В мае 2023 года в журнале Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry были опубликованы рекомендации по лечению депрессивного и дистимии (персестирующего депрессивного расстройства, persistent depressive disorder, согласно DSM-5) у детей и подростков, сформулированные членами Американской Академии детской и подростковой психиатрии (American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, ААСАР).
Актуальность этой работы объясняется большой распространённостью депрессивных расстройств среди данной возрастной группы. Депрессивные симптомы у детей и подростков схожи с таковыми у взрослых, но есть и возрастные отличия. Так, в дошкольном возрасте признаком депрессивного расстройства может являться отсутствие чувства удовольствия от детских игр. В школьном возрасте могут появиться раздражительность, снижение толерантности к фрустрации, истерики, соматические симптомы. Подростки чаще демонстрируют грусть, нейровегетативный симптомы и суицидальное поведение. Длительность депрессивного эпизода составляет в среднем 1 – 8 месяцев. В 10% случаев БДР хронизируется. Длительность дистимии составляет 3 — 4 года.
В результате изучения систематических обзоров ААСАР рекомендует для скрининга депрессивных расстройств использовать Patient Health Questionnaire (PHQ). Для детского возраста подойдут Short Mood and Feelings Questionnaire (SMFQ), Long Mood and Feelings Questionnaire (LMFQ). Структурированные и полуструктурированные интервью редко используются для исследований, но тем не менее, рекомендуются ААСАР для установления диагноза.
Диагноз депрессивного расстройства рекомендуется устанавливать в случае соответствия всем критериям, значительной длительности симптомов и существенным нарушением жизнедеятельности. Важно замечать субсиндромальные формы депрессии, так как они являются фактором риска развития депрессивного эпизода.
Во время интервью с родителями/опекунами и детьми следует выяснить сведения об отягощённом семейном анамнезе, влиянии внешних факторов, стиле воспитания. Можно уточнить информацию у других членов семьи, учителей. Необходимы сведения от педиатра или семейного врача. Сбор информации может занять не одну встречу.
Депрессивные расстройства необходимо дифференцировать со следующими соматическими заболеваниями: гипотиреоз, мононулеоз, анемия, аутоиммунные заболевания, синдром хронической усталости, мигрень, эпилепсия, астма, воспалительные заболевания кишечника, онкологические заболевания. Лабораторная диагностика необходима при подозрении на одно из этих заболеваний. Для диагностики непосредственно депрессивного расстройства анализы не требуются. К депрессогенным лекарственным препаратам относятся наркотические анальгетики, химиотерапевтические, кардиотропные препараты, стимуляторы, кортикостероиды, иммуносупрессоры, оральные контрацептивы. Вещества, способствующие развитию депрессии — это никотин, алкоголь, каннабис, опиаты, анатомические стероиды. Из веществ из окружающей среды имеют значение угарный газ. К психическим расстройствам, обнаруживающим схожие с депрессией симптомы, относятся синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), нарушения поведения, тревожные расстройства, биполярное расстройство (БАР), расстройства аутистического спектра (РАС).
Частота коморбидных психических расстройств у детей и подростков и депрессии составляет от 40% до 90%. Депрессия может сопровождаться тревожными расстройствами, нарушениями поведения, СДВГ и злоупотреблением психоактивными веществами. Что касается соматической коморбидности, то она встречается в 11% – 29% случаев. Это неврологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные, аутоиммунные заболевания. При этом депрессивное расстройство может быть не связана с соматическим заболеванием, а может способствовать ему или быть его результаты.
ААСАР рекомендует изучать влияющие биопсихосоциальные факторы. Следует учитывать суицидальные риски, рискованное поведение, импульсивность. Необходимо понимать, в опасности ли ребёнок, может ли его семья обеспечить ему безопасность. Это поможет определить необходимость госпитализации.
На основании изученных данных авторы рекомендуют когнитивно-поведенческую (КБТ) и интерперсональную терапию для лечения депрессивного расстройства и дистимии у детей и подростков. У подростков КБТ демонстрировала большую эффективность в субъективном снижении симптомов, чем лист ожидания. Однако, при сравнении с плацебо или активной группой контроля отмечалось незначительное преимущество КБТ. С детьми исследований до сих пор не было.
КБТ включает в себя когнитивные и поведенческие техники. При депрессии ключевыми её моментами являются когнитивная реструктуризация и поведенческая активация. При когнитивной реструктуризации терапевт стремится к осознанию пациентом привычных негативных искажений. При поведенческий активации терапевт мотивирует пациента постепенно увеличивать физическую активность. В КБТ депрессии могут быть добавлены релаксация, тренинги решения проблем, ассертивности, коммуникации, регуляции эмоций. Длительность психотерапии составляет 12 – 24 сессии. Вначале терапии устанавливается терапевтический альянс, проводится психообразование. В ходе терапии пациент выполняет домашние задания. Проводится работа и с информированием учителей о сложностях, которые могут возникать у пациента в школе. При психотерапии депрессивных расстройств у детей следует учитывать имеющийся уровень самостоятельности, детско-родительские отношения, возможности мышления ребёнка. Техники КБТ необходимо интегрировать в игровую модель терапии. Поведенческие техники у детей могут оказаться более эффективными, чем когнитивные.
