Светлана Бардина. Расстройство ненормально, но человек с расстройством — вполне нормален.

Как и для чего философия изучает психические расстройства?

Наша дисциплина может предложить иные способы понимания психических расстройств, нежели те, что есть сейчас у медицины. К примеру, одна из основных характеристик расстройств пищевого поведения — в частности анорексии — это нарушение восприятия формы и веса собственного тела. Психиатрия не располагает средствами, чтобы описать опыт пациента, а философия иногда может сделать его более понятным. Например, отдельные переживания пациентов хорошо вписываются в модель феноменологии Жана-Поля Сартра. Сартр описывает ситуацию подслушивающего под дверью человека: если он думает, что его не видят, он ощущает свое тело так же, как и всегда, но как только человек понимает, что его заметили, его ощущения меняются — он будто бы смотрит на себя и свое тело со стороны и видит его иначе. То же ощущение описывают в рамках медицинских исследований некоторые больные анорексией — с той лишь разницей, что в их случае искажение восприятия происходит не в одно мгновение, а постоянно.
То есть первая цель философии в изучении расстройств — это сделать опыт психически больных людей понятным другим. Возможно, в дальнейшем это может помочь в психиатрической практике.

Получается, сейчас ваши исследования никак не применяются в медицине?

Какого-то конкретного философского исследования, которое напрямую повлияло бы на медицину, пока нет. Хотя врачи могут учитывать наши изыскания при формировании терапии. Кроме того, философские дискуссии иногда влияют на изменение критериев, по которым диагностируют расстройства.

Получается, для философов психические расстройства — скорее повод поговорить о чисто философских категориях вроде сознания и реальности, нежели попытка как-то повлиять на способы их лечения?

Конечно, мы надеемся, что в перспективе наши знания конвертируются в практику, но изначально у философии психиатрии немного другая цель. Нам важно, что некоторые психические расстройства ставят под сомнение глобальные философские категории. Например, можем ли мы говорить о единой реальности, если есть феномен галлюцинаций? И что нам сообщает о сознании опыт больных шизофренией? Изучая болезни и ставя под сомнение существующие концепты, мы выходим за пределы того, что уже известно.

Во введении своей книги вы говорите о том, что у психического расстройства есть содержание. Значит ли это, что философы пытаются рационализировать или хотя бы структурировать галлюцинации, бред и другие проявления болезней? Как это делается и что это дает медикам и обществу?

Да, философы действительно пытаются осмыслить, в какой-то степени рационализировать бред. Британский психолог и философ Джон Кэмпбелл, например, предлагает во время разбора бредовых высказываний обращаться к моделям научных революций. Так, при смене научной парадигмы в физике термин «масса» приобрел совершенно иное значение. Слова, которые употребляются пациентом в бреде, тоже приобретают совершенно другие значения по сравнению с тем, к каким мы привыкли. В нашей модели мира они оказываются бессмысленными. Понять бред еще труднее, чем новую научную картину мира, потому что смена значения слов происходит исключительно в сознании пациента. Однако, с определенными оговорками, установки пациента и изменение значения привычных слов можно анализировать. Что это дает? Во-первых, новую модель понимания бреда (которую обсуждают и сами психиатры). Кроме того, это может стать для нас поводом задуматься о том, что бред и новые идеи имеют между собой что-то общее.

Кто из ученых занимался ментальными расстройствами до того, как психиатрию выделили в отдельную дисциплину?

Психиатрия — дисциплина относительно новая (термин появился в начале XIX века; тогда же, по сути, начали работать первые врачи-психиатры), но психиатрические практики существуют очень давно. Душевные расстройства, бред, помутнение сознания описывают ученые, философы, религиозные деятели с античных времен, а некоторые даже пытались найти свои пути их лечения. Ментальные расстройства не всегда считались сферой ведения медицины, поэтому методы были разными: изоляция, обряды экзорцизма. То, что мы сейчас связываем с проявлениями психических болезней, в античности могли трактовать как философские откровения, а в средневековье объясняли с точки зрения религии — например, как проявление одержимости.

