Связь между депрессией, тревожностью и исходами рака хорошо описана, но до сих пор не до конца ясна. Известно, что распространенность тревожности и депрессии у больных раком составляет до 20% и до 10% соответственно.
Для объяснения влияния депрессии и тревожности на исход рака предлагались несколько возможных механизмов, затрагивающих как биологический, так и поведенческий уровень, в том числе рассматривалась возможность депрессии и тревожности напрямую влиять на эндокринные и иммунные процессы. Нарушение регуляции в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси может служить потенциальным фактором уязвимости по отношению к гормонально-ассоциированным ракам, таким как рак молочной железы и рак простаты. Отмечается, что у пациентов с депрессией подавлена активность естественных киллеров (NK-клеток) и ферментов репарации ДНК. Также депрессия и тревожность могут косвенно способствовать развитию рака через факторы, связанные с образом жизни. У лиц с депрессией и тревожностью чаще отмечается дезадаптивный образ жизни, в том числе недостаточная физическая активность, повышенный уровень употребления алкоголя и курения, плохое питание и ожирение, а также низкая приверженность к выполнению медицинских назначений. Однако несмотря на имеющиеся наблюдения и правдоподобно выглядящие объяснения связи между раком и эмоциональной симптоматикой, существующие на сегодняшний день эпидемиологические исследования дают противоречивые результаты.
Yun-He Wang et al. (2019) провели всестороннюю количественную оценку связи между депрессией и тревожностью, выявленным по шкалам или установленным на основании клинического диагноза, и риском заболеваемости раком, смертностью непосредственно от рака и общей смертностью у больных раком. Авторы предположили, что имеется прямая зависимость между депрессией и тревожностью и риском заболеваемости и смертности от тех видов рака, которые связаны с образом жизни и гормональным фоном.
Суммарная оценка относительных рисков заболеваемости раком и смертности осуществлялась в рамках мета-анализа с использованием модели случайных эффектов или модели фиксированных эффектов. Наличие связей изучалось в подгруппах, стратифицированных в зависимости от различных характеристик исследований и характеристик участников. В мета-анализ вошло 51 удовлетворяющее критериям отбора когортное исследование, опубликованное в период времени с 1989 по 2018 гг. , с 2 611 907 участниками и средним периодом наблюдения 10,3 года.
Депрессия и тревожность оказались ассоциированы со значительным повышением риска заболеваемости раком (скорректированный относительный риск: 1,13, 95% доверительный интервал: 1,06-1,19), и общей смертностью у больных раком (1.24, 1.13–1.35).
Предполагаемое повышение абсолютного риска, ассоциированное с депрессией и тревожностью составило 34,3 случая на 100 000 человек в год (15,8-50,2) для заболеваемости раком и 28,2 случая на 100 000 человек в год (21,5-34,9) для смертности от рака. Анализ по подгруппам показал, что клинически подтвержденная депрессия и тревожность связаны с более высокой частотой заболеваемости раком, худшей выживаемостью при раке и повышенной смертностью непосредственно от рака. Психологический дистресс (симптомы депрессии и тревожности) оказался связан с повышением смертности непосредственно от рака и худшей выживаемостью при раке, но не связан с повышением частоты заболеваемости раком.
Анализ по месту локализации рака показал, что в целом депрессия и тревожность были ассоциированы с повышением риска заболеваемости раком легкого, ротовой полости, простаты, кожи, повышением смертности непосредственно от рака при раке легкого, мочевого пузыря, молочной железы, колоректальном раке, раке системы кроветворения, почек, простаты, и повышением риска общей смертности у пациентов с раком легкого.
