко обнаруживается, что пациент способен повлиять на ситуацию.
* Важно также подвести пациента к осознанию того, что справедливость — вещь относительная и что у каждого свое понимание справедливости. Наемный работник, например, рассуждает так: «Я работаю. Я своими руками произвожу товар. Я должен получать больше денег. Это несправедливо — платить мне такую маленькую зарплату». Однако его работодатель рассуждает иначе, он думает: «Я произвожу капитал. Я вкладываю деньги в производство. Я рискую своими деньгами. Поэтому я должен получать неизмеримо больше, чем мои работники». Вопрос о справедливости почти всегда предполагает как минимум две отличные друг от друга точки зрения.
* И наконец, чтобы преодолеть огорчение пациента по поводу «несправедливости жизни», можно обсудить понятие справедливости как абстракцию. Действительно, за этим понятием не стоит ничего реального, ничего конкретного. Справедливость — это гипотетический конструкт, абстракция. Никто не может определить, что есть справедливость и несправедливость, и все равно эти абстракции вызывают у людей неудовлетворенность и раздражение. Терапевт может сказать пациенту, что взгляд на мир сквозь призму этих туманных, абстрактных понятий ограничивает его восприятие и потому является непродуктивным. Человек, несомненно, выиграет, если примет более прагматичный подход, который заключается в том, чтобы определять, чего ты хочешь и что нужно предпринять для удовлетворения этих желаний.
* Многие депрессогенные убеждения, если не большинство, имеют характер самореализующихся пророчеств. Человек, который убежден, что счастье невозможно без признания окружающих, будет несчастлив, если не получит признания. Прогнозируя определенные последствия, человек тем самым вызывает их. Задача терапевта — показать пациенту, что он загоняет себя в ловушку, питая подобные убеждения, что последние, имея характер самореализующихся пророчеств, не только не помогают избежать нежелательных последствий, а напротив, творят эти последствия.
Когнитивные ошибки депрессивных пациентов основаны на дисфункциональных убеждениях. Основные типы когнитивных ошибок и соответствующие им убеждения:
1. Генерализация. Если нечто справедливо в одном случае, оно справедливо во всех других мало-мальски схожих случаях.
2. Избирательное абстрагирование. Имеют значение только неудачи, поражения, лишения и т. п. О себе нужно судить по своим ошибкам, слабостям и т. п.
3. Чрезмерная персональная ответственность. Я виноват во всех неудачах, неприятностях и т. п.
4. Апелляция к прошлому при прогнозировании будущего. Если нечто было справедливо раньше, оно будет справедливо всегда.
5. Персонализация. Я нахожусь в центре всеобщего внимания — особенно мои ошибки и просчеты. Я являюсь причиной всех неприятностей .
6. «Катастрофизация». Всегда жди плохого. С тобой может случиться только плохое.
7. Дихотомизм мышления. Существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное—белое, хорошее—плохое).
* Действие вопреки убеждению — самое мощное оружие в борьбе с убеждением. После выявления и анализа убеждений терапевт рекомендует пациенту определенную линию поведения. Например, тому, кто боится сделать ошибку, советуют специально искать ситуации, в которых велика вероятность ошибки с его стороны. Пациенту, испытывающему потребность постоянно находиться среди людей, поручается как можно большее время проводить в одиночестве. Тому, кто превыше всего ценит расположение окружающих, дается задание посещать такие места, где он рискует столкнуться с неприятием или отвержением. Систематически выполняя подобного рода задания, пациент получает доказательства ошибочности своего убеждения. Так например, пациенту, который боялся показаться смешным или глупым, было поручено сделать что-нибудь «из ряда вон выходящее». Пациент заставил себя отправиться на первый в своей жизни маскарад. Ему казалось, что в «этом дурацком наряде» он будет выглядеть идиотом, но, к его удивлению, никто из присутствовавших на вечеринке не обратил внимания на его наряд.
* Многие склонные к депрессии люди полагают, что их человеческое достоинство определяется исключительно внешними факторами, например одобрением или неодобрением окружающих. Они чувствуют себя счастливыми или несчастными в зависимости от того, как их оценивают другие.
