Протокол самопомощи ФЗМ: инструкция для работы с автоматическими мыслями.

Статья написана в соавторстве с
когнитивно-поведенческим терапевтом:
Яковлевой Ириной Викторовной
Одним из главных инструментов в когнитивно-поведенческой психотерапии является протокол «Форма записи мыслей» (ФЗМ). Более ранняя версия формы была разработана Аароном Беком (Beck и др., 1979). Она представляет собой эффективный способ реагирования на автоматические мысли.
Последовательная работа с формой позволяет:

Такая работа помогает изменить восприятие ситуаций, которые вызывают дистресс у клиентов и улучшает их состояние. Применение формы для самостоятельной работы в перерывах между сессиями позволяет проводить терапию успешнее.
При регулярном использовании формы, формируется навык функционального реагирования на дисфункциональное мышление, что помогает клиентам эффективнее справляться с проблемами и после завершения терапии.
Предварительная подготовка к работе с протоколом 
Прежде, чем начать работу с формой, необходимо понимать принцип работы когнитивной модели и важность выявления и оценки автоматических мыслей.
В терапию протокол вводится последовательно: на первом этапе клиенты учатся заполнять первые три колонки, а на втором этапе — последующие две.

Терапевт: «Сегодня я хочу познакомить вас с полезным инструментом, который помогает эффективно работать с автоматическими мыслями. Этот бланк называется ФЗМ (форма записи мыслей). С его помощью вы сможете разбирать беспокоящие вас мысли и формировать адаптивные полезные ответы на них. Мы разберём его в два этапа. Сначала научимся заполнять первые три колонки, а потом последующие две. Согласны?»
Клиент: «Да, хорошая идея».
Терапевт: «Это эффективная методика, но чтобы ею овладеть, нужно потренироваться — могут случаться ошибки, которые вначале бывают у всех. Мы вместе разберёмся, что у вас не получилось, и в следующий раз получится лучше»

Чтобы увеличить вероятность, что клиент воспользуется формой, я даю логическое обоснование для её применения, показываю эффективность метода и тренируюсь заполнять бланк вместе с ним.
Заполнение первых трёх колонок
Работа с протоколом начинается с заполнения первых трёх колонок. В процессе обучения сначала мы заполняем первую и третью колонки, а вторую, с автоматическими мыслями, заполняем в последнюю очередь. Это делается, чтобы клиент осознал, что именно мысли влияют на его реакции в определенных ситуациях. В дальнейшем колонки можно заполнять в любой последовательности.

Для заполнения первых трёх колонок необходимо научиться выявлять автоматические мысли и чётко различать такие понятия, как: ситуация, эмоция, физиология и поведение.
 
Первая колонка. Ситуация
(активирующее событие-триггер)
В первую колонку клиент записывает ситуацию, после которой его настроение ухудшилось. Ситуация — это простая констатация факта, а не его оценка.
Ситуацией может быть фактическое событие, которое уже случилось или ожидается в будущем. Также ею могут стать эмоциональные реакции, телесные ощущения, поведение, размышления, образы или воспоминания.
В таблице представлены примеры различных ситуаций.

Важно определить не только саму проблемную ситуацию, но и момент, когда клиенты испытали эмоциональный дискомфорт: до ситуации, непосредственно в самой ситуации или уже после неё. Так терапевтическое воздействие будет более эффективным.

Терапевт: «В первой колонке мы записываем ситуацию, в которой у вас ухудшилось состояние. Вспомните, когда в последний раз ваше настроение изменилось?»
Клиент: «Вчера днём, когда я встретил девушку, которая мне давно нравится, и не смог подойти к ней и познакомиться».
Терапевт: «Настроение ухудшилось сразу после встречи или позже, когда вы вспоминали о событии?».
Пациент: «Сразу, когда я её увидел».
Терапевт: «Тогда в первой колонке запишите дату и ситуацию: “Увидел девушку на улице и захотел с ней познакомиться”».
Клиент: (Записывает).
Терапевт: «Дальше мы разберём больше примеров различных ситуаций и вам станет проще заполнять эту колонку, а вопросы в заголовке колонок подскажут, что нужно записать».

 
Третья колонка. Реакции:
эмоция, физиология и поведение
В третьей колонке клиент записывает свои эмоциональные, телесные и поведенческие реакции на дисфункциональные АМ. Чтобы клиентам было проще определить свои эмоции, они могут использовать таблицу со списком часто встречающихся негативных эмоций.

Когда клиент называет свои эмоции, я прошу определить интенсивность проявления этих эмоций в процентах — так мне легче понять, нужно ли изучить ситуацию более подробно. Внимания требуют ситуации с высокой силой эмоционального проявления.

