Концепция меланхолии существенно отличалась от современного понимании депрессии. История изучения меланхолии в 1780-1880 гг. прошла три фазы. В разные периоды давались разные ответы на принципиально важный вопрос – у пациентов с расстройством интеллекта и настроения a) два независимых расстройства или b) первичное расстройство интеллекта с вторичным расстройством настроения или c) первичное расстройство настроения с вторичным расстройством интеллекта?
 

1780-1830 гг.

 
В этот период все основные авторы подчеркивают, что меланхолия является расстройством интеллекта, которое часто, но не всегда, сопровождается грустью.
 
Уильям Каллен (1710-1790), выдающийся деятель шотландского Просвещения, в своей весьма влиятельной нозологической системе (“Synopsis Nosologiae Methodicae”) поместил меланхолию в класс нервных расстройств. Психическая болезнь была определена им как “нарушение функционирования рассудка, без лихорадки или сонливости”. Меланхолия была определена как ”частичное помешательство без диспепсии“, указание на отсутствие диспепсии нужно было, чтобы отличить меланхолию от ипохондрии. Под частичным помешательством Каллен имел в виду, что бред ограничен одним предметом, и болезнь не охватывает все области функционирования интеллекта.
 
Филип Пинель (1745-1826), один из основателей современной психиатрии, дал такое определение меланхолии в 1801 г.:
 
“Помешательство (то есть бред) исключительно на одном предмете … в остальном не затрагивающее способности рассудка; в некоторых случаях невозмутимость или состояние безмятежной удовлетворенности; в других случаях непреходящая депрессия и тревога, часто угрюмость … иногда непреодолимое отвращение к жизни”.
 
В 1804 г. в трактате о безумии и самоубийстве британский врач Уильям Роули (1742-1806) дал лаконичное определение меланхолии, которое по сути совпадает с уже существовавшими:
 
“Безумие или сумасшествие – это умопомешательство без лихорадки. Оно разделяется на два вида: меланхолия и мания … Меланхолия узнается по угрюмости, неразговорчивости, задумчивости, ужасным предчувствиям и отчаянию”.
 
Роули, в отличие от своих предшественников, связывал меланхолию только с грустным настроением и тревожностью.
 
В своей монографии о меланхолии 1817 г. Морис Рубо-Люс дал описание меланхолии, напоминавшее описание, данное Пинелем, включая указание на возможную связь с состояниями приподнятого настроения:
 
“Меланхолия характеризуется исключительным и хроническим помешательством на одном предмете или на определенной группе предметов, не затрагивающее способности рассудка в том, что не касается этих предметов. Это состояние часто сопровождается глубокой сосредоточенной грустью, унынием и ступором, любовью к одиночеству. Иногда без видимой причины возникает чрезмерная радость…”
 
Жан Эскироль (1772-1840), ученик Пинеля, предложил термин “липемания” как синоним слова “меланхолия”:
 
“Мы считаем, что это будет точным определением меланхолии … или липемании – церебральное заболевание, характеризующееся частичным хроническим помешательством без лихорадки с грустью изнурительного или угнетающего характера”.
 

1850-1860 гг.

 
В этот период доминирующее представление о меланхолии как о первичном заболевании интеллекта было поставлено под сомнение.
 
Жозеф Гислен (1789-1860), бельгийский психиатр, сделал первый шаг к современному взгляду на депрессию. В 1852 г. он описал шесть элементарных форм психических заболеваний, одной из которых была меланколия, определяемая как “душевная боль, усиленное чувство печали”.
 
Он описал относительно новую разновидность небредовой меланхолии, назвав ее:
 
“…преувеличение аффективных переживаний; не более чем патологическая эмоция, печаль, горе, тревога, страх, испуг. Это состояние, при котором не ослабляется способность мыслить”.
 
Далее он пишет: “Описание, данное [предыдущими] авторами для этой болезни [меланхолии], оставляет желать лучшего; почти все говорили о бредовой меланхолии, и ни один, насколько мне известно, не описывает меланхолию в ее простейшем виде: меланхолия без бреда … без заметного нарушения интеллекта. Меланхолия без бреда – самая простая форма, при которой переживаются страдания; это состояние печали, уныния … без заметных отклонений в воображении, рассуждении или уме … отчаяние овладевает им; он поглощен этим болезненным чувством”.
 
В учебнике 1858 г. Джон Бакнилл (1817-1897) и Дэниел Тьюк (1827-1895) сделали еще один шаг в сторону от понимания меланхолии как прежде всего расстройства интеллекта. Раздел о меланхолии, написанный Тьюком, начинается с приведенной выше цитаты Эскироля, к которой добавлен критический комментарий:
 
“Достаточно точное определение, если не учитывать то, что “хроническое помешательство”, нарушение интеллекта, не является, как мы сейчас увидим, существенной частью этого расстройства”.
 