Как со временем менялось научное определение психической нормы?

Понимать норму можно в принципе по-разному. Самый простой вариант — статистический, когда нормально то, что присуще большинству. Но мы понимаем, что этот метод неидеален: например, высокий интеллект, который встречается у меньшинства людей, ненормальным никто не назовет. Часто норма понимается социально: то есть нормально то, что считается нормальным в конкретных обстоятельствах в конкретном обществе. Психическая норма в узком смысле — это отсутствие симптомов какого-либо психического расстройства. Но она очень тесно связана с социальным контекстом. В справочнике Американской психиатрической ассоциации оговаривается, что в некоторых культурах галлюцинации религиозного содержания — например, когда человек слышит голос Бога, — это «нормальная часть религиозного опыта», а не свидетельство психического расстройства. То есть одни и те же вещи могут быть нормальными или нет в зависимости от контекста.
Вопрос о психической норме был проблематизирован в начале ХХ века, когда социальные и антропологические исследования показали, что разные сообщества по-разному ее понимают. Тогда стало ясно, что психическая норма — скорее культурный, чем чисто медицинский феномен. К середине ХХ века в социальных науках сложилось течение, согласно которому патологическим признается то, что считается ненормальным с точки зрения данного общества (сегодня психиатрия тоже отчасти учитывает проблему культурной относительности нормы). Но сейчас, мне кажется, такое понимание несколько устаревает, потому что понятия «норма» и «здоровье» расходятся. К примеру, у меня близорукость. В некотором смысле быть близоруким ненормально, но это свойство не распространяется на меня лично. То есть расстройство — ненормально, а человек с расстройством — вполне нормален. Получается, сегодня даже наличие психического расстройства не всегда является достаточным основанием, чтобы признать человека ненормальным.

Из МКБ-11 (новый проект международной классификации болезней; на данный момент в мире действует МКБ-10. — Прим. «Инде») исключили все расстройства, связанные с трансгендерностью. Это решение тоже можно объяснить феноменом расхождения «нормы» и «здоровья»?

Да, но в расстройствах полового предпочтения даже в те времена, когда они считались диагнозом, определяющим было не само расстройство, а то, что гомосексуал или трансгендер не мог нормально жить в обществе. То есть «болезнь» вела к нарушению социальных взаимодействий «больного». И дискуссия вокруг этого вопроса была сосредоточена не на самом «расстройстве», а на том, что оно влечет за собой социальный стресс и страдания.

Как менялось научное понимание психических расстройств?

Психические расстройства всегда изучались с двух сторон — биологической и социальной (духовной, метафизической — название зависит от периода истории). Один подход без другого не дает полной картины, и эта двойственность, наверное, будет сохраняться всегда. В ХХ веке, с одной стороны, биологическая психиатрия достигла больших успехов: возникла психофармакология, стали использоваться методы нейронаук. С другой — возникла мощная традиция социальной критики, в том числе появились исследования, демонстрирующие, что «норма» — зыбкое понятие. Это противостояние так или иначе сохраняется. Например, на сегодняшний день существуют достаточно эффективные методы физиологического лечения депрессии. Возникает логичный вопрос: а зачем тогда нужны «альтернативные» исследования, которые акцентируют внимание на опыте пациента, социальных условиях его жизни? Сторонники социальных объяснений диагноза указывают на то, что применение лекарств устраняет лишь внешние симптомы депрессии, тогда как реальные причины расстройства лежат в социальной плоскости. Решить проблемы, которые в действительности привели к депрессии, медикаменты не могут. В этом смысле они работают примерно как обезболивающие — облегчают страдание, но не лечат болезнь. Поэтому «биологический» подход, несмотря на то что он позволяет достичь значимых результатов, вряд ли может быть единственным.

Как изменение понимания психических расстройств влияет на методы их лечения?