Терапевт: «В третьей колонке мы запишем эмоцию, которую вы испытали в этой ситуации. Что вы почувствовали, когда захотели подойти к девушке и познакомиться с ней?»
Клиент: «Я почувствовал, как это будет ужасно, если она откажет».
Терапевт: «Это важные мысли, и мы обязательно их оценим. Давайте разберёмся в чём отличие мыслей от чувств».
Клиент: «Давайте».
Терапевт: «Чувства — это ваши ощущения и переживания, которые можно обозначить одним словом: радость, злость, гнев, страх и другие. А мысли — это идеи, которые появляются у вас в голове в виде слов, картинок и представлений. Вам это понятно?»
Клиент: «Да, теперь я лучше понимаю».
Терапевт: «Так что вы почувствовали в тот момент?»
Клиент: «Мне стало очень тревожно».
Терапевт: «Представьте, что самая сильная тревога, которую вы когда-либо испытывали — это 100%, а ноль процентов — когда вы чувствуете себя спокойно. Попробуйте оценить по шкале от 0 до 100%, насколько тревожно вам было?»
Клиент: «Сильно тревожно — наверное, процентов на 70».
Терапевт: «Так и запишите».
Клиент: (Записывает).
Терапевт: «Можете вспомнить ваши ощущения в теле на тот момент?»
Клиент: «Да, у меня появилось напряжение в теле, руки задрожали и сердце забилось сильнее».
Терапевт: «Как изменилось ваше поведение в этой ситуации?»
Клиент: «Я опустил глаза, ускорил шаг и прошёл мимо».
Терапевт: «Давайте это запишем в третью колонку».

Клиентам с высоким уровнем тревоги полезно не избегать ситуаций, вызывающие страх, а чаще встречаться с ними и поведенчески проверять свои предсказания на практике.
 
Вторая колонка. Автоматические мысли (АМ)
Во второй колонке клиент записывает свои автоматические мысли. Это можно сделать двумя способами — либо записывать слова, которые приходят на ум, либо описывать свои представления в виде образов. Автоматические мысли — это личная оценка различных событий, взгляды и убеждения, требования к себе, миру и другим людям.

Если первая АМ является верной, тогда оценка такой мысли не приведёт к улучшению состояния клиента. В этом случае необходимо выявить значение АМ, за которым «скрываются» его промежуточные и глубинные убеждения, работа с которыми позволит значительно снизить дистресс клиента. Для выявления таких убеждений используется техника Падающая стрела.

Терапевт: «Во второй колонке мы записываем мысли, которые вызвали у вас тревогу. О чём вы подумали, когда захотели познакомиться с девушкой?»
Клиент: «А что, если она откажет?»
Терапевт: «А если переформулировать вашу мысль из вопросительной в утвердительную форму, то как бы она звучала?»
Клиент: «Я подумал, что она может мне отказать».
Терапевт: «Допустим, она вам откажет, что это будет для вас значить?»
Клиент: «Это будет ужасно».
Терапевт: «Это действительно неприятно, но что в этом ужасного?»
Клиент: «Если она мне откажет, я буду считать себя неудачником».
Терапевт: «Итак, вы подумали: “Если девушка отказывается знакомиться со мной — значит, я неудачник”, и эта мысль привела к тревоге. Если принять за 100% абсолютную уверенность в достоверности мысли, то насколько процентов вы верите в её реалистичность?»
Пациент: «Почти не сомневаюсь — процентов на 90».
Терапевт: «Тогда запишите во вторую колонку свою АМ и рядом напишите степень её достоверности — 90%».

Если клиент озвучивает не до конца сформулированные (телеграфные) мысли или мысли в виде вопроса, то такие мысли необходимо переформулировать в полную утвердительную форму, а затем проводить их оценку.
В таблице представлены примеры, как перефразировать вопросительные и телеграфные мысли в утверждения:

После выявления АМ необходимо определить, к какому типу когнитивных искажений относится эта мысль. Такой шаг помогает снизить дистресс клиента быстрее уже на этапе выявления АМ.
Выявление когнитивных искажений
Когнитивные ошибки — это повторяющееся шаблонные «ловушки» мышления, связанные с искажённой интерпретацией реальности. Они настолько естественны, что мы не осознаём их наличие и они часто становятся причиной повышенной тревожности и депрессии.
Я знакомлю клиентов со списком когнитивных искажений, чтобы они научились выявлять их самостоятельно — так проверка автоматических мыслей на достоверность и полезность проходит эффективнее.