Тьюк утверждает, что бред неправильно рассматривался как первичный симптом меланхолии. Вслед за Гисленом он предлагает изменить подход, определяя простую форму меланхолии, при которой “строго говоря, нет расстройства интеллекта; не бывает бреда или галлюцинаций”. Бакнилл и Тьюк подробнее раскрывают новую концепцию меланхолии:
 
“Рассматриваемое расстройство может сосуществовать со здоровым состоянием интеллектуальной составляющей нашей психической конституции”.
 
Тьюк дает свое обоснование этого концептуального сдвига в главе о классификации. Рассмотрев предшествующие нозологические системы, он пишет:
 
“Можно многое сказать в поддержку попыток классифицировать различные формы безумия, в соответствии с затронутыми психическими функциями”.
 
Затем он цитирует своего соавтора: “Доктор Бакнилл отмечает, что безумием может быть поражен либо интеллект, либо эмоции, либо воля“.
 
Он утверждает, что нельзя основывать нозологию на “физиологии органа сознания”, т. к. она неизвестна. Но, продолжает он, “в отсутствие этого знания кажется разумным привести нозологию в соответствие с затронутыми функциями”. Тогда можно было бы, заключает он, “говорить о расстройствах интеллекта, чувств и т. д. вместо того, чтобы основывать классификацию исключительно на симптомах”. Он делает вывод:
 
“Классифицируя явления больного разума таким образом, мы должны стремиться относить каждую форму болезни к тому классу или группе психических функций, которые болезнь обязательно, хотя и не исключительно, затрагивает в своем течении”.
 
В его идеальной нозологии идиотия, деменция и мономания, которые обычно проявляются бредом и галлюцинациями, являются расстройствами интеллекта, в то время как меланхолия является расстройством “морального чувства”, то есть расстройством настроения.
 

1860-1883 гг.

 
В этой исторической фазе продолжается переход от представления о меланхолии как о расстройстве интеллекта к представлению о меланхолии как о расстройстве настроения. Авторы этого времени столкнулись с проблемой бредовой меланхолии. Если это тоже расстройство настроения, то как объяснить возникновение бреда?
 
Первый профессор психиатрии в Германии и деятельный сторонник психиатрии, основанной на исследовании мозга, Вильгельм Гризингер (1817-1868), в своем учебнике 1861 г. пишет:
 
“В числе поражений мозга, которые рассматриваются как психические заболевания, есть только три существенно различающихся группы … Таким образом, согласно этому тройному делению, нам нужно рассмотреть последовательно каждую из трех основных групп элементарных нарушений: болезнь рассудка, болезнь эмоций и болезнь воли”.
 
Как и Гислен, Гризингер рассматривал меланхолию как типичную форму первой стадии унитарного психоза. Гризингер подчеркивал аффективный характер этого расстройства:
 
“Во многих случаях после периода большей или меньшей продолжительности состояние смутного душевного и телесного дискомфорта … состояние душевной боли всегда становится доминирующим и постоянным … Это существенно для меланхолии и, что касается пациента, то переживание душевной боли состоит из плохого самочувствия, неспособности что-либо делать, отсутствии физической силы, депрессии и печали … Пациент больше не может получать радость даже от самых приятных вещей”.
 
Ранее в своей книге Гризингер пытался объяснить, как расстройство настроения может вызывать бред.
 
“Что касается их содержания, два основных различия особенно заметны в безумных идеях [одно из которых] … мрачные, печальные и мучительные мысли … [которые возникают] из депрессивных состояний и мрачных галлюцинаций с плохими предчувствиями, например, оскорбления и насмешки, которые пациент постоянно слышит, дьявольские гримасы, которые он видит, и т. д. В соответствии с законом причинности в больном уме спонтанно развиваются ложные идеи и заключения, которые применяются для объяснения и подтверждения переживаемого … Сначала бредовые концепции мимолетны … постепенно, после повторений, они приобретают форму, противополагаются другим идеям … тогда они становятся составными частями [“Я”] … и пациент не может избавиться от них”.
 
В 1866 г. Уильям Санки (1813–1889), преподаватель Лондонского университетского колледжа, описал болезненные состояния интеллекта, эмоций и воли. Он обратился к теме развития меланхолии:
 
“Изменения в степени тяжести, такие как усиление печали, подавленность духа, переходящая в меланхолию … Такие ненормальные состояния сознания относятся к эмоциям и возникают на начальных этапах, более поздние или более постоянные нарушения могут затрагивать (а) интеллект, (б) наклонности, (в) образ действия, (г) темперамент, (д) ​​привычки и (е) характер человека”.
 
Следовательно, первичные изменения эмоций могут привести к развитию меланхолии, в том числе к изменениям в таких функциях интеллекта как “способность к суждению и оценке, воображение, аргументация, память, а также приводить к возникновению иллюзий [галлюцинаций] или бреда”. Он уточняет этот момент в истории болезни, которую резюмирует:
 
“Таким образом, развитие было следующим: простая депрессия, рассеянность, забывчивость, пренебрежение обязанностями … религиозные страхи, мрачные предчувствия и бред … Вы видите, как близко почти все эти симптомы связаны с эмоциями. Опасения, мрачные предчувствия, страх – одни из самых распространенных проявлений”.
 
