Наталья Егорова. Зависимость: Стабилизаторы настроения.

В нашей серии о медикаментозных зависимостях мы уже обсудили нейролептики, бензодиазепины, стимуляторы, антидепрессанты и опиоидные анальгетики. Сегодня поговорим о препаратах, которые стоят особняком в фармакологическом арсенале – стабилизаторах настроения, или, как их еще называют, нормотимиках. Это группа препаратов, которые призваны сделать то, что не всегда удается другим психотропным средствам – не просто поднять настроение или снизить тревогу, а удержать эмоциональное состояние в рамках нормы, не давая ему слишком падать или слишком взлетать.

Зачем нужны стабилизаторы настроения?

Представьте, что ваши эмоции – это лодка в океане. У большинства людей эта лодка более-менее справляется с волнами жизни – иногда взлетает на гребень, иногда опускается в ложбину, но в целом держится на плаву и сохраняет курс.

Но есть люди, чья эмоциональная лодка словно попала в шторм. Она то взмывает на огромную высоту (эйфория, грандиозные планы, ощущение всемогущества – то, что называют манией или гипоманией), то проваливается в пучину (глубокая депрессия, отчаяние, невозможность функционировать). Эти резкие колебания настроения могут быть настолько сильными, что разрушают жизнь человека и угрожают его безопасности.

Именно для таких случаев и были созданы стабилизаторы настроения. Их главная задача – не просто улучшить состояние сейчас, а предотвратить резкие колебания в будущем, сделать эмоциональную жизнь более предсказуемой и управляемой.

Первым настоящим стабилизатором настроения стали соли лития, чье действие было открыто австралийским психиатром Джоном Кейдом в 1949 году. Это открытие произвело революцию в лечении биполярного расстройства (которое раньше называли маниакально-депрессивным психозом), ранее практически не поддававшегося лечению.

Позже к литию добавились противоэпилептические препараты, которые, как выяснилось, обладают также и нормотимическим эффектом:

— Вальпроаты (вальпроевая кислота и ее соли)

— Карбамазепин и его производное окскарбазепин

— Ламотриджин

— Топирамат (хотя его нормотимическое действие менее выражено)

Некоторые атипичные нейролептики, особенно кветиапин, оланзапин и арипипразол, также используются как стабилизаторы настроения, особенно при лечении биполярного расстройства.

Если в предыдущих статьях мы могли достаточно четко объяснить механизмы действия препаратов через наших прорабов-нейромедиаторов, то со стабилизаторами настроения всё сложнее. Они воздействуют на множество систем мозга одновременно, и до сих пор нет полного понимания всех механизмов их действия.

Литий – простой элемент из таблицы Менделеева, но его влияние на мозг удивительно сложно. Он воздействует на множество внутриклеточных процессов, включая:

— Изменение транспорта ионов через клеточные мембраны

— Влияние на вторичные мессенджеры в нейронах

— Модуляцию определенных генов

— Воздействие на систему передачи сигналов внутри клетки

В результате этих комплексных воздействий литий как будто «перенастраивает» электрическую активность мозга, делая нейроны менее возбудимыми и более стабильными. Кроме того, он оказывает нейропротекторное действие – защищает нервные клетки от повреждений и даже стимулирует их восстановление.

Помните нашего неандертальца, который требовал всё больших и больших доз дофамина? При мании он буквально сходит с ума от восторга, требуя новых впечатлений и ощущений. Литий действует как строгий воспитатель, который говорит ему: «Тише, успокойся, не надо так бурно реагировать!» И неандерталец постепенно учится быть более сдержанным.

Противоэпилептические препараты:

Эпилепсия и биполярное расстройство могут показаться совершенно разными заболеваниями, но в их основе лежит общая черта – нестабильность электрической активности мозга. При эпилепсии эта нестабильность проявляется в виде судорожных приступов, а при биполярном расстройстве – в виде патологических колебаний настроения.

Противоэпилептические препараты работают через различные механизмы:

— Вальпроаты влияют на ГАМК систему (помните нашего прораба ГАМК, который всех успокаивает?) и блокируют натриевые каналы, что делает нейроны менее возбудимыми.

