Бессонница определяется в DSM-5 как неудовлетворенность продолжительностью или качеством сна с жалобами на трудности с засыпанием или сохранением сна. Бессонницу могут вызывать психоактивные вещества и многие лекарственные средства. При употреблении психоактивных веществ, как правило, подходит диагноз острая интоксикация или синдром отмены. Диагноз расстройство сна, вызванное психоактивными веществами (бессонница), можно ставить только если бессонница преобладает в клинической картине и является достаточно тяжелой, чтобы требовать медицинского вмешательства. Этот же диагноз также может быть использован тогда, когда бессонница началась из-за приема лекарств.
Затем вы должны исключить более специфические нарушения сна. Нарколепсия характеризуется повторяющимися периодами неудержимой потребности во сне, сопровождающейся катаплексией (т. е. краткими периодами внезапной, спровоцированной смехом, двусторонней потери мышечного тонуса), дефицитом гипокретина (измеряемого в спинномозговой жидкости) или характерными полисомнографическими показателями (т. е. латентный период быстрого сна 15 минут или менее, показания теста MSLT со средней продолжительностью латентного сна 8 минут или менее, два или более периода погружения в быстрый сон).
В DSM-5 к общей категории расстройств сна, связанных с дыханием, отнесены три отдельных расстройства, каждое из которых может вызвать бессонницу из-за пробуждений среди ночи. Обструктивное апноэ во сне, которое является наиболее распространенной формой расстройств сна, связанных с дыханием, характеризуется повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Центральное апноэ во сне характеризуется повторяющимися эпизодами апноэ и гипопноэ во время сна, вызванными изменчивостью дыхательных усилий. Гиповентиляция во сне характеризуется эпизодами сниженной вентиляции легких во время сна, связанными с повышением уровня СО2.
Нарушение пробуждения из медленного сна характеризуется повторяющимися эпизодами неполного пробуждения, обычно в первой трети ночи, которые могут принимать форму ужасов во сне или снохождения. Диагнозы ночные кошмары и нарушение поведения в фазе быстрого сна применяются тогда, когда в фазе быстрого сна наблюдаются определенные проблемы: крайне дисфорические и запоминающиеся сновидения (ночные кошмары) или повторяющиеся пробуждения с вокализацией и движениями (нарушение поведения в быстром сне). Синдром беспокойных ног характеризуется повторяющимися или устойчивыми позывами двигать ногами, чтобы ослабить неприятные ощущения. Нарушение циркадного ритма сна и бодрствования характеризуется несовпадением индивидуального режима сна с естественными паттернами сон-бодрствование. Бессонница, которая возникает исключительно в связи с любым из этих расстройств, не требует постановки отдельного диагноза. Если тяжесть бессонницы превышает то, что можно было бы ожидать от расстройства сна, или если бессонница возникает вне связи с расстройством, целесообразно поставить коморбидный диагноз бессонницы.
Следующий шаг в диагностике – рассмотрение вопроса о том, не является ли бессонница симптомом психического заболевания. Многие психические расстройства, например, большое депрессивное расстройство, могут включать в себя выраженные симптомы бессонницы. Если бессонница объясняется психическим расстройством, то диагностируется только психическое расстройство, а дополнительный диагноз бессонницы ставить не нужно. Но если тяжелая бессонница преобладает в клинической картине, тогда имеет смысл поставить данный диагноз. Многие соматические заболевания, например, боль в спине, могут значительно ухудшать сон. В таких случаях дополнительный диагноз бессонницы можно поставить, если бессонницу нельзя полностью объяснить состоянием соматического здоровья.
Сложности с засыпанием (и поддержанием сна) могут наблюдаться в жизни всех людей, в особенности в связи с психосоциальным стрессом и в пожилом возрасте. Бессонницу можно считать проявлением психического заболевания только если это тяжелая, продолжительная бессонница, приводящая к значительному дистрессу и ухудшению функционирования.
Дерево дифференциальной диагностики для бессонницы
Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Перевод: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.