Известно, что литий обладает выраженным антисуицидальным эффектом. Соли лития активно применяются в психиатрии для стабилизации настроения и снижения риска суицида. Экологические исследования показывают, что снижать количество суицидов в регионе способна даже более высокая концентрация лития в питьевой воде. Тем не менее окончательно не было подтверждено, связаны ли с суицидами изменения «базовых» уровней лития в организме у людей, не получавших препараты лития. Японские исследователи Ando et al. обнаружили, что посмертный уровень лития в организме значимо ниже у умерших вследствие суицида по сравнению с погибшими по иным причинам. Эти данные позволяют предположить, что даже микроконцентрации лития в организме, в сотни раз меньшие, чем терапевтические, могут обладать антисуицидальным эффектом.
Ежегодно более 700 000 человек погибает в результате суицида, и это число продолжает расти. Хотя биологические основы суицидального поведения еще не до конца изучены, необходимость разработки профилактических мер, учитывающих не только социальные и психологические, но и биологические аспекты феномена суицидальности, существует уже сейчас.
В психиатрической практике применяется ряд препаратов, обладающих антисуицидальной активностью. Из них наиболее достоверно снижает риск суицида литий – препарат из группы стабилизаторов настроения, активно использующийся для лечения биполярного аффективного расстройства и других психических заболеваний. Однако литий может поступать в организм не только при приеме соответствующего препарата. Соли лития являются неотъемлемой частью минерального состава окружающей среды и попадают в организм вместе с питьевой водой и едой, хотя и в значительно меньших концентрациях, чем при приеме препаратов лития. Экологические исследования показывают, что существует обратная корреляция между концентрацией лития в питьевой воде и количеством суицидов в регионе, где эта питьевая вода используется. Иными словами, чем выше уровень лития в окружающей среде, тем ниже уровень суицидов. Тем не менее конкретная ассоциация между микроуровнями лития в организме людей, не получавших соответствующие препараты, и суицидом, до недавнего времени не была установлена.
В ноябре 2022 г. в журнале Translational Psychiatry было опубликовано исследование Ando et al., посвященное изучению связи уровня лития в организме и суицида. Авторы изучили различия в уровне лития в водянистой влаге глаза у погибших в результате суицида и погибших по иным причинам. Исследователи выбрали водянистую влагу потому, что эта среда подвержена наименее выраженным посмертным изменениям. Выборку составили 28 погибших, проживавших в Токио, из которых 12 погибли в результате суицида, 16 – по иным причинам. Для более точной оценки забор образцов и измерение концентрации проводились по два раза с промежутком в 16 часов. Авторы не выявили значимых различий в концентрации лития в этих двух временных точках.
Выяснилось, что концентрация лития значимо ниже в группе погибших в результате суицида по сравнению с погибшими по иным причинам: 0,50 нг/л vs 0,92 нг/л, р < 0,001. Кроме того, ассоциация между уровнем лития и суицидом сохранялась даже с поправкой на пол и возраст (p = 0,007).
Таким образом, было показано, что даже различия в микроконцентрациях лития, в сотни раз меньшие, чем достигаемые при приеме препаратов лития, могут быть ассоциированы с изменением уровня риска суицида. Авторы предполагают, что наблюдаемое у погибших в результате суицида уменьшение концентрации лития может быть связано с несколькими возможным причинами. Во-первых, оно может объясняться уменьшением поступления лития с пищей в силу снижения аппетита при депрессии и других заболеваниях, на фоне которых развилось суицидальное поведение. Во-вторых, снижение уровня лития может быть связано с индивидуальными особенностями его метаболизма. Однако, отмечают авторы, требуется дальнейшее изучение данного вопроса на более масштабных и разнородных выборках, а также полноценные рандомизированные клинические исследования влияния микродоз лития на суицидальность.
Автор перевода: Кибитов А. А.
Редактура: Явлюхина Н. Н.
Источник: Ando S, Suzuki H, Matsukawa T, et al. Comparison of lithium levels between suicide and non-suicide fatalities: Cross-sectional study. Transl Psychiatry. 2022;12(1):466. Published 2022 Nov 7.
По данным Kessler et al., распространенность депрессии в течение жизни составляет 16,2%. Только 51,6% пациентов с депрессией получали лечение (среди них лишь 41,9% получали действительно адекватную терапию). Чтобы достичь наилучших результатов с помощью медикаментозного лечения, клиницисты должны выставить точный диагноз и определить важные предикторы терапевтического ответа. Клинический опыт, вероятно, будет недостаточной основой для принятия решений, учитывая высокую реакцию на плацебо у многих групп пациентов с депрессией.
Анализ четырех долгосрочных плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов показал, что подавляющее большинство рецидивов у пациентов, которые продолжали принимать свои антидепрессанты, были у пациентов, чьей первоначальной реакцией был эффект плацебо. Клиницист может помнить о положительном первоначальном эффекте и не заметить или не оказаться рядом, когда лечение перестанет быть эффективным, и поэтому будет снова и снова назначать одно и то же неэффективное лечение. Michael O’Donnell, бывший редактор British Medical Journal, предложил следующее определение клинического опыта: “повторение одних и тех же ошибок снова и снова с возрастающей уверенностью в течение впечатляющего количества лет”.
В этом материале мы представляем перевод Алгоритма лечения униполярной непсихотической депрессии проекта психофармакологических алгоритмов Гарвардской программы.
Рекомендации по лечению депрессии могут различаться в зависимости от специфики депрессивного расстройства. Данный алгоритм по умолчанию относится к пациентам без каких-либо специфических или тяжелых сопутствующих заболеваний.
Ниже представлены рекомендации актуальные при часто встречающихся сопутствующих заболеваниях или других обстоятельствах, которые могут повлиять на лечение депрессии.
Ишемическая болезнь сердца
Депрессия ухудшает прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях.
СИОЗС могут снижать риск инфаркта миокарда.
Хроническая почечная недостаточность
При хронической почечной недостаточности сертралин может быть неэффективным.
Пропускайте пункт алгоритма (4) и сразу переходите к пункту (4b).
Сердечная аритмия
ТЦА и ИМАО могут вызывать аритмию – не используйте эти препараты.
Если пациент принимает ТЦА, для выявления кардиотоксичности лучше использовать ЭКГ, а не анализы крови.
Циталопрам не рекомендован из-за риска удлинения интервала QTc.
Желудочно-кишечное кровотечение
СИОЗС повышают риск кровотечения.
Риск желудочно-кишечного кровотечения может повышаться в 9 раз, если СИОЗС принимаются вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Другие антидепрессанты, такие как миртазапин и бупропион, недостаточно изучены, но, возможно, они не являются более безопасными в этом отношении.
Пожилой возраст
СИОЗС и венлафаксин связаны с более высокими показателями гипонатриемии при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона у пожилых людей.
Пациентам с тяжелой гипонатриемией, вызванной СИОЗС, назначьте миртазапин.
Венлафаксин и дулоксетин сильнее, чем СИОЗС повышают риск головокружения у пожилых людей.
СИОЗС, ТЦА и другие антидепрессанты повышают риск головокружения и падений, особенно у ослабленных пожилых женщин.
