Павел Бесчастнов. Как на самом деле работает психотерапия.

У любого внешнего отстраненного наблюдателя сразу появляются вопросы — а что же такое психотерапия делает? Это же «просто разговоры», чем они могут помочь? И если помогает, то чем именно? Почему так много разных направлений, чем они отличаются по конечной эффективности?

Эти вопросы возникли и у меня.

Обозначим, что имеется в виду под психотерапией. Формально, это медицинская деятельность, и заниматься ею может только врач, получивший специализацию по психотерапии. Это справедливо для России, но во многих странах это не так, и психотерапевтической деятельностью занимаются специалисты как с медицинским, так и с психологическим образованием. Предлагаю исходить именно из такого понимания, есть врачи-психотерапевты, есть психологи-психотерапевты, и различия не в психотерапевтической работе, а в дополнительных компетенциях, например возможностью сочетать психотерапевтическое и медикаментозное лечение, где это необходимо. Я как врач могу назначать таблетки, психолог не может. Бурные же споры «кто тут настоящий сварщик, а кто маску на помойке нашел» — смысла не имеют.

Психотерапевтических концепций множество, причем часто взаимоисключающих и постоянно конкурирующих. Психоанализ, гештальт, когнитивно-поведенческая, экзистенциальная, гуманистическая, телесно-ориентированная, НЛП, и прочая прочая. Этот многоголосый хор вызывает некоторое удивление. Причем в конечной практике, в голове отдельного специалиста модели еще и смешиваются, мало кто работает в чистых формах, все эклектики по сути. То есть психотерапевт может заявлять, что он гештальтист или юнгианец, но на деле совсем по заветам мало кто живет, если он не сектант. Вроде как у психоаналитиков с догматами построже, но это объясняется спецификой психоаналитической модели — там обязательная супервизия и система переобучения, это все стоит денег, то есть там есть люди, которые эти деньги получают, поэтому заинтересованы сохранять чистоту модели. То есть концепция устроена так, что сообщество практикующих психоаналитиков отдает некоторую часть своих доходов на поддержание концепции, такой очень удаленный аналог церковной десятины. И если говорить с точки зрения эволюционный теории, это вполне достойный способ для концепции продолжать существовать, преуспевать и развиваться. Но это лишь одна из стратегий в борьбе за выживание в мире конкурирующих идей. Разумеется, это не единственный способ.

Гештальт по-другому устроен, там множество независимых организаций, которые обучают гештальт-терапии. В когнитивной эволюционной ветке вообще по сути открытый код, там в идеологии заявляется интегративность, в духе «вот вам рабочая модель, дальше делайте что хотите». Поэтому, чтобы быть психоаналитиком мне нужен документ, в котором написано, что я психоаналитик, и практиковать психоанализ, а чтобы быть когнитивно-поведенческим терапевтом, мне достаточно документа, в котором написано, что я психотерапевт, и практиковать когнитивно-поведенческую терапию, но в отдельном документе «когнитивно-поведенческий терапевт» необходимости нет.

Между тем, несмотря на различия в подходах, специалисты-практики, какой бы школе они не принадлежали, нечасто бывают жестко догматичны, если видишь человека, который явно фанатик, неважно чего (психоанализа, гештальта, бихевиоризма), скорее всего он не работает этим инструментом, он либо учитель, либо любитель, либо неофит, либо клиент. Практикующие же психотерапевты обычно к этому спокойней относятся, и всегда, что называется, открыты интересным коммерческим предложениям. Хотя встречаются и сектанты, такое тоже бывает, да.

Поэтому имеет смысл рассуждать из мета-позиции, а не от каких-либо психотерапевтических школ. Если все они существуют, значит людям это зачем-то нужно. Есть причины, по которым люди за это платят, чем поддерживают видовое разнообразие. Существуй универсально всепобеждающая концепция, давно бы вытеснила конкурентов, чего мы не наблюдаем. На рынке психологических услуг сосуществует множество видов терапии, хотя имеются экологические ниши, в которых одна из моделей демонстрирует значительное преимущество.

