Соотношение апатии и витальности в психотерапии депрессии.

Депрессия — одна из самых распространённых болезней нашего времени, поэтому у меня в работе с депрессивными пациентами возникает много вопросов и противоречий. Когда я писала эту работу, я старалась понять, что собой представляет депрессивный человек и какие возможны способы психотерапии. Но углубляясь в тему депрессий, возник вопрос: «А почему меня это интересует, почему мне это так важно?». Не очень ясны становились мне самой мои мотивы, почему я пишу именно эту работу. Что в депрессии такого, что меня привлекает и отталкивает?

Поначалу для меня были важны такие вопросы: что такое депрессия, почему так случается? Это у меня вызывает удивление и протест. Как может так случиться, что человек не хочет жить, не имеет для чего жить, и просто утрачивает силу жить. Зная ответы на вопросы «почему», надеюсь более понять и «как» работать с такими пациентами. Частично это иллюзия. Окончательного ответа на вопрос «почему» не может быть. Возможны только частичные ответы, предпосылки, и они могут быть разные. В этом я убедилась, читая литературу о депрессии. Становится понятнее, но это так и остаёться обьектом наблюдений и исследований, а в реальной жизни — с больными нужно реально быть и жить.

Потом я осознала, что я протестую против депрессии и не могу согласиться с апатией и бессилием этих пациентов. Это значит, что я не способна достаточно принять этих людей и быть с ними. От моей неоднозначной позиции зависит их самочувствие и возможности работы с ними.

Апатия — это то, что сразу бросается в глаза, что очень меня подавляет в общении с такими пациентами, и уменьшается у пациента во время удачной ( к сожалению только удачной ) терапии. Апатия и бессилие очень заражают. А заразительно это потому, что у меня также есть апатия и бессилие, которые просыпаются тогда, когда с ними сталкиваюсь. Есть ещё что-то внутри меня, что вынуждает меня так реагировать на депресивных пациентов. Мне близки мысли Р. Мэя (1997, 23 стр.): «ощущение пустоты и вакуума … как правило, порождается чувством, что ты бессилен что-либо изменить в своей жизни или в окружающем мире». Внутренний вакуум — это конечный результат постепенного растущего убеждения человека в том, что он, как личность, не может руководить своей жизнью… не может изменить отношение к нему других людей или хоть как-то повлиять на окружающий мир. В итоге он погружается в глубокое отчаяние, характерное для столь многих наших современников. И коль скоро его желания и чувства не имеют никакого значения, то он отказывается от желаний и чувств».

Депрессия — только часть выражения бессилия человека, поэтому в этой работе на эту небольшую часть я попытаюсь посмотреть в изменении соотношения апатии и витальности.

I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДЕПРЕССИИ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АПАТИИ И ДЕПРЕССИИ.

«Депрессию можно определить, как почву для меланхолии, болезненного самосозерцания, способность человека печалиться. Таким образом, переваривая боль, душа обращает свою активность внутрь, отыскивая для себя здоровый отход от внешнего. Мы отгораживаемся от окружающего мира и начинаем костенеть. Такая самоизоляция обусловливает чувство внутреннего съёживания, холода, окостенения. Относительно живая антипатия усиливается до ненависти и непонимания себя и мира. Подобно тому как человек меланхолического темпепамента интенсивно ощущает свою телесную земную тяжесть, так страдающий депрессией душевно полностью костенеет, т. е. становится неживым и отвердевшим.

Депрессия не относится к числу так называемых «душевных болезней» вроде шизофрении или определённых форм мании, однако представляет собой тяжёлое расстройство и паралич сил воли как в душевной сфере, так и в телесной. По своим психофизическим симптомам депрессия невероятно многообразна, ибо охватывает как чисто психические симптомы вроде уныния, умственной и эмоциональной апатии, отчаяния, страха, безнадёжности и внутренней пустоты, а равно внешней апатии, постоянной усталости вплоть до полного телесного оцепенения, так и, прежде всего, симптомы физические вроде нарушений сна и аппетита, болей в сердце, озноба, спазмов горла или стеснения в груди» (Олаф Кооб, 2002, 15-23 стр.). Такое элементарное определение депрессии.

В литературе о депрессии и о терапии депрессии, есть много описаний, как она проявляется, какие признаки, какие возможные трудности возникают в работе с такими пациентами, но то, что меня больше всего интересовало и шокировало — утрата витальности и доминирование апатии — об этом в литературе говорится лишь мимоходом. Представители когнитивной психотерапии и психоанализа указывают на апатию, как на один из многих признаков депрессии. Я не хочу утверждать, что для меня обязательны критерии апатии и витальности, так как можно смотреть на депрессию через другую призму, и это не будет ошибкой. Столкновение жизни и смерти в депрессии, борьба бытия и небытия может быть обозначена и другими понятиями. Но для меня важны именно понятия апатии и витальности.

Сначала меня заинтересовала когнитнвная терапия депрессии, когнитивно — бихевиорально аналитическая система психотерапии Дж. Мак-Калоу. Там я нашла описания ситуаций, рекомендации, как работать терапевту, на что обратить внимание, какие трудности возникают в начале терапии, работая с такими пациентами, и что в таком случае делать (особенно полезная глава). Это всё конкретные рекомендации, которые необходимы в каждодневной практике. Но в этом мне чего-то недостовало и, как я поняла,- не хватало идеологии, более широкого и глубокого взгляда, который я нашла в книге Р. Мэя «Любовь и воля».

В определении депрессии как болезни очень выражено отступление от жизни. В проявлении депрессии её стерженем является апатия. Это то, что противоположно жизни, жизненности или точнее витальности. Ниже я представлю понимание депрессии через призму апатии. Апатия как свойство может быть разной силы, и её функции могут быть разными.

Схематично можно выделить такие функции апатии: небольшая апатия, как защита от чрезвычайного воздействия современного мира, как возможность отступления после поражения, и при трудностях — как углубление в себя, отстранение от внешнего мира, а когда это длится дольше, это ведёт к утрате своей сущности, переходит в депрессию. Это спокойствие, углубление в себя, когда это не меняется, переходит в апатию, оцепенение.

Из Р. Мэя (1997, 25-26 стр.): «Как же назвать это состояние, о котором говорит столько наших современников — отчуждение, невозмутимость, отстраненность, полное равнодушие, безразличие, моральное разложение, обезличивание? Каждый из этих терминов обозначает часть того состояния, о котором я говорю, — состояния, при котором мужчины и женщины дистанцируются друг от друга и от объектов, которые когда-то вызывали у них сильные эмоции и желание действовать. Я использую термин «апатия», несмотря на его изначальную узость, потому что в своём буквальном значении он больше всего соответствует описываемому мною состоянию «отсутствие чувств, страстей, эмоций или волнений, безразличие». Апатия, действующая подобно фрейдовскому «инстикту смерти», — это постепенный отказ от участия в чём-либо, пока человек не обнаруживает однажды, что жизнь полностью прошла мимо него. Но приняв к сведению погубные последствия апатии, мы должны теперь обратиться к факту её необходимости, а также к тому, как в своей «нормально-шизоидной» форме, она может быть превращена в конструктивную функцию».