Правая, односторонняя, ультракороткая ЭСТ показывает хорошую эффективность и переносимость у пожилых людей с тяжелой депрессией.
Эффективность добавления метилфенидата к СИОЗС при резистентной депрессии плохо доказана. Кроме того, с метилфенидатом связана повышенная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Женщины, которые могут забеременеть, и женщины, которые забеременели во время лечения
Пациенткам с высоким риском рецидива лучше продолжить принимать антидепрессанты во время и после беременности.
Риск от воздействия лекарств нужно сопоставить с риском нелеченной депрессии, которая может повлиять как на мать, так и на ребенка.
Фармакологическое лечение депрессии после 20-й недели беременности связано с повышенным риском недоношенности, послеродового кровотечения и стойкой легочной гипертензии новорожденного.
Применение СИОЗС во время беременности может увеличить риск развития речевых и двигательных расстройств у ребенка.
Не назначайте пароксетин, он повышает риск дефектов межпредсердной перегородки; если пациентка уже принимает его, оцените риски, связанные с переходом на другой препарат.
Смешанная депрессия
Этот спецификатор в DSM-5 относится к пациентам с тремя сопутствующими маниакальными симптомами Чаще всего к таким симптомам относятся скачущие мысли, речевой напор, сниженная потребность во сне и увеличение энергии.
Смешанная депрессия может быть промежуточным состоянием между униполярной депрессией и биполярным расстройством и ее наличие может указывать на то, что у пациента в будущем разовьется биполярное расстройство.
При смешанных состояниях антидепрессанты менее эффективны и потенциально вредны в тех случаях, когда основным заболеванием является биполярное расстройство.
На данный момент единственный препарат с доказанной эффективностью при смешанной депрессии – луразидон.
Депрессия с тревожностью
Депрессия с тревожным дистрессом или высоким уровнем тревожности плохо отвечает на антидепрессанты и большинство средств, которые используются для аугментации.
Седативные атипичные антипсихотики, такие как кветиапин, могут быть эффективными в качестве монотерапии или в качестве дополнения к антидепрессантам, правда, у них много побочных эффектов.
Арипипразол эффективен в качестве аугментации.
У бензодиазепинов серьезный набор побочных эффектов, но в научной литературе есть доказательства того, что препараты этого класса помогают лечению депрессии у некоторых пациентов. К долгосрочным рискам комбинации антидепрессант+бензодиазепин относится зависимость от бензодиазепина и повышенная вероятность несчастных случаев.
Пациент в стационаре с тяжелой меланхолической депрессией?
На данном этапе следует дифференцировать лечение в зависимости от того находится ли пациент в стационаре с меланхолической депрессией или нет.
Спецификатор “меланхолическая депрессия” относится к состоянию, при котором у пациента потеряна способность получать удовольствие, нет реакции на обычно приятные стимулы, и наблюдаются дополнительные соматические проявления, включая психомоторное возбуждение или заторможенность, потерю веса, а также суточные колебания настроения (ухудшение по утрам) и чрезмерное чувство вины.
Есть данные о том, что такие пациенты в стационаре нуждаются в иной соматической и фармакологической терапии, по сравнению с пациентами в стационаре с немеланхолической депрессией и амбулаторными пациентами с меланхолической или немеланхолической депрессией. СИОЗС на меланхолическую депрессию в стационаре действуют хуже, чем ТЦА. В таких случаях также эффективны венлафаксин и миртазапин.
Амбулаторные пациенты со специфическими признаками меланхолической депрессии одинаково отвечают на СИОЗС и ТЦА. Следовательно, для лечения пациентов в стационаре нужен другой алгоритм, при этом он не всегда начинается с медикаментозного лечения.
(3a) Если есть показания к неотложной ЭСТ, то назначайте ЭСТ или кетамин
Электросудорожная терапия (ЭСТ) показана пациентам с высоким суицидальным риском, кататонией, недостаточным питанием и медицинскими состояниями, которые ограничивают применение психотропных препаратов. Прежде чем назначать какое-либо лекарственное средство пациентам с меланхолической депрессией с высоким суицидальным риском, нужно рассмотреть возможность проведения ЭСТ.
Несмотря на убедительные доказательства эффективности, на отношение пациентов к ЭСТ может повлиять информация о побочных эффектах ЭСТ, в частности об амнезии.
Пациенты с более длительными депрессивными эпизодами с большей вероятностью отвечают на ЭСТ.
Если пациент отказывается от ЭСТ или ЭСТ не увенчалась успехом, назначайте кетамин, который снизит суицидальный риск и поможет стабилизировать состояние до тех пор, пока не будет назначено другое лечение.
(3b) Если нет показаний к неотложной ЭСТ, то назначайте венлафаксин, миртазапин или ТЦА
Психофармакологические рекомендации первой линии: венлафаксин, миртазапин или ТЦА.
При лечении пациентов с меланхолической депрессией в стационаре ТЦА предпочтительнее, чем СИОЗС. Однако у ТЦА есть побочные эффекты, связанные с сердечной проводимостью, и риск смерти от передозировки ТЦА выше, чем при применении других препаратов.
Миртазапин и венлафаксин предпочтительнее из-за их лучшей переносимости и безопасности по сравнению с ТЦА.
В то же время венлафаксин связан с риском повышения артериального давления, а риск смерти от передозировки выше, чем при применении СИОЗС.
Эффективность миртазапина и венлафаксина почти одинакова.
Эффективность добавления лития и трийодтиронина к СИОЗС не так хорошо доказана как эффективность добавления лития и трийодтиронина к ТЦА.
Менее серьезные побочные эффекты и простота применения трийодтиронина в качестве аугментации дают ему небольшое преимущество в сравнении с литием.
Поскольку препаратами первой линии для лечения тяжелобольных стационарных пациентов с меланхолической депрессией являются ТЦА и препараты двойного действия с норадренергическими свойствами, для аугментации выбирают препараты, усиливающие ТЦА, а именно литий и трийодтиронин. Их эффект в качестве добавления к препаратам двойного действия должным образом не исследовался.
(4a) Если пациент не принимал сертралин, эсциталопрам или буспирон, то назначьте один из этих препаратов
Этот пункт алгоритма актуален для всех амбулаторных пациентов (даже если их депрессия имеет спецификатор “меланхолическая”) и пациентов в стационаре с депрессией без спецификатора “меланхолическая”.
Если нет коморбидных заболеваний и других обстоятельств, перечисленных выше, то рекомендация первой линии – это СИОЗС. Во многих исследованиях проводилось сравнение ТЦА с более новыми антидепрессантами, в частности с СИОЗС, но, за исключением пациентов в стационаре с тяжелой меланхолической депрессией, разницы в эффективности выявлено не было, при том, что у ТЦА наблюдались более серьезные побочные эффекты.
Другой вариант первой линии – это бупропион. Бупропион эффективен и у него отсутствуют побочные эффекты сексуального характера. Одна из причин, по которой он используется реже, чем можно было ожидать, – беспокойство врачей в связи с риском снижения порога судорожных припадков. Однако риск судорог при применении бупропиона с медленным высвобождением составляет 0,1 %, что сопоставимо или лучше, чем у СИОЗС и других антидепрессантов, по крайней мере, в дозах до 300 мг в день.