Терапевт: «Теперь давайте попробуем определить к какому типу когнитивных искажений можно отнести вашу мысль?»
Клиент: «Неудачник — это, скорее всего, ярлык, поэтому мою мысль можно отнести к когнитивной ошибке “навешивание ярлыков”»
Терапевт: «Верно! Впишите его во вторую колонку под вашей автоматической мыслью»

Я предлагаю клиентам держать список когнитивных искажений под рукой и обращаться к нему каждый раз после выявления автоматических мыслей. Это поможет им убедиться, что мысли искажены, и дистанцироваться от них.
Итог заполнения первых трёх колонок

Проверяем правильность заполнения первых трёх колонок
Сразу на сессии я проверяю — может ли клиент самостоятельно заполнять первые три колонки. И если возникают трудности — мы вместе тренируемся, пока он не научится их заполнять.

Терапевт: «Давайте запишем в бланк ещё одну ситуацию, которая расстроила вас на прошлой неделе».
Клиент: «Я звонил своему отцу и мне стало очень грустно».
Терапевт: «Попытайтесь вспомнить снова тот момент. Вы позвонили отцу и почувствовали грусть. О чём вы тогда подумали?»
Клиент: «Даже отцу со мной неинтересно. Я никому не нужен».
Терапевт: «Теперь заполните первые три колонки. Я помогу, если возникнут сложности».

 Домашнее задание №1
Когда мы убедились, что клиент может заполнить первые три колонки  —  предлагаем ему дома продолжить эту работу самостоятельно.

Терапевт: «Предлагаю вам в качестве домашнего задания попробовать несколько раз заполнить первые три колонки ФЗМ».
Клиент: «Хорошо, попытаюсь».
Терапевт: «Небольшое пояснение: колонки можно заполнять в любой последовательности. Например, вам проще будет записать неприятную эмоцию, а только затем мысль. Кроме этого, с первого раза может что-то не получится — это нормально.  Со временем вы научитесь делать это легко. В течение недели постарайтесь разбирать по одной ситуации каждый день».

Домашние задания — неотъемлемая часть терапии. Их регулярное выполнение позволяет быстрее добиваться положительных результатов. Если объяснить пользу домашнего задания и обсудить возможные трудности в его выполнении, то вероятность, что клиент захочет выполнять задания, увеличится.
 
Четвертая колонка. Адаптивный ответ
После выявления важной автоматической мысли и реакции клиента на эту мысль, необходимо проверить её на достоверность с помощью Сократовских вопросов, а затем сформировать адаптивный ответ, который мы внесем в четвёртую колонку.

Терапевт: «Итак, когда вы захотели познакомиться с девушкой, вы подумали: «Если она мне откажет, значит я неудачник». Вы убеждены в правдивости этой мысли на 90%, и она вызывает у вас сильную тревогу».
Клиент: «Да, верно».
Терапевт: «Помните, что мы обсудили с вами в прошлый раз? Автоматические мысли могут быть верными, а могут не соответствовать реальности. И даже если они оказываются верными, мы часто делаем из них искажённые выводы. Давайте проверим, насколько ваша мысль правдива? Чтобы это сделать, мы воспользуемся вопросами из списка».
Клиент: «Хорошо».

Я объясняю клиентам, что для оценки разных автоматических мыслей подходит не каждый вопрос из списка. Кроме того, использование всех вопросов займёт слишком много времени и усилий. Поэтому отвечать на все перечисленные вопросы в логической последовательности необязательно.

Первая группа. Вопросы о доказательствах и альтернативном объяснении позволяют выявить факты в пользу и против АМ, а затем найти более реалистичное объяснение случившемуся.

Вторая группа. Вопросы на «декатастрофизацию» помогают мыслить шире и увидеть различные сценарии развития событий; понять, что наихудшие опасения вряд ли произойдут и, даже если случится самое плохое, они смогут с этим справиться.

Третья группа. Вопросы о последствиях позволяют увидеть, к каким последствиям приводит убежденность в АМ, и как меняются реакции при изменении мышления. «Дистанцирование» помогает расширить взгляд на ситуацию, посмотреть на проблему со стороны и отстраниться от неё.

После ответов на Сократовские вопросы я предлагаю клиенту сформулировать адаптивный ответ на его АМ, и оценить степень убеждённости в ответе от 0 до 100%. Затем вносим полученный ответ в четвёртую колонку.

