В журнале The Lancet Psychiatry опубликован обзор современных подходов к ведению депрессии у людей с лишним весом. Nils Opel и соавт. суммировали данные о диагностике, наблюдении и лечении депрессии при коморбидном ожирении, охватив психотерапию, медикаментозные стратегии, изменение образа жизни и метаболические вмешательства.
Связь двусторонняя: у людей с депрессией повышен риск набора веса, а у пациентов с ожирением чаще развивается депрессивная симптоматика. Это объясняется общими биологическими, социальными и психологическими механизмами: нейровоспаление, гормональная дисрегуляция, изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, особенности кишечной микробиоты. Стресс влияет на аппетит и режим питания, а стигма лишнего веса ухудшает настроение и усиливает изоляцию. Коморбидность ожирения характерна не только для депрессии, но и для других психических расстройств. Несмотря на масштаб проблемы, стандартизованных алгоритмов именно для сочетания депрессии и ожирения пока недостаточно — обзор восполняет этот пробел практическими рекомендациями.
Диагностика и группы риска
Важно исключить состояния, где сочетание депрессии и ожирения особенно вероятно: гипотиреоз, синдром Кушинга, синдром поликистозных яичников, апноэ сна. Индекс массы тела (ИМТ) — ориентир, но при ИМТ <40 кг/м² точнее оценивать висцеральный жир по окружности талии и соотношению талия/бедро; для некоторых азиатских популяций пороги риска ниже. Рекомендуется скрининг метаболического синдрома (триглицериды, липопротеины высокой плотности, глюкоза, артериальное давление), а также оценка пищевого поведения и уровня физической активности. Низкий социально-экономический статус, детская травма, хронический стресс и курение одновременно повышают риски депрессии, ожирения и сердечно-сосудистых осложнений.
Лечение: общие принципы
После подтверждения обоих диагнозов показан регулярный мониторинг веса, гликированного гемоглобина, липидного профиля, артериального давления и выраженности депрессии. Параллельно с антидепрессивной терапией — коррекция образа жизни (рацион, движение, отказ от курения) и междисциплинарная поддержка (психотерапевт, диетолог, инструктор ЛФК/тренер). При ИМТ ≥27 кг/м² при наличии осложнений можно обсуждать фармакотерапию снижения веса. По возможности стоит избегать психотропных средств с выраженным риском прибавки массы; при резистентной депрессии — рассматривать вес-нейтральные методы (электросудорожная терапия, ЭСТ; транскраниальная магнитная стимуляция, ТМС).
Антидепрессанты
Эффективность антидепрессантов в среднем сопоставима, но профиль метаболических побочных эффектов различается. У части пациентов с ожирением ответ на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) ниже, вероятно, на фоне нейровоспаления; в ряде работ показана польза добавления бупропиона или использования ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксина). Миртазапин и некоторые трициклические антидепрессанты (ТЦА) часто повышают вес, бупропион способен его снижать; среди СИОЗС наибольший риск прибавки связан с пароксетином. В первые недели терапии целесообразен метаболический мониторинг с коррекцией схемы при неблагоприятной динамике. Для аугментации применяются литий и антипсихотики; оланзапин наиболее «тяжёлый» в отношении веса, но и арипипразол, кветиапин, рисперидон могут влиять на метаболизм. Данные по литию неоднородны: в одних исследованиях прибавка меньше, чем на оланзапине/кветиапине, в других — нейтральный эффект.
Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) снижает выраженность депрессии, хотя вес меняется незначительно. Поведенческая активация полезна при эмоциональном переедании. Терапия принятия и ответственности (АСТ) помогает уменьшить дезадаптивный копинг за счёт развития навыков принятия эмоций. Ключевой фактор — эмпатичный, мотивирующий стиль взаимодействия и индивидуализация целей.
Физическая активность
Физнагрузка эффективна против депрессии и субдепрессивной симптоматики: ориентир — около 35 минут аэробной активности или быстрой ходьбы 5 дней в неделю; даже 6–22 минут йоги ежедневно дают пользу. Время суток влияет неоднозначно: утренние тренировки улучшают давление и инсулинорезистентность у людей с метаболическими нарушениями, дневные — триглицериды; на массу тела решающее влияние оказывает регулярность. Краткие, реалистичные программы иногда эффективнее длинных, но эффект может уходить после прекращения занятий. При низкой мотивации уместен старт с простых шагов: ежедневная ходьба, лестницы, «движение по расписанию».
Питание
Базовые принципы: дефицит калорий (ориентир — минус ~500 ккал/сутки), сбалансированный рацион, режим питания. Средиземноморская диета (овощи, фрукты, цельнозерновые, орехи, оливковое масло, рыба; ограничение красного мяса) ассоциирована с улучшением метаболических показателей и у части пациентов — настроения, даже без строгого ограничения калорий. Интервальное питание может снижать вес, но данных именно при депрессии мало и результаты неоднозначны. Долгосрочные эффекты диет ограничены, поэтому изменения должны быть «встроены» в привычную жизнь.
Препараты для снижения веса
Помимо комбинаций налтрексона с бупропионом, топирамата и фентермина, используются орлистат, агонисты рецепторов GLP-1 (лираглутид, семаглутид) и двойной агонист GIP/GLP-1 (тирзепатид). Их влияние на депрессивные симптомы изучено недостаточно; в отдельных работах отмечались улучшение качества жизни и уменьшение выраженности депрессии, но психиатрические нежелательные явления требуют более тщательного мониторинга и дальнейших исследований.
Доказательная база для ведения депрессии на фоне ожирения растёт, но пока остаётся фрагментарной. Оптимальная тактика — интегрированная, междисциплинарная, с ранним метаболическим скринингом, индивидуализацией психотерапии и продуманным выбором фармакотерапии с учётом риска прибавки веса.
Перевод: Вирт К. О.
Источник: Nils Opel et. al. Clinical management of major depressive disorder with comorbid obesity. The Lancet Psychiatry.