Трагический парадокс заключается в том, что в наше время мы вынуждены использовать апатию как средство защиты. Гарри Ст. Салливан замечает: «апатия — любопытное состояние; это способ пережить поражение, не нанеся материального ущерба, хотя если она длится слишком долго, то вред причиняет уже само это состояние. Мне апатия представляется чудесным средством защиты, с помощью которого потерпевшая сокрушительное поражение личность обретает покой и пребывает в нём до тех пор, пока не сможет заняться чем-нибудь ещё. Чем дольше не представляется такая возможность, тем дольше держится апатия; и рано или поздно она становится состоянием души. Нетрудно себе представить, каким образом живущие в шизоидном мире люди должны защищаться от ужасного сверхстимулирования».

В современном мире «нормальность» — значит умение не тревожиться, не реагировать. Почти каждый пациент, который приходит ко мне говорит: «я слишком чуткий(-ая), я из-за всего слишком переживаю, так как я такой(-ая), с детства — это со мной и произошло(болею депрессией, у меня тревожное расстройство и т. п.». На работе я это слышу постоянно, я считала, что причина — это их проблемы, плохая адаптация, оправдание себя. Частично это так. Чувствительность, по-моему, есть дар, умение понять и почувствовать субтильные моменты. Люди, которые говорили о чувствительности были очень разные, и я начала сомневаться, о чувстительности ли здесь идёт речь? Как я поняла позже, речь идёт не о чувствительности, а о желании отстраниться и не реагировать на то, любят тебя или ненавидят.

Все они говорят, что больше всего они бы хотели не реагировать ни на какие стрессоры, быть холодными и равнодушными. Это показывает, что они очень хорошо понимают необходимость отстраниться от чрезмерного влияния современного мира, и стараются защититься от этого, но защита может быть губительной. Поэтому в данном случае мне близки мысли Р. Мэя в определении апатии как защиты от предельного шума и воздействия современного мира.

Пациенты говорят, чтобы психолог помог им ничего не чувствовать, и у меня тогда возникает образ робота, компьютера — идеал расчётливого, холодного и трезвого реагирования на всё. Они не хотят быть роботами и компьютерами, но и не хотят чувствовать боли и того, что для них важно. Они хотят отойти, пробыть и выжить, а это ведет, как указывает Р. Мэй(1997, 30 стр.) «к апатии, которая есть устранение воли и любви, заявление, что они «ничего не значат», нежелание брать на себя обязательства. Она необходима во времена смятения и стресса; а имеющееся на сегодняшний день огромное количество стимулов является формой стресса. Но апатия, в противоположность «нормальной» шизоидной установке, ведёт к пустоте и снижает способность человека к самозащите, к выживанию».

УТРАТА И ДЕПРЕССИЯ

Во всех теоретических интерпретациях очень яркая тема утраты: утрата смысла, утрата любимого человека, утрата самости, утрата желаний, утрата положительного взгляда на себя, окруженние, веры в будущее… Может быть всё это можно объединить в утрату интенциональности, в которой есть всё то, что утрачивается. Дальше представлю понимание утраты в разных теоретических интерпретациях, чтобы показать, как утрата ведёт к депрессии. Очень разнообразно, исследуя разные аспекты депрессии об утрате говорит Олаф Кооб, он в своих интерпретациях прибегает к религии, философии, литературе, психологии: «одно из чрезвычайно широко распространённых заблужденний наших дней — убеждённость, что счастъе, радость и здоровъе следует воспринимать как награду, а несчастье, страдание и боль как разного рода наказания. При этом нужно различить, скорбим ли мы по утраченному «объекту» ради него самого или ради себя. Если же любовь к объекту была своекорыстной, т.е. нарциссической, то вместе с его утратой утрачивается и частица нашего «я» — мы переживаем и это оплакиваем. Может быть и противоположная вещь — обвинение себя. Итак, в депрессии, как и в слезах, может таиться изрядная порция самовлюблённости, на которую необходимо посмотреть честно и открыто, иначе целиком погрязнешь в иллюзиях. Здесь целесообразно вникнуть в противоположномть «буддизм — христианство». Для буддиста земная жизнь — страдание, а причина страдания — жажда земного бытия. В этом смысле буддизм представляет собой «религию избавления», потому что человек стремится вырваться из чувственного мира, уйти в его пределы. Христиианство, напротив, стремится именно посредством жизни на Земле, в многообразных встречах, страданиях и делах отыскать путь к более высокой степени развития, к совершенству. Более того, Христос, «Сын Божий», через свои страсти даже добровольно предал себя Земле и людям» (Олаф Кооб, 2002, 105-108стр.).

При несчастьи, человек не анализирует эти события, а всеми возможными способами пытается отвлечься. И как пишет Паскаль, что «единственным средством, утешающим нас в наших горестях, служит развлечение, но в то же время в нём величайшая беда наша. Депрессия — внешняя маска «ничто», чувство бренности и смертности; точно также и душа может исподволь сформировать маску вечного, живущей в нас духовности. Страх, при этом возникающий, большей частью не что иное, как страх перед самостановлением» (Олаф Кооб, 2002, 126 стр.).

В. Руднев (2002, 148-152 стр.) указывает: «по З.Фрейду депрессия — «тогда, когда сверх-Я давит на Я: до тех пор пока Я сопротивляется и защищается, депрессия проходит в невротическом регистре, если же сверх-Я одерживает победу над Я, то начинается психоз. Депрессия — это «нарциссический невроз», то есть в нём либидо направлено на собственное Я, поэтому нет переноса и нельзя подвергать психоаналитическому лечению. Дальнейшее развитие психоаналической теории показало, что он был неправ. Это показал Кохут. Меланхолия использует интроекцию, которая является более архаическим механизмом защиты, так как она действует между Я в целом и внешним миром. «Астено-депрессивный синдром», была для начала века явлением нетипичным. Тогда доминировала истерия. Проблемой были большие сексуальные ограничения. Сейчас после нескольких сексуальных революций, эти истории воспринимаются с улыбкой. Главное в этиологии депрессии — это «утрата любимого объекта». В результате Первой мировой войны, был утрачен чрезвычайно важный объект — уютная довоенная Европа, в которой самым страшным событием в жизни была не газовая атака и не оторванные ноги, а ситуация, когда слишком пылкий обожатель невзначай прикоснётся к даме своим желзом. Без этого были утраты в прямом смысле: погибли миллионы людей — жены остались без мужей, дети без отцов и матери без сыновей. Классический психоанализ можно называть «отцовским» психоанализом, то психоанализ депрессий это «материнский» анализ. Этому начало положил Абрахам. Следующий важнейший вклад в изучение депрессии был сделан М. Клайн о двух гипотезах раннего младенчества: параноидно-шизоидной позиции (1-3 месяца) и депрессивной позиции (3-6 месяцев). Находясь в депрессивной позиции, младенец выучается понимать, что плохие и хорошие стороны являются двумя сторонами одного объекта. Он ощущает скорбь и стремится восстановить разрушенный вследствие исчезновения материнской груди мир путём интроекции. Всякий раз, когда возникает печаль, нарушается ощущение надёжного обладания любимыми объектами, и чувство вины и тревоги — младенческая депрессивная позиция — реактивируется в полную силу».