Авторы полагают, что данные их мета-анализа подтверждают гипотезу, что депрессия и тревожность, установленные по диагностическим критериям и шкалам, ассоциированы с заболеваемостью раком, смертностью от рака и выживаемостью при раке. Учитывая данные, полученные при рассмотрении рака конкретных локализаций, авторы считают, что механизмы, благодаря которым депрессия и тревожность влияют на исходы при раке, могут различаться в зависимости от типа рака, и отмечают, что требуются дальнейшие исследования для выявления механизмов и путей, по которым развиваются эти эффекты. Анализ влияния депрессии и тревожности по подгруппам, разбитым в зависимости от продолжительности наблюдения, дал противоречивые результаты: значимая связь была выявлена только по заболеваемости раком в подгруппе с длительным периодом наблюдения (10 и более лет). С учетом того, что при большинстве видов рака отмечается долгий латентный период, возможно, в исследованиях с более коротким периодом наблюдения не были выявлены скрытые опухоли с субклинической симптоматикой. Эти данные также указывают на то, что депрессия и тревога могут оказывать долгосрочный кумулятивный эффект на развитие рака. Также следует помнить, что несмотря на то, что в большинстве исследований выживаемости при раке ведется контроль релевантных раку переменных, значимо более высокая выраженность депрессии и тревожности на раннем периоде наблюдения показывает, что на исходный психический статус может частично влиять тяжесть рака, и результаты следует интерпретировать с осторожностью. После постановки диагноза рака у пациентов может отмечаться хронически сниженное настроение, и симптоматика может усиливаться из-за их реакции на рак. Также имеются свидетельства того, что больные раком с депрессией и тревожностью с меньшей вероятностью получают хирургические вмешательства, реже получают лучевую терапию и получают меньше химиотерапевтических сеансов. В большинстве исследований, вошедших в данный мета-анализ, учитывались факторы образа жизни и статус рака на момент диагностики, но редко где рассматривалось поведение в процессе лечения, так что остается неясным, до какой степени повышенная смертность у больных раком зависит от графика терапии и комплаентности к лечению.
Полученные данные позволяют предположить, что депрессия и тревожность могут играть определенную роль в этиологии рака и оказывать прогностическое воздействие на его развитие, хотя возможна и обратная причинно-следственная связь. К тому же исследования, вошедшие в мета-анализ, разнородны, и результаты следует интерпретировать с осторожностью.
Говоря о практическом применении, авторы указывают, что, во-первых, несмотря на широкую распространенность депрессии и тревоги у больных раком, врачи часто не обращают на это достаточного внимания, поэтому необходим регулярный скрининг и раннее выявление тревоги и депрессии. Во-вторых, у больных раком часто не уделяется достаточного внимания терапии коморбидной депрессии и тревоги, а лечение зачастую неадекватное: установлено, что 73% больных раком с депрессией не получают эффективного психиатрического лечения, и только 5% обращаются к психиатрам. Имеются также свидетельства того, что совместное лечение депрессии, включенное в первичную онкологическую помощь пациентам, может улучшить их качество жизни и функционирование. К тому же лечение депрессии может также устранить симптомы тревоги. Следует тщательно рассмотреть вопрос о лечении депрессии и тревоги в рамках мультидисциплинарной онкологической помощи. Более того, есть указания на то, что проявления депрессии и тревоги варьируются в зависимости от локализации рака, и в таком случае при выборе анксиолититков или антидепрессантов следует учитывать особенности типов рака. Сотрудничество психиатров и онкологов может помочь оптимизировать назначение анксиолитиков или антидепрессантов. Как правило, сертралин и циталопрам минимально взаимодействуют с препаратами, назначаемыми при терапии рака и обычно хорошо переносятся. Тем не менее необходимо сделать две оговорки: при лечении депрессии средней тяжести и тяжелой депрессии антидепрессанты имеют ограниченную эффективность, а также вызывают симптомы отмены, которые могут быть продолжительными и тяжелыми.
В заключение авторы подчеркивают, что раннее выявление и эффективные вмешательства при депрессии и тревожности имеют как важное клиническое значение, так и большое значение для общественного здоровья в плане профилактики и лечения рака.
Автор перевода: Лафи Н.М.
Источник: Wang, Y., Li, J., Shi, J. et al. Depression and anxiety in relation to cancer incidence and mortality: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Mol Psychiatry 25, 1487–1499 (2020). https://doi.org/10.1038/s41380-019-0595-x
http://psyandneuro.ru
http://psyandneuro.ru