Важно отметить, что бупропион связан с более низким риском увеличения веса, чем другие препараты используемые для аугментации.
Бупропион с меньшей вероятностью, чем другие сравнимые препараты вызывает сексуальные побочные эффекты, и может даже улучшить сексуальное функционирование у пациентов, у которых развились сексуальные побочные эффекты во время приема СИОЗС. Сексуальная дисфункция является одной из основных причин прекращения амбулаторного лечения депрессии с помощью препаратов классов СИОЗС и СИОЗСиН.
Если у пациента мужского пола во время приема СИОЗС развиваются сексуальные побочные эффекты, его можно либо перевести на бупропион, либо, добавить силденафил (или подобный препарат), который является наиболее эффективным лекарством для лечения вызванной СИОЗС эректильной дисфункции. Часто возникающая обременительная потребность в этом дорогом лекарстве для устранения побочного эффекта, связанного с ухудшением одной из главных физиологических функций человека, – это важный фактор при принятии решения о выборе между СИОЗС (или СИОЗСиН) и бупропионом.
Другие возможные препараты первой линии для лечения тяжелой депрессии – миртазапин, пароксетин или тразодон. Однако увеличение веса, связанное с первыми двумя, и седативный эффект тразодона делают эти препараты менее привлекательным выбором в пункте (4), за исключением тех случаев, когда побочное действие желательно.
Доступны другие, более новые антидепрессанты, но ни один из них не продемонстрировал превосходство в эффективности и безопасности.
Некоторые врачи считают разумным использовать в качестве препаратов первой линии при амбулаторном лечении СИОЗСиН, например венлафаксин. Однако никаких преимуществ в эффективности нет, а имеющиеся данные указывают на повышенные риски от СИОЗСиН для сердечно-сосудистой системы, включая гипертонию, тахикардию, инсульты и (в некоторых группах населения) даже смерть.
(4b) Если препараты первой линии не помогли, выбирайте из следующего списка
Собрано очень мало данных о том, что лучше всего делать после того, как препарат первой линии, применявшийся в адекватной дозе адекватный срок, не помог. Адекватным сроком считается 8 недель приема в терапевтической дозе, хотя есть мнение, что этот период должен составлять 12 недель.
Убедительной доказательной базы при определении препарата для второго этапа лечения не существует, поэтому важно учитывать предпочтения пациента. После неудачи с антидепрессантом первой линии пациенту можно предложить выбор между переходом на другой препарат и аугментацией. Если пациент считает, что он достиг частичного улучшения, а побочные эффекты для него приемлемы, он может выбрать аугментацию.
Если пациент предпочитает переход на другой препарат, рекомендуется представить несколько вариантов увеличения дозы или перехода на другой препарат. В числе вариантов можно предложить препараты, прошедшие меньшее количество испытаний эффективности, но зато обладающие более мягким набором побочных эффектов.
Сравнение эффективности аугментации с эффективностью перехода на другой препарат показало, что у преимущества аугментации нет статистической и клинической значимости.
Данный алгоритм предлагает четыре варианта замены типа лечения и четыре варианта аугментации.
Смена лечения
Можно перейти на другой препарат первой линии, который еще не был опробован.
Можно перейти на препарат двойного действия, который воздействует как на серотонин, так и на норадреналин (СИОЗСиН или миртазапин).
К недостаткам венлафаксина относится риск повышения артериального давления, риск синдрома отмены, который развивается чаще и в более сильной форме по сравнению с другими антидепрессантами, а также тошнота и другие желудочно-кишечные побочные эффекты.
Пациента, принимающего миртазапин, нужно проинформировать о риске увеличения веса и риске агранулоцитоза, который встречается редко, по всей видимости, реже указанной в инструкции частоты 2:3000.
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) – это субконвульсивная магнитная стимуляция головного мозга, в частности дорсолатеральной префронтальной коры, области, которая, как показывают нейровизуализационные исследования, гипоактивна у пациентов с депрессией. рТМС менее инвазивна, чем другие нейромодулирующие вмешательства, и обладает более благоприятным профилем когнитивных побочных эффектов, по сравнению с ЭСТ.
FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) одобрило применение рТМС после одного неудачного курса лечения антидепрессантом (не после двух неудачных курсов). Следовательно, этот метод предлагается в качестве опции на данном этапе алгоритма.
Пациентам, которые предпочитают нутрицевтики и травы, можно предложить S-аденозилметионин и зверобой, эффективные в качестве монотерапии депрессии и обладающие меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с антидепрессантами.
Аугментация
У нутрицевтиков (омега-3 жирные кислоты, L-метилфолат, N-ацетилцистеин) и светотерапии есть важное преимущество в виде минимальных побочных эффектов, однако их эффективность доказана хуже, чем у других вариантов. Тем не менее, нет оснований считать, что эти методы менее эффективны, чем другие, а профиль побочных эффектов делает их особенно привлекательными для некоторых пациентов.
Величина эффекта омега-3 жирных кислот меньше, чем у других методов этой категории. Дозы в исследованиях варьируются в широких пределах, но медианное среднее составляет около 1 гр два раза в день.
В исследованиях, подтверждающих эффективность L-метилфолата при лечении тех, кто не ответил или дал частичный ответ на СИОЗС, терапевтическая доза составила 15 мг в день. Фолиевая кислота в дозе 1 мг в день тоже может подействовать.
Три антипсихотика второго поколения одобрены FDA в качестве препаратов для аугментации: арипипразол, брекспипразол (не включен в алгоритм, поскольку обладает аналогичной эффективностью с арипипразолом, но стоит намного больше) и кветиапин.
Комбинация флуоксетина и оланзапина, одобренная FDA, не включена в алгоритм из-за значительного увеличения веса и метаболических побочных эффектов, связанных с оланзапином.
Антипсихотики второго поколения нельзя назначать автоматически, если есть потребность в аугментации. С их приемом связаны значительные метаболические, акатизические, экстрапирамидные и другие побочные эффекты. Долгосрочная эффективность неизвестна, а побочные эффекты со временем часто становятся сильнее.
Бупропион в качестве аугментации приводит к ремиссии так же эффективно как буспирон, а по некоторым параметрам (побочные эффекты, удовлетворенность пациента) превосходит буспирон.
Миртазапин эффективно дополняет СИОЗС, но может вызывать значительное увеличение веса.
Миртазапин также может быть эффективным средством для лечения сексуальной дисфункции, вызванной СИОЗС.
Аугментация с помощью с лития или трийодтиронина – это самая старая и одна из наиболее подтвержденных стратегий аугментации. Литий хорошо действует в качестве дополнения к ТЦА. Однако в наши дни ТЦА используются гораздо реже и в пункте (4) этот класс препаратов не рекомендуется из-за побочных эффектов. Дозы лития, используемые для аугментации (обычно 600-900 мг в день), несколько ниже, чем дозы, используемые для лечения биполярного расстройства.