Представители когнитивной терапии указывают, что «в случае депрессии меняется отношение к самому себе, к своему будущему, к своему опыту. Первый компонент триады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне. Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделённым. Свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими, нравственными или физическими дефектами. Пациент убеждён, что эти мнимые дефекты сделали эго никчемным, никому ненужным существом, он постоянно винит и ругает себя за них. Вторым компонентом когнитивной триады является склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери. Третий компонент триады связан с негативным отношением к собственному будущему. Обращая взгляд в будущее, он видит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий. Нарушения мотивации (например, безволие, отсутствие желаний ) можно объяснить искажением когнитивных процессов. Пессимизм и чувство безнадёжности парализуют волю. Если он надеется на плохой результат, так зачем ему браться за какие-нибудь дела.

«О феномене утрате смысла писал В. Франкл: пациенту, страдающему эндогенной депрессией, его психоз мешает ему увидеть какой-либо смысл в своей жизни, пациент, страдающий невротической депрессией, мог получить её из-за того, что не видел смысла в своей жизни. При паранойе всё наоборот — гиперсемиотизация окружения.

Для депрессивного человека мир прежде всего теряет интерес, поскольку депрессивная личность полностью сосредоточивается на интроецированном потерянном объекте любви и на своей фантазматической вине перед ним. Этот единственный объект и обладает повышенной ценностью для меланхолика. Ценностью, но не знаковостью, посколько этот объект помещается где-то внутри, как бы проглоченный целиком, непереваренный. По Ф. Перлзу, в любом случае мы обнаруживаем в организме пациента инородный, неассимилированный материал. Это интроецирование своего депрессивного Я, отгораживание от мира в некую непроницаемую среду, в некий депрессивный кокон. В этом смысле Я выступает не как сосуд, не как субъект интроекции, но как интроецируемый объект. То есть можно сказать, что депрессивная реакция «назад в утробу» является репаративным стремлением возместить утраченный объект любви, понимаемый архаически как некая защитная оболочка. Так, депрессивный человек часто заворачивается с головой в одеяло, чтобы отгородится от мира. Приведенная в пример Э. Фроммом история пророка Иовы, который уклонялся от социальных обязанностей — один из характерных признаков депрессии. Депрессия толкуется как временная смерть, а её завершение — как возвращение к жизни, сопровождаемое смехом, то есть как воскресение. Это сказки о принцессах, которые не смеются, также это утрата сексуальности. Депрессия каким-то важным образом соотносится с обрядом инициации. Это разные сказки, где младенца закрывают в сосуд, в корзину, а во время инициации зашивают в шкуре зверя. Моделируется «депрессивная позиция», пройдя через которую герой сможет стать сильным, то есть и прежде всего — сможет обходиться без матери. В этом связь инициации и депрессии Если депрессия не длится у человека всю жизнь, то после её окончания с необходимостью следует подьём, некое возрождение, воскресение к новой жизни. Один из признаков депрессии — утрата сексуальности. Утрачиваются чувства и смыслы. Например, по-английски «sence» — это и смысл, и чувство. Получается своеобразная картина: чтобы уметь воспринимать мир как исполненный смысла и прочитывать его послания, надо обладать чувствами. Одной интеллектуальной способности недостаточно. При депрессии изменения происходят именно в сфере чувств, эмоций — и мир десемиотизируется, теряет смысл. Превращается в бессмысленный конгломерат. Когда человек вылечивается от депрессии, он становится готов к новой любви и соответственно, к восстановлению осмысленности окружающего мира.

В случае депрессии мир — это вещи без значений и смысла. Депрессия не образует никаких знаков. Можно сказать, что депрессивная мимика и жестикуляция, имеющая, как правило, весьма смазанный характер, — опущенные скорбно веки, согбённая поза и т.д. — семиотизируется в том случае, когда депрессивный человек, извлекает вторичную пользу, этим показывает, что ему плохо, и взывает к помощи. Тоска, вина, тревога — семиотически слишком сложные понятия, чтобы с ними можно было работать. Психоанализ потому и не подошёл, что отводил пациента назад в прошлое. В этом случае эффективной была стратегия Аарона Бека, которую можно назвать обучением языку мира.

Но для обучения языку нужен и слух, и зрение. Однако, при депрессии зрение и слух начинают играть гораздо меньшую роль. При тяжёлой депрессии человек перестаёт читать, ходить в кино и театр, смотреть телевизор, слушать музыку. Восприятие мира — это прежде всего визульно-аудиальное восприятие. Вообще развитие зрения и слуха — прерогатива homo sapiens или homo semioticus. С этим связана прежде всего такая особенность человеческого развития, как экстракорпоральность — развитие орудий труда, отделённых от тела. Знак, который воспринимает зрелое человеческое сознание, — это прежде всего отдалённый и отделённый от тела на какое-то расстояние предмет — то есть семиотическое может восприниматься прежде всего при помощи зрения и слуха, которые в случае депрессии редуцируются. При депрессии человеческое тело действительно как бы забывает само себя. Депрессивный человек, как правило, редуцирует все или большинство своих микро- и макросоциальных связей. Он становится некоммуницирующим телом. Тело депрессивного человека говорит: «не обращайте на меня внимания». Это, конечно, тоже коммуникация, но это её последняя стадия, нулевая ступень. Он способен различать значения, но ему безразличен их смысл. Депрессивный человек начисто лишён фантазии. Даже в психотическом сосотоянии (МДП) его бред скудный. По Блейлеру, психотик говорил: «Каждый глоток воды, что я пью, украден, а я столько ел и пил». Первое — оральный характер, он выпивает; второе — он интроецирует воду, то есть отнимает у других; третье — универсальность высказываний, каждый глоток украден, всё плохо, всё ужасно. Если это чистая депрессия, то он ничего не хочет, ничего не обязан, ничего не боиться» (В.П.Руднев, 2002, 156-163 стр.).

ВИТАЛЬНОСТЬ

Противоположность апатии — витальность. Здесь приведу определение витальности по Р.Мею и П.Тиллиху (Р.Мей, 1997, 265 стр.).

О витальности и интенциональности говорится, что в каждом столкновении с рельностью, человек находится уже за этой реальностью и это истоки его витальности.