Для западных стран это, в первую очередь, касается условно «медицинской», клинической психотерапии, где наблюдается абсолютное преобладание когнитивно-поведенческого подхода. В 1993 Американская Психологическая Ассоциация опубликовала рекомендации по психотерапии психических расстройств, соответствующих доказательным критериям эффективности, с этого момента началось победное шествие когнитивных и поведенческих моделей, в разных формах.

Это произошло не случайно. Дело в том, что к тому моменту в развитых странах расходы на здравоохранение непрерывно росли, и в обществе созрел вопрос к медицине: «ок, мы готовы оплачивать ваши безумные счета, но объясните почему». Так сложилась современная доказательная медицина. Соответственно, у медицины сформировался определенный запрос к психотерапевтическим парадигмам.

«Ничего личного, нам без разницы, как вы называетесь, в чем ваша концепция и что вы делаете. Покажите, что вы способ лечения, а не просто поговорить. У нас есть Поппер и научный метод, от вас требуется соответствие критериям доказательности. На все прочее нам плевать».

И тут когнитивно-поведенческая вышла из-за дерева и сказала «здравствуй, мама». Так все и началось.

Однако, повторюсь, это касается только «медицинского» сектора психотерапии. Он важный, значимый, престижный, но индустрия им не ограничивается, и на всем прочем пространстве психологической помощи самые разные направление успешно практикуются и прекрасно себя чувствуют. Например, в голливудских фильмах, как отражении массового сознания, психотерапевты в основном представлены психоаналитиками, до полного слияния, и для многих людей психотерапевт=психоаналитик.

В России с клинической психотерапией ситуация несколько иная. Во-первых, приверженность доказательным принципам у нас скорее формальная, и весь этот evidence based approach не очень в сообществе прививается. Во-вторых, отечественная медицина пошла по другому пути. Не стали выбирать, как на Западе, какая из психотерапий им походит. «Мы вообще всю психотерапию себе забираем. Запакуйте нам, пожалуйста, всех, потом разберемся». Поэтому, как говорилось в самом начале, в России психотерапия это исключительно врачебная специальность. И когнитивно-поведенческий подход в стране присутствует, имеет свою долю и место на полке, но ни о каком доминировании речи не идет. На данный момент в России, пожалуй, гешальт, психоанализ и экзистенциальная главные игроки. Потом уже когнитивная, гуманистическая и прочие. Это приводит нас к важному тезису:

Видимо, психотерапии как-то работают. Есть причины, по которым люди туда идут. Иначе бы не ходили. И это не мистика и эзотерика, потому что к услугам населения есть экстрасенсы, гадалки, астрологи, маги, другие потомственные колдуньи. И там свой сверхконкурентный рынок и своя очень жесткая борьба за умы, поэтому те, кто готов пойти к экстрасенсам, идет к экстрасенсам, этот человек не пойдет к психологам, или пойдет очень факультативно. И еще масса народа в принципе не склонны осознавать, что у них есть такая штука как «психика», и когда они сталкиваются с какими-то душевными сложностями, не склонны что-то по этому поводу предпринимать, так и живут, и к психотерапевту никогда не пойдут. И есть тренинго-коучинговая деятельность, там своя история и своя аудитория, эта аудитория с психотерапевтической пересекается, но очень частично. И еще огромная масса людей активно интересуются вопросами психологии, личного роста и совершенствования, но только в рамках саморазвития и самообразования, этого им совершенно достаточно, и к психотерапевту обращаться не нужно.

Так что неправда, что «психотерапия нужна всем». То есть нужна-то она может быть и всем, если верить психотерапевтам, но на деле далеко не все за этим приходят. Очень немногие. Один из сотни.

Но даже если это меньше процента от популяции, все равно речь идет о сотнях тысяч человек. Много людей это делают. Значит это кому-то нужно.

Давайте разделим «медицинскую» и «психологическую» психотерапию. Если с «медицинской» частью все понятно, что делать понятно, ответы получены, дальше не интересно, то с «психологической» частью все гораздо интересней.

Я считаю, психотерапия помогает, но ничего уникального не предлагает. По аналогии: все те задачи, которые человек решает в фитнес-зале, с самыми современными тренажерами и лучшими инструкторами, эти же результаты он может получить дома с двумя гантелями. Гантели у человека давно, индустрия фитнеса недавно, как-то раньше справлялся. Но спортзалы существуют и востребованы, потому что на практике человек не занимается с гантелями, а в спортзале занимается.