Хотя врачи беспокоятся о потенциальных последствиях доз трийодтиронина, которые для некоторых пациентов могут являться супрафизиологическими, трийодтиронин демонстрирует легкие побочные эффекты. Эффективность добавления трийодтиронина к СИОЗС доказана хуже, чем эффективность его добавления к ТЦА.
Если пациент не ответил удовлетворительно на лечение, выбранное в пункте (4b), то можно переходить к алгоритму лечения резистентной депрессии. Прежде чем двигаться дальше, нужно провести еще одно обследование с выявлением медицинских, психологических и социальных факторов, которые могли бы объяснить неудовлетворительные результаты лечения.
(5a) У пациента нет коморбидных состояний, но есть признаки атипичной депрессии
Критерии атипичной депрессии, кодифицированные в DSM-5, включают наличие значительной реактивности настроения в сочетании с двумя из следующих клинических характеристик: гиперфагия, гиперсомния, ощущение тяжести в конечностях (“свинцовый паралич”), патологическая чувствительность к отторжению.
Атипичная депрессия чаще наблюдается при биполярной депрессии, чем при униполярной. Врачу следует пересмотреть диагноз, так как если у пациента биполярное расстройство, лечение будет отличаться от того, что предлагается в этом алгоритме.
СИОЗС и бупропион, рекомендуемые в пунктах (4a) и (4b), как правило, эффективны при лечении атипичной депрессии. Скорее всего, к моменту достижения пункта (5), их уже применяли.
ИМАО эффективны при лечении атипичной депрессии, но у них много побочных эффектов и по этой причине они не упоминались на предыдущих этапах алгоритма. Но теперь, если состояние пациента соответствует критериям атипичной депрессии, пришло время рассмотреть возможность применения ИМАО.
При атипичной депрессии ИМАО более эффективны, чем ТЦА. Среди ИМАО при лечении атипичной депрессии лучше всего изучено действие фенелзина. По-видимому, он также эффективен при поддерживающем лечении. Однако во время его приема нужно соблюдать диету с ограниченным содержанием тирамина. К побочным эффектам фенелзина относится увеличение веса, постуральная гипотензия и сексуальная дисфункция. Из-за опасности серотонинового синдрома необходимо подождать от 2 до 5 недель после прекращения приема СИОЗС (5 недель после флуоксетина), прежде чем начинать прием ИМАО.
Трансдермальная форма селегилина эффективна, производит меньшее количество побочных эффектов и не требует соблюдения диетических ограничений, за исключением доз более 6 мг в сутки. Риск развития серотонинового синдрома, хотя и очень низкий, все же сохраняется.
(5b) У пациента нет коморбидных состояний и нет признаков атипичной депрессии
Так же, как и в пункте (4b), собрано мало данных о том, что лучше всего делать после того, как лечение второй линии не принесло результат. Трудно определить, какой вариант лечения амбулаторных пациентов с депрессией выбрать на третьем этапе. Решение должно приниматься с учетом демографических параметров, степени уязвимости к побочным эффектам и личных предпочтений пациента. Поэтому в этом пункте алгоритма предлагаются те же варианты, что и в пункте (4b). Пациент должен играть ключевую роль в выборе между вариантами лечения, с преимуществами и недостатками которых его нужно ознакомить.
На данном этапе предпочтительны два варианта – переход на венлафаксин или переход на ТЦА (имипрамин или нортриптилин).
Помимо комбинаций, рекомендованных в пункте (4b), можно рассмотреть комбинацию миртазапин+венлафаксин.
ЭСТ остается наиболее эффективным видом лечения для пациентов, которые не дают адекватного ответа на несколько курсов фармакотерапии.
Эскетамин не может заменить ни один из препаратов второй и даже третьей линии. Доказательная база быстро меняется, но в настоящее время место эскетамина только в самом конце алгоритма, после завершения по крайней мере нескольких курсов антидепрессантов.
рТМС нельзя считать средством с доказанной эффективностью при резистентной депрессии.
(6) У пациента есть коморбидные состояния
В пункте (5) предложены дополнительные варианты лечения пациентов без сопутствующих заболеваний. Резистентность пациента к лечению может быть обусловлена сопутствующей патологией, которая ранее считалась вторичной по отношению к депрессии, вследствие чего лечение было направлено на депрессию. Если коморбидные состояния объясняют резистентный характер депрессии, пропускайте пункт (5) и переходите сразу к пункту (6). Если депрессия вторична по отношению к сопутствующей патологии, лечение, направленное на сопутствующую патологию, улучшит результат лечения как депрессии, так и самой сопутствующей патологии.
Лечение при наличии четырех рассмотренных сопутствующих заболеваний может отличаться от рекомендуемого лечения для тех, кто страдает депрессией без сопутствующей патологии.
Хроническая боль
Хроническая боль, сохраняющаяся более трех месяцев, – распространенная жалоба пациентов с депрессией. Она ухудшает прогноз и является основным фактором риска суицидального поведения.
У ТЦА самый большой послужной список среди антидепрессантов всех классов в том, что касается лечения болевых синдромов и депрессии с коморбидной хронической болью. Для облегчения боли дозы ТЦА обычно должны быть ниже, чем дозы, используемые для лечения депрессии. С этой целью чаще всего используются кломипрамин и амитриптилин.
Амитриптилин назначают чаще, возможно, потому что врачи первичного звена плохо знакомы с кломипрамином. Однако прямое сравнение показывает, что при болевых синдромах кломипрамин действует эффективнее, чем амитриптилин.
Дулоксетин получил одобрение FDA для лечения боли при фибромиалгии, диабетической полинейропатии и скелетно–мышечной боли. Однако величина эффекта слишком мала, чтобы быть клинически значимой.
Противосудорожные препараты также могут быть полезны пациентам с депрессией и коморбидной хронической болью. Карбамазепин считается эффективным средством для лечения невралгии тройничного нерва. Прегабалин одобрен FDA для лечения постгерпетической невралгии, нейропатической боли при травме позвоночника, фибромиалгии и диабетической нейропатии. Габапентин одобрен FDA для лечения постгерпетической невралгии, а также есть данные в пользу его использования при нейропатии.
ОКР
СИОЗС – это терапия первой линии при ОКР. Эффективная доза СИОЗС часто должна быть выше, а продолжительность курса СИОЗС дольше, чем при лечении депрессии.
Если ответ на ОКР неудовлетворителен, СИОЗС можно дополнить антипсихотиками второго поколения, в частности, рисперидоном или арипипразолом.
СДВГ
Стимуляторы – терапия первой линией для взрослых с СДВГ. Стимуляторы могут быть полезны некоторым взрослым пациентам с СДВГ, страдающим расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Однако они не эффективны при умеренной или тяжелой депрессии в качестве монотерапии или в качестве дополнения к антидепрессантам.
Тем не менее, для пациентов с резистентной депрессией и коморбидным СДВГ лечение стимуляторами может быть полезным, возможно, за счет устранения эмоциональной дисрегуляции, которая часто ассоциируется с СДВГ.
Атомоксетин – эффективное средство лечения взрослых с СДВГ, хотя его эффективность ниже, чем у стимуляторов, и для достижения максимальной эффективности требуется 5-10 недель.
В качестве препаратов второй линии (менее эффективных) при лечении СДВГ можно использовать бупропион и дезипрамин.