В своей книге «Мужество быть» Пауль Тиллих даёт такое определение витальности: «Витальность человека настолько велика, насколько велика его интенциональность: они взаимозависимы. Это делает человека самым жизнеспособным из всех существ. Он может выйти из любой данной ситуации в любом направлении, и эта возможность побуждает творить вне себя, не теряя при этом самое себя. Чем большей способностью творить вне себя обладает существо, тем в большей степени оно витально. Мир технических творений является самым заметным выражением витальности человека и его бесконечного превосходства над витальностью животного. Лишь человек обладает наиболее полной витальностью, потому что только он обладает завершённой интенциональностью… Если правильно понимать связь между витальностью и интенциональностью, то можно принять биологическую интерпретацию мужества в рамках заданных ограничений».

Мы определяем интенциональность «как направленность на смысловое содержание». Человек живёт «в смыслах», в том, что логично, эстетично, имеет под собой религиозную основу. Его субъективность проникнута объективностью. В каждом столкновении с реальностью есть между собой соединенные структуры «я» мира. По существу этот факт выражает речь, которая позволяет человеку абстрагироваться от конкретной данности и потом, обстрагировавшись от неё, вновь вернуться к ней, осознать её и изменить. Самое витальное существо есть то, которое имеет слово и это слово освобождает его от рабства данности. В каждом столкновении с реальностью, человек находится уже за этим столкновением. Он знает о нём, он сравнивает его, его соблазняют другие возможности, вспоминая прошлое, он предвидит будущее. Здесь и есть его свобода, и в этой его свободе есть сила жизни. Это источник его витальности.

Дальше Р.Мей (1997, 266 стр.) так интерпретирует Тиллиха: «интенциональность и витальность связаны с тем фактом, что жизненность человека проявляется не просто как жизнеспособность, как биологическая сила, а как установление связи с миром, формирование и перестраивание мира посредством различных видов созидательной деятельности. Таким образом, степень интенциональности человека можно рассматривать как степень его мужества («мужества быть»). Интенциональнось можем связать с «интенсивностью» переживания или степенью «напряженности» жизни. Предпринимался ряд попыток определить то, что мы подразумеваем под витальностью в психологической сфере: употреблялись такие слова, как «энергия» и т. п., но без особого убеждения в том, что это что-то значит. Но разве интенциональность не предоставляет нам критерий для определения витальности как психологической жизнеспособности? Степень интенциональности может определить энергетику человека, потенциальную силу его обязательств, и его способность, если мы говорим о пациенте, продолжать лечение».

Здесь важно понять, что интенциональность — это не намерение. Интенциональность в жизни человека — это основа воли и решения. Она выступает не только раньше их, но и делает возможными волю и решение.

Поэтому в случае депрессии интенциональность — это не только то, что противоположно апатии, но и то, что даёт силу и основу для всех решений и действий, что даёт возможность вообще жить.

ОБОБЩЕНИЕ

Почва для меланхолии — это человеческая способность грустить, и хотя депрессия не относится к «душевным болезням», но представляет собой паралич сил в духовной и телесной сфере. При депрессии доминирует апатия и такие ее формы: небольшая апатия, как защита от большого стимулирования современного мира, как возможность отступления после поражения, как углубление в себя при трудностях. Когда это длится долго, это ведёт к утрате своей сущности.

По разным теоретическим интерпретациям, депрессия — это утрата смысла, любимого человека, положительного отношения к себе, к окружающим, к будущему.

Противоположность апатии — витальность, жизненная сила, которая даёт жизни мощь, силу и основание для решений и действий.

II. ОСОБЕНОСТИ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ

ВНУТРЕННЯЯ ПОДГОТОВКА ТЕРАПЕВТА

В этой работе всё внимание обращено на начало депрессии, так как это соответствует моему опыту работы в поликлинике (первичный центр охраны здоровья), среднее число встреч 10-15 сессий, диагноз — депрессия средней тяжести, когда нет личностных расстройств. В таком случае начало терапии первые 3 встречи, и от этого начала зависит вообще придёт ли пациент на другие встречи. Начало терапии депрессий тяжело из-за апатии, которая тогда бывает максимальной. Само начало, если обратить внимание на разные трудности, факторы и особенности, которые здесь указаны, имеет значение для того, чтобы «стена» апатии была «проломлена», если же нет, то терапия не идёт и нет никакой динамики. Когда в этом «болоте» депрессии появляются островки витальности, это указывает на то, что жизнь возвращается. Тогда далее — процесс осознания интенциональности, нахождение самости происходит легче. Но, как правило, и об этом пишут разные авторы, витальность не поднимается по прямой ввысь, а идёт по волнистой линии, постепенно поднимающейся вверх. Не было ни одного случая, чтобы работая с болеющим депрессией, не было колебаний самочувствия. Здесь подошла бы поговорка «Хорошее начало — половина работы».

Терапия начинается с внутренней подготовки терапевта. Это не только теоретическая подготовка, но и опыт, восприятие себя и своей работы, своих установок, интенций к клиенту и к терапии и их осознание, это процесс, который происходит постоянно. Основа интенциональности и витальности общая для клиента и терапевта, и это позволяет им работать вместе. «Интенциональность базируется на смысловой матрице, во многом общей для пациента и терапевта. Каждый человек, нормальный или душевнобольной, живёт в «координатах» смысловой матрицы, которую он в некоторой мере создаёт сам — то есть эта матрица индивидуальна — но создаётся она в рамках общей ситуации человеческой истории и языка. Вот почему так важен язык: это среда в которой мы находим и формируем нашу матрицу смыслов, среда, которую мы разделяем с другими людьми» (Р.Мэй, 1997, 283 стр.).

Работа с клиентом начинается от восприятия и осознания своих интенций, так как в этом есть витальность или жизнь, а при уменьшении осознания интенциональности увеличивается апатия. Это важно при работе с разными пациентами, но особенно важно с болеющими депрессией, потому что утрата витальности, желаний, интенциональности, подавленность — одни из самых важных признаков. Терапевту важно, что и он, и пациент хотя и детерминированы обстоятельствами, но не являются жертвами обстоятельств. И терапевт, и клиент всегда имеют небольшую возможность выбора, и это меняет ситуацию. В такой вере или интенциональности есть жизнь и это позволяет терапевту надеяться, что работа вообще возможна. Это шире иллюстрирует Р.Мэй (1997, 216 стр.): «мы не можем работать, основываясь на допущении, что пациент «каким-то образом» делает выбор или просто останавливается вследствии апатии, или кончает борьбу хоть и с разрешения терапевта. В терапии независимо от того, в какой мере пациент оказывается жертвой неизвестных ему сил, он некоторым конкретным образом ориентирует себя на факты в самом обнаружении и изучении этих детерминирующих сил в своей жизни и, таким образом, делает выбор, сколь незначительный он ни казался; он пользуется некоторой свободой, какой бы трудно различимой она ни была». Эти мысли Р.Мэя мне очень важны, не имея достаточного опыта, я постоянно колебалась в своих намерениях от слишком большого желания помочь до отчаяния и безнадёжности. В этом случае терапевту важно понять и осознать свою интенциональность, работая с конкретным пациентом. Это есть та самая сила, вера и надежда, которая является двигателем для нас и наших клиентов.