Генри Модсли (1835-1918) в своем учебнике 1867 г., в разделе, посвященном разновидностям психических болезней, писал:
 
“При общем обзоре симптомов этих разновидностей сразу видно, что они четко делятся на две группы: одна из них включает все те случаи, в которых чувства или аффективная сфера извращены, при этом характер чувств и ощущения от событий полностью изменены; другая группа включает те случаи, в которых преобладает расстройство сферы идей и интеллекта”.
 
Затем он описывает, как расстройство настроения влияет на другие аспекты психики:
 
“Как следствие, когда извращается аффективная сфера, возникают болезненные ощущения и совершаются нездоровые поступки; все чувства пациента, образ переживания событий неестественны, мотивы действий беспорядочны;  интеллект не способен контролировать болезненные проявления”.
Он продолжает: “Различные формы аффективного безумия должным образом не выявлены и не изучены, потому что они не вписываются в давно принятые системы, а то, что в реальности болезни интеллекта начинаются с нарушений аффективной сферы, часто упускается из виду”.
 
Затем Модсли нападает на более ранние представления о меланхолии, в соответствии с которыми интеллектуальные дисфункции первичны, а расстройство настроения вторично.
 
“Необходимо остерегаться ошибочного предположения о том, что бред является причиной сильного чувства, болезненного или приятного … Может быть так, что в его голове возникает идея, что он погиб, или что он должен совершить самоубийство, или что он убил кого-то и вот-вот будет повешен; сильное и бесформенное чувство глубокого страдания получает форму конкретной идеи –  другими словами, превращается в определенный бред, находит свое выражение в нем. Бред не является причиной чувства грусти, но порождается и ускоряется им, как будто сознание насыщается чувством невыразимого горя”.
 
Рихард фон Краффт-Эбинг (1840–1902), один из самых значительных немецкоязычных психиатров конца XIX века, писал о меланхолии в своей монографии 1874 г.: “Основной феномен меланхолии – душевная депрессия, психическая боль в ее элементарном проявлении”. По аналогии с периферической невралгией, меланхолия превращает обычные переживания в тоску и печаль. Больной говорит о “болезненных искажениях” своего опыта, о том, что “все его отношения с внешним миром изменились … он бесчувственный, бездомный … переживает невыносимое отчаяние”.
 
В главе о меланхолии с бредом и галлюцинациями Краффт-Эбинг пишет:
 
“Давайте посмотрим на источники этих [симптомов]. Изначально это измененное само-ощущение пациента, сознание глубокой униженности … упадок сил и потеря работоспособности при прогрессирующем нарушении сознания, объяснения которым пациент находит не в субъективном аспекте болезни, а в бредовых изменениях в отношениях с внешним миром, из которого мы привыкли получать стимулы для своих чувств, идей и амбиций. Это формирование бредовых идей в значительной степени поддерживается нарушением восприятия мира”.
 
Затем он приводит примеры того, как бред бедности, преследования, грозящего наказания может возникнуть “психологическим образом … из-за нарушений настроения”.
 
“Таким образом, глубокая подавленность и сознание психического бессилия и физической неспособности работать приводят к формированию бредовой идеи о неспособности заработать на жизнь или идеи о бедности и голоде.
 
Психическая дизестезия, таким образом, порождает враждебное восприятие внешнего мира, предположения о подозрительных взглядах, презрительных жестах, оскорбительных словах окружающих людей, что в итоге приводит к бреду преследования. Прекардиальная тревога и ожидание унижения вызывают бредовое убеждение в наличии реальной опасности … безвредное действие, которое не является преступлением … трансформируется в настоящее преступление”.
 
В первом издании учебника Эмиля Крепелина 1883 г. можно найти его взгляды на меланхолию, свободные от более поздней идеи о маниакально-депрессивной болезни. Он считал, что этот синдром возникает из-за “психологической боли”, когда “чувство неудовлетворенности, тревоги и общего несчастья приобретает такую силу, что становится доминирующим настроением”. Он описывает появление депрессивного бреда:
 
“… в более легких случаях … есть понимание собственной болезни. Но, как правило, критическая способность оказывается подавленной значительными колебаниями настроения, и это патологическое изменение переносится на внешний мир. Он не просто кажется безотрадным и безрадостным, но действительно становится таким. Дальнейшее развитие … может привести к формированию бреда и систематическому искажению переживаний”.
 
Труды Краффт-Эбинга и Крепелина – кульминация в развитии современной концепции депрессии как расстройства настроения, которое может сопровождаться бредом, являющимся не признаком расстройства интеллекта, а, скорее, результатом обострения аффективного расстройства. В том, что касается знаков и симптомов депрессии, мы видим явную преемственную связь между этими авторами и DSM-3.
 
Автор перевода: Филиппов Д.С.
 
Источник: Kendler KS. The Origin of Our Modern Concept of Depression – The History of Melancholia From 1780-1880: A Review. JAMA Psychiatry. 2020;77(8):863–868
http://psyandneuro.ru