Есть данные в пользу применения венлафаксина при СДВГ у взрослых.
Некоторые из антидепрессантов, которые можно рекомендовать в этом пункте, вероятно, уже были опробованы на более ранних этапах лечения.
ПТСР
СИОЗС – единственные препараты, одобренные FDA для лечения ПТСР. К этому этапу лечения они, вероятно, уже были опробованы.
Ночные кошмары, связанные с травмой, тревожность по пробуждении без воспоминаний о кошмарах, а также сверхбдительность и раздражительность в дневное время – это одни из наиболее изнурительных симптомов ПТСР, приводящих к нарушению сна, избегающему поведению и вторичной депрессии. Возможно, первичной проблемой пациента является ПТСР.
Доксазозин и празозин – антагонисты альфа-1 – облегчают эти симптомы, снижая норадренергическую активность. Эффект от применения празозина в отношении симптомов ПТСР намного больше, чем от антидепрессантов, включая СИОЗС.
Тяжелая резистентная депрессия
К этому моменту пациент прошел как минимум четыре курса лечения и, возможно, ЭСТ. Врач должным образом учел сопутствующую медицинскую и психиатрическую патологию, а также психосоциальные факторы.
Еще остаются доступными некоторые варианты терапии, о которых не было упомянуто выше. Эти варианты варьируются от минимально доказанных, часто новаторских психофармакологических стратегий до инвазивных методов, основанных на использовании специальных устройств, или хирургических методов, таких как стимуляция блуждающего нерва. На решение об использовании этих вариантов в значительной степени влияет заинтересованность сторон, доступность и стоимость. Эти методы не относятся к приоритетным и не подходят для включения в данный алгоритм.
Автор перевода: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.
Источник: Christoforos Iraklis Giakoumatos and David Osser “The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An Update on Unipolar Nonpsychotic Depression” in Osser, D. (2020). Psychopharmacology algorithms: Clinical guidance from the psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore psychiatry residency program. Wolters Kluwer Health.
Психолог может навредить своему клиенту — и ему ничего не будет. Вот как это бывает.
В России работает несколько десятков тысяч психологов и психотерапевтов, и спрос на психологическую помощь в последние годы стабильно растет. При этом большинство специалистов не состоят в профессиональных ассоциациях и не сотрудничают с сервисами, отбирающими психологов, а никакого другого контроля за их работой нет: когда терапевт вредит клиентам, им зачастую просто некуда обратиться. «Холод» нашел несколько историй, когда у клиентов возникали претензии к психологам, — и выяснил, как профессиональное сообщество пытается бороться со злоупотреблениями.
Чтобы не пропускать главные материалы «Холода», подпишитесь на наш инстаграм и телеграм.
В феврале 2017 года 23-летняя Александра Селиванова (имя и фамилия изменены по ее просьбе) разговорилась с молодым человеком, который, как и она, часто проводил время в антикафе «Зеленая дверь» в центре Москвы. Слово за слово — и вскоре выяснилось, что Дмитрий — психолог и готов предложить девушке свои услуги.
Селиванова согласилась. За два года до этого ей диагностировали биполярное аффективное расстройство II типа, назначили таблетки и направили на психотерапию. К моменту знакомства с Дмитрием она бросила ходить к терапевту и стала чувствовать себя хуже. «Оценить его профессионализм тогда я не могла, — рассказывает Селиванова. — Дима выглядел компетентным. Если бы я встретилась с ним сейчас, наверное, заподозрила бы что-то. Не берут психотерапевты клиентов с улицы. Они не должны пересекаться вне контекста терапии».
Селиванова начала ходить на регулярные сеансы к Дмитрию. (В общении с клиентами он называет себя Дима или Небо; несколько близких знакомых психолога рассказали «Холоду», что его настоящая фамилия — Крюков.) При этом они продолжали время от времени встречаться и общаться в «Зеленой двери» — и в одном из таких разговоров Крюков признался, что у него нет профильного психологического образования. В тот момент Селиванову это не смутило: «Я работала репетитором тоже без диплома».
Терапия продолжалась примерно девять-десять месяцев. За это время девушка сообщила Крюкову много личной информации, которой раньше ни с кем не делилась. А потом, по ее словам, он предложил ей встречаться. Как говорит Селиванова, в этот момент именно она настояла на том, чтобы прекратить терапию.
У них были полиаморные отношения: у Селивановой на тот момент был постоянный партнер, Крюков приезжал к ним домой, познакомил ее со своей девушкой. Роман продлился пару месяцев, после чего бывший психотерапевт «слился». «Если вначале я испытывала к нему смутный интерес, то тогда, честно говоря, я уже была в него влюблена, — рассказывает Селиванова. — Я какое-то время порыдала, погрустила. А потом до меня начало доходить, что произошло что-то более серьезное».
Поле для злоупотреблений
В России психотерапия начала набирать популярность примерно с 2000-х годов, говорит кандидат психологических наук и соосновательница Коллегии по этике в психологии и психотерапии Наталья Кисельникова. В последние годы спрос стабильно растет: информация о ментальном здоровье стала гораздо доступнее, о нем пишут в СМИ и в блогах, снимают фильмы, знаменитости регулярно рассказывают о своих психологических проблемах публично. Впрочем, как уточняет Кисельникова, основная масса клиентов психологов в России — это образованные молодые люди, проживающие в больших городах.
По оценке команды сервиса онлайн-психотерапии Zigmund.Online, главная причина востребованности психотерапии заключается в том, что молодые люди смотрят в будущее без оптимизма и ожидают новых кризисов — политических, экономических, климатических (это подтверждается соцопросами, проведенными в разных странах мира). Ощущение беспомощности в отношении глобальных проблем заставляет людей попытаться наладить хотя бы свой внутренний мир. «Ковид и события 2022 года тоже подогрели ситуацию, — добавляет соосновательница психологической платформы Alter Ольга Китаина. — Мы еще долго будем пожинать плоды их влияния на психологическое благополучие людей».
Достоверных сведений о том, сколько в России практикующих психологов и психотерапевтов, не существует. По оценке руководителя онлайн-школы «Психодемия» Марии Даниной, их около 60–70 тысяч. Всемирная организация здравоохранения в 2015 году считала, что в стране 4,64 психолога на 100 тысяч человек — то есть всего около семи тысяч специалистов (Наталья Кисельникова считает это число сильно заниженным). Часть специалистов входит в профессиональные сообщества и работает с сервисами вроде Alter и Zigmund.Online. Однако большинство работают в серой зоне — сами на себя, не участвуя ни в каких профессиональных сообществах. Называться психологом и оказывать психологические услуги, по сути, может кто угодно. Сертификации и лицензирования в России попросту нет. Регулируется только психиатрическая помощь: психиатр — это врач, который может назначать медицинские обследования и выписывать таблетки.