И не зря Р.Мэй (1997, 317 стр.) говорит о заботе, как особом типе интенциональности в терапии: «это интенция желать кому-то выздороветь; и, если терапевт не ощущает этого в себе или не считает, что это имеет какой-то смысл, то горе терапии. Обычный, первоначальный смысл «интенциональности» и «заботы» заключается в небольшом слове «tend» (ухаживать), которое представляет собой корень интенциональности и заботы. «Тend» означает также тенденцию, склонность, концентрацию всего своего влияния на данном аспекте, движении; это означает также «беспокоиться, уделять внимание, ожидать, проявлять заботливость». В этом смысле, это источник как любви, так и воли».

«Если я забочусь своей сущностью (экзистенцией), то уделяю внимание её благополучию, если я о ней не забочусь, она разрушается. Мы заботимся о наших овцах и о скоте и направляем заботу на самих себя, и то и другое есть проявление нашей склонности, тенденции» (Р.Мэй, 1997, 248 стр.). Наша забота, отношения с клиентом — обоюдное дело.

ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ, БОЛЕЮЩИХ ДЕПРЕССИЕЙ

Пациенты, болеющие депрессией имеют некоторые особенности, о которых нужно знать и на которые нужно обратить внимание. «Чем больше для них делают, тем неблагодарнее они зачастую реагируют. Их страх утратить других ведёт к тем или иным формам вымогательской любви и тирании, которые прячутся под депрессией как средством нажима» (Олаф Кооб, 2002, 80 стр.). А. Кемпинский (1975, 285 стр.) замечает, «что врач, работая с невротиком устаёт больше, чем работая с психотиками. Причиной усталости может быть скука, потому что невротический мир менее интересен, чем мир больного психозом. Психоз рассматривается с точки зрения «зла», охватывающего человека, на которое он не может повлиять. А невроз принадлежит к «злу», от которого можно как бы частично освободиться при приложения собственного усилия воли. Входя в ситуацию больного неврозом, психиатр видит его «ошибки и искажения», которые содействовали появлению невроза., и ему трудно отойти от позиции воспитателя и судьи, тогда он больного винит и упрекает, но также видит, что его усилия тратятся по-напрасну. Усталость идёт также от постоянного контролирования отрицательных эмоций».

Олаф Кооб (2002, 86 стр.) указывает, «что здесь не действует «ничего, всё как-нибудь уладится». Ведь человек всё более нищает, потому для души нужны любовь, участие, сострадание и сочувствие суть процессы тепловые, ибо они связаны с истечением. Огонь течёт, лёд застывает в комок. Любовь, ласковое отношение к больному, самоотверженная заботливость, терпение и вслушивание — вот наилучшее психическое лекарство и целительный бальзам для больного». В.Франкл предупреждает, что упрёки больному, указания взять себя в руки могут быть вредными для больного. Сначала он рекомендует внимательно следить, чтобы психотерапия, применяемая к больному не стала источником ятрогении. Поэтому попытки взять себя в руки бесполезны. Вместо этого нужно позволить депрессии быть. Мы должны сообщить больному, что он болеет, так уменьшаем его самообвинения. Мы требуем, чтобы пациенты от себя ничего не требовали.

А. Бек (2003, 45 стр.) так говорит о отношениях пациента и терапевта: «депрессивный пациент в силу своего недуга склонен видеть в себе обузу для терапевта и искать постоянное подтверждение его холодности и равнодушия. Нужно преодолеть и скорректировать этот искажённый образ, делающий невозможным плодотворное терапевтическое общение».

С разными пациентами это может проявляться по-разному: могут проявиться все указанные признаки, но выраженные в разной степени, или же только один, или несколько из них. В начале терапии, когда контакт ещё не установлен окончательно, эти призаки пациентом не выражаются прямо. Это я понимала по разным признакам невербального поведения, из ничего незначащего небольшого неудовольствия. Это последствие проблемы контакта между терапевтом и клиентом, отрицательного восприятия себя и других.

В этой работе будут представлены случаи пациентов первый раз болеющих депрессией, не имеющих личностных расстройств. У меня нет достаточных данных, но из своего опыта могу предположить, что эти признаки более выражены и доминируют при расстройствах личности.

ТРУДНОСТИ НАЧАЛА ТЕРАПИИ

Дж. Мак-Калоу (2003,29 стр.) обобщая свой опыт работы с пациентами, болеющими хронической депрессией, ещё более углубляется в этот вопрос: «работая с тяжело больными депрессией, начинаешь чувствовать себя беспомощным и некомпетентным. В случаях хронической депрессии у взрослых, терапевт как правило сталкивается с тем, что человек с упорством придерживается деструктивного образа жизни.

Во время первой сессии как правило наблюдается:

1. Повторяющееся проявление беспомощности и страданий;
2. «Упадничество» в настроении;
3. Настороженность в интерперсональных взаимоотношениях, которая распространяется и на отношения с врачом;
4. Убежденность, что попытки взять под контроль депрессию безнадёжны;
5. Ригидное поведение, не подвержено влиянию ни позитивных, ни негативных событий;
6. Ощущение, что пациент ждёт, чтобы его «починили»;
7. Чувство беспомощности и тщетности любых попыток помочь пациенту изменить его поведение.

Поэтому на первой встрече терапевту важно себе задать такие вопросы:

1. Как я могу эффективно работать с пациентом, который не мотивирован на изменения?
2. Что мне сделать, чтобы умерить поглощающие пациента чувства беспомощности и безнадёжности, которые обычно сводят на нет любую терапевтическую стратегию?
3. Почему, когда я работаю с такими пациентами, эти неуместные и бесполезные чувства овладевают и мной?
4. Откуда у меня ощущение, будто что бы я не сделал, всё бесполезно?
5. Почему так легко возникает ощущение, что изменения в поведении пациента зависят от меня?
6. Целесообразно ли заниматься психотерапией с такими пациентами?

Это не обязательно особенности и трудности первой встречи, но и начала терапии. И именно от этого начала будет зависеть состоится ли вообще терапия. Тогда доминирует апатия самыми разными способами.

Есть вещи, о которых мы знаем и о которых говорится много раз, но когда они называются, они становятся более ясными, например, как и принятие чрезмерной ответственности, что для меня особенно актульно. Дж. Мак Калоу указывает (2003, 111стр.): «терапевту нужно избегать «ловушек» соблазна «всё взять на себя». Иными словами, психотерапевты нередко берут на себя ответственность за изменение поведения пациента. Результат всегда один и тот же: они ограждают пациентов от последствий их собственного поведения. Пациенты ничему не учатся, у них не формируется мотивация к изменению.