Стандартная интерперсональная терапия не выявила статистически значимых преимуществ перед активной группой контроля и листом ожидания среди подростков. Для детского возраста интерперсональная терапия, ориентированная на родителей, оказалась эффективнее и не имела значительных негативных эффектов. Интерперсональная терапия основывается на том, что отношения между людьми способствуют возникновению и сохранению депрессивных симптомов. Сессии проходят 1 раз в неделю в течение 12 недель. Участие родителей рекомендовано, но оно необязательно. На начальном этапе формируется терапевтический альянс, проводится психообразование о природе и течении депрессии, принципах психотерапии. Затем психотерапевт и пациент изучают значимые отношения и их влияние на настоящее депрессивное расстройство, определяется проблемная область. Завершающая стадия направлена на закрепление полученных навыков вне терапевтического пространства и на профилактику рецидивов.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), за исключением пароксетина, эффективны для лечения депрессивного расстройства у детей и подростков. Особенно это касается флуоксетина. В одном из включённых метаанализов обнаружилась эффективность дулоксетина. Среди подростков с депрессивным расстройством флуоксетин выявил значимые преимущества. При сравнении с плацебо пароксетин показал худшую переносимость среди всех СИОЗС: он вызывал усиление суицидальных мыслей и соматические побочные эффекты.
Сертонинергическая активность считается ключевой в формировании страха и тревоги. СИОЗС уменьшают обратный захват серотонина, тем самым снижая активность ингибирующих серотониновых ауторецепторов и увеличивая выброс серотонина. Выбор препарата должен производиться с учётом пользы и риска отдельного пациента. Однако, относительно детей и подростков побочные эффекты малоизучены. С учётом длительного периода полувыведение СИОЗС рекомендуется назначать 1 раз в день. В случае возникновения побочных эффектов суточная доза сертралин и флуврксамига может быть разделена на 2 приёма. Максимальный эффект препарата развивается в течение 4 недель.
Частые побочные эффекты – сухость во рту, тошнота, послабление стула, боли в сердце, головные боли, головокружения, сонливость, бессонница, необычные сновидения, увеличение или снижение веса, изменение аппетита, тремор, бруксизм, потливость. К серьёзным побочным эффектам относятся суицидальные мысли, возбуждение, гипомания/мания, сексуальная дисфункция, аномальные кровотечения, серотониновый синдром. Во избежание побочных эффектов рекомендуется начать лечение с субтерапевтических доз. Флувоксамин, пароксетин и сертралин часто вызывают симптомы отмены. Флувоксамин может взаимодействовать с другими препаратами, которые принимает пациент. Циталопрам увеличивает интервал QT. Пароксетин усиливает суицидальные мысли. СИОЗС следует назначать в терапевтической дозе на период 4 – 6 недель с мониторингом состояния каждую неделю. Если ответ на лечение минимален, возможен перевод пациента на другой препарат данной группы. Относительно других подходов доказательств в настоящее время мало. Поэтому следует учитывать негативные эффекты лечения, недостаточность дозировки антидепрессанта, возможность неверного диагноза, коморбидность соматическую или психиатрическую. Возможно проведение психообразования, психотерапии, работы с детско-родительскими отношениями. Точных данных о том, как следует менять один СИОЗС на другой в случае детей и подростков, нет. При одномоментной отмене одного препарата на другой есть риск ухудшения симптомов. Кросс-титрация предполагает постоянный мониторинг состояния пациента. В случае возникновения побочных эффектов рекомендуется снизить дозу. Если побочный эффект продолжается, то следует прекратить приём препарата. Длительность лечения депрессивных расстройств в детей и подростков точно не установлена. Рекомендуется приём СИОЗ не менее 6 – 12 месяцев с попыткой отмены в бесстрессовый период. Синдром отмены СИОЗС характеризуется головокружением, слабостью, сонливостюь, миалгиями, неустойчивостью, сенсорными нарушениями, тревогой, раздражительностью и развивается после пропуска дозы или одномоментной отмены препарата. Меньший риск синдрома отмены у флуоксетина ввиду его длительного периода полувыведения.
ААСАР полагают, что комбинация КБТ и флуоксетина эффективна для лечения депрессивного расстройства у детей и подростков. В первое время психотерапевтические сессии должны проводиться часто, раз в неделю в последующем с постепенным увеличением времени между сеансами. Длительное лечение депрессивного расстройства у детей и подростков флуоксетином или КБТ в сочетании с флуоксетином предотвращает обострение заболевания. Точных данных о том, на каком этапе заболевания должна вводиться, КБТ, нет. Однако, как дополнительное воздействие на резидуальную симптоматику КБТ оказалась достаточно эффективной. Целями первой стадии психотерапии являются воздействие на резидуальную симптоматику, обучение ключевыми навыкам КБТ, определение основных убеждений, увеличение физической активности и расслабление. На второй стадии происходит отработка навыков, коррекция негативных убеждений. Третья стадия направлена на закрепление навыков и формирование плана самопомощи в случае возобновления депрессивного расстройства. В завершении авторы рекомендаций сообщают о недостаточном количестве исследований и необходимости дальнейшего изучения вопроса лечения депрессивных расстройств у детей и подростков.
Перевод: Вирт К. О.
Источник: Heather J. Walter et al. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.
На протяжении многих десятилетий депрессия воспринималась исключительно как болезнь, как совершенно ненужное отклонение от нормального функционирования. И это логично, ведь депрессия приносит массу страданий, иногда даже смерть. Но может ли такая точка зрения быть ошибочна? Что, если депрессия – это не отклонение от нормы, а одна из стратегий выживания?