«Если на приеме у вас украдут кошелек, вора, возможно, найдут и задержат правоохранители, — рассуждают психотерапевты Алексей Демин, Антон Вотрин и Настасья Соломина в научно-популярной книге “Хватит это терпеть”, отвечающей на частые вопросы о терапии. — А вот если терапевт по неведению или безразличию усугубит ваше расстройство пищевого поведения, привлечь его к ответственности будет просто не за что». Такие условия потенциально создают огромное поле для злоупотреблений: как формулирует один из опрошенных «Холодом» психологов, «нет никаких санкций, нет страха, что ты можешь все потерять».
Потусить неофициально
Как говорит Ольга Китаина, лучше всего попробовать психотерапию убеждает личный опыт близких и сарафанное радио. Большинство героев этой статьи, так или иначе пострадавших от психологов и психотерапевтов, узнали о них от своих друзей и знакомых.
Так было и с Еленой Хромовой (имя и фамилия изменены по ее просьбе). В декабре 2019 года она обратилась по рекомендации своего бывшего молодого человека к психотерапевту Дмитрию, который также называл себя Небо, — тому же специалисту, к которому раньше ходила Александра Селиванова. Ей тогда было 22 года, и опыта в терапии у нее не было. Первые пару месяцев они созванивались по скайпу, сессии стоили 3,5 тысячи рублей в час. Когда Елена наконец попала к специалисту на очную встречу, она уточнила, какое у него образование. По ее словам, Крюков ответил, что он клинический психолог, окончил Московский государственный психолого-педагогический университет (МГППУ).
Хромова поверила ему на слово: поскольку терапия помогала снимать тревогу, требовать подтверждений ей в голову не пришло. Уже позже она начала понимать, что в их совместной работе регулярно возникают странности. После каждой встречи Дмитрий на прощание ее обнимал. Сессии могли длиться дольше запланированного часа. После них психолог иногда курил траву и предлагал Елене затянуться. «Он спрашивал, почему я отказываюсь, в каком контексте я бы согласилась, — вспоминает она. — Тогда меня вообще ничего не смущало, потому что я была юной и наивной».
8 марта 2020 года после очередной сессии Елена и Дмитрий решили, что терапию продолжать не будут, потому что проработали все ее запросы. Во время перекура, как она утверждает, психолог сказал: «Я обычно никому такое не предлагаю, но, раз мы закончили общение в рамках терапии, я бы предложил тебе потусить неофициально». Хромова признается, что «купилась» на такое «особое» отношение и согласилась. «[В оставшееся до конца сеанса время] я сидела на кресле, — вспоминает она. — Он сидел на полу рядом, обнимал и гладил мои ноги, о чем-то со мной разговаривал».
Когда время подошло к концу, Хромова, как и раньше, оплатила кабинет и услуги психолога. После этого они допоздна гуляли по Москве. «Я думала, мы просто обнимемся, как раньше, и я нырну в метро, а он наклонился и поцеловал меня взасос. Я ехала домой и не совсем понимала, что это было», — рассказывает Хромова. После этого, по ее словам, у них начался «невнятный формат отношений»: они иногда проводили время вместе, обнимались, целовались, занимались петтингом (Крюков отрицает, что что-то подобное было в течение полугода после окончания терапии). Еще через некоторое время у них начались полноценные отношения — и продлились около года. Как говорит Елена, когда она обращалась к Крюкову за поддержкой, он предлагал ей провести психотерапевтическую сессию за деньги — трижды она соглашалась (психолог говорит, что никаких сессий, будучи в отношениях с Хромовой, с ней не проводил). После того как они расстались, она заблокировала Дмитрия в телеграме, чтобы больше не выяснять с ним отношения.
Делаю что хочу
В конце 2016 года 21-летняя Марина Колмыкова не понимала, что ей делать с собой, — позже выяснится, что у нее была депрессия. В какой-то момент знакомый отправил ей ссылку на паблик психолога Дарьи Бондарь и заметил, что ему кажется, что она близка Колмыковой по духу. Девушка никогда не ходила к психологу и не понимала, как выбирать специалиста, поэтому решила просто записаться на сессию.
Разговоры проходили по скайпу. О чем конкретно они говорили, Колмыкова уже не помнит, но у нее было ощущение, что они уходят в сторону от ее проблем — например, в обсуждения снов. «Это сейчас я поинтересуюсь образованием, подходом, в котором работает психолог, а тогда я была еще совсем зелененькая», — признается она. После нескольких сессий она решила, что Бондарь ей не подходит, и собиралась прекращать терапию, когда у них возникло недопонимание из-за переноса и оплаты сессии. Колмыкова говорит, что перенести встречу попросила Бондарь, — значит, клиентка не должна ничего платить. Бондарь считала ровно наоборот — и попросила Марину оплатить сессию (она стоила около 1000 рублей). Колмыкова отказалась и сказала, что следующую встречу назначать не надо.
Через некоторое время, в январе 2017 года, Колмыкова вдруг обнаружила пост о себе в паблике Дарьи Бондарь. Рядом с ее фотографией психолог написала текст о том, что девушка хотела «развести ее на бабки» (это формулировка Колмыковой, точный текст поста «Холоду» восстановить не удалось). «Я очень-очень обалдела. Меня заколотило, стало плохо, — вспоминает Марина. — Помню, я скинула скриншоты той переписки о переносе [встречи] в комментарии, но Дарья их удалила, и я пришла к ней в личку, написала что-то нехорошее вроде “Ну и дрянь же ты”».
Почти одновременно Бондарь выложила скриншот переписки с другой своей бывшей клиенткой. Та прислала психологу свои фотографии и спросила, есть ли у нее потенциал фотографа и можно ли на основе этих фотографий завести свой паблик. «Когда понимаешь, что ты в полной западне», — пошутила Бондарь: вопрос клиентки подразумевал, что она выскажет личное мнение (в терапии это недопустимо), и ставил ее в неловкое положение. В комментариях она рассказала, что клиентка ушла от нее «эзотерику изучать и ауру чистить».
Сейчас Бондарь объясняет, что на тот момент еще училась на психолога в Московском Гештальт Институте, а практикой занималась всего восемь месяцев. Она признает, что разозлилась на Колмыкову и написала пост на эмоциях. Через два дня, получив много негативных комментариев, Бондарь удалила пост — а через две недели написала Колмыковой личное сообщение с извинениями.
С другой клиенткой все получилось не так просто. «Черт меня дернул выложить этот скриншот. Я вообще не думала, что она меня читает, — вспоминает Бондарь. — Она написала мне в комментариях что-то из серии: “Дарья, да вы уж совсем там охуели, а ну-ка быстро удалите”. Я удалила ее комментарий, она пришла ко мне в личку с обвинениями, я сказала, что прошло уже три месяца после завершения терапии, в своем паблике делаю что хочу, деанона нет. В общем, хамовато ответила, сказала: “Иди жалуйся феминисткам”. И понеслось говно по трубам».
И действительно: девушка написала в несколько феминистских сообществ во «Вконтакте», после чего, по словам психолога, ей начали угрожать, что ее адрес предадут огласке. Кроме того, активисты пожаловались на нее преподавателям. «Меня вызвали на ковер, отчитали, сказали срочно извиниться. Я извинилась, — вспоминает Бондарь. — А после этого нашей группе целых два дня ездили по мозгам этикой и позиционированием. Заставили прочитать все этические кодексы. Я прочитала».