Это бывает в четырёх случаях: 1) когда терапевты объясняют пациентам, что им следует, а чего не следует делать, чтобы решить свои проблемы; 2) когда терапевты предлагают свои интерпретаци для объяснения поведения или же логически рассуждают о дисфункциональных идеях или представлениях; 3) когда терапевты настаивают, дезориентируют, всячески потакают, стыдят или выдвигают категорические требования; 4) когда терапевты всеми силами стараются, чтобы пациенты почувствовали себя лучше, и изображают добрых гадалок и утверждают, что «всё изменится к лучшему».

Ни для кого не секрет, почему терапевты прибегают к подобным стратегиям: во-первых, в начале лечения многие пациенты являют собой такое воплощение уныния, отчаяния, страдания и беспомощности, что большинство заботливых психотерапевтов стараются как можно скорее вмешаться и облегчить дискомфорт. Во-вторых, во время анализа ситуации часто стараются избавить пациента от его ноши, принимая в этом излишне активное участие. В-третьих, недостаточно быстрый прогресс может вергнуть терапевта в состояние фрустрации, что иногда толкает на подобные маневры.

Рекомендуется выяснять ситуации, чтобы это помогло лучше понять последствия своего поведения и искать другие способы решения, чтобы пациент понял, что другое поведение может привести к лучшему окончанию ситуации:

1. Что происходило в этой ситуации?
2. Как вы интерпретируете то, что произошло?
3. Что вы сделали в этой ситуации?
4. Какой был реальный результат?
5. Как бы вы хотели, чтобы это событие закончилось для вас? То есть каков был бы желаемый результат?
6. Вы получили то, что хотели?

ОСОЗНАНИЕ ИНТЕНЦИЙ

Цель терапии — раскрытие интенций и это возможно только через всё более глубокий процесс осознания. В начале терапии апатия достигает вершины или находится недалеко от неё, то есть в начале терапии апатия может ещё более увеличиться. Эта «стена» апатии, которая понемножку разрушается, вновь востанавливается, но процесс разрушения становится необратимым. Само осознание многогранный и многосмысловой процесс, и только тогда, когда осознание начинается — апатия начинает уменьшаться. Такие простые вещи, как отражение, слушание имеют большое значение для клиента.

«Что само самоосознание — возможность осознания индивидом того, что огромный, сложный, изменчивый поток переживаемого является его переживаниями, факт, который часто удивляет его — неизбежно привносит элемент принятия решения во всякий момент» (Р. Мэй, 1997, 218 стр.)

Реально в процессе терапии можно наблюдать, как самоосознание, к примеру, своей суицидальности, своих трудностей, меняет отношение к этому и уменьшает суицидальность.

Для иллюстрации предлагаю случай Ренаты, 16 лет, болеет депрессией средней тяжести, неполный месяц как начала лечиться, пить лекарства, самочувствие почти не улучшилось. Привела мать, но она сама согласилась приходить на консультации. В первой консультации начала говорить, что ничего не хочет и что всё ей кажется бессмысленным. Мало общается, потому что боится замечаний о своей внешности, что кто-нибудь скажет, что она толстая (рельно выглядит нормально, может и есть один килограмм лишний, если иметь ввиду идеальную фигуру), не знала бы, что на это ответить, а если что-нибудь и сказала, потом долго бы думала и переживала, и грызла бы себя. Какая она противная и никчемная, даже веса и того не может регулировать. Друзья заметили, что последнее время она очень изменилась, стала скрытной, а до этого любила общаться, была популярна, никому не боялась высказать своё мнение. У неё есть друг, с которым может делиться всеми своими мыслями. Он её хорошо понимает и с ней соглашается, особено их мнения совпадают в том, что жизнь бессмысленна. Она не раз подумывала, как хорошо бы выпить лекарства, или ещё что-нибудь сделать, потому что всё так пусто, и ничего хорошего она в жизни не видит. Они делятся этими мыслями, друг друга в этом поддерживают и понимают один другого. Теперь у неё никаких желаний нет, не видит смысла в учёбе, перспективы будущего. Когда я попросила её пофантазировать о будущем, она сказала, что хотела бы иметь любимую работу, быть независима от своего мужа, а с теперешним другом, если он не вылечится, она не хотела бы жить. Я спросила, а что значит, «не вылечится?». Она сказала, что он такой же больной как и она, но разница в том, что он не лечится, а она лечится. В конце консультации сказала, что стало легче, но ей было так странно и страшно себя слышать, говорящую о таких вещах как внешность, вес и это нежелание жить. Она ушла немножко смущённая.

В этом случае простое отражение, выслушивание привело к началу осознания себя депрессивной, больной, с суицидальными намерениями. Она особенно чётко в этой консультации поняла, что это её переживания, а не кого-то другого, и это для неё было неожиданно, очевидно у неё было совсем другое представление о себе самой. Здесь интересно то, что со своим другом они также говорили о суицидальных намерениях, но наверное там это было по-другому и не давало возможности восприятия себя с такими намерениями. Ей стало страшно от самой себя, и она стала не соглашаться с такой своей позицией, нежеланием жить, а это значит перейти на противоположную позицию.Конфликт между жизнью и не жизнью внутри неё становится более ясным и выходит на поверхность.

При депрессии многие авторы указывают, что одна из возможных опасностей — это суицид, уход из жизни, и это нельзя пропустить, так как последствия могут быть трагическими. Поэтому осознание, откровенное свободное высказывание суицидальных мыслей позволяет перейти от апатии к витальности. При депрессии бывает по-разному, не обязательно должны быть суицидальные намерения, может быть только общее нежелание жить.

Депрессивные пациенты склонны акцентировать свои неудачи, не замечают ничего хорошего в своём поведении, и не думают, что от их поведения зависят отношения с важными для них людьми, поэтому они не мотивированы меняться, и не ждут результата от терапии. Как указывает Дж. Мак Калоу (2003, 105, 106 стр.), «их общий психо-логический дистресс, отчаяние от тщетных попыток почувствовать себя «как все», недоверие к окружающим и негативный интерперсональный опыт, до краёв наполняют чашу страдания, которое можно использовать в качестве отрицательного подкрепления с целью спровоцировать изменение поведения. Любое поведение, которое приводит к разрядке хронического дистресса, можно подкреплять, если поможем пациенту осознать, что именно в его поведении привело к снижению уровня дискомфорта. Я называю такие случаи, сопровождающие процесс терапии, «моментами облегчения»: видимое снижение уровня дискомфорта, как результат внутреннего или внешнего поведения пациента. Такие события, потенциально могущие выступать в роли отрицательного под-крепления, сигнализируят о том, что человек начинает продуцировать «здоровое» поведение».

Здесь представлю отрывок из второй консультации той самой девушки 16 лет. Её самочувствие такое же, как и прежде. Говорила она о своей внешности, питании. Злилась на своего парня, что он не заботится о себе, а переживает о том, что она курит. Сказала, что всё это время она ходила в школу и рассчиталась с долгами, которые были из-за непосещения школы. Я её спросила, а лучше ли ей от того, что ходила в школу? Она сказала, что нет чувства неудобства, когда не знаешь, что другие делают и многого не понимаешь на уроках. Тогда я спросила, а могла бы она этому порадоваться? Она удивилась, потом с сомнением сказала, что могла.