Терапевт: «А теперь давайте попробуем сформулировать наиболее реалистичный полезный ответ на вашу мысль. Какой вывод вы для себя сделали?»
Клиент: «Я понял, что существует множество причин, по которым девушка может отказать. Её отказ не будет означать, что я неудачник. Тот факт, что я действую, уже говорит о том, что я сильный и уверенный в себе человек».
Терапевт: «Молодец! Насколько сильно вы убеждены в новом ответе от 0 до 100%?»
Клиент: «Почти не сомневаюсь, верю на 90%».
Терапевт: «Запишите свой ответ в четвёртую колонку и рядом напишите проценты».
Клиент: (записывает).
Терапевт: «Хорошо, а теперь давайте вместе сформируем копинг-карточку, которая будет напоминать, какой вывод вы сегодня сделали в нашей работе».

Я рекомендую клиентам перечитывать терапевтические заметки каждое утро и в течение дня по мере необходимости. Регулярное повторение поможет изменить привычный образ мыслей на более полезный и реалистичный эффективнее, чем чтение заметок только в ситуациях эмоционального дистресса.
 
Пятая колонка. Результат
Когда основная работа проделана, мы переходим к заключительному этапу, в котором оцениваем эмоциональное состояние клиента и степень его убеждённости в прежней АМ. Затем спрашиваем, как бы ему теперь хотелось поступить в этой ситуации, и вносим его ответы в пятую колонку.
Ответы клиента в этой колонке покажут, насколько терапевтическая работа оказалась полезной для него.

Терапевт: «Теперь заполним последнюю пятую колонку. Насколько вы сейчас верите в свою автоматическую мысль и как себя чувствуете?»
Клиент: «Верю процентов на 10 и мне уже не так тревожно».
Терапевт: «Как теперь вам хотелось бы поступить?»
Клиент: «Когда я встречусь с этой девушкой в следующий раз, то подойду и познакомлюсь с ней».
Терапевт: «Замечательно! Давайте запишем эту информацию в пятую колонку и рядом укажем степень интенсивности. Это поможет увидеть результат нашей работы».

Важно понимать, что все негативные мысли могут сразу не исчезнуть. Если работа с формой поможет на 10 процентов — это уже хороший результат.
Полностью заполненный протокол ФЗМ

Домашнее задание №2
После того, как мы научились заполнять форму вместе, я даю задание клиентам попробовать заполнить форму самостоятельно. Я обращаю их внимание, что, даже если что-то не получится, это всё равно принесёт пользу и поможет собрать важную информацию для дальнейшей работы.

Терапевт: «Сегодня наша работа с бланком была полезной — интенсивность тревоги снизилась с 70 до 20%. Как вы думаете, может ли ФЗМ помочь вам в будущем?»
Клиент: «Да, я уверен в этом».
Терапевт: «Знаете, когда моё настроение ухудшается, я сам сажусь заполнять бланк. Мне это помогает почувствовать себя лучше. Как вам такая идея, в качестве домашнего задания попробовать полностью заполнить бланк самостоятельно?»
Клиент: «Хорошая идея, конечно, я попробую».
Терапевт: «Какова вероятность, что вы это сделаете, от 0 до 100%?»
Клиент: «Скорее всего выполню. Процентов 90, что сделаю».
Терапевт: «Если вам удастся полностью заполнить ФЗМ — это будет отлично! Но если в процессе работы у вас возникнут сложности, то ничего страшного. На следующей встрече мы обсудим, что у вас не получилось».
Клиент: «Хорошо».

Сигналом, что пора заполнять форму, послужит ухудшение настроения клиента. Поэтому в конце сессии мы формируем копинг-карточку, которая будет напоминать ему об этом.

При всей пользе техник и форм когнитивно-поведенческой терапии, большинство клиентов проходят через этап, когда заполнение форм не приносит ожидаемого результата. Поэтому важно разъяснить им, что трудности всегда учат нас чему-то новому. Это помогает клиентам избежать негативных мыслей о своих способностях, форме и терапии в целом.
Заключение
Работа с протоколом ФЗМ позволяет клиентам самостоятельно оценивать свои автоматические мысли и формировать рациональные ответы на них, это помогает им почувствовать себя лучше. При продолжительном использовании форма становится своеобразным тренажёром для мышления — клиенты начинают мыслить шире, рациональнее и реалистичнее, а их жизнь качественно меняется в лучшую сторону.
 
Список используемой литературы:

1. Бек Джудит. Когнитивная терапия: Полное руководство: Пер. с англ. — М.: ООО «И.Д. Вильямс», 2006. — 400 с: ил. — Парал. тит. англ.
2. Бек Джудит. Когнитивно-поведенческая терапия: От основ к направлениям. — СПб.: Питер, 2018. — 416 с: ил. — (Серия «Мастера психологии»)

www.b17.ru