Мне все же кажется, это работает наоборот: методы лечения влияют на понимание расстройства. В частности, успех психофармакологии повлиял на само представление о природе расстройств. По крайней мере, ряд исследований по социологии психиатрии показывает, что многие врачи неявным образом стали определять расстройства иначе. В одной работе приводится такой случай. Врачи затруднялись поставить диагноз — колебались между шизофренией, обсессивно-компульсивным расстройством и деменцией (все это — очень разные расстройства). В итоге определяющим критерием стала реакция на медикаментозное лечение (упрощенно говоря, раз сработало определенное лекарство, значит, расстройство было таким, от которого оно помогает). До эры психофармакологии расстройство определялось в основном через поведенческие симптомы.
Впрочем, есть и примеры, о которых вы спрашиваете. В ХХ веке под влиянием социальных исследований произошла гуманизация психиатрии — от наиболее жестоких и «объективирующих» методов «лечения», включая лоботомию, отказались.

Коль скоро единственно верной нормы нет, насколько этично вообще лечить душевнобольного — то есть в конечном итоге нормализовать его?

Психиатр и один из основателей антипсихиатрии Роналд Лэйнг приводит такой пример: если вы увидите, что десять самолетов летят в одну сторону, а один в другую, вам будет казаться, что именно он, отбившийся от строя, движется в неверном направлении. Хотя не исключено, что все ровно наоборот. В глобальном плане дела с пониманием нормы обстоят так же. Но если мы спустимся на уровень конкретных бытовых примеров, то почти всегда сможем однозначно сказать, что нормально, а что нет. Как по-вашему — нормально ходить с завязанными шнурками или с развязанными? Ответ очевиден. В этом плане лучше научить пациента ходить с завязанными шнурками, чем не делать ничего.

Всегда ли врачи могут распознать заболевание?

Разумеется, нет. В 1973 году американский психолог Дэвид Розенхан и его коллеги провели следующий эксперимент. Группу добровольцев отправили в разные психиатрические клиники. На приеме они должны были симулировать болезнь (говорить, что слышат голоса, чувствуют себя подавленно и прочее), но как только они поступали на лечение в больницу, они переставали это делать. По результатам эксперимента, во-первых, ни один врач не смог вычислить симулянта, во-вторых, все обычные действия, которые псевдопациенты совершали в клинике, считывались персоналом как признаки болезни. К примеру, то, что несколько пациентов заранее пришли на обед, описывалось как признак расстройства — якобы они очень сильно зациклены на еде (на самом деле пациенты пришли в столовую заранее просто потому, что в клинике нечем заняться).
У эксперимента было продолжение. Врачам объявили, что к ним отправят группу симулянтов, но на самом деле никого не отправили. В итоге количество «разоблачений» на приемах резко возросло. Эксперимент показал, что у врачей того времени не было достаточных инструментов для понимания того, кто действительно болен, а кто здоров. Но у эксперимента есть и более важный вывод: сама психиатрическо-врачебная ситуация создает такую оптику, при которой нормальные проявления человеческого поведения расцениваются как патология. Актуальны ли выводы эксперимента сейчас? Сказать непросто, потому что прошло 50 лет и методы психиатрии прогрессировали. Но мой прогноз — если мы повторим эксперимент сегодня, результаты будут похожи. Я как-то разговаривала с врачом-психиатром и спросила, какой бы он диагноз поставил мне прямо сейчас. Он ответил: «Вы вряд ли шизофреник, но то, как вы облизываете губы, наталкивает на мысли об этом».

Можем ли мы сказать, что сейчас понятие нормальности расширяется и многие психические расстройства тоже перестают считаться патологией?

И да, и нет. К примеру, с депрессией происходят одновременно и нормализация, и денормализация. С одной стороны, все больше людей понимают, что депрессия — не просто эфемерная грусть, а диагноз. С другой — из-за распространенности информации о диагнозе люди могут в своем обычном поведении разглядеть патологию. И обладателей этого диагноза уже не стигматизируют как «психов». То есть на деле не норма расширяется, а между нормальностью и патологией появляется градиент: «Да, у меня депрессия, и я не совсем здоров, но я не псих, которого нужно изолировать от общества».
Мы видим, что множество психических расстройств перестают считаться заболеваниями, но это не говорит о сокращении числа известных медицине патологий. В арсенале врачей начала ХХ века мы найдем всего несколько душевных расстройств. Когда психические расстройства впервые появились в Международной классификации болезней, эта группа насчитывала всего два наименования: dementia praecox (шизофрения) и «другие формы душевной болезни». Нынешняя классификация намного более разветвленная и включает в себя под сотню различных диагнозов. Какие-то исчезают из медицинских справочников, а какие-то пополняют их. Например, в МКБ-11 игровую зависимость признали болезнью, а в США ведутся разговоры о том, чтобы признать расизм психическим расстройством (пока не признали).