Необходимо заметить перемены, хотя бы и небольше, и обратить внимание пациента на них, чтобы он осознал, что это делает он, и что ему от этого лучше.Это свойственно всем пациентам, и нет такого пациента, у которого к второй или третьей встрече нельзя найти моментов продуктивного поведения. То что есть момент «здорового поведения», а самочувствие не улучшилось, значит и уровень апатии тот же самый. Но уже есть признаки, что апатия не такая стабильная: есть безнадёжность и невидение перспективы, но она уже не говорила о суициде; есть злость, недовольство поведением своего парня, а не вялость. В других встречах я уточняла, как обстоят дела с нежеланием жить? Но даже когда были ухудшения состояния или трудные ситуации, суицидальных намерений уже не было, были только мысли, «какая жизнь, что даже жить не хочется».

И ещё одна простая, но значительная вещь, когда она говорила, как бессмысленно учиться.Так она говорила на первой и второй консультации. Я не показывала согласия с ней, и не отрицала это, только выслушивала и отражала, но когда записывала эту консультацию, я осознала, что внутри я согласилась с её безнадёжностью и присоединилась к ней. Если этого мы не осознаём, но это есть, то безнадёжность передаётся пациентам и уменьшает возможность витальности. Когда я это осознала, то к её безнадёж-ности в других консультациях не присоединялась.

Есть болезнь и есть лекарства. Представители когнитивной терапии, когнивно-бихевиоральной аналитической системы терапии детально рассматривают разные терапевтические ситуации, предлагают конкретные способы работы, техники и возможные решения. Думаю, что это ценный материал, если применять его в терапии естественно.

Осознание — это осознание интенций, что в начале возможно только через восприятие желаний. «Необходимо помочь пациенту достичь какой-то эмоциональной жизненности и честности, раскрыв его желания и способность к желанию. Это не завершение терапии, а необходимый отправной пункт» (Р.Мэй, 1997, 288стр.).

Поэтому в начале терапии важно принять желания пациента, так как это прямой путь к настоящим интенциям.

«Большинство людей по нашему волюнтаристскому обычаю склонны перепрыгивать через первичный смысл и использовать это понятие только в его производном значении сознательного замысла и цели. И так как наша психология вскоре сумела доказать, что такие сознательные замыслы и цели представляют главным образом иллюзии, мы давно уже знаем, что дорога в ад вымощена добрыми намерениями, а теперь мы увидели, что эти намерения, добрые или злые, так или иначе являются вымыслом нашего собственного самомнения. Но если вы поменяете «самомнение» на «самоозабоченность», то есть заботу о себе, и осознаете, что вообще не бывает ни смысла, ни действия без этой заботы о себе — что всё имеет в себе свою заботу или намерение, интенцию, и что мы узнаём наш мир благодаря этим интенциям» (Р.Мэй, 1997, 247 стр.).

«Интенциональность обязательно необходима для полного понимания желания, воли и решения. Первое измерение, желание, наблюдается на уровне осознания, это измерение общее и для человеческого организма и для животного. Это элементарные инфантильные потребности.

Переживание желаний может вызвать у человека драматическое, а иногда и травматическое беспокойство или сдвиг при разоблачении того подавления, которое с самого начала вызывало блокирование его осознания. Это растущее осознание своего тела, желаний, стремлений — процесс, очевидно, связанный с ощущением собственной личности — обычно влечёт за собой повышенную самооценку себя как живого существа и всё большую значимость бытия самим собой. Мы добиваемся осознания этих желаний отнюдь не ради того, чтобы «выпустить пары» или дать «выход аффекту» — хотя я считаю это тоже необходимо. Более важно для нас, чем простая разрядка аффекта, то, что желания указывают на смысл» (Р. Мэй, 1997, 284-286 стр.).

Представлю другой случай, который иллюстрирует, что процесс осознания от внешнего довольно ясного желания переходит к более глубокой интенции, а это ведёт к самости.

Женщина 31 года, Вита, недавно начала лечиться от депрессии, работает на заводе начальницей отдела. Это для неё новая работа. Здесь она работает уже два года, и с того времени начались её трудности. Постоянные конфликты со своим начальником, «воюет» с ним. На первую консультацию пришла в чёрной одежде, и этот цвет доминировал до шестой встречи. Первые две встречи говорила о своей «борьбе» с начальником. Я её спрашивала: «А борьба ли здесь самое важное?». Она отвечала, что борьба. Всё пыталась обратить внимание на неё саму, но она всё время рассказывала ситуации с начальником, о том, какой он плохой, и спрашивала меня, «а может ли так некрасиво вести себя начальник в этой ситуации?». Я не вдавалась в оценивание, а спрашивала, что её саму здесь не устраивает. На второй консультации спросила, а чего она от консультации ожидает для себя? Пациентка сказала, что хотела бы найти способ, как и что сказать начальнику, чтобы он её выслушал и это бы повлияло бы на него. Она и дальше хочет «бороться и не сдаваться». Хотя это её желание не совсем подходит к терапии, я приняла его, надеясь, что оно будет меняться. Во время третьей консультации пациентка сказала, что чувствует себя лучше, повысилась работоспособность. Опять говорила о людях, о поисках правды, и потом сказала, что начальника она не изменит. Тогда стали выяснять, а чтобы она в себе хотела изменить. Пациентка хотела бы быть энергичной и строгой. Оказалось, что энергичной она сама хотела быть, а строгость — это то, что от неё требует начальник, но она не хочет быть строгой. По мнению начальника, она слишком хорошая и поэтому у неё начинаются проблемы. Она работает за других, верит их обещаниям. В конце этой консультации она сказала, что противоречит сама себе. Она видит противоречия и насчёт своей доброты, и в том, чего хочет начальник и что хочет она, и что есть о чём подумать. С того момента всё начало меняться, улучшилось самочувствие. В четвёртой консультации пациентка сказала, что и её муж заметил, что она меньше говорит о работе, меньше жалуется. А всё же, чего она хочет от начальника? Она сказала, что хочет поддержки. И потом речь зашла о других вещах, о её отце, который рано погиб. Она только помнит, что он привозил подарки, и что часто уезжал. Потом был отчим, который не очень её замечал и никогда её не хвалил. Я спросила: «не хочет ли она такой поддержки от начальника, как от умершего отца?». Она задумалась и сказала, что отца ей очень не хватает, она даже кладбище начала посещать, и из колег, с которыми работала раньше, у неё есть мужчина старшего возраста, с которым она советовалась, особенно, когда ей бывало трудно. В этой консультации она плакала из-за своего отца.