Поэтому на деле, если убрать терминологическую и понятийную оболочку, психотерапевты предлагают базовые достаточно, и банальные вещи. И эти банальные вещи востребованы.

«Ну, это просто отношения. Это я и сам могу.» Выглядит как задача «скопируй черный квадрат малевича». Но на деле, как с гантелями, все оказывается не так просто. Теоретически можно. А практически? Мало что людей еще так интересует, как про себя, любимого. И это нормально, это вообще у всех поголовно так, это правильно. Некоторые при этом иногда хотели бы про себя поговорить, некоторые нет. Я, например, хочу. Не часто, но бывает. Очевидно, я не буду разговаривать про себя с людьми, с которыми я в плохих отношениях, так только опереточные злодеи поступают. Также нет смысла разговаривать с людьми, которые вообще вне взаимодействий, им очевидно плевать, с тем же успехом можно с телевизором разговаривать или с детской игрушкой. Хотелось бы разговаривать об этом с людьми, с которыми я в хороших отношениях, но тут проблема. Если буду часто делать это с людьми, с которыми в хороших отношениях, скоро окажусь с ними в плохих отношениях, а я этого не хочу. Остается психотерапевт.

Как видите, это совершенно нетривиальная задача — «просто отношения». Это запрос, и вполне легитимный запрос. Но люди редко рефлексируют себя на такую глубину, поэтому декларируется запрос в категории «проблем». Никто же не скажет «хочу на ручки» или «выговориться». Причем в повседневной жизни люди спокойно эти свои желания озвучивают, и правильно делают, нормальное естественное пожелание. Но терапевту озвучивают не базовый запрос, а «терапевтический». Корректная расшифровка терапевтического запроса это отдельная большая тема, так как совершенно не очевидно, с чем клиент пришел, это еще выяснять надо. Но с позиции клиента такая практика вполне оправдана, он и не должен выяснять, это задача психотерапевта. Точно так же к докторам не приходят с жалобой «у меня язва в дуоденальном отделе», говорят «живот болит». И, самое главное, терапевт все равно предложит тот продукт, который у него есть. Если человек торгует сочувствием, а конкретными рекомендациями не торгует, то он так и скажет: «психологи не дают советов». И посочувствует. А другой заявит: «терапия успешностью, конкретные решения ваших проблем», и будьте уверены, советы будут конкретные. Не факт, что хорошие, но наверняка конкретные. Хорошие при этом могут быть, могут не быть.

И это несовпадение между клиентом и терапевтом иногда порождает непонимание и разочарование. Например, очень рациональный человек обнаружил у себя некоторые проблемы, можно самому разобраться, но проще отдать на аутсорс, идет к терапевту, и там ему предлагают поговорить с пустым стулом. Разумеется, человек от этого приходит в неприятное недоумение и психотерапия не складывается. Или человеку надо об кого-то подумать, а терапевт очень искренний, очень понимающий, но фразу «очень вам сочувствую» можно и бесплатно услышать, и это не совсем то, что требуется.

Подобные разочарования случаются часто, но тут нет злого умысла или чьей-то вины, просто базовый запрос клиента не совпал с предлагаемым продуктом терапевта. И опыт с психотерапией ограничивается тем, что пришел пару раз, пожал плечами и ушел, в искреннем недоумении, что это было. Но столь же часто совпадает и все работает, иначе терапевты бы вымерли.

Таким образом, слова — это упаковка, это не продукт. Каждый специалист собирает свою продуктовую линейку и упаковывает в какие-то термины. Это и есть торгуемый навык психотерапевта. Поэтому нет и быть не может универсальных, абсолютно всем подходящих психотерапевтов. Невозможно сочетать сразу все, это сало в шоколаде получится.

Проиллюстрирую на личном кейсе. Я за поведенческую модель и рациональный подход. Что сразу отрезает меня от ряда духовных практик, при всем желании не смогу их предлагать, слишком заметно будет, что считаю их полным вздором. И это не проблема этих духовных практик, потому что они и без меня прекрасно поживают и имеют свою обширную аудиторию. Поэтому берем те концепты, которые готовы принять. В моем случае это вся «когнитивная» ветвь эволюции, от когнитивно-поведенческой до бихевиоризма III поколения.