— Карбамазепин в основном блокирует натриевые каналы.

— Ламотриджин также блокирует натриевые каналы и дополнительно уменьшает высвобождение глутамата (прораб, который всех активизирует).

Общий эффект этих воздействий – мозг становится более «сдержанным», менее склонным к чрезмерной активации, которая может вызвать как судороги, так и эпизоды мании.

Стабилизаторы настроения – препараты со своими уникальными особенностями применения:

1. Терапевтический эффект развивается постепенно. В отличие от транквилизаторов, которые действуют почти мгновенно, стабилизаторы настроения набирают свою силу постепенно, обычно в течение нескольких недель. Это связано с тем, что они вызывают глубокие адаптивные изменения в работе нейронов, а не просто временно усиливают или подавляют определенные процессы.

2. Необходим постоянный контроль уровня в крови. Особенно это касается лития, для которого существует узкий терапевтический диапазон – промежуток между эффективной и токсичной концентрацией в крови. Слишком низкая доза будет неэффективной, а слишком высокая может вызвать серьезные побочные эффекты вплоть до отравления. Поэтому пациенты, принимающие литий, должны регулярно сдавать анализы для определения его концентрации в крови.

3. Долгосрочный прием. Стабилизаторы настроения обычно назначаются на длительный срок, часто на годы или даже десятилетия. Биполярное расстройство – хроническое состояние с высоким риском рецидива при отмене лечения.

4. Профилактическое действие. Эти препараты не только лечат текущий эпизод, но и, что более важно, предотвращают будущие. Поэтому их часто продолжают принимать даже когда человек чувствует себя хорошо – именно для того, чтобы оставаться в стабильном состоянии.

Как и все мощные препараты, стабилизаторы настроения имеют свои побочные эффекты, некоторые из которых требуют серьезного внимания.

Литий

— Тремор (дрожание рук) – один из наиболее распространенных побочных эффектов

— Повышенное мочеиспускание и жажда – литий влияет на работу почек

— Влияние на щитовидную железу – может вызвать гипотиреоз, требующий дополнительного лечения

— Набор веса

— При высоких концентрациях – тошнота, рвота, диарея, сонливость, мышечная слабость, нарушения координации

Самое опасное состояние – интоксикация литием, которая может быть опасной для жизни и требует немедленной медицинской помощи. Поэтому так важен регулярный мониторинг уровня лития в крови.

Вальпроаты:

— Желудочно-кишечные расстройства – тошнота, рвота, диарея

— Повышение уровня печеночных ферментов – требуется мониторинг функции печени

— Тремор

— Выпадение волос (обычно временное)

— Набор веса

— Тератогенность – высокий риск врожденных дефектов при приеме во время беременности

Карбамазепин

— Головокружение, сонливость

— Двоение в глазах

— Лейкопения (снижение уровня белых кровяных клеток) – требуется контроль анализов крови

— Взаимодействие с множеством других лекарств из-за влияния на печеночные ферменты

Ламотриджин

— Кожная сыпь – обычно безобидная, но в редких случаях может прогрессировать до опасного для жизни синдрома Стивенса-Джонсона

— Головная боль

— Двоение в глазах, нарушения координации

— Тошнота

Теперь мы подходим к главному вопросу нашей серии: вызывают ли стабилизаторы настроения зависимость?

В классическом понимании – нет. Они не вызывают эйфории или других приятных ощущений, которые заставляли бы человека увеличивать дозу или принимать препарат компульсивно. Не формируется психологическое влечение к препарату. Не развивается толерантность в том смысле, в котором она возникает при приеме, например, бензодиазепинов или опиоидов.

Однако здесь есть нюанс. При длительном приеме стабилизаторов настроения организм адаптируется к их присутствию. Мозг привыкает работать в определенном режиме, поддерживаемом препаратом. И при резкой отмене могут возникнуть серьезные последствия:

1. Синдром отмены – особенно выражен при отмене лития и может включать тревогу, раздражительность, головные боли, тремор, бессонницу.