Анализируя этот случай, можно выделить отношение с другими людьми и изменение этих отношений. Здесь подходят мысли отца Вильяма Линча ( Р.Мэй, 1997, 232-233стр.): «не желание вызывает заболевание, а отсутствие желания. Желание в межличностных отношениях требует взаимности. В нашем желании всегда присутствует элемент насилия как над другим, так и над самим собой. Своеволие здесь означает упорство собственного желания человека вопреки реальной ситуации. Своеволие, утверждает он, является типом воли, мотивируемой вызовом, когда желание в большей мере направлено против чего-то, чем на что-то». И в этом случае, когда пациентка борется против начальника, она борется против него и это отнимает у неё много сил, настолько много, что она заболевает депрессией. Здесь желание обращено не на что-нибудь, а против. Это её желание разрушает её изнутри, из-за чего она чувствует себя так плохо. Это не настоящие отношения с собой. Это свойственно и всем пациентам, болеющим депрессией.

В случае Ренаты важен другой аспект межличностных отношений. Она была растерянна в своих отношениях с парнями, так как с нынешним парнем она познакомилась, когда была в отчаянии из-за другого парня, с которым постоянно ругалась и тем временем они расстались. Во время консультаций выяснялось, чего она хочет, что ей нужно от этих людей. Сначала она говорила, что ей легче, когда она с теперешним другом, тогда и проблем с пищей нет и настроение лучше. Потом она начала на него злиться, начала осознавать, что с таким не хотела бы жить. Даже был интересный момент, когда отношения с ним она сравнила с проблемами питания: «он, как пища, сначала хочется, а потом сама себе становлюсь противной». Она начала понимать, чего она хочет и чего боится в отношениях с ними. То что потеряла своего первого парня, она приняла как доказательство своей никчемности, а другой парень, был ей нужен для утешения. Она боялась, что останется одна, или если бросит парня, то он что-нибудь с собой сделает. Когда она начала осознавать, что эти парни действительно для неё значат, она начала себе казаться не такой уж никчемной. Она стала свободнее и приемлимее сама к себе.Вместе с осознанием своих отношений и желаний происходит и осознание своей самости, восстоновление подлиного отношения с самим собой, возврата свободы в этих отношениях. И всё это увеличивает витальность и уменьшает апатию.

Если вернуться к случаю Виты, можно обратить внимание на её неосознанное желание получить отцовскую поддержку от своего начальника. А так как этого не было, то это воспринималось как враждебность. Также и насчёт того, что она слишком хорошая и поэтому ей слишком трудно, а она приняла, что ей нужно быть ненатурально строгой, что противоречит её сути. Но как потом оказалось, что это не строгость, а нормальное определение своих обязанностей, деловитость, принятие ответственности там, где это нужно. Тогда конфликт становиться не таким большим, и необходимость борьбы исчезает. Это даёт возможность использовать энергию для других вещей. Также повышается и самооценка.

Поэтому, как говорит Р. Мэй (1997, 268 стр.) «подтверждая непосредственное желание, мы можем добраться до более глубокого уровня, того, что он искренне желает».

Ещё два аспекта важны в этих случаях: это прошлое и вина (вина других и своя вина).

Эти случаи имеют некоторые особенности, такие как короткое время терапии (10-15 встреч), депрессией заболели впервые, отсутствие личностных расстройств. Тогда прошлое — это самое ближайшее прошлое (2,3 иногда 1 год), когда произошли резкие изменения, трудные переживания, которые потом привели к заболеванию депрессией. В случае Виты это новая работа (2 года), когда происходили постоянные столкновения с начальником. Всё это прошлое выяснялось вместе с нынешними ситуациями, и поэтому я не могла бы утверждать, что прошлое нужно особо внимательно анализировать. В этом случае это было нужно настолько, насколько это нужно для выяснения желаний, проблем. Один более глубокий эпизод прошлого — о её отце, переносе своих неосознаных желаний на начальника. Прошлое не изолированно, оно связано с настоящим пациента с самосознанием себя. Прошлое нужно настолько, насколько необходимо для выяснения желаний, интенций.

Авторы указывают, что чувство вины мучает болеющих депрессией, но в этом случае мне не удалось это выделить как отдельный аспект. Чувство вины для меня больше связано с неадекватной оценкой себя, а это глядя глубже, недостаточное осознание своей интенции, что искривляет восприятие отношений с окружающими и с собой. Когнитивная терапия предлагает как работать с самокритикой, и если это использовать по необходимости, то это может быть полезно для терапии. Эта модель предлагает пациенту осознать мысли самообвинения и объективно оценить их содержание. Пациенту нетрудно поймать себя на таком моменте, где он себя обвиняет, так как это моментально ухудшает его самочувствие. Пациенту предлагается каждый раз, когда есть такие мысли, вычленить обвинение, а потом оценить, насколько обвинение объективно.

Наивно думать, что за 10-15 встреч можно помочь осознать и «докопаться» до глубоких интенций. Но это начальный этап в определении интенций, и это то, что хочет осознать сам пациент, сколько он может принять, и сколько терапевт может в этом помочь.

В обоих случаях не было настоящей заботы о себе, хотя делалось всё лучшее для себя: Вита боролась с начальником за свою правду, но эта борьба её измучила, а в начале она была уверена, что это хорошо и хорошо для неё.

Говоря о заботе важны такие слова Р. Мея ( 1997, 313-314стр.): «забота — это состояние, когда что-то действительно имеет смысл. Забота — противоположность апатии. Гарантией постоянства самости является забота».

Но всё это только начало терапии, и 10-15 встреч может быть только началом, но важно, чтобы это начало было хорошее.

ОБОБЩЕНИЕ

В начале терапии, когда апатия особенно велика, важна внутренняя подготовка терапевта, интенция, настоящая забота о клиенте, вера, что работа с ним имеет смысл. В начале важно принять его как больного и позволить ему болеть. Нужно заметить как клиент реагирует на терапевта и все несоответствия выяснить. Обратить внимание на безнадёжность пациента и осознать, как это действует на терапевта. Не принять на себя чрезмерной ответственности, так как это ограждает пациента от последствий своего поведения. Конкретные способы, как работать с этим, предлагает когнитивная терапия. Суть терапии — это осознание настоящих желаний и более глубоких интенций. В начале пациент начинает осознавать себя, что это его переживания, потом начинает понимать несоответствие себя реального и воображаемого, он становится недовольным собой и начинает воспринимать несоответствие многих вещей. Осознание отношений и желаний ведёт к осознанию самости. Всё это увеличивает витальность, но это только начало терапии.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Кемпински А. Психопатология неврозов. Варшава, 1975.
2. Когнитивная терапия депрессии. Санкт-Петербург: «Питер», 2003.
3. Кооб О. Тёмная ночь души. Пути выхода из депрессии. М.: «Просветительский фонд «Эвидентис»», 2002.
4. Мак Калоу Дж. Лечение хронической депрессии. М.: «Речь», 2003.
5. Мэй Р. Любовь и Воля. М.: «Рефл-бук», «Ваклер», 1997.
6. Руднев В.П. Характеры и расстройства личности. М.: «Класс», 2002.
   Автор: Аэлита Кукульскиене
   Источник