«Важно, что человек делает, а не что он говорит. Значима конечная эффективность, адаптивность и пластичность психики. Поведение первично, богатый внутренний мир это инструмент для реализации. Человек это обучаемая когнитивная машина принятия решений, и эту систему можно направленно переобучать и настраивать. Не значимо, нравится нам наши переживания или нет, но значимо, полезны они или вредны. Рационально действующий субъект это оптимальная выигрышная стратегия. Возможно контролировать свое поведение на всю глубину и по желанию подключаться/отключаться от эмоций,- это технический навык»

И так далее, и тому подобное. Дискурс, полагаю, в общих чертах понятен.

Но если убрать всю терминологическую оболочку, отодвинуть в сторону объяснения из когнитивной психологии, социальных нейронаук и биологии, то что останется, как основной продукт? Здравый смысл.

Технологизированный, выведенный в прикладные инструменты, выросший в сложную концепцию, но если абстрагироваться, то по сути, это психотерапия здравого смысла. Еще один торгуемый навык. И, как и со всеми остальными психотерапевтическими продуктами, его можно свести к «ну, это просто…»

Ну, это просто здравый смысл. Однако, если бы это было просто, люди не имели бы проблем иррационального свойства.

Это довольно нишевый продукт. Здравый смысл, скажем так, очень умеренно востребован. То есть формально все согласятся, что штука полезная, но на деле люди и без него обходятся, и ничего. Если человеку рациональная модель не близка, он ее не возьмет, а возьмет, так пользоваться не будет. Если человеку рациональная модель близка, то примет и будет ее применять. Кто-то проходит мимо, кто-то покупает, это нормально.

Таким образом, вся психотерапия по факту сводится к техобслуживанию психики. Там ничего такого не восполняется, чего бы изначально не было в устройстве машинки. На это у некоторой доли населения есть запрос, доля это стабильна и в обозримом будущем не изменится. Психотерапевтическое разнообразие практик полностью восполняет этот запрос, поэтому никаких новых «современных научных» методик психотерапии ожидать не приходится. На уровне отдельного клиентского запроса и отдельного человека может сложится впечатление, что найти результативного специалиста это крайне не тривиальная задача. Но на уровне psy-индустрии и ее работы с массивом обращений, система более-менее стабильна и все входящие запросы обрабатываются. Поэтому на данный момент не возникает нужды в новых психотерапевтических инструментах и концепциях, все необходимые уже существуют, и задача сводится к тому, как конкретный специалист из этого набора формирует свой личный «ящик с инструментами».

Подводя итог. Психотерапия достоверно работает, на этом все исследования сходятся. Однако ее работу невозможно объяснить «изнутри» психотерапии, потому что не существует «единой теории» и все направления исходят из умозрительных концепций, каждая из своей. Кроме того, нет единства в понимании того, что значит «работает», потому что декларируют все примерно одно и то же, но как дело доходит до конкретизаций, выясняется, что под «результатом» люди понимают разные вещи. Это может быть «конечная эффективность и адаптивность психики», может быть «субъективное удовлетворение качеством жизни», может быть «отсутствие дискомфортных и неприятных душевных переживаний», может быть что-то еще. И это все не синонимы. Очень эффективная психика может испытывать, а может не испытывать различные негативные переживания. Человек, избегающий всякого дискомфорта и испытывающий преимущественно позитивные эмоции, может быть при этом крайне дезадаптивен и не эффективен. И так далее.

Эти разрывы и непрозрачность понимания создает впечатление, что «дело темное и запутанное». Но если посмотреть «сверху», из некой мета-позиции, ситуация проясняется и перестает быть столь загадочной.

Конечно же, я при этом далек от мнения, что окончательно понимаю, как работает эта машина. Тема требует дополнительного изучения.Источник: https://psy-practice.com/publications/na-prieme/kak-na-samom-dele-rabotaet-psikhoterapiya/ При копировании материалов, ссылка на источник обязательна © psy-practice.com