Сейчас Бондарь жалеет о том, что выносила свои негативные эмоции на публику и конфликтовала с бывшими клиентками. «Тогда я использовала свой паблик, чтобы делиться дикими ситуациями и кейсами из практики, — говорит она. — Но кейсы должны быть оформлены иначе, это не должны быть скриншоты с обсером». За те свои ошибки она расплачивается до сих пор: если искать ее в интернете, сразу всплывают статьи на Life.ru и на сайте телеканала «Звезда», отзывы на форумах, посты в соцсетях. Какую-то часть клиентов это отпугивает.
С 2017 года Бондарь прошла курсы переподготовки по клинической психологии и несколько краткосрочных курсов, например по семейной и когнитивно-поведенческой терапии. По ее словам, сейчас в соцсетях она может выложить забавную фразу с сеансов вроде «Чтобы оплакать утрату отношений, я сначала включила “Наруто”, а после этого — певицу Максим» и рассказать случай из практики, но максимально заботится об анонимности. «Эмоции нужно выражать в другом месте, хоть в личный дневник писать, — заключает Бондарь. — Главное, чтобы никто не увидел».
Так называемые терапевты
В соцсетях и на сайтах отзывов можно найти массу историй про неэтичное поведение психологов; для них существуют даже специальные группы. Кто-то сталкивается с дискриминацией, кто-то — с обесцениванием, кто-то — с практиками, которые больше вредят, чем помогают. Практически всегда речь идет о ситуации «слово против слова», поскольку общение идет один на один; при этом сами психологи редко готовы комментировать претензии клиентов.
«Холод» не включил несколько историй, связанных с претензиями к поведению специалистов, в этот материал, поскольку мы не смогли их верифицировать и получить комментарии психологов. В одном из таких случаев девушка рассказала, что потеряла доверие к терапии после того, как рассказала психологу, что в детстве пострадала от насилия в семье. По ее словам, тот сначала предложил ей подумать, чем это могло быть ей «выгодно», а затем сообщил, что женщины зачастую сами виноваты в насилии. «У психолога есть власть, грубо говоря, исцелить или уничтожить вас, потому что он знает ваши самые уязвимые места, — поясняет собеседница “Холода”. — Казалось бы, это всего лишь слова. Но человеку, пережившему такие вещи, как домашнее насилие, даже несколько слов могут нанести вред. Поэтому, я считаю, очень плохо, что у нас в стране нет никакого внятного лицензирования работы психологов».
Регулирования психологической и психотерапевтической помощи в России действительно нет — и сами представители профессионального сообщества признают, что это неправильно.
Попытка что-то изменить в последний раз была предпринята совсем недавно. В октябре 2022 года думский Комитет по вопросам семьи, женщин и детей направил текст законопроекта о психологической помощи на «обсуждение» в сообществе и дал на это две недели.
Законопроект предлагает ввести за психологами государственный контроль: создать «комиссию по психологической помощи», которую назначит «уполномоченный государственный орган». Эта комиссия будет утверждать стандарты помощи и государственную политику по обеспечению психологической помощи. Также предлагается учредить «общероссийскую профессиональную организацию», которая будет вести реестр психологов, и «центральную аттестационную комиссию», которая будет проводить экзамены и выдавать психологам аттестаты.
Основные претензии профессионального сообщества к документу заключаются в том, что такая структура госконтроля чревата коррупцией. К тому же депутаты не учли, что в России существует как минимум 15 подходов к психотерапии, которые невозможно свести к единому стандарту. Союз практических психологов предложил обязать психологов состоять в зарегистрированном профессиональном общественном объединении (например, по разным подходам) или саморегулируемой организации (СРО), а также завести единый реестр практикующих психологов. По такому же принципу, пишет Би-би-си, в России регулируется деятельность коллекторов и микрофинансистов. Вице-спикер Госдумы Анна Кузнецова в ноябре 2022 года заявляла, что законопроект находится на «финальной стадии», но пока на рассмотрение его так и не внесли.
Соосновательница Коллегии по этике в психологии и психотерапии Наталья Кисельникова, которая работала над правками к законопроекту как приглашенный эксперт, рассказывает, что в западных странах есть два основных способа контроля за лицензиями психолога. Где-то ее можно получить, пройдя обучение по программе, одобренной профессиональными ассоциациями. Где-то ассоциации проводят сертификацию сами.
Кисельникова не верит, что в России закон поможет лишить неэтичных и непрофессиональных психологов работы. «Так называемые терапевты, которые спят с клиентками, очень хорошо приспосабливаются: заплатят кому надо, сдадут экзамен, получат лицензию и продолжат делать то же самое», — говорит она. Соосновательница Alter Ольга Китаина добавляет, что принятие закона не гарантирует, что люди обязательно пойдут к психологу с лицензией, потому что они все равно часто идут к тем, кто пользуется у них авторитетом, кому они доверяют. А назвать себя можно не психотерапевтом, а коучем, консультантом — и продолжать работать дальше.
По словам Кисельниковой, самое эффективное направление работы в этом смысле — просвещение клиентов и терапевтов: чтобы одни лучше понимали, как все устроено, а другие больше задумывались, что они делают.
Пока внешнего регулирования нет, психологи иногда сами занимаются разбирательствами с коллегами, нарушающими этику.
Механизм морального оправдания
В ноябре 2022 года друзья скинули Елене Хромовой пост из телеграм-канала психолога Дмитрия Дюкова. Он рассказывал, что выяснил, что у одного психолога, который модерирует профессиональный телеграм-чат Synapsus, нет профильного образования, — к тому же он общается с клиентами анонимно, не сообщая свою фамилию. Вскоре выяснилось, что речь идет о Дмитрии «Небо» Крюкове.
Чат Synapsus, как следует из его описания, предназначен для «консультирования по проблемам, предположительно, психиатрического плана». Дюков описывает его как «дружественное сообщество, без пяти минут клинику на общественных началах». В чате состоят почти 3,5 тысячи человек — как специалисты, так и клиенты. Как сказал «Холоду» Дмитрий Крюков, когда пять лет назад его сделали администратором чата, про диплом у него никто не спрашивал: «все знают цену» диплому. По его словам, для сообщества гораздо важнее были «успешные совместные ремиссии, хороший разбор кейсов и грамотные высказывания на протяжении пяти лет». (После постов Дюкова Крюкова из чата выгнали.)
Крюков признает, что отношения с обеими клиентками были «ошибкой» и что в обоих случаях он был неправ, однако оспаривает их рассказы. Он настаивает, что инициатором отношений с девушками был не он. На заявления Хромовой Крюков отвечает, что это способ отомстить после «плохого расставания», а про Селиванову говорит, что это она уволила его, чтобы «тусить вместе», но он близкого контакта не хотел, она обиделась и теперь говорит неправду.