* Терапевт должен обсудить с пациентом последствия такого рода формул. Если человек все время смотрит на себя глазами других, он невольно ставит себя в подчиненную позицию. Пожалуй, одну из наиболее уязвимых позиций занимает тот, кто считает, что не может быть счастливым, если его не любят. Для него источником самопринятия и самоуважения является любовь другого человека. У такого пациента полезно спросить, был ли он когда-либо счастлив вне любовных отношений. Как правило, выясняется, что в его жизни бывали периоды, когда он не был любим, однако чувствовал себя счастливым.
* Терапевт может также поинтересоваться, что в повседневной жизни обычно доставляет пациенту удовольствие и радость. Здесь помогает знакомство с распорядком дня пациента. При этом важно объяснить пациенту, что счастье — вещь мимолетная, что никто не пребывает в постоянно счастливом расположении духа.
* В период депрессии человек обычно затевает своего рода инвентаризацию: он начинает копаться в себе и пытается оценить себя и свою жизнь. Ясно, что это не самое удачное время для инвентаризации, поскольку велика вероятность когнитивных искажений. Как правило, попытка выставить себе оценку ухудшает состояние пациента.
* Пациент, который использует только внешние критерии при оценке собственного достоинства, постоянно сравнивает себя с другими людьми, и это сравнение нередко оказывается не в его пользу. Практически всегда найдется кто-то, кто имеет больше денег, признания, любви, успеха. Выпускник школы, не поступивший в колледж, сравнивает себя с более удачливым соперником. Декан физического факультета сравнивает себя со знаменитым физиком, нобелевским лауреатом. Терапевт должен объяснить пациенту, сколь непродуктивны подобного рода сравнения. Поскольку критерии личного достоинства размыты и не поддаются четкому определению, пациент никогда не бывает удовлетворен. В вечной погоне за бoльшим он упускает те маленькие радости и удовольствия, что сокрыты в отдельных моментах человеческого существования и которые в конечном счете приносят ощущение счастья.
* Многие пациенты путают убеждения с фактами. Поэтому важно обсудить, чем отличается убеждение от факта. Терапевт может сказать, что догматизм ограничивает восприятие человека. Человек исключает из сферы восприятия и осмысления факты, идущие вразрез с его убеждением. Поскольку любое убеждение может охватить лишь небольшую часть истины, оно скорее мешает, нежели помогает приблизиться к ее пониманию. Здесь полезно вспомнить замечание Бертрана Рассела, утверждавшего, что степень убежденности обычно обратно пропорциональна справедливости убеждения. Непоколебимой убежденностью отличаются фанатики — ученым свойственно сомневаться.
* Предвзятость легко обнаруживается в убеждениях, касающихся счастья. Многие пациенты считают, что если бы они имели X (любовь, красоту, известность), это сделало бы их счастливыми. Эта формула содержит ряд ошибочных представлений о счастье. Во-первых, она основана на ошибке «либо-либо». Вместо того чтобы рассматривать счастье как континуум, пациент считает, что человек бывает либо счастлив, либо несчастлив. Во-вторых, она подразумевает, что счастье — это стабильное и продолжительное состояние, тогда как на самом деле счастье представляет собой преходящее, мимолетное переживание. В-третьих, подразумевается, что счастье обязательно должно быть абсолютным, беспримесным, хотя в действительности счастье может включать некоторую долю дискомфорта (например, можно чувствовать себя счастливым, лежа под солнцем на пляже, испытывая при этом дискомфорт от попавшего в рот песка или снующих вокруг людей).
* И наконец, в подобного рода убеждениях счастье выступает как следствие неких заслуг, а между тем его следует понимать как побочный продукт активности. Эта ошибка нередко приводит к «кольцевым» умопостроениям, которые усугубляют депрессию: «Если я буду достоин, я буду счастлив. Я несчастлив, значит, я не заслуживаю счастья. Я не заслуживаю счастья и поэтому никогда не буду счастлив».