Восприятие психического больного обществом тоже нормализуется. В чем причины этой тенденции?

В Новое время основным методом «лечения» психических расстройств была изоляция человека от общества. Сегодня стационарное лечение не считается единственно возможным, сфера гуманизируется и границы «миров» — больничного и обычного — становятся более проницаемыми. Психиатрия меняет свой фокус, и благодаря работе врачей с так называемой «малой психиатрией» (депрессией, ранними симптомами психических расстройств) больного перестают воспринимать как «иного». Кроме того, люди со всевозможными расстройствами становятся видимыми (мы чаще встречаем их на улице или читаем о них в интернете). Все это ведет к тому, что нормальными становятся разные типы поведения. Нормализация восприятия происходит и за счет совершенствования технологий лечения — само понимание, что эффективное лечение возможно (и оно не обязательно должно быть стационарным), делает ситуацию более обыденной. Из неочевидных причин — коммерциализация сферы. Если раньше реклама препаратов от психических расстройств была направлена только на врачей-специалистов, то сейчас она адресована потенциальным пациентам и создана с расчетом на то, что они займутся своего рода «самодиагностикой». То есть производители медикаментов заинтересованы в том, чтобы обнаружение симптомов психического расстройства воспринималось не как катастрофа, а как ситуация, которая требует рутинного вмешательства.

В России отношение общества к людям с психиатрическими диагнозами тоже нормализуется?

Не могу говорить за все российское население; насколько я знаю, эмпирических исследований об отношении к психически больным во всероссийском масштабе не было. Тут многое зависит от слоя общества. Где-то и вправду произошли изменения, а где-то до сих пор на вопрос о том, что такое психическое расстройство, слышишь ответы, из которых следует, что это нечто очень опасное и далекое, то есть то, что никогда респондента не коснется.

В книге вы пишете, что для Декарта безумие — это универсальная антитеза разума, через которую он его и определяет. Сейчас в философии психиатрии так же?

Нет, безумие определенно потеряло это значение. Во времена Декарта «безумие» воспринималось как самостоятельная категория. Сейчас диагноз «безумие» не ставится, он разделился на множество расстройств, и даже само слово отчасти утратило связь с психиатрической проблематикой. Оно ушло из дискурса о нормальном и ненормальном, разумном и неразумном. Наверное, сейчас мы чаще говорим «безумие» в значении «безумные идеи», «да это безумие!», чем как характеристики психиатрических случаев.

Какова роль психических расстройств в современной культуре? Какие тенденции вы наблюдаете?

Интересная тенденция связана с проблемой множественной личности. Диссоциативное расстройство (оно же «множественное расстройство личности») начали массово диагностировать только в 1980-е годы, и образ множественной личности стал очень популярен в культуре. Книга Дэниела Киза «Множественные умы Билли Миллигана», основанная на реальной истории пациента, у которого было несколько десятков личностей, приобрела большую известность. То же расстройство лежит в основе сюжета книги и фильма «Бойцовский клуб». Мне кажется, популярность этих сюжетов в культуре (а может быть, даже и сам рост случаев заболевания) может быть отчасти связана с тем, что проблема множественной идентичности приобретает все большую значимость и для современных людей — даже для тех, кто не имеет никакого психиатрического диагноза. Это и проблема мультикультурной идентичности, и ситуации, когда человек проживает как бы несколько жизней (реальную, на личной странице в соцсетях, в фейковых аккаунтах и так далее). Описание расстройства в культуре — хорошая возможность порефлексировать на эту тему.