По словам Крюкова, во всех случаях, когда он вступал с бывшими пациентками в отношения, он проводил «градуированную проверку смены ролей»: устраивал с ними «новое знакомство с особыми испытаниями осознанности и вербальности», а также проводил «проверки ожиданий, наблюдение за собой и выражением эмоций». Он перечисляет следующие условия, в которых возможны отношения с бывшими клиентами: терапия следовала определенному подходу (например, когнитивно-поведенческому) и прошла успешно, завершилась полгода назад или раньше, человек полиаморен и самостоятелен, у него есть «проверенная легкость других отношений». Также, по версии Крюкова, клиент должен инициировать отношения сам, а его влюбленность должна быть «полностью осознанной». Это не все критерии, которые психолог перечислил в разговоре с «Холодом»; он добавил, что «это должно быть эссе листов на десять как минимум, а лучше — книга на 300 страниц».
И Селиванова, и Хромова сказали «Холоду», что не понимают, о чем говорит Крюков, и не помнят никаких подобных «проверок» и «испытаний».
Крюков добавляет, что пункт о «сближении» через полгода встречается в ряде этических кодексов — например, в кодексе American Mental Health Counselors Association (AMHCA) вообще нет никаких требований по времени, по истечении которого можно вступать в сексуальные отношения с клиентами. «[Американская ассоциация психологов] говорит: год-два, и, как и [у меня], “при особых условиях”», — продолжает Крюков. В кодексе этой ассоциации действительно есть пункт о сексуальных отношениях с бывшими клиентами: они возможны минимум через два года и только при «самых необычных обстоятельствах». В эту ассоциацию входит 133 тысячи специалистов; у AMHCA в 2015 году было 7 тысяч членов.
Про еще одну бывшую клиентку, которая первой подняла вопрос о его образовании, Крюков говорит, что она «сложный человек»: по его версии, до этого она угрозами добивалась отношений с другим психологом, а потом жаловалась на него в чатах. Дюков, по мнению Крюкова, раскачал кампанию против него из личной неприязни и в рамках недобросовестной конкуренции, а за год до этого угрожал ему: кто-то отправил Крюкову его геопозицию в телеграме и сказал оглядываться; психолог уверен, что автором сообщения был Дюков (тот это отрицает).
Самого Дюкова в 2020 году тоже обвиняли в неэтичном поведении после того, как он написал в том же телеграм-канале пост о том, что к нему на прием в поисках «кинематографических приключений» иногда приходит «откровенное шмарье». Соосновательница Коллегии по этике в психологии и психотерапии Наталья Кисельникова считает, что такие высказывания нарушают принцип уважения к клиенту и его эмоциональную безопасность: кто-то мог узнать в них себя и потерять доверие к психотерапии или к миру вообще.
По словам Крюкова, из примерно 400 клиентов за семь лет практики романтические отношения у него были с тремя. Под близостью психолог подразумевает «нежность и признания в любви». С Селивановой, как он считает, «близости» у него не было.
Наталья Кисельникова говорит, что в зависимости от подхода отношения с бывшими клиентами (не только романтические, но и дружеские, деловые) допускаются через годы, а не месяцы, а в некоторых подходах они запрещены на всю жизнь. Объясняется это тем, что для клиента терапевт — эмоционально значимая фигура, которой трудно отказать из уважения или страха отвержения. Чтобы отношение к терапевту поменяло такую эмоциональную окраску, требуется не меньше двух-трех лет, говорит Кисельникова.
«Когда психотерапевт придумывает какие-то свои правила — это механизм морального оправдания, — продолжает она. — Ты просто не можешь оставаться в профессиональной позиции, а хочешь удовлетворить свои собственные потребности. Ты не думаешь о благе клиента, которым на самом деле должен руководствоваться».
Крюков подчеркивает, что у клиентов никогда не было к нему претензий по части терапии, — и действительно, и Александра Селиванова, и Елена Хромова оценивают его скорее положительно. «Одно время мне даже казалось, что он меня с того света вытащил, — говорит Селиванова. — Для неопытных и побитых жизнью людей Дима выглядел как спаситель».
По ее словам, тяжелее всего ей было объяснять окружающим, почему отношения с психологом — это неправильно. «От общих знакомых и даже от партнера я постоянно слышала: “Ну ты же сама согласилась! Ты же понимаешь, что сама виновата? Тебя же никто не заставлял”, — вспоминает Александра. — Если бы речь шла о равных субъектах, я бы и слова не сказала. Но в терапии есть дисбаланс информации».
По ее словам, Крюков регулярно «приносил» в их уже не терапевтические отношения рассуждения и выводы о том, «как она устроена», мог сказать: «Вы же понимаете, Саша довольно эмоциональный человек и может наговорить всякого». «Человек получил доступ к твоему очень глубокому материалу и теперь обращается с ним произвольно, общаясь с тобой и твоими близкими», — объясняет она и добавляет: когда твой бывший терапевт говорит тебе, что ты истеричка, ты невольно ему веришь.
Крюков сказал «Холоду», что такого «абсолютно точно не было». «Тут принципиальная проблема таких обвинений: пациент может говорить все что угодно, а мы не можем отвечать подробно, не раскрывая закрытой информации», — пояснил он. А потом добавил, что Александра — «аутичный чемпион по “Мафии” со склонностью к контролю, [которая] никогда ничего не “наговорит” без подробно продуманной цели».
В конце концов Александра Селиванова ушла из полиаморного сообщества, рассталась с партнером, практически полностью поменяла круг общения и переехала. «За пять лет я слишком много слышала “А что такого?”. Пожалуй, эта ситуация злит меня не тем, что он сделал, — это можно пережить, — говорит она. — Меня злит, что за это время никто не поинтересовался, есть ли у него диплом, что все его рекомендовали и никто его не остановил. Я уже не уверена, что словом можно кому-то помочь — но навредить точно можно».
Для совершенства нужно ровное сердце, но это не только пассивная ровность; в нем должно быть за всеми переживаниями чувство божественной силы, содействующей добру, вера и воля, которые могут превращать яды мира в нектар, видеть более счастливую духовную цель за несчастьем, тайну любви за страданием, цветы божественной силы и радости на посевах боли.
Известно, что литий обладает выраженным антисуицидальным эффектом. Соли лития активно применяются в психиатрии для стабилизации настроения и снижения риска суицида. Экологические исследования показывают, что снижать количество суицидов в регионе способна даже более высокая концентрация лития в питьевой воде. Тем не менее окончательно не было подтверждено, связаны ли с суицидами изменения «базовых» уровней лития в организме у людей, не получавших препараты лития. Японские исследователи Ando et al. обнаружили, что посмертный уровень лития в организме значимо ниже у умерших вследствие суицида по сравнению с погибшими по иным причинам. Эти данные позволяют предположить, что даже микроконцентрации лития в организме, в сотни раз меньшие, чем терапевтические, могут обладать антисуицидальным эффектом.
По данным Kessler et al., распространенность депрессии в течение жизни составляет 16,2%. Только 51,6% пациентов с депрессией получали лечение (среди них лишь 41,9% получали действительно адекватную терапию). Чтобы достичь наилучших результатов с помощью медикаментозного лечения, клиницисты должны выставить точный диагноз и определить важные предикторы терапевтического ответа. Клинический опыт, вероятно, будет недостаточной основой для принятия решений, учитывая высокую реакцию на плацебо у многих групп пациентов с депрессией.
Психолог может навредить своему клиенту — и ему ничего не будет. Вот как это бывает.
