При оценке суицидальности важно определить степень серьезности суицидальных мыслей, планов и действий, узнать, насколько доступны средства для совершения самоубийства, выяснить летальность метода, силу желания, наличие психотических симптомов, личный и семейный анамнез суицидальности, а также собрать информацию об употреблении психоактивных веществ. Степень суицидальности варьируется в диапазоне от периодически возникающего желания умереть, а также чувства, что “другим будет лучше, если я умру” (пассивные суицидальные мысли), до составления плана суицида и явного суицидального поведения.
Возможно, из-за того, что суицидальное поведение является отличительной чертой депрессивного эпизода, большинство людей связывают самоубийство с расстройствами настроения. По этой причине третья ветвь дерева предлагает “мини-дифференциальную диагностику” тех состояний DSM-5, которые связаны с подавленным настроением, а четвертая ветвь охватывает состояния с одновременным сочетанием депрессивных и маниакальных симптомов (так называемые смешанные состояния). Дерево диагностических решений показывает, что, хотя суицидальные мысли являются характерной чертой расстройств настроения, их необходимо учитывать при лечении широкого спектра расстройств, классифицируемых в DSM-5. Риск самоубийства резко возрастает при наличии более чем одного расстройства, поскольку каждое расстройство может независимо повышать этот риск (например, особенно распространенная и опасная комбинация включает в себя большое депрессивное расстройство, расстройство, связанное с злоупотреблением алкоголя, и пограничное расстройство личности).
Суицидальное поведение может быть вызвано другими симптомами, помимо подавленного настроения. Например, суицидальное поведение может развиться под влиянием бреда и императивных галлюцинаций (например, при шизофрении, биполярном расстройстве с психотическими симптомами или большом депрессивном расстройстве с психотическими симптомами), может быть связано со спутанностью сознания или другими когнитивными нарушениями (например, при делирии, нейрокогнитивном расстройстве, интоксикации психоактивными веществами или синдроме отмены) или может быть следствием расторможенности (например, при маниакальном эпизоде или Интоксикации психоактивными веществами). При пограничном расстройстве личности и диссоциальном расстройстве личности вероятность совершения самоубийства – 5-10 %, возможно, из-за импульсивности, лабильного настроения, низкой толерантности к фрустрации и высокого уровня потребления психоактивных веществ, характерных для людей с этими расстройствами. Аналогичным образом расстройство поведения является важным предиктором самоубийства у подростков, особенно когда оно сопровождается употреблением наркотиков и симптомами расстройства настроения.
При оценке суицидальных мыслей или поведения нужно учитывать тот факт, что такие симптомы иногда симулируются для того, чтобы попасть в больницу или “решить” другие жизненные проблемы. Пациенты быстро осознают с какой силой произнесенная фраза “Я хочу покончить с собой” воздействует на врачей, членов семьи и других значимых людей в их жизни. Симулирующие пациенты могут добиваться какого-то очевидного внешнего вознаграждения (например, перевод из тюрьмы в больницу, получение места для ночлега). При симулятивном расстройстве предполагаемая мотивация – это психологическая потребность взять на себя роль больного, особенно у людей, которые пытаются сделать больницу своим более или менее постоянным местом обитания. Расстройство приспособительных реакций диагностируется тогда, когда суицидальные мысли или поведение возникли в ответ на психосоциальный стресс, при отсутствии симптомов, отвечающих критериям других расстройств. Чаще всего этот диагноз используется для обозначения суицидального поведения подростков.
Возможно, что в чрезвычайных обстоятельствах (например, неизлечимая смертельная болезнь) желание покончить с собой не свидетельствует о психическом заболевании. Тем не менее, прежде чем сделать такой вывод врач должен исключить все другие причины появления суицидальных мыслей (например, депрессия, боль, бессонница, психоз, делирий).
Дерево дифференциальной диагностики для суицидальных мыслей и поведения
Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Перевод: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.
https://psyandneuro.ru/
https://psyandneuro.ru/
1. Идея о том, что взрослому человеку совершенно необходимо быть любимым или получать всеобщее одобрение всего, чем бы он ни занимался, — вместо того, чтобы сосредоточиться на самоуважении, на получении одобрения там, где это необходимо (например, для продвижения по службе), и не на том, чтобы быть любимым, а на том, чтобы любить.
Это чувство стало более распространенным во время пандемии, но рост количества людей, чувствующих себя изолированными от общества, продолжился и после снятия ковидных ограничений.