2. «Эффект рикошета» – резкое ухудшение того состояния, для лечения которого применялся препарат. Например, после отмены лития риск развития нового маниакального эпизода особенно высок в первые месяцы.

3. При противоэпилептических препаратах – риск развития судорожных приступов даже у тех, кто никогда не страдал эпилепсией.

Поэтому стабилизаторы настроения никогда нельзя отменять резко, только постепенно, под наблюдением врача, в течение недель или даже месяцев.

Является ли это зависимостью?

Здесь мы сталкиваемся с тем же философским вопросом, который обсуждали в статье об антидепрессантах: если человек не может прекратить прием препарата без серьезных негативных последствий – это зависимость или нет?

С одной стороны, в случае со стабилизаторами настроения нет классических признаков зависимости: нет влечения к препарату, нет эйфории, нет стремления повышать дозу.

С другой стороны, при отмене могут возникать крайне неприятные и даже опасные состояния, что заставляет продолжать прием. Более того, при биполярном расстройстве возвращение симптомов после отмены препарата может быть не просто рецидивом заболевания, а его обострением – с более тяжелыми и частыми эпизодами, чем до начала лечения.

Представьте, что наш неандерталец из системы вознаграждения, который бегал и буйствовал, постепенно, под воздействием стабилизатора настроения, приучился вести себя прилично. Он не то чтобы полюбил этот препарат, но привык жить с ним, адаптировался. А когда препарат внезапно исчезает – неандерталец приходит в ярость: «Что такое? Где мой привычный мир? Все изменилось!» И начинает бушевать с удвоенной силой, пытаясь восстановить привычное для себя состояние.

Поэтому точнее говорить не о зависимости, а о терапевтической необходимости – ситуации, когда препарат становится необходимым элементом поддержания стабильного состояния. Подобно тому, как инсулин необходим диабетикам, стабилизаторы настроения могут быть необходимы людям с серьезными расстройствами настроения.

Несмотря на серьезные побочные эффекты и сложности долгосрочного приема, стабилизаторы настроения остаются необходимыми при ряде состояний:

1. Биполярное расстройство

Это основное показание для назначения стабилизаторов настроения. При биполярном расстройстве риски, связанные с неконтролируемыми колебаниями настроения (включая суицид, рискованное поведение, разрушение социальных связей, потерю работы и т.д.), обычно перевешивают риски побочных эффектов от препаратов.

2. Циклотимия

Более мягкая форма биполярного расстройства, при которой колебания настроения не достигают уровня полноценных маниакальных или депрессивных эпизодов, но всё равно значительно нарушают качество жизни.

3. Резистентная к лечению депрессия

Иногда стабилизаторы настроения добавляют к антидепрессантам при лечении депрессий, которые плохо поддаются стандартной терапии.

4. Импульсивно-агрессивное поведение

В некоторых случаях эти препараты применяются для контроля импульсивности, вспышек агрессии и эмоциональной нестабильности при различных расстройствах личности.

Стабилизаторы настроения – мощные препараты с серьезными эффектами, как положительными, так и побочными. Они не вызывают классической зависимости, но могут создавать ситуацию терапевтической необходимости, когда прекращение их приема чревато серьезными последствиями.

Их назначение должно быть результатом тщательного анализа состояния пациента, а прием – постоянно контролироваться специалистом. Они не являются «волшебной таблеткой», решающей все проблемы, но для многих людей с серьезными расстройствами настроения они становятся необходимым инструментом, позволяющим сохранять стабильность и качество жизни.

В современной психиатрии и психотерапии стабилизаторы настроения – это не замена другим методам лечения, а часть комплексного подхода, включающего психотерапию, социальную поддержку и изменение образа жизни. Только в сочетании всех этих элементов можно достичь настоящей стабильности и эмоционального благополучия.

И наконец, самое важное: если вы принимаете стабилизаторы настроения, никогда не прекращайте их прием самостоятельно. Любые изменения в схеме лечения должны происходить только под наблюдением специалиста, постепенно и с учетом вашего индивидуального состояния. Только так можно минимизировать риски и сохранить то эмоциональное равновесие, которого удалось достичь.